抗心律失常药物的合理应用与观察课件

祝祝愿愿大大家家新新年年快快乐乐牛牛气气冲冲天天，合合家家幸幸福福，万万事事如如意意！，抗心律失常药物的合理应用与观察抗心律失常药物的合理应用与观察刘妍刘妍祝愿大家新年快乐牛气冲天，合家幸福，万事如意！，抗心律失常药1目标目标l了解抗心律失常药物的使用原则了解抗心律失常药物的使用原则l了解抗心律失常药物的分类了解抗心律失常药物的分类l掌握抗心律失常药物（可达龙）的掌握抗心律失常药物（可达龙）的适应症及不良反应适应症及不良反应目标了解抗心律失常药物的使用原则2定义频率异常频率异常节律异常节律异常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序心律失常心律失常心律失常心律失常定义频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心律失常心律失常3心律失常的类型心律失常的类型 .冲动起源异常冲动起源异常 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心动不齐窦性心动不齐 早博早博 异位心律失常异位心律失常 阵发性心动过速阵发性心动过速 房扑房扑.房颤房颤.室颤室颤 .冲动传导失常冲动传导失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 束支传导阻滞束支传导阻滞心律失常的类型4用药原则用药原则 注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的治疗。注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的治疗。注意掌握适应症，并非所有的心律失常均需应用抗心律注意掌握适应症，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有直接导致明显的症状和血流动力学障失常药物，只有直接导致明显的症状和血流动力学障碍或有引起致命危险的恶性心律失常才需要针对心律碍或有引起致命危险的恶性心律失常才需要针对心律失常治疗。失常治疗。注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对其他脏器与系统的不良作用。致心律失常作用和对其他脏器与系统的不良作用。用药原则 注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的治疗。5 致心律失常作用（）抗心律失常药物治疗导致新的心律失常 或使原有的心律失常加重。致心律失常作用（）6抗心律失常药物的合理应用与观察课件7美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔8抗心律失常药物的合理应用与观察课件9（维拉帕米、地尔硫卓）（维拉帕米、地尔硫卓）（维拉帕米、地尔硫卓）10常见抗心律失常药物的适应症与不良反应常见抗心律失常药物的适应症与不良反应药物适应症不良反应利多卡因利多卡因或复发性室性快速心律失常治或复发性室性快速心律失常治疗；心室颤动复苏后防止复发疗；心室颤动复苏后防止复发眩晕、感觉异常、意识模糊、谵眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷；心脏方面：少数引起妄、昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制、房室传导阻滞窦房结抑制、房室传导阻滞普罗帕酮普罗帕酮各种类型室上性心动过速、室各种类型室上性心动过速、室性期前收缩，难治性、致命性性期前收缩，难治性、致命性室速室速眩晕、味觉障碍、视力模糊；胃肠道不眩晕、味觉障碍、视力模糊；胃肠道不适；可能加重支气管痉挛；心脏方面：适；可能加重支气管痉挛；心脏方面：窦房结抑制、房室阻滞、加重心衰窦房结抑制、房室阻滞、加重心衰维拉帕米维拉帕米各种折返性室上性心动过速各种折返性室上性心动过速偶有肝毒性，增加地高辛浓度；心脏方偶有肝毒性，增加地高辛浓度；心脏方面：已用面：已用受体阻滞剂或有血流动力学受体阻滞剂或有血流动力学障碍者易引起低血压、心动过缓、房室障碍者易引起低血压、心动过缓、房室阻滞、心脏停搏；禁用于：严重心力衰阻滞、心脏停搏；禁用于：严重心力衰竭，二、三度房室传到阻滞，严重窦房竭，二、三度房室传到阻滞，严重窦房结病变，室性心动过速，心源性休克及结病变，室性心动过速，心源性休克及其他低血压状态其他低血压状态胺碘酮胺碘酮见下见下见下见下常见抗心律失常药物的适应症与不良反应药物适应症不良反应利多卡11病例介绍病例介绍患者男，岁，因患者男，岁，因“肥厚性心肌病并发室上性心动过速肥厚性心肌病并发室上性心动过速”天，在天，在院外治病无效，于某日下午时收入我院。查体：体温院外治病无效，于某日下午时收入我院。查体：体温，脉搏次分，脉搏次分，呼吸次分，血压千帕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心电图呼吸次分，血压千帕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心电图示：室上性心动过速，心率次分。