治疗心功能衰竭药物讲座课件

抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药2020/11/31抗慢性心功能不全药2020/11/31定义：慢性心功能不全（定义：慢性心功能不全（CHF）又称充又称充血性心力衰竭，是指由于心脏长期负荷血性心力衰竭，是指由于心脏长期负荷过重或慢性心肌损伤，过重或慢性心肌损伤，心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，或舒张功能障碍，导致心输出量减少，导致心输出量减少，不能泵出足够的血液以满足机体的需要，不能泵出足够的血液以满足机体的需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血而同时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血而引发的临床综合征。表现水肿、呼吸困引发的临床综合征。表现水肿、呼吸困难、心率加快、食欲减退、肝、脾肿大难、心率加快、食欲减退、肝、脾肿大等临床症状和体征。等临床症状和体征。分类：分类：急性急性心力衰竭和心力衰竭和慢性慢性心力衰竭心力衰竭2020/11/32定义：慢性心功能不全（CHF）又称充血性心力衰竭，是指由于心发病诱因发病诱因感染、特别是肺部感染、感染性心内膜炎等感染、特别是肺部感染、感染性心内膜炎等 体力负荷过重或情绪激动体力负荷过重或情绪激动钠盐摄入过多钠盐摄入过多严重的快速型或缓慢型心律失常严重的快速型或缓慢型心律失常反复肺栓塞反复肺栓塞妊娠和分娩、贫血、甲亢恶化妊娠和分娩、贫血、甲亢恶化大量快速静脉补液大量快速静脉补液风湿性、病毒性或中毒性心肌炎风湿性、病毒性或中毒性心肌炎抑制心肌收缩药物抑制心肌收缩药物 ：如：如-受体阻滞剂、维拉帕米等，受体阻滞剂、维拉帕米等，或洋地黄中毒或洋地黄中毒 严重电解质紊乱严重电解质紊乱 ：如低血钾、低血钙或低血镁：如低血钾、低血钙或低血镁2020/11/33发病诱因感染、特别是肺部感染、感染性心内膜炎等 2020/1心脏负荷加重心脏负荷加重（1 1）后负荷（收缩期负荷）加重：）后负荷（收缩期负荷）加重：见于主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄，高血压病见于主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄，高血压病肺动脉高压等。肺动脉高压等。（2 2）前负荷（舒张期负荷）加重：）前负荷（舒张期负荷）加重：见于主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的见于主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的血液返流及全身性血容量增多（甲亢、严血液返流及全身性血容量增多（甲亢、严重贫血、动静脉瘘等），回心血量增加。重贫血、动静脉瘘等），回心血量增加。2020/11/34心脏负荷加重（1）后负荷（收缩期负荷）加重：2020/11/临床症状临床症状左心衰竭临床表现左心衰竭临床表现-肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致（1 1）呼吸困难）呼吸困难 劳力性呼吸困难；劳力性呼吸困难；阵发性呼吸困难左心衰竭的典型表现，多阵发性呼吸困难左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等症状、紫绀等症状 ；端坐呼吸；端坐呼吸；心源性哮喘；心源性哮喘；2020/11/35临床症状左心衰竭临床表现-肺淤血、肺水肿所致2020/1（2 2）体征：）体征：肺底湿性罗音或全肺湿性罗音伴哮鸣音，肺底湿性罗音或全肺湿性罗音伴哮鸣音，奔马律与交替脉；奔马律与交替脉；（3 3）X X线检查：线检查：左心室或左心房增大，肺纹增粗，急性左心室或左心房增大，肺纹增粗，急性肺水肿时可见肺门向肺野扩散云雾状阴影。肺水肿时可见肺门向肺野扩散云雾状阴影。