水电解质紊乱的急诊治疗培训课件

体液和电解质的处理顺序l l体液容量l lPH值l l钾、钙、镁l l钠、氯体液和电解质的处理顺序体液容量体液容量改变体液容量改变容量不足l l病史：呕吐、腹泻、出汗、工作环境以及意识状态和尿量，表情淡漠或昏迷，提示预后不良l l体征：皮肤弹性、心率和血压。儿童要观察囟门、眼泪多少和尿布情况l l血浆和尿液渗透压最可靠容量不足病史：呕吐、腹泻、出汗、工作环境以及意识状态和尿量，容量过多l l见于肾脏、心血管和肝脏病患者l l临床表现：水肿（中心及外周）、颈静脉充盈和泵衰竭l l血压可以升高也可以降低容量过多见于肾脏、心血管和肝脏病患者液体选用原则l l容量复苏最好选用等渗生理盐水，不能使用低渗液（5%G.S）l l外科或创伤病人可使用林格液l l只有生理盐水可与血液制品混合使用l l肝衰竭或全胃肠外营养常使用高浓度葡萄糖溶液液体选用原则容量复苏最好选用等渗生理盐水，不能使用低渗液（5电解质平衡失常电解质平衡失常处理原则l l临床与实验室不符时要重新测定l l低血糖和高血钾要紧急纠正，其他失衡可逐步纠正l l处理电解质失常时要计算血浆渗透压l l渗透压(mosml/L)=2Na+Glu(mmol)+Bun(mmol)处理原则临床与实验室不符时要重新测定低钠血症低钠血症临床特征l l定义：血清钠135 mmol/Ll l血清钠120 mmol/L时可以出现出现临床症状：腹痛、头痛、易激惹幻觉、痛性痉挛、恍惚、淡漠和抽搐l l血清钠113 mmol/L时可出现癫痫发作临床特征定义：血清钠135 mmol/L鉴别诊断l l真性低钠血症（血浆渗透压降低）常见于：创伤、脓毒症、心力衰竭、肝硬化或肾衰竭引起的稀释性低钠血症l l假性低钠血症（血浆渗透压正常）见于高脂血症、高蛋白血症和高糖血症鉴别诊断真性低钠血症（血浆渗透压降低）常见于：创伤、脓毒症、低渗性（真性）低钠血症（血浆渗透压低渗性（真性）低钠血症（血浆渗透压275275）低容量性低钠血症低容量性低钠血症 肾外丢失（尿钠肾外丢失（尿钠2020 20 mmol/Lmmol/L）髓袢或渗透性利尿药髓袢或渗透性利尿药 醛固酮缺乏（醛固酮缺乏（AddisonAddison病）病）酮尿酮尿 失盐性肾病、肾小管性酸中毒失盐性肾病、肾小管性酸中毒 渗透性利尿（甘露醇、高糖血症、高尿酸血症）渗透性利尿（甘露醇、高糖血症、高尿酸血症）低钠血症的常见原因(1)低渗性（真性）低钠血症（血浆渗透压20 20 mmol/Lmmol/L）抗利尿激素不适当分泌综合征（抗利尿激素不适当分泌综合征（CNSCNS、肺或癌性疾病）肺或癌性疾病）身体和情绪应激和疼痛身体和情绪应激和疼痛 粘液性水肿、粘液性水肿、AddisonAddison病、席汉综合征病、席汉综合征 药物或水中毒药物或水中毒高容量性低钠血症高容量性低钠血症 尿钠尿钠20 20 mmol/Lmmol/L 肾衰肾衰 尿钠尿钠2020 mmol/L）低钠血症的常见原因等渗性（假性）低钠血症（血浆渗透压等渗性（假性）低钠血症（血浆渗透压275275295295）高蛋白血症、高脂血症、高糖血症高蛋白血症、高脂血症、高糖血症高渗性低钠血症（血浆渗透压高渗性低钠血症（血浆渗透压295295）高糖血症、尿毒症、甘露醇或甘油应用过量高糖血症、尿毒症、甘露醇或甘油应用过量 低钠血症的常见原因(3)等渗性（假性）低钠血症（血浆渗透压275295）低钠血症的布货要采取小批量，高频率的布货方法。5.8严格执行交接班制度，不迟到、不早退、不脱岗、不串岗。遇心服务针对的是用户群，而知心服务则是针对特殊市场的独特性，开发出数量有限、要求很高的服务对象，所提供的服务具有精致化、尊贵化、特殊化的特点，如个人商务酒店、贵宾理财银行和飞机头等舱等都是知心服务的典范。1走姿8.1 总则（3）由买方委托经卖方认可的法定质量检测机构进行验收，验收合格后由法定质量检测机构出具验收报告。验收费用由买方承担，另行支付。18.3 资格证明文件必须真实可靠、不得伪造。复印件必须加盖单位公章。5.2.6 统计主管部门负责评价选定的统计方法的适用性，如能满足要求，则形成制度统一执行，否则返回5.2;货、款要由县负责人直接经手，其他人员一律不准经手货、款。（5）人员培训计划及方案。