入院后给心电监护，持续高流量示：室上性心动过速，心率次分。入院后给心电监护，持续高流量吸氧。下午时分给心律平毫克加入葡萄糖毫升，以毫升分的速度吸氧。下午时分给心律平毫克加入葡萄糖毫升，以毫升分的速度静推，下午时分心率降至次分，下午时依上述浓度、速度静推第支静推，下午时分心率降至次分，下午时依上述浓度、速度静推第支心律平，当心律平总量推至毫克时，患者心率急剧下降，以致心跳心律平，当心律平总量推至毫克时，患者心率急剧下降，以致心跳骤停，血压降为零。患者出现叹气样呼吸。立即停用心律平，给予骤停，血压降为零。患者出现叹气样呼吸。立即停用心律平，给予胸外心脏按压，静推阿托品，副肾素，多巴胺等，分钟后心率上升胸外心脏按压，静推阿托品，副肾素，多巴胺等，分钟后心率上升至次分，血压升至千帕，病人转危为安。天后病人治愈出院。至次分，血压升至千帕，病人转危为安。天后病人治愈出院。病案讨论病案讨论心律平属于类抗心律失常药。它能阻滞通道，并轻度延长动心律平属于类抗心律失常药。它能阻滞通道，并轻度延长动作电位时程和有效不应期，使传导速度减慢，从而阻断折返，达到作电位时程和有效不应期，使传导速度减慢，从而阻断折返，达到治疗室上性心动过速的目的。但心律平尚有弱的钙通道阻滞作用，治疗室上性心动过速的目的。但心律平尚有弱的钙通道阻滞作用，可能抑制窦房结自律性，从而导致窦性心动过缓或心跳骤停，可能抑制窦房结自律性，从而导致窦性心动过缓或心跳骤停，受受体阻滞作用也可抑制心肌收缩力，从而导致血压有不同程度下降和体阻滞作用也可抑制心肌收缩力，从而导致血压有不同程度下降和心跳骤停。此例患者为肥厚性心肌病并发室上性心动过速，心脏收心跳骤停。此例患者为肥厚性心肌病并发室上性心动过速，心脏收缩功能本身受限，心脏传导功能亦受影响，此时应用心律平，副作缩功能本身受限，心脏传导功能亦受影响，此时应用心律平，副作用表现更突出，才会发生心跳骤停。用表现更突出，才会发生心跳骤停。病例介绍患者男，岁，因“肥厚性心肌病并发室上性心动过12护理体会护理体会 静推心律平前，一定要详细询问病史，对心肺静推心律平前，一定要详细询问病史，对心肺功能差功能差 者，一定要高警惕。者，一定要高警惕。严格掌握静推心律平的适应症和禁忌症。严格掌握静推心律平的适应症和禁忌症。严格掌握静推心律平的剂量、浓度、速度，避严格掌握静推心律平的剂量、浓度、速度，避免原液静推，以浓度稀释，静推速度宜慢免原液静推，以浓度稀释，静推速度宜慢应用心律平静推，必须在心电监护下完成，并应用心律平静推，必须在心电监护下完成，并要备好急救药品和器械，以防不测。要备好急救药品和器械，以防不测。用药过程中，当血压用药过程中，当血压或比原来下降左右时，或比原来下降左右时，应先提升血压，再用心律平应先提升血压，再用心律平用药过程中，当室上速患者心率降至次分时，用药过程中，当室上速患者心率降至次分时，应慢推或停用，加强观察，勿操之过急应慢推或停用，加强观察，勿操之过急此例患者虽未造成严重后果，但给病人增加了此例患者虽未造成严重后果，但给病人增加了痛苦，与我们平时工作中观察病情不仔细，药物停用痛苦，与我们平时工作中观察病情不仔细，药物停用时间掌握不合理有关，我们应吸取此次沉痛教训，进时间掌握不合理有关，我们应吸取此次沉痛教训，进一步增强责任心和安全意识，提高专业技术水平，杜一步增强责任心和安全意识，提高专业技术水平，杜绝此类事件的发生。绝此类事件的发生。护理体会 静推心律平前，一定要详细询问病史，对心13胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点 胺碘酮是以类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂 钾通道阻滞(类药物)钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用特点 胺碘酮是以类作用为主的心脏离子多通道阻滞14一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动中的应用 转复房颤转复房颤胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过者胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过者益处更明显。益处更明显。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于普罗帕酮。因此房颤指但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物南中将其作为转复房颤的备选药物胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律 房颤转复后维持窦律房颤转复后维持窦律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律年有效率在究亦显示胺碘酮维持窦性心律年有效率在一、在心房颤动中的应用 转复房颤15一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动中的应用 预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其 它措施无效时的长期治疗。