泪囊炎护理查房课件

泪囊炎护理查房怀化市第一人民医院眼科 向慧萍2014-3-26泪囊炎护理查房怀化市第一人民医院眼科 1概述v泪器分为：v泪液分泌部v泪液排出部概述泪器分为：2泪器的结构和功能v泪液分泌部：v泪腺v副泪腺v结膜杯状细鲍v睑板腺、睑缘皮脂腺v泪液排出部v泪点(上、下)v泪小管(上、下)v泪总管v泪囊v鼻泪管泪器的结构和功能泪液分泌部：泪液排出部3泪器病的主要症状：流泪v原因v 排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为溢泪。v 泪液分泌增多，来不及排走而流出眼睑外，称为流泪。泪器病的主要症状：流泪原因4概述v正常情况下，泪腺产生的泪液主要通过泪道排出和蒸发消失。v泪液进入泪小点主要通过眼轮匝肌的“泪液泵”作用和泪小管的虹吸作用。v最常见的泪道疾病主要有泪道阻塞性疾病、泪囊炎。概述正常情况下，泪腺产生的泪液主要通过泪道排出和蒸发消失。5概述泪囊炎（dacryocystitis）是泪囊黏膜的卡他性炎或化脓性炎症。是由于鼻泪管狭窄或阻塞，泪液滞留于泪囊内，引起细菌大量繁殖，导致感染。临床上可分为慢性泪囊炎、急性泪囊炎和新生儿性泪囊炎。临床上以慢性泪囊炎为常见，急性泪囊炎常发生在慢性泪囊炎的基础上。慢性泪囊炎多见于中老年女性，占7080%。概述泪囊炎（dacryocystitis）是泪囊黏膜的卡他性6分类v慢性泪囊炎v急性泪囊炎v先天性泪囊炎（新生儿泪囊炎）分类7慢 性 泪 囊 炎v概述v好发于中老年妇女v病因为鼻泪管的狭窄或阻塞v诱因有外伤、沙眼、下鼻甲肥大、鼻炎、中隔弯曲v常见致病菌为肺炎链球菌、葡萄球菌。v长期病变后伴有皮肤湿疹，下睑外翻慢 性 泪 囊 炎概述8慢 性 泪 囊 炎v以溢泪、溢脓为主要症状。v检查发现结膜充血，部分病人内眦部位的皮肤可有浸渍、糜烂、粗糙肥厚及湿疹，泪囊区囊样隆起。用手指压迫泪囊区或行泪道冲洗，有黏液脓性分泌物自泪小点反流出。v分泌物培养可找到化脓性细菌。由于分泌物大量潴留，泪囊扩张，部分可形成泪囊黏液囊肿。慢 性 泪 囊 炎以溢泪、溢脓为主要症状。9 v 10病例介绍v 患者，石宪其，男，62岁，农民，因双眼溢泪10年，右眼溢脓2年，于2014年3月11日步行入院。患者10年前无明显诱因出现双眼溢泪，未予处理。2年前右眼溢脓，无眼痛不适。为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性泪囊炎”收入院手术治疗。近来精神食欲可，大、小便正常，体重无明显变化。病例介绍 患者，石宪其，男，62岁，农民，因双眼11病例介绍v既往史：否认“肝炎”史，有“结核”病史2年，已予抗结核治疗。否认“高血压”史、“心脏病”史，否认“糖尿病”，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。v个人史：生于湖南省中方县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。v婚姻生育史：配偶健在，子女健在，生养1女。v家族史：无类似病史，无遗传病史。病例介绍既往史：否认“肝炎”史，有“结核”病史2年，已予抗结12体格检查v体温：36.2，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：110/60mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝肋缘下未触及，肝及肾区无叩击痛。体格检查体温：36.2，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分13专科检查vVod0.5，Vos0.5，眼压：od13mmHg，os10mmHg，双结膜无充血，双角膜透明，KP（-），双前房深，Tyndallsign（-），双虹膜纹理清，双瞳孔圆形，直径3mm，对光反应灵敏，双晶状体皮质轻混，双眼底可见，视乳头，C/D=0.3，视网膜平，黄斑中心凹反光存。泪道冲洗右下注，上返大量脓液，左下注，下返，上注，上返，无脓。专科检查Vod0.5，Vos0.5，眼压：od13mmHg，14入院诊断v1、慢性泪囊炎（右）v2、泪道阻塞（左）v3、老年性白内障（双）入院诊断15诊疗计划v1、眼科一般护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；v2、完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血全套、输血前检查、心电图、胸片、血脂等相关检查；v3、择期手术；v4、根据上级医师指导调整治疗方案。诊疗计划1、眼科一般护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；16慢 性 泪 囊 炎v治疗要点v内眼手术合并泪囊炎必须先处理泪囊炎v早期可试行泪道冲洗，再滴抗生素眼药水。如治疗无效，可做鼻腔泪囊吻合术。老年体弱以及有鼻腔疾患，为清除病灶，可采用泪囊摘除术。关键是重建泪液引流路径，阻塞解除后炎症也自然消退，手术是主要治疗手段。慢 性 泪 囊 炎治疗要点17慢 性 泪 囊 炎鼻腔泪囊吻合术在泪囊内侧与相邻的鼻腔间建 立一条新的通道，代替原已闭塞的鼻泪管，既解除了泪道长期积脓毒隐患，又能恢复排泪功能，是目前治疗慢性泪囊炎较佳的一种手术。经鼻腔泪囊造口（内窥镜）微创，不损伤外观泪囊摘除年龄大，全身耐受性差的患者激光治疗并人工泪管植入用YAG激光将阻塞部位打开，植入人工泪管，促使泪道成形，恢复通畅，达到治疗的目的。慢 性 泪 囊 炎鼻腔泪囊吻合术在泪囊内侧与相邻的鼻腔18 v鼻腔泪囊吻合术 v 经鼻腔泪囊造口 鼻腔泪囊吻合术 经鼻腔泪囊造口19 v该患者入院后完善相关术前检查，三大常规、肝肾功能、血脂、血糖无明显异常，病毒：梅毒螺旋体特异性抗体阳性（+），拟复查。心电图：窦性心动过缓，胸片：两上肺肺结核。患者无咳嗽、咳痰、发热，现诊断明确，具备手术指征，无明显手术禁忌症，于2014年3月13日在局麻下行右泪囊鼻腔吻合术。术前冲洗泪道及结膜囊，术后应用阿莫西林克拉维酸钾针1.8克，Bid预防感染。该患者入院后完善相关术前检查，三大常规、肝肾功能、血脂、血20慢性泪囊炎患者的护理一、护理评估（一）临床症状评估与观察（二）辅助检查评估（三）心理社会因素慢性泪囊炎患者的护理一、护理评估21慢性泪囊炎患者的护理（一）临床症状评估与观察v1.评估患者有无溢泪及眼部脓性分泌物。v2.评估患者有无沙眼、泪道外伤、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等病史。v3.评估患者有无眼部外伤史，眼部及邻近其他器官的慢性炎症。慢性泪囊炎患者的护理（一）临床症状评估与观察22慢性泪囊炎患者的护理4.评估患者的病情发展史、治疗经过和治疗效果。5.症状评估：用手指压迫泪囊区或行泪道冲洗，有大量黏液脓性分泌物自泪点返流到结膜囊内，是诊断慢性泪囊炎的主要体征。由于分泌物大量潴留，泪囊扩张，可形成泪囊黏液囊肿。6.术后评估患者鼻腔出血，泪道冲洗等情况。慢性泪囊炎患者的护理4.评估患者的病情发展史、治疗经过和治23慢性泪囊炎患者的护理（二）辅助检查评估vX线泪道造影检查 可了解泪囊的大小及阻塞部位v分泌物培养 可确定致病菌和选择有效抗生素慢性泪囊炎患者的护理（二）辅助检查评估24慢性泪囊炎患者的护理（三）心理社会因素 病程迁延的泪溢、流脓会给患者带来不适感，容易产生烦躁、焦虑情绪。评估患者的年龄、性别、文化层次，对疾病的认知程度及对知识的理解、接受能力。慢性泪囊炎患者的护理（三）心理社会因素25慢性泪囊炎患者的护理二、护理问题1.舒适改变 泪溢与慢性泪囊炎有关2.焦虑 与害怕手术及术后鼻腔引流管渗血 有关3.疼痛 与手术后伤口未愈合有关4.有感染的危险 当角膜上皮受损或行内眼手术 时，有发生角膜溃疡或眼内感染的可能。5.知识缺乏 缺乏慢性泪囊炎防治知识。