（4 4）血流动力学监测：）血流动力学监测：左心室舒张末期压增高，飘浮导管测定左心室舒张末期压增高，飘浮导管测定肺动脉毛细血管楔嵌压增高肺动脉毛细血管楔嵌压增高 12mmHg12mmHg。2020/11/36（2）体征：2020/11/36右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现-体循环静脉淤血所致体循环静脉淤血所致（1 1）上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部疼痛；疼痛；（2 2）颈静脉怒张及肝颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性；颈静脉回流征阳性；（3 3）肝大、压痛、中等硬度、边缘圆钝、肝功损肝大、压痛、中等硬度、边缘圆钝、肝功损害；害；（4 4）水肿，以踝部和下肢为著，卧位时见于腰骶水肿，以踝部和下肢为著，卧位时见于腰骶部；部；（5 5）腹水和胸水；腹水和胸水；（6 6）X X线检查：线检查：右心增大右心增大（7 7）血流动力学监测：静脉压明显增高。）血流动力学监测：静脉压明显增高。2020/11/37右心衰竭临床表现-体循环静脉淤血所致2020/11/372020/11/382020/11/38纽约心脏病学会（纽约心脏病学会（NYHANYHA）分级方案）分级方案 I I级级 体力活动不受限制，日常活动无体力活动不受限制，日常活动无心力衰竭的症状心力衰竭的症状 IIII级级 体力活动轻度受限，日常活动和体力活动轻度受限，日常活动和工作出现心力衰竭的症状工作出现心力衰竭的症状 IIIIII级级 体力活动明显受限，稍事活动后体力活动明显受限，稍事活动后即出现症状即出现症状 级级 一切体力活动均受限制，休息时一切体力活动均受限制，休息时仍有症状仍有症状 2020/11/39纽约心脏病学会（NYHA）分级方案 2020/11/39传统目标：传统目标：仅限于缓解症状，改善血流仅限于缓解症状，改善血流动力学变化动力学变化现代目标：现代目标：除上述目标外，还应能防止除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后。生活质量、降低患者死亡率和改善预后。2020/11/310传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力学变化2020/11/治疗慢性心功能不全的药物：治疗慢性心功能不全的药物：1.1.强心苷类药：强心苷类药：地高辛地高辛 2.2.非强心苷类正性肌力药：非强心苷类正性肌力药：米力农米力农 3.3.减负荷药：减负荷药：利尿药利尿药：氢氯噻嗪：氢氯噻嗪血管舒张药血管舒张药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利（2）血管紧张素）血管紧张素受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦（3）醛固酮拮抗药：螺内酯）醛固酮拮抗药：螺内酯 受体阻断剂：美托洛尔受体阻断剂：美托洛尔 2020/11/311 治疗慢性心功能不全的药物：2020/11/3114.4.其他药其他药（1 1）扩血管药：硝酸酯类、）扩血管药：硝酸酯类、受体受体阻断药。阻断药。（2 2）钙通道阻滞药：氨氯地平）钙通道阻滞药：氨氯地平2020/11/3124.其他药2020/11/312第一节第一节 强心苷强心苷强心苷（强心苷（强心甙）是一类有强心作用的强心甙）是一类有强心作用的苷苷类化合物，它能类化合物，它能选择性地作用于心肌。临床上用于治疗慢性心功能不全选择性地作用于心肌。临床上用于治疗慢性心功能不全及某些心律失常。及某些心律失常。【来源与化学】【来源与化学】来源于来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类药物。常用的有地高辛和洋地黄毒类药物。常用的有地高辛和洋地黄毒苷苷。强心强心苷苷由由糖糖和和苷元苷元结合而成。结合而成。强心强心苷苷加强心肌收缩性作用来自加强心肌收缩性作用来自苷苷元，糖则能增强元，糖则能增强苷苷元元的水溶性，延长其作用。