它措施无效时的长期治疗。慢性心衰伴房颤慢性心衰伴房颤胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律 失常作用较其它药物小。失常作用较其它药物小。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节 律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例。律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例。一、在心房颤动中的应用16一、在心房颤动中的应用一、在心房颤动中的应用低剂量胺碘酮加用、比单用低剂量胺碘酮 在预防孤立性复发上有效得多 单用胺碘酮年内复发率 洛沙坦加胺碘酮年内复发率 ()培朵普利加胺碘酮年内复发率 ()一、在心房颤动中的应用低剂量胺碘酮加用、比单用低剂量胺碘酮17二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴间期胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴间期 延长的多形性室速和未能明确诊断的宽心动过速延长的多形性室速和未能明确诊断的宽心动过速 中应作为首选中应作为首选虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持 续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发，胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发，这种作这种作 用可能需要数小时甚至数日才能达到用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷病情紧急，可以进行静脉再负荷二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在血流动力学稳定18二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 在心脏骤停中的应用在心脏骤停中的应用:在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律次电复律 二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用 在心脏骤停中的应用:19二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用作作为为的的辅辅助治助治疗疗植入的患者通常伴有器植入的患者通常伴有器质质性心性心脏脏病，病，频频繁的心律失常繁的心律失常发发作会作会导导致放致放电电，需要，需要应应用用药药物控制，也可考物控制，也可考虑导虑导射射频频消融消融类类抗心律失常抗心律失常药药物相物相对对禁忌，胺碘禁忌，胺碘酮酮和索他洛和索他洛尔尔较较常用常用胺碘胺碘酮酮加加受体阻滞受体阻滞剂较剂较索他洛索他洛尔尔或或受体阻滞受体阻滞剂单剂单独独应应用减少放用减少放电电更有效更有效二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为的辅助治疗20胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 胺碘酮静脉用法胺碘酮静脉用法 推荐静注，静滴推荐静注，静滴，以后，以后 静滴。心律失常复静滴。心律失常复发或不终止者，追加次，内追加不超过次发或不终止者，追加次，内追加不超过次 胺碘酮口服用法胺碘酮口服用法 中国指南推荐中国指南推荐 周、周、周、维持，适合于多周、维持，适合于多数中国病人数中国病人胺碘酮使用方法与剂量的建议 胺碘酮静脉用法 21胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救室颤或无脉室速的抢救次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮（或）（或），以葡萄糖稀释后快速静脉注射，然后再次除颤如仍，以葡萄糖稀释后快速静脉注射，然后再次除颤如仍无效可于无效可于 分钟后重复追加胺碘酮分钟后重复追加胺碘酮（或）注意用药不（或）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤应干扰心肺复苏和电击除颤 持续性室速持续性室速静脉用药静脉用药 胺碘酮胺碘酮 以葡萄糖稀释，推注分钟，分钟后仍以葡萄糖稀释，推注分钟，分钟后仍未见效可重复未见效可重复 追加，转复后考虑静脉持续用药。