水电解质酸碱护理课件

水水电解解质酸碱酸碱护理理水水电电解解质质酸碱酸碱护护理水理水电电解解质质酸碱酸碱护护理水理水电电解解质质酸碱酸碱护护理理 水水电电解解质质n n 水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡 =内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定n n 内环境稳定是治疗外科疾病的基础内环境稳定是治疗外科疾病的基础内环境稳定是治疗外科疾病的基础内环境稳定是治疗外科疾病的基础n n 内环境失衡可单独影响疾病的转归内环境失衡可单独影响疾病的转归内环境失衡可单独影响疾病的转归内环境失衡可单独影响疾病的转归是临床的常见问题，更是临床的重要问题是临床的常见问题，更是临床的重要问题是临床的常见问题，更是临床的重要问题是临床的常见问题，更是临床的重要问题2 水水电电解解质质和酸碱平衡和酸碱平衡=内内环环境境稳稳定是定是临临床的常床的常见问题见问题，更是，更是内容和教学目标：内容和教学目标：1.1.概述概述2.2.水和钠的代谢紊乱：水和钠的代谢紊乱：等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水3.3.钾代谢异常：钾代谢异常：低钾血症、高钾血症低钾血症、高钾血症低钾血症、高钾血症低钾血症、高钾血症4.4.钙、镁和磷代谢异常：钙、镁和磷代谢异常：低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症5.5.酸碱平衡失调：酸碱平衡失调：代酸、呼酸代酸、呼酸代酸、呼酸代酸、呼酸3内容和教学目内容和教学目标标：3第一节第一节 概述概述 生理状态下，体液的含量、分布、生理状态下，体液的含量、分布、组成、渗透压与平衡调节组成、渗透压与平衡调节4第一第一节节 概述概述 生理状生理状态态下，体液的含量、分布、下，体液的含量、分布、体液含量与分布体液含量与分布60%细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 20%20%血浆血浆血浆血浆 5%5%组织间液组织间液组织间液组织间液 15%15%5 体液含量与分布体液含量与分布60%细细胞内胞内 体液平衡与调节体液平衡与调节1.水平衡水平衡2.电解质平衡电解质平衡 （1 1 1 1）钠平衡：占细胞外液阳离子）钠平衡：占细胞外液阳离子）钠平衡：占细胞外液阳离子）钠平衡：占细胞外液阳离子90%90%90%90%以上，渗透压的主以上，渗透压的主以上，渗透压的主以上，渗透压的主要维持者，浓度要维持者，浓度要维持者，浓度要维持者，浓度140140140140mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，主要由肾调节。成人日需要量，主要由肾调节。成人日需要量，主要由肾调节。成人日需要量，主要由肾调节。成人日需要量6-106-106-106-10g g g g （2 2 2 2）钾平衡：浓度）钾平衡：浓度）钾平衡：浓度）钾平衡：浓度4.54.54.54.5mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，85%85%85%85%由肾排出，摄入钾减由肾排出，摄入钾减由肾排出，摄入钾减由肾排出，摄入钾减少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量3-43-43-43-4g g g g （3 3 3 3）氯和碳酸氢根平衡）氯和碳酸氢根平衡）氯和碳酸氢根平衡）氯和碳酸氢根平衡:影响酸碱度影响酸碱度影响酸碱度影响酸碱度6 体液平衡与体液平衡与调节调节2.电电解解质质平衡平衡 （1）3.水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节 抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 （1 1）神经调节作用）神经调节作用）神经调节作用）神经调节作用水分丧失等致水分丧失等致水分丧失等致水分丧失等致血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压升高，下丘脑升高，下丘脑升高，下丘脑升高，下丘脑口渴中枢神口渴中枢神口渴中枢神口渴中枢神 经细胞经细胞经细胞经细胞，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失（2 2）激素调节作用激素调节作用激素调节作用激素调节作用通过肾脏实现通过肾脏实现通过肾脏实现通过肾脏实现73.水、水、电电解解质质平衡的平衡的调节调节 抗利尿激素抗利尿激素 醛醛固固酮酮（1 ADHADH肾小管肾小管肾小管肾小管HH2 2O O 重吸收增加重吸收增加重吸收增加重吸收增加抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）分泌调节与其作用分泌调节与其作用下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗细胞外液渗细胞外液渗透压增高透压增高透压增高透压增高 血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少渗透压渗透压渗透压渗透压-R R 容量容量容量容量-R R8 ADH肾肾小管小管H2O 重吸收增加抗利尿激素（重吸收增加抗利尿激素（ADH醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾小管肾小管肾小管肾小管NaNa、HOHO2 2重吸收重吸收重吸收重吸收排钾、排氢排钾、排氢排钾、排氢排钾、排氢醛固酮分泌调节与其作用醛固酮分泌调节与其作用血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾脏肾脏肾脏肾脏近球细胞近球细胞近球细胞近球细胞肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾肾肾肾 素素素素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素9醛醛固固酮肾酮肾小管小管Na、HO2重吸收重吸收醛醛固固酮酮分泌分泌调节调节与其作用血容量减与其作用血容量减 