的水溶性，延长其作用。2020/11/313第一节 强心苷强心苷（强心甙）是一类有强心作用的苷类化合【药动学】吸收吸收 洋地黄毒苷和地高辛极性小，口洋地黄毒苷和地高辛极性小，口服吸收好；毒毛花苷服吸收好；毒毛花苷K K及西地兰极性及西地兰极性大，口服不易吸收，应静脉给药。大，口服不易吸收，应静脉给药。2020/11/314【药动学】吸收2020/11/314分布分布 可与血浆蛋白结合，不同强心苷结合率差可与血浆蛋白结合，不同强心苷结合率差别较大。洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷别较大。洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷K。结合率高者作用出现慢而持久。结合率高者作用出现慢而持久。心肌分布浓度最高。可透过胎盘屏障，心肌分布浓度最高。可透过胎盘屏障，胎儿的血药浓度几乎与母体相等，母体乳胎儿的血药浓度几乎与母体相等，母体乳汁中地高辛浓度接近血药浓度，使用时应汁中地高辛浓度接近血药浓度，使用时应注意。注意。2020/11/315分布2020/11/315消除消除 洋地黄毒苷：主要经洋地黄毒苷：主要经肝代谢肝代谢，原形，原形药经肾排泄极少，消除慢，易蓄积，药经肾排泄极少，消除慢，易蓄积，肝肝功不良者慎用功不良者慎用。地高辛：肝脏代谢较少，大部分经地高辛：肝脏代谢较少，大部分经肾脏以原形排泄肾脏以原形排泄，肾功不良及老年人肾功不良及老年人应应注意。注意。毒毛花毒毛花苷苷K：几乎全部以几乎全部以原形经肾排原形经肾排泄泄，消除快，无蓄积，消除快，无蓄积，中毒易解救中毒易解救2020/11/316消除2020/11/316【药理作用药理作用】（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用加强心肌收缩力加强心肌收缩力正性肌力作用正性肌力作用 强心强心苷苷对心房和心室、正常心和已衰竭心对心房和心室、正常心和已衰竭心都有效。都有效。增强心肌收缩效能增强心肌收缩效能 表现为心肌收缩最高张力和心肌张力上升表现为心肌收缩最高张力和心肌张力上升速度的提高。故舒张期相对延长，回心血量速度的提高。故舒张期相对延长，回心血量增多；心脏每博作功明显增加，有利于提高增多；心脏每博作功明显增加，有利于提高每博输出量。每博输出量。重点重点2020/11/317【药理作用】（一）对心脏的作用重点2020/11/317增加衰竭心脏的输出量增加衰竭心脏的输出量 强心苷对正常人和强心苷对正常人和CHFCHF患者心都有正性患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增而不增加加正常心的搏出量。正常心的搏出量。增加心肌收缩力的同时不增加甚至增加心肌收缩力的同时不增加甚至减少心肌耗氧量，提高心脏作功效率减少心肌耗氧量，提高心脏作功效率 强心强心苷苷能降低衰竭心脏的氧耗，但不能降低衰竭心脏的氧耗，但不能降低正常心脏的氧耗。能降低正常心脏的氧耗。2020/11/318增加衰竭心脏的输出量 2020/11/318正性肌力作用的作用机制正性肌力作用的作用机制 强心苷与它的受体，即细胞膜上强心苷与它的受体，即细胞膜上NaNa+-K-K+ATPATP酶相结合并抑制其活性约酶相结合并抑制其活性约2020，使钠，使钠泵失灵，结果是细胞内泵失灵，结果是细胞内NaNa+量增多，量增多，K K+量减量减少。胞内少。胞内NaNa+量增多后，再通过量增多后，再通过NaNa+CaCa2+2+双双向交换机制，结果是细胞内向交换机制，结果是细胞内CaCa2+2+量增加，量增加，肌浆网摄取肌浆网摄取CaCa2+2+也增加，储存增多。这样，也增加，储存增多。这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的CaCa2+2+量增加，使收缩加强。量增加，使收缩加强。2020/11/319正性肌力作用的作用机制 强心苷与它的受体，即细胞膜上 减慢窦性频率（负性频率作用）减慢窦性频率（负性频率作用）对对CHFCHF而而窦窦律律较较快快者者尤尤为为明明显显。