追加，转复后考虑静脉持续用药。房颤的转复与预防复发房颤的转复与预防复发胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者分次患者分胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者分次患者分次口服直到总量。预防复发：次口服直到总量。预防复发：胺碘酮使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救22胺碘酮的禁忌症胺碘酮的禁忌症.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓(平均心率次分)病态窦房结综合征严重的窦房或房室阻滞.甲状腺功能障碍.肝硬化或其他肝脏疾病.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化.服用过胺碘酮并有严重不良反应胺碘酮的禁忌症.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器23肺毒性肺毒性 最严重的毒性反应，年发生率最严重的毒性反应，年发生率 肺纤维化肺纤维化 是是“弥漫性间质性肺疾病弥漫性间质性肺疾病”即即“间质性肺疾病间质性肺疾病”的简称。肺纤维化是一大组弥漫性肺实质疾的简称。肺纤维化是一大组弥漫性肺实质疾病群，病理特征是肺泡壁（包括呼吸性细支气病群，病理特征是肺泡壁（包括呼吸性细支气管）弥漫性慢性炎症和间质纤维化管）弥漫性慢性炎症和间质纤维化 表现肺间质纤维浸润，肺弥散功能表现肺间质纤维浸润，肺弥散功能咳嗽、气咳嗽、气短、发热短、发热 老年人、慢性肺部疾患，维持量老年人、慢性肺部疾患，维持量()是诱发因是诱发因素素胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应肺毒性 胺碘酮的不良反应24胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应甲状腺毒性甲状腺毒性 常见，长期服药者，甲减比甲亢多倍，治疗第年甲减、常见，长期服药者，甲减比甲亢多倍，治疗第年甲减、甲亢甲亢胃肠道胃肠道 恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状肝毒性肝毒性 转氨酶（）升高，年发生率转氨酶（）升高，年发生率 很少有自觉症状，每个月查一次肝功能很少有自觉症状，每个月查一次肝功能 高出正常倍应停药，除非有危及生命的心律失常高出正常倍应停药，除非有危及生命的心律失常 并发肝硬化极少见，但致死性并发肝硬化极少见，但致死性胺碘酮的不良反应甲状腺毒性25胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 皮肤毒性皮肤毒性 光敏感，避光后可缓解，应避免日晒光敏感，避光后可缓解，应避免日晒 皮肤呈兰色改变皮肤呈兰色改变 ，尤其面部、眼周围，尤其面部、眼周围 神经毒性神经毒性 发生率发生率 表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎炎 剂量降低时减轻剂量降低时减轻 眼睛眼睛 角膜沉着，视神经炎角膜沉着，视神经炎，视神经炎可致，视神经炎可致失明，发生时需停药。失明，发生时需停药。胺碘酮的不良反应 皮肤毒性26胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 心脏不良反应心脏不良反应 致心律失常致心律失常 可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用过程中发生尖端扭转型室速，要检查诱因，此时应消除诱过程中发生尖端扭转型室速，要检查诱因，此时应消除诱因，可考虑停药因，可考虑停药 心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能（）室收缩功能（）心动过缓心动过缓 减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器治疗治疗 胺碘酮可引起除颤阈值升高胺碘酮可引起除颤阈值升高胺碘酮的不良反应 心脏不良反应27胺碘酮与药物相互作用胺碘酮与药物相互作用地高辛地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制，以及对消化系统和神经系统的毒性作用华法林华法林增加药物浓度和效应维拉帕米维拉帕米心动过缓、房室传导阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂心动过缓、房室传导阻滞苯妥英钠苯妥英钠药物浓度增加，效应增强麻醉药物麻醉药物低血压和心动过缓环孢菌素环孢菌素药物浓度增加，效应增强胺碘酮与药物相互作用地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结28谢谢!29