酸碱平衡与调节酸碱平衡与调节生理平衡生理平衡：维持pH7.357.45调节方式调节方式：缓冲系统：HCO3-/H2CO3 器官：肺 二氧化碳 肾 排酸保碱 Na+/H+交换；HCO3-重吸收；分泌NH4+；排泄有机酸 10 酸碱平衡与酸碱平衡与调节调节生理平衡：生理平衡：维维持持pH7.357体液分布与代谢失衡的关系示意图体液分布与代谢失衡的关系示意图总体液总体液(60%体重体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血 浆(5%)机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱11体液分布与代体液分布与代谢谢失衡的关系示意失衡的关系示意图总图总体液体液ICF(40%)ECF第二节第二节 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱重点：重点：等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水12第二第二节节 水和水和钠钠的代的代谢谢紊乱重点：紊乱重点：等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水12 水钠代谢失调的类型水钠代谢失调的类型 低低血钠血钠 正常正常 多多 少少体液体液 正常正常 多多 低渗性缺水低渗性缺水（低容性低钠血症（低容性低钠血症）水中毒水中毒（高容性低钠血症（高容性低钠血症）等渗性缺水等渗性缺水（低容性正常血钠）（低容性正常血钠）高渗性缺水高渗性缺水（低容性高钠血症）（低容性高钠血症）高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量正常血钠（水肿）高容量正常血钠（水肿）13 水水钠钠代代谢谢失失调调的的类类型型 低低 外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调 一、等渗性缺水一、等渗性缺水 概念概念:水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠 =失水；血钠失水；血钠失水；血钠失水；血钠 与血浆渗透压可正常与血浆渗透压可正常与血浆渗透压可正常与血浆渗透压可正常 原因原因:病理生理与临床表现病理生理与临床表现:诊断与处理原则诊断与处理原则:14外科病人体液失外科病人体液失调调 一、等渗性缺水一、等渗性缺水 概念概念:水、水、钠钠均均丢丢失失外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调 1.消化液消化液迅速大量迅速大量丢失丢失：大量呕吐，肠外瘘大量呕吐，肠外瘘大量呕吐，肠外瘘大量呕吐，肠外瘘 2.大面积烧伤早期体液渗出大面积烧伤早期体液渗出 3.急性腹膜炎、肠梗阻等急性腹膜炎、肠梗阻等,体液丧失于第三体液丧失于第三 间隙间隙等渗性缺水的原因等渗性缺水的原因15外科病人体液失外科病人体液失调调 1.消化液迅速大量消化液迅速大量丢丢失：大量呕吐，失：大量呕吐，病理生理：病理生理：细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固 酮分泌，促进水、钠重吸收酮分泌，促进水、钠重吸收酮分泌，促进水、钠重吸收酮分泌，促进水、钠重吸收临床表现：临床表现：等渗性缺水病理生理与临床表现等渗性缺水病理生理与临床表现 容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，呕吐，心率快呕吐，心率快呕吐，心率快呕吐，心率快 早期无口渴，后期烦渴早期无口渴，后期烦渴早期无口渴，后期烦渴早期无口渴，后期烦渴 易致休克，重者出现意识障碍易致休克，重者出现意识障碍易致休克，重者出现意识障碍易致休克，重者出现意识障碍16病理生理：病理生理：等渗性缺水病理生理与等渗性缺水病理生理与临临床表床表现现 容量不足表容量不足表 诊断：诊断：病史和临床表现病史和临床表现 实验室：血液浓缩表现；尿少、比重高实验室：血液浓缩表现；尿少、比重高 处理原则：处理原则：治疗原发病治疗原发病 补等渗液：补液量补等渗液：补液量 体重体重 0.25 0.25 使用平衡液，见尿补钾使用平衡液，见尿补钾Hct上升值上升值Hct正常值正常值 等渗性缺水的诊断与处理原则等渗性缺水的诊断与处理原则17 诊诊断：断：Hct上升上升值值Hct正常正常值值 等渗性缺水的等渗性缺水的诊诊断断 概念概念:水、钠均失；失钠水、钠均失；失钠水、钠均失；失钠水、钠均失；失钠 失水；血失水；血失水；血失水；血 失水；血失水；血135mmol/L低渗性缺水的原因与机制低渗性缺水的原因与机制肾脏途径肾脏途径肾外因素肾外因素 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾脏疾病肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾脏肾脏重吸收重吸收HO2 Na减少减少消化道失液消化道失液第三间隙积液第三间隙积液创面失液创面失液含大量含大量HO2 Na的液体的液体丧失丧失19低渗性缺水的原因与机制低渗性缺水的原因与机制肾脏肾脏途径途径肾肾外因素外因素 利尿利尿剂肾剂肾上腺皮上腺皮质质功能功能 轻度缺钠轻度缺钠：血钠血钠135135mmol/Lmmol/L。疲乏厌食，手足麻木，尿量。疲乏厌食，手足麻木，尿量 ，尿比重尿比重 缺钠症状缺钠症状缺钠症状缺钠症状 中度缺钠：中度缺钠：血钠血钠130130mmol/Lmmol/L。脉搏细速，血压。脉搏细速，血压 ，尿量，尿量 ，尿，尿 中几乎无中几乎无NaNa 血容量减少症状血容量减少症状血容量减少症状血容量减少症状 重度缺钠：重度缺钠：血钠血钠120120mmol/Lmmol/L。