慢性泪囊炎患者的护理二、护理问题26慢性泪囊炎患者的护理三、护理目标v1.患者自觉泪溢、流脓症状改善或消失。v2.焦虑情绪消失，情绪稳定，接受手术。v3.无并发症发生或并发症得到及时治疗。v4.患者能说出慢性泪囊炎的防治知识和护理知识，积极配合或参与治疗护理工作。慢性泪囊炎患者的护理三、护理目标27慢性泪囊炎患者的护理四、护理措施（一）一般护理（二）心理护理（三）治疗与用药护理（四）健康教育慢性泪囊炎患者的护理四、护理措施28慢性泪囊炎患者的护理（一）一般护理v1.做好术前检查、准备工作，为患者提供宽松、舒适的待术氛围。v2.保持病室清洁、定时开窗通风，注意保暖，预防手术前后感冒，以免导致出血、感染等并发症的发生。v3.加强生活护理，使患者保持良好“六洁”。v4.建议饮食清淡、易消化，有营养。慢性泪囊炎患者的护理（一）一般护理29慢性泪囊炎患者的护理（二）心理护理 加强心理疏导，讲解手术方式；减轻对手术的焦虑、紧张情绪，帮助患者以最佳心理状态接受手术，配合治疗、护理工作。慢性泪囊炎患者的护理（二）心理护理30慢性泪囊炎患者的护理（三）治疗与用药护理v1.术前护理v2.术后护理慢性泪囊炎患者的护理（三）治疗与用药护理31慢性泪囊炎患者的护理1.术前护理（1）按外眼术前准备护理常规执行。（2）做好术前检查、宣教及准备工作，术前3天滴用抗生素眼药水，术前一天用生理盐水冲洗泪道。介绍手术方式，消除患者紧张心理，以最佳心态配合治疗和护理。（3）术日冲洗鼻腔和结膜囊。慢性泪囊炎患者的护理1.术前护理32慢性泪囊炎患者的护理2.术后护理（1）按外眼手术后护理常规执行。（2）术后建议半卧位，利于积血引流，减少出血量，减轻疼痛。（3）嘱患者勿牵拉鼻腔填塞纱布条及用力擤鼻。（4）密切观察鼻腔内引流液的性质及出血量，如出血量较多，颜色鲜红时，应及时通知医生进行处理。慢性泪囊炎患者的护理2.术后护理33慢性泪囊炎患者的护理（5）术后当天勿进食过热及刺激性饮食，以免造成出血量增多。（6）术后遵医嘱给予患者口服或静脉应用抗生素，以预防感染。（7）术后密切观察切口愈合情况，有无脓性分泌物,按时换药。（8）术后3天开始泪道冲洗，连续冲洗并保持泪道通畅，一周拆除缝线。慢性泪囊炎患者的护理（5）术后当天勿进食过热及刺激性饮食，以34慢性泪囊炎患者的护理（四）健康教育（1）教会患者及家属正确点眼药水的方法。先用手指压迫泪囊区，排空泪囊内分泌物，再点抗生素药水。（2）告知患者积极治疗泪囊炎的有效手段，避免并发症，预防角膜炎及眼内炎症的发生。（3）告知患者及早治疗沙眼和鼻炎、鼻中隔偏曲等鼻部疾病，可预防慢性泪囊炎的发生。（4）告知患者一个月内勿让生水进入眼睛，以免引起感染。慢性泪囊炎患者的护理（四）健康教育35慢性泪囊炎患者的护理（5）嘱患者遵医嘱按时点眼药、按时服口服药、按时复诊，不适随诊。（6）告知患者应注意居住环境及眼部的清洁卫生。（7）嘱患者保持局部皮肤伤口清洁干燥，避免鼻部受撞击。慢性泪囊炎患者的护理（5）嘱患者遵医嘱按时点眼药、按时服口服36 谢 谢37护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 38 2019年年9月月1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的39一患者一患者护理理记录书写原写原则1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则40护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并，并在需修改的文字上画双在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改清晰可辨。修改后后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式41例例:v顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟v第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:422.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录43v入院至出院入院至出院连续性性从入院收集从入院收集资料开始料开始至出院至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使的完整，使之了解病情之了解病情发展和展和转归。v各班交接的各班交接的连续性性v护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持443.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左左心衰竭，心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者治在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一一份完整份完整资料，准确反映患者从入院到出院料，准确反映患者从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。454.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确科特点，准确地地评估、估、动态观察其症状、体征等病情察其症状、体征等病情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状46二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病病情情较稳定的患者，每周至少定的患者，每周至少记录3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-2次，次，若有病情若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式472.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重等需要建立危重患者患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸、血吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的484.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理状患者心理状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中中和和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返名称、返回病房回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、体位、生命体征、各种引流管情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、理措施、效果等。（手效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。495.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者病情及根据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按。