强强心心苷苷通通过过增增加加心心输输出出量量反反射射性性加加强强迷迷走走神神经经活活性性而而减减慢心率，也有交感神经活性反射性降低的因素。慢心率，也有交感神经活性反射性降低的因素。减减慢慢窦窦性性频频率率对对CHFCHF患患者者是是有有利利的的，它它使使心心有有较较好好休休息息、获获得得较较多多的的冠冠状状动动脉脉血血液液供供应应，又又使使静静脉脉回回心心血血量量更更充充分分而而能能搏搏出出更更多多血液。血液。2020/11/320 减慢窦性频率（负性频率作用）2020/11/320 对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响（1）自律性）自律性 降低窦房节自律性：增强迷走神经张降低窦房节自律性：增强迷走神经张力而促进力而促进K+外流，使最大舒张电位下外流，使最大舒张电位下移，与阈电位距离加大，降低窦房节移，与阈电位距离加大，降低窦房节自律性。自律性。提高浦肯野纤维自律性：直接抑制提高浦肯野纤维自律性：直接抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失酶，使细胞内失K+，最，最大舒张电位上移提高浦肯野纤维的自大舒张电位上移提高浦肯野纤维的自律性。律性。2020/11/321 对心肌电生理特性的影响2020/11/321 强心苷治疗量与中毒量接近，安强心苷治疗量与中毒量接近，安全范围窄，易致中毒。全范围窄，易致中毒。中毒时可明显抑制中毒时可明显抑制Na+-K+-ATP酶，酶，K+内流减少，最大舒张内流减少，最大舒张电位减小，自律性增高，易发生电位减小，自律性增高，易发生心律失常。心律失常。2020/11/322 强心苷治疗量与中毒量接近，安全范围窄，易致中毒。（2）传导性：减慢房室结传导。传导性：减慢房室结传导。增强迷走神经张力而阻滞房室结增强迷走神经张力而阻滞房室结0相相Ca2+内流，房室传导减慢，内流，房室传导减慢，即即负性传导作用负性传导作用。中毒时可造成不同程度的房中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。室传导阻滞。2020/11/323（2）传导性：减慢房室结传导。增强迷走神经张力而阻滞房室结0（3）有效不应期：缩短心房肌及浦肯野纤）有效不应期：缩短心房肌及浦肯野纤维维ERP，延长房室结，延长房室结ERP，阻止过多的室，阻止过多的室上性冲动传到心室而减慢心室率，这是治疗上性冲动传到心室而减慢心室率，这是治疗室上性心动过速的作用基础。室上性心动过速的作用基础。浦肯野纤维自律性增高及浦肯野纤维自律性增高及ERP缩短是缩短是中毒时出现快速型室性心律失常的机制。中毒时出现快速型室性心律失常的机制。2020/11/324（3）有效不应期：缩短心房肌及浦肯野纤维ERP，延长房室结E（）心电图表现：）心电图表现：治疗量时，波及治疗量时，波及-段出现变化较早，段出现变化较早，可见可见T波低平、倒置，波低平、倒置，S-T段下移呈鱼钩段下移呈鱼钩状；状；Q-T间期缩短，提示复极过程加快，间期缩短，提示复极过程加快，APD缩短；缩短；P-R间期延长，反映房室传导减慢；间期延长，反映房室传导减慢；P-P间期延长，即两个心动周期的间隔时间期延长，即两个心动周期的间隔时间延长，是心率减慢的反映。间延长，是心率减慢的反映。2020/11/325（）心电图表现：2020/11/325（二）对神经内分泌功能的影响（二）对神经内分泌功能的影响 增强迷走神经张力，抑制交感神经和增强迷走神经张力，抑制交感神经和肾素肾素-血管紧张素系统的活性，降低去甲血管紧张素系统的活性，降低去甲肾上腺素、醛固酮和肾素的分泌。肾上腺素、醛固酮和肾素的分泌。中毒量的强心苷可作用于中枢延脑极中毒量的强心苷可作用于中枢延脑极后区，明显增高外周交感神经张力，同后区，明显增高外周交感神经张力，同时重度抑制时重度抑制Na+-K+-ATP酶，可引起酶，可引起各种心律失常。各种心律失常。