休克；脑细胞水肿，出现抽休克；脑细胞水肿，出现抽休克；脑细胞水肿，出现抽休克；脑细胞水肿，出现抽 搐、意识障碍搐、意识障碍搐、意识障碍搐、意识障碍（淡漠，昏迷）（淡漠，昏迷）低渗性缺水的病理生理与临床表现低渗性缺水的病理生理与临床表现病理生理病理生理：减少减少减少减少ADHADHADHADH分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；刺激刺激刺激刺激ADHADHADHADH和醛固酮分泌，促进和醛固酮分泌，促进和醛固酮分泌，促进和醛固酮分泌，促进NaNaNaNa和水重吸收、尿量减少；和水重吸收、尿量减少；和水重吸收、尿量减少；和水重吸收、尿量减少；细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿临床表现临床表现：20低渗性缺水的病理生理与低渗性缺水的病理生理与临临床表床表现现病理生理：病理生理：20低渗性缺水的诊断与处理原则低渗性缺水的诊断与处理原则 诊断诊断 体液丧失病史和临床表现体液丧失病史和临床表现体液丧失病史和临床表现体液丧失病史和临床表现 血清钠测定血清钠测定血清钠测定血清钠测定：轻度缺钠时，血清钠虽可无明：轻度缺钠时，血清钠虽可无明：轻度缺钠时，血清钠虽可无明：轻度缺钠时，血清钠虽可无明 显变化，但尿钠已减少；尿比重低显变化，但尿钠已减少；尿比重低显变化，但尿钠已减少；尿比重低显变化，但尿钠已减少；尿比重低 血液浓缩表现：血液浓缩表现：血液浓缩表现：血液浓缩表现：HCTHCTHCTHCT、HbHbHbHb 休克休克休克休克21低渗性缺水的低渗性缺水的诊诊断与断与处处理原理原则则 诊诊断断21处理原则处理原则 补充含钠液，恢复容量与渗透压补充含钠液，恢复容量与渗透压补充含钠液，恢复容量与渗透压补充含钠液，恢复容量与渗透压 轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水 大量补钠盐时，可将盐水总量的大量补钠盐时，可将盐水总量的大量补钠盐时，可将盐水总量的大量补钠盐时，可将盐水总量的1/31/31/31/3改为改为改为改为1.5%1.5%1.5%1.5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠溶液（平衡盐溶液）氢钠溶液（平衡盐溶液）氢钠溶液（平衡盐溶液）氢钠溶液（平衡盐溶液）公式：公式：公式：公式：补钠量补钠量补钠量补钠量(g)=g)=g)=g)=（142142142142实测血钠）实测血钠）实测血钠）实测血钠）*0.6*0.6*0.6*0.6*kgkgkgkg体重体重体重体重/17/17/17/17 （1 1 1 1克克克克Nacl=17mmolNaNacl=17mmolNaNacl=17mmolNaNacl=17mmolNa离子）离子）离子）离子）第第第第1 1 1 1个个个个24242424小时，先给计算量小时，先给计算量小时，先给计算量小时，先给计算量1/31/31/31/31/21/21/21/2；伴酸中毒需；伴酸中毒需；伴酸中毒需；伴酸中毒需 补碳酸氢钠补碳酸氢钠补碳酸氢钠补碳酸氢钠22处处理原理原则则 补补充含充含钠钠液，恢复容量与渗透液，恢复容量与渗透压压22 三、三、水中毒水中毒 概念：概念：概念：概念：水过多，导致稀释性低钠血症水过多，导致稀释性低钠血症水过多，导致稀释性低钠血症水过多，导致稀释性低钠血症 (135 (135mmol/L)mmol/L)病因：病因：病因：病因：排出少排出少排出少排出少(肾衰）；摄入多（医源性）肾衰）；摄入多（医源性）肾衰）；摄入多（医源性）肾衰）；摄入多（医源性）病理生理与临床表现：病理生理与临床表现：病理生理与临床表现：病理生理与临床表现：病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：水向细胞内转移，细胞水肿；抑制水向细胞内转移，细胞水肿；抑制水向细胞内转移，细胞水肿；抑制水向细胞内转移，细胞水肿；抑制醛固酮分泌，醛固酮分泌，醛固酮分泌，醛固酮分泌，Na Na和水重吸收减少和水重吸收减少和水重吸收减少和水重吸收减少 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：脑细胞水肿表现：脑细胞水肿表现：脑细胞水肿表现：脑细胞水肿表现：头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏 迷迷迷迷;严重者致脑疝而死亡；严重者致脑疝而死亡；严重者致脑疝而死亡；严重者致脑疝而死亡；肺水肿表现：肺水肿表现：肺水肿表现：肺水肿表现：呼吸快，呼吸快，呼吸快，呼吸快，POPOPOPO2 2 2 2降低；降低；降低；降低；眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿23 三、三、水中毒水中毒 概念：水概念：水过过多，多，导导致稀致稀释释性低性低钠钠血症血症 (诊断与诊断与诊断与诊断与处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：病史和辅助检查：血清钠病史和辅助检查：血清钠病史和辅助检查：血清钠病史和辅助检查：血清钠135135mmol/lmmol/l，尿钠增多；尿钠增多；尿钠增多；尿钠增多；HbHb、HctHct、血浆蛋白均降、血浆蛋白均降、血浆蛋白均降、血浆蛋白均降低低低低 减少输入和促进排出减少输入和促进排出减少输入和促进排出减少输入和促进排出：渗透性利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂，如，如，如，如20%20%20%20%甘露醇；甘露醇；甘露醇；甘露醇；袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂，如，如，如，如速尿速尿速尿速尿 予以予以予以予以高高高高渗盐水改善低渗状态，减轻脑细胞水肿渗盐水改善低渗状态，减轻脑细胞水肿 预防：预防：预防：预防：严格按计划补液，防过快、多；勿用大量清水严格按计划补液，防过快、多；勿用大量清水洗胃，灌肠；积极治疗原发病洗胃，灌肠；积极治疗原发病2424外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调Hypertonic dehydration四、高渗性缺水四、高渗性缺水 概念概念:水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠 150mmol/L150mmol/L；血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 310mmol/L310mmol/L 