（按患者入院基本要求患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前12天天对即将出院患即将出院患者者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般情况、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院住院天数、康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转50三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、科室、住院病科室、住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、出入量、体温、脉搏、呼吸、血血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果理措施、效果及及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，每班可以定，每班可以记录12次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括513.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及理措施及效果等。因故不能及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h内内据据实补记。4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药525.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。等。6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体内容包括患者生命体征、意征、意识、特殊用、特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h病情病情变化；化；7pm7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h出入出入量，在横量，在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，53四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料542.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、55护理理问题客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小繁的小量排尿，量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道起的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹已三日未解大便，腹部稍有部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减减慢慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130次分次分钟，左腹，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中中顺利、一般情况利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并56 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头45）4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L分）分）5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也57条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复58条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，59五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存60现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml。30分分钟后后测体温体温37.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml，主，主诉心慌，心慌，P120次次/分、分、R24次次/分、分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku，急合血，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.612019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 科科别 外科外科 床号床号15 病案号病案号 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼62例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口无渗液、腹稍口无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少养管，引流少量胆汁量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmolL之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%盐水水500ml胰胰岛素素36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A63例例出出院院记录：患患者者住住院院25天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已已做出院指做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软64例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM在静脉麻醉在静脉麻醉下行全胃切除下行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N手手术完完毕返回返回病房。平卧位未清醒，病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L分分钟。接心接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.2、脉搏、脉搏88次次分分钟、呼吸、呼吸20次分次分钟、血、血压13080mmHg、血氧血氧饱合度合度97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左养管、左右双右双侧腹腔引流管及尿管并腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房接引流袋。回病房静脉静脉输液通液通畅65滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医。患者有糖尿病史遵医嘱嘱4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切65练习题练习题1.护理理记录书写的原写的原则2.病病历书写的基本写的基本规范范3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则66泪囊炎护理查房课件67