2020/11/326（二）对神经内分泌功能的影响2020/11/326（三）利尿作用（三）利尿作用 通过正性肌力作用使肾血流通过正性肌力作用使肾血流量增加，还可直接抑制肾小管量增加，还可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，使酶，使Na+重吸收重吸收减少，从而产生利尿作用。减少，从而产生利尿作用。2020/11/327（三）利尿作用2020/11/327（四）对血管的作用（四）对血管的作用 直接收缩血管平滑肌，升高外直接收缩血管平滑肌，升高外周阻力。但周阻力。但CHF患者用药后，由于患者用药后，由于交感神经活性降低的作用超过直接交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的作用，因此血管阻力下收缩血管的作用，因此血管阻力下降、心排血量及组织灌流增加、动降、心排血量及组织灌流增加、动脉压不变或略升。脉压不变或略升。2020/11/328（四）对血管的作用2020/11/328【临床应用】强心苷主要用于治疗强心苷主要用于治疗CHFCHF和某些和某些心律失常心律失常。慢性心功能不全慢性心功能不全 对瓣膜病、高血压、先天性心脏病、动脉粥样硬化等所引对瓣膜病、高血压、先天性心脏病、动脉粥样硬化等所引起者疗效较好。起者疗效较好。对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1B1缺乏症的缺乏症的CHFCHF疗效较疗效较差。差。对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎如风湿活对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎如风湿活动期的动期的CHFCHF疗效亦较差。疗效亦较差。对心肌外机械因素引起的对心肌外机械因素引起的CHFCHF，包括严重二尖瓣狭窄及缩窄包括严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎，疗效很差甚至无效。性心包炎，疗效很差甚至无效。2020/11/329【临床应用】强心苷主要用于治疗CHF和某些 某些某些心律失常心律失常 1.心房纤颤心房纤颤 强强心心苷苷是是主主要要药药物物，用用药药目目的的不不在在于于停停止止房房颤颤而而在在于于保保护护心心室室免免受受来来自自心心房房的过多冲动的影响，减少心室频率的过多冲动的影响，减少心室频率。用用药药后后多多数数患患者者的的心心房房纤纤颤颤并并未未停停止止，而而循循环环障障碍碍得得以以纠纠正正。这这是是强强心心苷苷抑抑制制房房室室传传导导的的结结果果，使使较较多多冲冲动动不不能能穿透房室结下达心室而隐匿在房室结中。穿透房室结下达心室而隐匿在房室结中。2020/11/330 某些心律失常2020/11/3302.2.心房扑动心房扑动 心心房房扑扑动动时时，强强心心苷苷的的治治疗疗功功能能在在于于它它能能不不均均一一地地缩缩短短心心房房不不应应期期，引引起起折折返返激激动动，使使心心房房扑扑动动转转为为心心房房纤纤颤颤，然然后后再再发发挥挥治治疗疗心心房房纤纤颤颤的的作作用用。某某些些患患者者在在转转为为房房颤颤后后，停停用用强强心心苷苷，有可能恢复窦性节律。有可能恢复窦性节律。2020/11/3312.心房扑动2020/11/331 3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 强强心心苷苷通通过过兴兴奋奋迷迷走走神神经经减减慢慢房房室室传导的作用，可有疗效。传导的作用，可有疗效。对对室室性性心心动动过过速速，禁禁用用强强心心苷苷，因因有引发心室纤颤的危险。有引发心室纤颤的危险。2020/11/332 3.阵发性室上性心动过速2020/11/332【不良反应不良反应】强心苷的治疗量与中毒量接近（治疗量相当强心苷的治疗量与中毒量接近（治疗量相当于中毒量的于中毒量的60%60%），故容易发生毒性反应。），故容易发生毒性反应。1.1.胃肠道反应：较常见，如厌食、恶心、呕吐、胃肠道反应：较常见，如厌食、恶心、呕吐、腹泻，应注意腹泻，应注意与强心苷用量不足心衰未受控制与强心苷用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症状相鉴别所致的胃肠道症状相鉴别。