原因与机制原因与机制:病理生理与临床表现病理生理与临床表现:诊断与处理原则诊断与处理原则:25外科病人体液失外科病人体液失调调Hypertonic dehydratio丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液水的丢失过多水的丢失过多 呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发 皮肤大量排汗皮肤大量排汗皮肤大量排汗皮肤大量排汗ADH分泌不足分泌不足脱水剂脱水剂高蛋白饮食高蛋白饮食大面积烧伤创面水分蒸发大面积烧伤创面水分蒸发肾脏失水肾脏失水肾脏失水肾脏失水 高渗性缺水的原因和机制高渗性缺水的原因和机制水的摄入不足水的摄入不足水源断绝水源断绝水源断绝水源断绝食道病变食道病变中枢病变中枢病变不能喝水不能喝水不能喝水不能喝水26丧丧失低渗液水的失低渗液水的丢丢失失过过多多 呼吸道不呼吸道不显显性蒸性蒸发发 皮肤大量排汗皮肤大量排汗ADH高渗性缺水的病理生理与临床表现高渗性缺水的病理生理与临床表现病理生理病理生理：刺激口渴中枢，主动饮水；刺激口渴中枢，主动饮水；刺激口渴中枢，主动饮水；刺激口渴中枢，主动饮水；刺激刺激刺激刺激ADHADHADHADH和醛固酮分泌，减少尿量，促进和醛固酮分泌，减少尿量，促进和醛固酮分泌，减少尿量，促进和醛固酮分泌，减少尿量，促进NaNaNaNa和水重吸收；和水重吸收；和水重吸收；和水重吸收；细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水临床表现临床表现：轻度脱水：轻度脱水：轻度脱水：轻度脱水：口渴，缺水量约为体重的口渴，缺水量约为体重的口渴，缺水量约为体重的口渴，缺水量约为体重的2 2 2 24%4%4%4%中度脱水：中度脱水：中度脱水：中度脱水：口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑 脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的4 4 4 46%6%6%6%重度脱水：重度脱水：重度脱水：重度脱水：脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量 下降发展为休克。缺水量约为体重的下降发展为休克。缺水量约为体重的下降发展为休克。缺水量约为体重的下降发展为休克。缺水量约为体重的6%6%6%6%以上以上以上以上27高渗性缺水的病理生理与高渗性缺水的病理生理与临临床表床表现现病理生理：病理生理：轻轻度脱水：口渴，缺水度脱水：口渴，缺水 高渗性缺水的诊断与处理原则高渗性缺水的诊断与处理原则诊断：诊断：病史与临床表现病史与临床表现病史与临床表现病史与临床表现 检查：血钠检查：血钠检查：血钠检查：血钠150150mmol/Lmmol/L；血浓缩；尿比重高血浓缩；尿比重高血浓缩；尿比重高血浓缩；尿比重高处理原则：处理原则：补水和低渗盐水补水和低渗盐水补水和低渗盐水补水和低渗盐水 补水量补水量补水量补水量=（实际血钠（实际血钠（实际血钠（实际血钠-142mmol/L-142mmol/L）kg4 kg4，加日需要量，加日需要量，加日需要量，加日需要量 输水速度忌过快，注重动态监测输水速度忌过快，注重动态监测输水速度忌过快，注重动态监测输水速度忌过快，注重动态监测 降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以2 2mmol/Lmmol/L/h/h为宜为宜为宜为宜)28 高渗性缺水的高渗性缺水的诊诊断与断与处处理原理原则诊则诊断：断：28 五、护理五、护理 1护理评估护理评估 健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持 2常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 体液不足或过多、有皮肤完整性受损、受伤危险体液不足或过多、有皮肤完整性受损、受伤危险 3护理目标护理目标 体液平衡、无皮肤破损、无受伤危险体液平衡、无皮肤破损、无受伤危险 4护理措施护理措施 维持充足体液量；纠正体液量过多；维持皮肤黏膜完整性；减少受伤的危险 5护理评价与健康教育护理评价与健康教育29 五、五、护护理理29 第三节第三节 钾代谢异常钾代谢异常低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症30 第三第三节节 钾钾代代谢谢异常低异常低钾钾血症血症 高高钾钾一、正常钾代谢的特点一、正常钾代谢的特点1.1.1.1.钾的含量与体内分布钾的含量与体内分布钾的含量与体内分布钾的含量与体内分布钾总量：钾总量：钾总量：钾总量：5050505055 55 55 55 mmol/kgmmol/kgmmol/kgmmol/kg细胞内占细胞内占细胞内占细胞内占98%(98%(98%(98%(最主要的电解质）；细胞外液占最主要的电解质）；细胞外液占最主要的电解质）；细胞外液占最主要的电解质）；细胞外液占2%2%2%2%2.2.2.2.钾的代谢钾的代谢钾的代谢钾的代谢 钾的来源钾的来源钾的来源钾的来源：摄入，摄入，摄入，摄入，90%90%90%90%由小肠吸收由小肠吸收由小肠吸收由小肠吸收 钾的排泄钾的排泄钾的排泄钾的排泄：肾脏肾脏 90%90%；肠道；肠道 10 10%；汗液；汗液 特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（10101010mmol/dmmol/dmmol/dmmol/d）31一、正常一、正常钾钾代代谢谢的特点的特点1.钾钾的含量与体内分布的含量与体内分布钾总钾总量：量：50553.3.3.3.钾代谢的调节钾代谢的调节钾代谢的调节钾代谢的调节 细胞之间的转移细胞之间的转移细胞之间的转移细胞之间的转移 跨细胞转移跨细胞转移泵泵泵泵-漏机制漏机制漏机制漏机制 Na-K-ATPase Na-K-ATPase Na-K-ATPase Na-K-ATPase胰岛素胰岛素 Na-K-ATPase,进进儿茶酚胺儿茶酚胺-R 进进 -R 出出Ke 高高 进进 低低 出出酸碱平衡酸碱平衡 酸酸 出出 碱碱 进进渗透压渗透压 高高 出出运动运动 加强加强 出出机体总钾机体总钾 减少减少 出出 肾的调节肾的调节肾的调节肾的调节4.4.4.4.钾的生理功能钾的生理功能钾的生理功能钾的生理功能 维持新陈代谢维持新陈代谢维持新陈代谢维持新陈代谢;保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位;与神经系统的传导关与神经系统的传导关与神经系统的传导关与神经系统的传导关系密切系密切系密切系密切;调节细胞内外渗透压调节细胞内外渗透压调节细胞内外渗透压调节细胞内外渗透压;调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡323.钾钾代代谢谢的的调节调节 细细胞之胞之间间的的转转移移 跨跨细细胞胞转转移移泵泵-漏机制漏机制 N外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调二、低钾血症二、低钾血症 hypokalemiahypokalemia 血清钾血清钾 5.5mmol/L 形成原因形成原因 对机体影响对机体影响 诊断与处理原则诊断与处理原则 40三、高三、高钾钾血症血症 hyperkalemia 血清血清钾钾 5.高钾血症的原因高钾血症的原因 排泄减少排泄减少 肾脏肾脏：肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少 摄入过多摄入过多 静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐 细胞内钾释放过多细胞内钾释放过多 烧伤与挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏烧伤与挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏烧伤与挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏烧伤与挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏41 高高钾钾血症的原因血症的原因41外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调uu心电图变化：心电图变化：心电图变化：心电图变化：早期早期早期早期T T T T波高尖，波高尖，波高尖，波高尖，Q-TQ-TQ-TQ-T延长，延长，延长，延长，QRSQRSQRSQRS间期延长间期延长间期延长间期延长 高钾血症对机体影响高钾血症对机体影响 uu 神经肌肉应激性改变：神经肌肉应激性改变：神经肌肉应激性改变：神经肌肉应激性改变：口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重 者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。uu 心肌应激力下降：心肌应激力下降：心肌应激力下降：心肌应激力下降：心跳慢，传导阻滞，心跳慢，传导阻滞，心跳慢，传导阻滞，心跳慢，传导阻滞，心脏停跳心脏停跳心脏停跳心脏停跳于舒张期于舒张期于舒张期于舒张期。42外科病人体液失外科病人体液失调调心心电图变电图变化：化：高高钾钾血症血症对对机体影响机体影响 神神经经肌肌 高钾血症的诊断与处理原则高钾血症的诊断与处理原则 诊断：诊断：检验结果，临床表现等检验结果，临床表现等 处理原则处理原则：对因和对症对因和对症 1.停含钾的药物及食物停含钾的药物及食物 2.降低血清钾浓度降低血清钾浓度 1)使钾暂时转入胞内使钾暂时转入胞内 a：高渗碱溶液，：高渗碱溶液，5%NaHCO3；b：25%GS 100200ml，每每3-4g糖加糖加1u胰岛素，静滴胰岛素，静滴 2)应用阳离子交换树脂或透析疗法（应用阳离子交换树脂或透析疗法（CRRT）310%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2ml静注对抗心律失常（钙能缓解钾对静注对抗心律失常（钙能缓解钾对 心肌的毒性作用）心肌的毒性作用）43 高高钾钾血症的血症的诊诊断与断与处处理原理原则则43四、护理四、护理 1护理评估护理评估 健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持 2常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 活动无耐力、潜在并发症：心律失常、心跳骤停、受伤的活动无耐力、潜在并发症：心律失常、心跳骤停、受伤的危险危险 3护理目标护理目标 活动耐力增强，无心律失常等，无受伤危险活动耐力增强，无心律失常等，无受伤危险 4护理措施护理措施 恢复血钾正常；控制病因或诱因的护理：低钾恢复血钾正常；控制病因或诱因的护理：低钾-止吐、止泻，止吐、止泻，多食富钾食物；高钾多食富钾食物；高钾-促进钾胞内转移；维持皮肤黏膜完整性；促进钾胞内转移；维持皮肤黏膜完整性；减少受伤危险减少受伤危险 5护理评价与健康教育护理评价与健康教育44四、四、护护理理44低钙血症：低钙血症：见于急性胰腺炎、降钙素分泌亢进等见于急性胰腺炎、降钙素分泌亢进等 血清钙血清钙 2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强临床表现：神经肌肉兴奋性增强 口周和指（趾）尖麻木、针刺感口周和指（趾）尖麻木、针刺感 手足抽搐，键反射亢进（手足抽搐，键反射亢进（1.75mmol/L)处理：治疗原发病；处理：治疗原发病；10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml静推，静推，必要时重复（必要时重复（8 12h后）后）第四节第四节 钙、镁和磷代谢异常钙、镁和磷代谢异常45低低钙钙血症：血症：见见于急性胰腺炎、降于急性胰腺炎、降钙钙素分泌亢素分泌亢进进等第四等第四节节 钙钙、镁镁和和第五节第五节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调重点：代酸、呼酸重点：代酸、呼酸46第五第五节节 酸碱平衡失酸碱平衡失调调重点：代酸、呼酸重点：代酸、呼酸46 机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 血浆血浆血浆血浆pHpHpHpH的正常范围是的正常范围是的正常范围是的正常范围是7.35-7.45,7.35-7.45,7.35-7.45,7.35-7.45,平均平均平均平均7.4 7.4 7.4 7.4 略偏略偏略偏略偏碱碱碱碱 体液的缓冲体液的缓冲 肺的呼吸肺的呼吸 维持正常维持正常酸碱平衡酸碱平衡 肾的排泄肾的排泄 组织细胞调节组织细胞调节47 机体酸碱平衡的机体酸碱平衡的调节调节47一、体液缓冲系统一、体液缓冲系统 1 1.