后者由胃肠道淤血。后者由胃肠道淤血所引起。所引起。2.2.神经系统反应及视觉障碍：神经系统反应及视觉障碍：有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等。有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等。视觉障碍表现为视觉障碍表现为黄视症、绿视症黄视症、绿视症及视觉模糊等。及视觉模糊等。2020/11/333【不良反应】强心苷的治疗量与中毒量接近（治疗量相当3.心脏毒性（心脏毒性（最危险最危险）可出现各种心律失常，多见早见的是可出现各种心律失常，多见早见的是室性室性早搏早搏。如果发生室性心动过速和心室纤颤则。如果发生室性心动过速和心室纤颤则有生命危险。有生命危险。这些心律失常由三方面毒性作用所引起：这些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发由浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发活动所致的活动所致的异位节律异位节律的出现；的出现；房室结传导性的抑制房室结传导性的抑制 房室传导阻滞；房室传导阻滞；窦房结自律性的降低窦房结自律性的降低 窦性心动过缓。窦性心动过缓。2020/11/3343.心脏毒性（最危险）2020/11/334强心苷中毒的防治先要明确中毒诊断先要明确中毒诊断，可根据心电图的变化与临，可根据心电图的变化与临床症状作出初步判断。测定强心苷的血药浓度床症状作出初步判断。测定强心苷的血药浓度则有重要意义。则有重要意义。预防预防：1.1.用药剂量个体化并根据用药后的临床用药剂量个体化并根据用药后的临床反应随时调整剂量。反应随时调整剂量。2.2.注意诱发因素：如低血钾、高血钙、注意诱发因素：如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。低血镁、心肌缺氧等。3.3.警惕中毒先兆的出现：如剧烈呕吐、警惕中毒先兆的出现：如剧烈呕吐、一定次数的室性早搏、窦性心律过缓低于一定次数的室性早搏、窦性心律过缓低于6060次次分及视色障碍等。一旦出现立即停药。分及视色障碍等。一旦出现立即停药。4.4.注意合并用药的影响。注意合并用药的影响。2020/11/335强心苷中毒的防治先要明确中毒诊断，可根据心电图的变化与临床症解救解救：1.1.及时停用强心苷及时停用强心苷:轻度中毒时不良反应轻度中毒时不良反应可自行消失。可自行消失。2.2.对对过速性过速性心律失常者可用心律失常者可用钾盐静脉滴钾盐静脉滴注注，轻者可口服。，轻者可口服。3.3.苯苯妥妥英英钠钠能能控控制制室室性性早早搏搏及及心心动动过过速速而而不不抑抑制制房房室室传传导导，它它能能与与强强心心苷苷竞竞争争性性争争夺夺NaNa+-K-K+ATPATP酶酶而而有有解解毒毒效效应应。利利多多卡卡因因也也有效。有效。4.4.对对中中毒毒时时的的心心动动过过缓缓或或房房室室阻阻滞滞宜宜用用阿托品阿托品解救。解救。5.5.危危及及生生命命的的重重度度中中毒毒者者，使使用用地地高高辛辛抗体抗体FabFab片段静脉注射。片段静脉注射。2020/11/336解救：2020/11/336给药方法 强强心心苷苷的的传传统统用用法法分分为为两两步步，即即先先获获足足够够效效应应而而后后维维持持之之。用用药药先先给给全全效效量量即即“洋洋地地黄黄化化量量”，而而后后逐逐日日给给予予维持量维持量。1.1.全效量给药方法：全效量给药方法：（1 1）速速给给法法 适适用用于于病病情情较较重重且且2 2周周内内未未用用过过强强心心甙甙者者,24,24小时给完全效量。小时给完全效量。（2 2）缓缓给给法法 适适用用于于中中、轻轻度度患患者者，三三天天内内给给完完全全效量。效量。2.2.逐逐日日恒恒量量给给药药法法（维维持持量量疗疗法法），适适用用于于中中、轻轻度度患者。可明显降低中毒发生率。患者。可明显降低中毒发生率。强心苷的用量应做到强心苷的用量应做到个体化个体化。