碳酸氢盐组碳酸氢盐组 由由NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3和和H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3组成组成，正常值正常值:HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3=20/1=20/1=20/1=20/1 缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占全血缓冲能力的全血缓冲能力的全血缓冲能力的全血缓冲能力的53535353 开放性缓冲：中和酸后形成的开放性缓冲：中和酸后形成的开放性缓冲：中和酸后形成的开放性缓冲：中和酸后形成的COCOCOCO2 2 2 2可经肺呼出，还可通可经肺呼出，还可通可经肺呼出，还可通可经肺呼出，还可通过肾回吸收过肾回吸收过肾回吸收过肾回吸收NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3，对防止酸中毒有双重缓冲作用对防止酸中毒有双重缓冲作用对防止酸中毒有双重缓冲作用对防止酸中毒有双重缓冲作用48一、体液一、体液缓缓冲系冲系统统48 2 2.非碳酸盐组非碳酸盐组 （1 1 1 1）磷酸盐缓冲对）磷酸盐缓冲对）磷酸盐缓冲对）磷酸盐缓冲对 存在于细胞内存在于细胞内存在于细胞内存在于细胞内 （2 2 2 2）血浆蛋白缓冲对）血浆蛋白缓冲对）血浆蛋白缓冲对）血浆蛋白缓冲对 （3 3 3 3）血红蛋白缓冲对）血红蛋白缓冲对）血红蛋白缓冲对）血红蛋白缓冲对NaHNaH2 2POPO4 4NaNa2 2HPOHPO4 4HH蛋白蛋白蛋白蛋白BB蛋白蛋白蛋白蛋白HbO2-/HhbO2Hb/HHb49 2.非碳酸非碳酸盐组盐组NaH2PO4H蛋白蛋白HbO2-/H二二 、肺的调节、肺的调节 通过控制通过控制COCO2 2的呼出量调节血中碳酸浓度，的呼出量调节血中碳酸浓度，从而调节酸碱平衡从而调节酸碱平衡 50二二、肺的、肺的调节调节50排酸（排酸（H H或固定酸）、保碱或固定酸）、保碱（重吸收重吸收HCOHCO3 3）近曲小管吸碱（近曲小管吸碱（HCOHCO3 3-）远曲小管泌氢远曲小管泌氢 三、肾的调节三、肾的调节51排酸（排酸（H或固定酸）、保碱（重吸收或固定酸）、保碱（重吸收HCO3）三、）三、肾肾的的调节调节CO2 H2OH2 CO3 H CO3-H H Na Na Na H CO3-H PO4 2-Na H 2 PO4 pH肾小管细胞肾小管细胞血管血管肾小管腔肾小管腔结果：排酸保碱，尿液酸化结果：排酸保碱，尿液酸化结果：排酸保碱，尿液酸化结果：排酸保碱，尿液酸化 52CO2 H2OH2 CO3 H CO3-H H N四、组织细胞的调节四、组织细胞的调节 细胞内外离子交换：细胞内外离子交换：K K+/H H+组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞血液血液血液血液HK53四、四、组织细组织细胞的胞的调节调节 细细胞内外离子交胞内外离子交换换：K+/H+组组酸碱平衡状况指标酸碱平衡状况指标（血气分析）（血气分析）（血气分析）（血气分析）pHpH值值：判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（ABAB）缓冲碱缓冲碱（BBBB）碱剩余碱剩余（BEBE）阴离子间隙阴离子间隙（AGAG）二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（COCO2 2 C.P.C.P.）54酸碱平衡状况指酸碱平衡状况指标标（血气分析）（血气分析）pH值值：判断酸或碱紊乱，不能确定：判断酸或碱紊乱，不能确定pHpH=6.1+log =6.1+log =6.1+=6.1+log log =7.4 =7.4 HCOHCO3 3-0.30.3X XPaCOPaCO2 2 24 240.30.3X40X40 取决于取决于取决于取决于HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-和和和和PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 双因素；任何酸碱紊乱发生后双因素；任何酸碱紊乱发生后双因素；任何酸碱紊乱发生后双因素；任何酸碱紊乱发生后，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使pHpHpHpH值恢复至正常值恢复至正常值恢复至正常值恢复至正常范围范围范围范围pHpH值值55pH=6.1+log 是血浆中呈物理溶解状态的是血浆中呈物理溶解状态的是血浆中呈物理溶解状态的是血浆中呈物理溶解状态的COCOCOCO2 2 2 2分子产生的张分子产生的张分子产生的张分子产生的张力（力（力（力（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2），反映肺的通气状态，与肺的通气量反映肺的通气状态，与肺的通气量成反比成反比 正常值：正常值：3545mmHg （40）意义：意义：反映呼吸性酸碱紊乱或代谢性酸碱紊乱反映呼吸性酸碱紊乱或代谢性酸碱紊乱的代偿的代偿 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）56 是血是血浆浆中呈物理溶解状中呈物理溶解状态态的的CO2分子分子产产生的生的张张力（力（P标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SBstandard bicarbonate,SBstandard bicarbonate,SBstandard bicarbonate,SB）全血在标准状态下所测得的血浆全血在标准状态下所测得的血浆全血在标准状态下所测得的血浆全血在标准状态下所测得的血浆HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-含量，排除了含量，排除了含量，排除了含量，排除了呼吸因素呼吸因素呼吸因素呼吸因素 正常值：正常值：正常值：正常值：2227mmol/L(24)意义：意义：意义：意义：反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代偿偿偿偿57标标准碳酸准碳酸氢盐氢盐和和实际实际碳酸碳酸氢盐标氢盐标准碳酸准碳酸氢盐氢盐（st 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB)actual bicarbonate,AB)actual bicarbonate,AB)actual bicarbonate,AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-含量，含量，含量，含量，存在呼吸因素影响存在呼吸因素影响存在呼吸因素影响存在呼吸因素影响 意义：意义：意义：意义：受呼吸和代谢两方面的影响受呼吸和代谢两方面的影响当当ABABSB SB 24mmol/L24mmol/L时，正常时，正常AB AB，SB SB 同时升高或降低，反映代谢因素；同时升高或降低，反映代谢因素；ABAB SBSB，表示有表示有COCO2 2潴留，合并呼吸因素；潴留，合并呼吸因素；ABAB SB SB，表示表示COCO2 2排出过多，合并呼吸因素排出过多，合并呼吸因素58 实际实际碳酸碳酸氢盐氢盐(actual bicarbonate,AB 在在在在标准标准标准标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至条件下，用酸或碱滴定全血标本至条件下，用酸或碱滴定全血标本至条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40pH7.40pH7.40pH7.40时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量正常值：正常值：正常值：正常值：-3.0-3.0-3.0-3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L意义：意义：意义：意义：反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化BEBEBEBE负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒BEBEBEBE正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒 用酸滴定，得用酸滴定，得用酸滴定，得用酸滴定，得正值，表示碱过多正值，表示碱过多正值，表示碱过多正值，表示碱过多；用碱滴定，得；用碱滴定，得；用碱滴定，得；用碱滴定，得负负负负值，表示酸过多值，表示酸过多值，表示酸过多值，表示酸过多碱剩余（碱剩余（base excessbase excess，BEBE）59 在在标标准条件下，用酸或碱滴定全血准条件下，用酸或碱滴定全血标标本至本至pH7.40正正AG AG UAUAUCUCNaNa(Cl(Cl-HCOHCO3 3-)140140（104 104 24 24）1212mmol/L mmol/L（10 10 14)14)意义：意义：反映代谢性酸中毒的指标（反映代谢性酸中毒的指标（AGAG增高型）增高型）阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap,AGanion gap,AG）血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值NaNaUCUCClCl-HCOHCO3 3-UAUAAGAG60AG UAUCNa(Cl-HCO3-)140二氧化碳结合力二氧化碳结合力（COCO2 2 combining powercombining power，CO CO2 2 C.P.C.P.)血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3 中的中的中的中的COCO2 2 含量，即化学结合状态的含量，即化学结合状态的含量，即化学结合状态的含量，即化学结合状态的COCO2 2量量量量 正常值：正常值：正常值：正常值：23312331mmol/L mmol/L （27 mmol/L27 mmol/L）意义：意义：意义：意义：反映血浆中反映血浆中反映血浆中反映血浆中NaHCONaHCO3 3 的含量的含量的含量的含量 COCO2 2 C.P.C.P.可能是代碱，或代偿后的呼酸可能是代碱，或代偿后的呼酸可能是代碱，或代偿后的呼酸可能是代碱，或代偿后的呼酸COCO2 2 C.P.C.P.可能是代酸，或代偿后的呼碱可能是代酸，或代偿后的呼碱可能是代酸，或代偿后的呼碱可能是代酸，或代偿后的呼碱61二氧化碳二氧化碳结结合力（合力（CO2 combining power，pHHCO3-H2CO3 代谢性代谢性代谢性代谢性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型62pHHCO3-H2CO3 代代谢谢性酸中毒碱中毒呼吸性酸中毒碱性酸中毒碱中毒呼吸性酸中毒碱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosismetabolic acidosismetabolic acidosismetabolic acidosis）概念概念:血浆血浆HCOHCO3 3-原发性减少，原发性减少，pHpH 7.35 7.35（失代偿）（失代偿）原因原因 临床表现临床表现 诊断与处理原则诊断与处理原则 外科最常见外科最常见外科最常见外科最常见63 代代谢谢性酸中毒（性酸中毒（metabolic acidosis）一、代酸原因一、代酸原因HCOHCO3 3-减少减少或或H H增多增多HCO3HCO3HCO3HCO3-丢失丢失丢失丢失肠道液丧失肠道液丧失肠道液丧失肠道液丧失:腹泻、肠瘘等腹泻、肠瘘等腹泻、肠瘘等腹泻、肠瘘等碳酸酐酶抑制剂：肾小管重碳酸酐酶抑制剂：肾小管重碳酸酐酶抑制剂：肾小管重碳酸酐酶抑制剂：肾小管重 