2020/11/337给药方法 强心苷的传统用法分为两步，即先获足够效应而后维持之第二节第二节 非强心苷类非强心苷类一、磷酸二酯酶抑制剂一、磷酸二酯酶抑制剂磷磷酸酸二二酯酯酶酶是是cAMPcAMP降降解解酶酶，抑抑制制此此酶酶活活性性将将增增加加细细胞胞内内cAMPcAMP的的含含量量，促促进进细细胞胞外外CaCa2+2+内内流流，发发挥挥正正性性肌肌力力作作用用和和血血管管舒舒张张作作用用，增增加加心心输输出出量量，减减轻轻心心负负荷荷，降降低低心心肌肌氧氧耗量，缓解耗量，缓解CHFCHF症状。症状。氨氨吡吡酮酮（氨氨力力农农）：人人工工合合成成，有有较较强强的的正正性性肌肌力力作作用用，且且能能舒舒张张外外周周血血管管。但但不不良良反反应应较较多多，仅仅用用于于静静注注治治疗疗急性心功能不全和对强心甙无效或慢性顽固性心衰。急性心功能不全和对强心甙无效或慢性顽固性心衰。米米利利酮酮（米米力力农农）：氨氨力力农农同同类类物物，作作用用与与氨氨力力农农相似，但正性肌力作用比氨力农强相似，但正性肌力作用比氨力农强10-3010-30倍。倍。2020/11/338第二节 非强心苷类一、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶是cAM二、二、受体激动药受体激动药扎莫特罗（扎莫特罗（xamoterol）选择性选择性1受体部分激动药，短期应用可受体部分激动药，短期应用可改善症状，对交感神经有双向调节作用。改善症状，对交感神经有双向调节作用。轻度轻度CHF患者，交感神经活性较低，发挥患者，交感神经活性较低，发挥激动药作用。激动药作用。重度重度CHF患者或患者在运动、激动时，患者或患者在运动、激动时，交感活性较高，发挥阻断药作用。交感活性较高，发挥阻断药作用。适用于轻、中度患者。适用于轻、中度患者。2020/11/339二、受体激动药扎莫特罗（xamoterol）2020/1三、多巴胺受体激动剂三、多巴胺受体激动剂异波帕胺（异波帕胺（ibopamineibopamine）药理作用药理作用 1.舒张肾血管，增加肾血流舒张肾血管，增加肾血流量而产生量而产生明显利尿作用；明显利尿作用；2.2.正性肌力作用，增加心排出量；正性肌力作用，增加心排出量；3.3.舒张外周血管，减轻后负荷。舒张外周血管，减轻后负荷。2020/11/340三、多巴胺受体激动剂异波帕胺（ibopamine）药理作用第三节 减轻心脏负荷的药 一、利尿药一、利尿药（一）利尿药的治疗作用一）利尿药的治疗作用 1.1.通过排钠利尿，消除钠水潴留，减少血容通过排钠利尿，消除钠水潴留，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷，改善心脏泵量和回心血量，减轻心脏前负荷，改善心脏泵血功能，增加心输出量。血功能，增加心输出量。2.2.通过排钠使血管平滑肌细胞内通过排钠使血管平滑肌细胞内NaNa+减少，因减少，因而而NaNa+-CaCa2+2+交换减少，细胞内可利用的交换减少，细胞内可利用的CaCa2+2+减减少，使血管平滑肌张力和收缩程度降低，减轻少，使血管平滑肌张力和收缩程度降低，减轻心脏后负荷，改善心脏泵血功能。心脏后负荷，改善心脏泵血功能。（二）利尿药的应用（二）利尿药的应用 适用于轻度或中度心功能适用于轻度或中度心功能不全不全。与排钾利尿药合用注意补钾。与排钾利尿药合用注意补钾。2020/11/341第三节 减轻心脏负荷的药 二、血管扩张药二、血管扩张药 通过扩张血管减轻心脏前、后负荷，通过扩张血管减轻心脏前、后负荷，改善心脏泵血功能，对改善心脏泵血功能，对CHF产生治疗作用。产生治疗作用。分类：分类：1.舒张阻力血管药舒张阻力血管药 2.舒张容量血管药舒张容量血管药 3.均衡舒张血管药均衡舒张血管药 2020/11/342 二、血管扩张药2020/11硝苯地平（硝苯地平（nifedipine）适用于高血压合并心力衰竭患者。适用于高血压合并心力衰竭患者。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）适用于伴有冠心病及肺淤血症状明显的心适用于伴有冠心病及肺淤血症状明显的心力衰竭患者。