吸收吸收吸收吸收HCO3HCO3HCO3HCO3-减少减少减少减少烧伤血浆渗出烧伤血浆渗出烧伤血浆渗出烧伤血浆渗出固定酸增多固定酸增多固定酸增多固定酸增多乳酸酸中毒：休克乳酸酸中毒：休克乳酸酸中毒：休克乳酸酸中毒：休克酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病肾功能障碍：排肾功能障碍：排肾功能障碍：排肾功能障碍：排H H 或或或或HCO3HCO3HCO3HCO3-吸收减少吸收减少吸收减少吸收减少酸物摄入过多：酸物摄入过多：酸物摄入过多：酸物摄入过多：HClHCl、NHNH4 4ClCl高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症反常性碱性尿反常性碱性尿反常性碱性尿反常性碱性尿64 一、代酸原因一、代酸原因HCO3-减少减少HCO3-丢丢失失肠肠道液道液丧丧失失:腹腹二、代酸临床表现二、代酸临床表现心血管心血管心血管心血管中枢神中枢神中枢神中枢神经系统经系统经系统经系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸深而快呼吸深而快，呼出气中带有酮味呼出气中带有酮味心肌收缩力减弱（心肌收缩力减弱（心肌收缩力减弱（心肌收缩力减弱（心音低心音低心音低心音低），血管对儿茶），血管对儿茶），血管对儿茶），血管对儿茶酚胺反应性降低，毛细血管扩张（面颊潮酚胺反应性降低，毛细血管扩张（面颊潮酚胺反应性降低，毛细血管扩张（面颊潮酚胺反应性降低，毛细血管扩张（面颊潮红），红），红），红），血压低、休克血压低、休克血压低、休克血压低、休克等等等等抑制状态：乏力，倦怠，抑制状态：乏力，倦怠，抑制状态：乏力，倦怠，抑制状态：乏力，倦怠，嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡，昏迷，昏迷，昏迷，昏迷65二、代酸二、代酸临临床表床表现现心血管中枢神心血管中枢神经经系系统统呼吸系呼吸系统统呼吸深而快，呼出气呼吸深而快，呼出气诊断：诊断：病史与临床表现病史与临床表现 血气分析血气分析：HCOHCO3 3-、COCO2 2 CPCP 、BE BE ，失代偿后失代偿后失代偿后失代偿后pHpH三、代酸诊断与处理原则三、代酸诊断与处理原则处理原则处理原则:治原发病，去诱因（休克，缺氧）治原发病，去诱因（休克，缺氧）治原发病，去诱因（休克，缺氧）治原发病，去诱因（休克，缺氧）血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3-1 7.45 7.45（失代偿）（失代偿）原因原因 临床表现临床表现 诊断与处理原则诊断与处理原则 67 代代谢谢性碱中毒性碱中毒 metabolic alkalosHCO3-一、代碱原因一、代碱原因HHCO3-摄入或摄入或摄入或摄入或重吸收重吸收重吸收重吸收胃液丢失：呕吐、胃肠减压胃液丢失：呕吐、胃肠减压胃液丢失：呕吐、胃肠减压胃液丢失：呕吐、胃肠减压从肾脏丢失：利尿剂从肾脏丢失：利尿剂从肾脏丢失：利尿剂从肾脏丢失：利尿剂 碱性药物碱性药物碱性药物碱性药物严重低血钾严重低血钾严重低血钾严重低血钾68HCO3-一、代碱原因一、代碱原因HHCO3-摄摄入或重吸收胃液入或重吸收胃液丢丢失：呕失：呕外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调二、代碱临床表现二、代碱临床表现 呼吸浅慢；烦躁不安、谵妄，甚至昏迷；低钾呼吸浅慢；烦躁不安、谵妄，甚至昏迷；低钾呼吸浅慢；烦躁不安、谵妄，甚至昏迷；低钾呼吸浅慢；烦躁不安、谵妄，甚至昏迷；低钾 血症与缺水的表现血症与缺水的表现血症与缺水的表现血症与缺水的表现 三、代碱诊断与治疗三、代碱诊断与治疗诊断：诊断：诊断：诊断：病史、临床表现病史、临床表现病史、临床表现病史、临床表现 血气分析血气分析血气分析血气分析 代偿期：代偿期：代偿期：代偿期：HCOHCO3 3-、BEBE ，失代偿后失代偿后失代偿后失代偿后pHpH69外科病人体液失外科病人体液失调调二、代碱二、代碱临临床表床表现现三、代碱三、代碱诊诊断与治断与治疗诊疗诊断：断：69外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调治疗：治疗：1 1治疗原发病、伴发症：低渗性脱水、低钾血症等治疗原发病、伴发症：低渗性脱水、低钾血症等治疗原发病、伴发症：低渗性脱水、低钾血症等治疗原发病、伴发症：低渗性脱水、低钾血症等 2 2 纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒 1 1）轻者：补充等渗盐水、氯化钾即可纠正。）轻者：补充等渗盐水、氯化钾即可纠正。）轻者：补充等渗盐水、氯化钾即可纠正。）轻者：补充等渗盐水、氯化钾即可纠正。2 2）重者：血浆）重者：血浆）重者：血浆）重者：血浆HCOHCO3 3-达达达达45-5045-50mmol/Lmmol/L，pH7.65pH7.65时可用稀释时可用稀释时可用稀释时可用稀释HClHCl 溶液（溶液（溶液（溶液（0.10.20.10.2 mmol/Lmmol/L)来矫正来矫正来矫正来矫正 注意：注意：注意：注意：纠正碱中毒不宜过速，治疗中可经常测定尿内氯含量，纠正碱中毒不宜过速，治疗中可经常测定尿内氯含量，纠正碱中毒不宜过速，治疗中可经常测定尿内氯含量，纠正碱中毒不宜过速，治疗中可经常测定尿内氯含量，如尿内有多量的氯，表示补氯量已足够，不需继续补如尿内有多量的氯，表示补氯量已足够，不需继续补如尿内有多量的氯，表示补氯量已足够，不需继续补如尿内有多量的氯，表示补氯量已足够，不需继续补70外科病人体液失外科病人体液失调调治治疗疗：1治治疗疗原原发发病、伴病、伴发发症：低渗性脱水症：低渗性脱水 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 respiratory acidosis 概念概念:COCO2 2排出障碍或排出障碍或COCO2 2吸入过多，使血浆中吸入过多，使血浆中PaCOPaCO2 2 原发性升高原发性升高 高碳酸血症（失代偿后高碳酸血症（失代偿后pHpH7.35)45mmHg45mmHg45mmHg45mmHg，pH 7.35pH 7.35pH 7.35pH 7.35三、呼酸的诊断、治疗三、呼酸的诊断、治疗 治疗