力衰竭患者。肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazine）适用于肾功不全患者。适用于肾功不全患者。2020/11/343硝苯地平（nifedipine）2020/11/343 第四节第四节 血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药药理作用：干扰肾素药理作用：干扰肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统（固酮系统（RAAS），），使血管紧张素使血管紧张素(AT)的形成减少；并可抑制激的形成减少；并可抑制激肽酶肽酶，减少缓激肽的分解代谢，使减少缓激肽的分解代谢，使血管扩张。血管扩张。代表药物：卡托普利、依那普利等。代表药物：卡托普利、依那普利等。2020/11/344 第四节 血管紧张素转换酶抑制药药理作用：干扰肾素-血管紧受体阻断药受体阻断药 交感神经兴奋性增强是心功能不全交感神经兴奋性增强是心功能不全时机体的重要适应机制之一，但这种适时机体的重要适应机制之一，但这种适应机制有二重性，在短期内提高心肌的应机制有二重性，在短期内提高心肌的收缩性，心排出量增加，舒张末期压下收缩性，心排出量增加，舒张末期压下降，从而使心功能不全的症状得到暂时降，从而使心功能不全的症状得到暂时缓解。缓解。2020/11/345受体阻断药 交感神经兴奋性增强是心功能不作用机制：作用机制：阻断阻断1受体，使去甲肾上腺素不能与受体，使去甲肾上腺素不能与1受体结合，导致阻力血管扩张，心率减慢，受体结合，导致阻力血管扩张，心率减慢，心脏负荷降低，心肌耗氧减少，心排血量增心脏负荷降低，心肌耗氧减少，心排血量增多；多；肾素分泌减少，肾素肾素分泌减少，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统的作用减弱，心室重构逆转，心功能进系统的作用减弱，心室重构逆转，心功能进一步改善；一步改善；2020/11/346作用机制：2020/11/346 去甲肾上腺素减少，心肌细胞内去甲肾上腺素减少，心肌细胞内Ca2+和自由基降低，减少心肌细胞损伤和和自由基降低，减少心肌细胞损伤和死亡，适用于缺血性心脏病，高血压死亡，适用于缺血性心脏病，高血压性心脏病及扩张型心脏病所致的心功性心脏病及扩张型心脏病所致的心功能不全。能不全。2020/11/347去甲肾上腺素减少，心肌细胞内Ca2+和自由基降低，减少心肌受体阻断药治疗心功能不全应遵守以下原受体阻断药治疗心功能不全应遵守以下原则：则：没有没有受体阻断的禁忌症；受体阻断的禁忌症；维持原有的抗心功能不全治疗维持原有的抗心功能不全治疗 从小剂量开始，剂量递增要慢；从小剂量开始，剂量递增要慢；选用选用1受体阻断药或受体阻断药或、受体阻断药；受体阻断药；心功能不全症状加重，应暂缓增加剂量或略心功能不全症状加重，应暂缓增加剂量或略减剂量。减剂量。2020/11/348受体阻断药治疗心功能不全应遵守以下原则：2020/11/3治疗急性心功能不全药物选择治疗急性心功能不全药物选择合并高血压者，首选血管扩张剂，如静注硝合并高血压者，首选血管扩张剂，如静注硝普钠；血压偏低者，可静注硝酸甘油普钠；血压偏低者，可静注硝酸甘油静注强效利尿药如呋喃苯胺酸静注强效利尿药如呋喃苯胺酸正性肌力药，静注西地兰，作用快速，对未正性肌力药，静注西地兰，作用快速，对未用过强心甙的患者疗效较好；已用过强心甙用过强心甙的患者疗效较好；已用过强心甙者，用量宜小；急性心梗早期应尽量避免应者，用量宜小；急性心梗早期应尽量避免应用；合并心源性休克可用拟交感胺类药如多用；合并心源性休克可用拟交感胺类药如多巴酚丁胺。巴酚丁胺。2020/11/349治疗急性心功能不全药物选择合并高血压者，首选血管扩张剂，如静本次课目的：1.了解强心苷的概念、来源与基本化学结构。2.掌握强心苷的药理作用（难点）3.掌握强心苷的应用、中毒及其防治和给药方法。2020/11/350本次课目的：1.了解强心苷的概念、来源与基本化学结构。20