法规革新修改服务规定，免除担保【案例】（2）货物交货或包装的方法；低钠血症的处理l l生理盐水补充血容量生理盐水补充血容量l l血流动力学稳定者要限制入量血流动力学稳定者要限制入量 500-1500 500-1500ml/ml/日日l l对对重重症症病病人人，伴伴有有中中枢枢神神经经系系统统症症状状者者，3%3%盐盐水水 25-100 25-100ml/hml/h，同时用速尿同时用速尿20204040mgmgl l缺钠量体重（缺钠量体重（KgKg）3030（140140测定值）测定值）l l慢性缺钠者补钠速度每小时应慢性缺钠者补钠速度每小时应0.5150mol/L高钠血症血清钠150mol/L高钠的原因水水亏亏：饮饮水水减减少少（常常见见于于中中枢枢障障碍碍、意意识识不不清清 、不能饮水）、不能饮水）水水钠钠丢丢失失，但但以以水水为为主主（呕呕吐吐、腹腹泻泻、出出汗、发热、透析、药物、烧伤、尿崩）汗、发热、透析、药物、烧伤、尿崩）钠多钠多：输高张盐：输高张盐 应用碳酸氢钠应用碳酸氢钠 潴钠性肾病（常见于灌注不足）潴钠性肾病（常见于灌注不足）高钠的原因水亏：饮水减少（常见于中枢障碍、意识不清、不能饮高钠和渗透压升高的临床表现临床表现临床表现渗透压渗透压烦躁易激惹烦躁易激惹350350375375震颤、共济失调震颤、共济失调375375400400反射亢进、抽搐、痉挛反射亢进、抽搐、痉挛400400430430癫痫发作及死亡癫痫发作及死亡430430高钠和渗透压升高的临床表现临床表现渗透压烦躁易激惹3503高钠血症的处理l l灌注不良者用生理盐水纠正容量不足灌注不良者用生理盐水纠正容量不足l l尿量达到尿量达到0.50.5ml/Kg*hml/Kg*h补充补充0.45%0.45%盐水盐水l l血钠浓度降低速度一般血钠浓度降低速度一般20-25mmol/L*d20-25mmol/L*dl l补充足量生理盐水后仍无尿，则立即换用补充足量生理盐水后仍无尿，则立即换用0.5%0.5%盐水，并使用利尿剂盐水，并使用利尿剂l l血钠浓度血钠浓度180180mmol/Lmmol/L者，用高糖低钠透析液进者，用高糖低钠透析液进行腹膜透析行腹膜透析高钠血症的处理灌注不良者用生理盐水纠正容量不足高钾血症高钾血症高高 钾钾 血血 症症l l正常人每日摄取钾40100mmol/24h，每日排钾4090mmol/24hl l高钾血症（Hyperkalemia）是指血清钾浓度升高大于5.5mmol/L l l血钾升高基本上表明机体钾总量的增多但钾的总量也可以正常或缺乏 高 钾 血 症正常人每日摄取钾40100mmol/24h，高高 钾钾 病病 因因l l排钾减少：肾功能不全（主要原因）l l转移性高钾：肝硬化上消化道出血、重度溶血反应、大量输入库存血、腹部外伤、挤压综合征、急性心肌梗死、酸中毒、糖尿病的高分解状态l l浓缩性高钾：重度失水、失血性休克l l医源性高钾：低钾血症补钾过多、心功能不全服用ACEI和安体舒通 高 钾 病 因排钾减少：肾功能不全（主要原因）临临 床床 表表 现现l l肌肉无力或麻痹、感觉异常和疲乏l l恶心、呕吐、腹胀、腹泻和间歇性腹部绞痛l l腱反射减弱、完全性神经肌肉麻痹l l心动过缓直至心律不齐和心脏停搏 临 床 表 现肌肉无力或麻痹、感觉异常和疲乏血钾浓度与临床症状的关系血钾浓度与临床症状的关系轻度高钾血钾血钾6.56.5mmol/Lmmol/L无症状无症状中度高钾血钾血钾6.56.58.08.0mmol/Lmmol/L无症状无症状高度高钾血钾血钾8.58.5mmol/Lmmol/L以上以上心脏传导阻滞心脏传导阻滞和室性节律和室性节律血钾浓度与临床症状的关系轻度高钾血钾6.5mmol/L无症状心电图表现心电图表现l l心电图诊断高钾与血清测定的血钾升高总的符合率为60左右l l血钾浓度为5.5-6.5mmol/L，心电图出现高钾表现为40l l血钾浓度为6.5-7.5mmol/L，心电图出现高钾表现为75l l血钾浓度为7.5-10.mmol/L，心电图出现高钾表现为100 心电图表现心电图诊断高钾与血清测定的血钾升高总的符合率为60l l肾脏排钾功能障碍引起高血钾,心电图和血清学诊断一致性较高 l l细胞膜损伤、破裂,引起大量K外移致胞外高钾,实际上体内总钾含量并无增加,甚至因细胞内K沉积障碍,可造成心肌细胞内缺钾,故心电图表现可为阴性。有人认为此种情况亦可称作“假性高血钾”肾脏排钾功能障碍引起高血钾,心电图和血清学诊断一致性较高 丰田汽车的博物馆位于日本靠近乡村的地方，客户不是很多。但是，那里的迎宾人员依然非常自信，愉快地迎接客人。当客人走过来的时候他们会行注目礼，用目光迎接客人，快到入口的时候他们就开始说“欢迎光临”。3取还信用卡的服务礼仪6.1检查增压后的管道是否有泄漏现象，及时处理漏点。（一）成交候选供应商存在违法、违纪行为的；2000年7月，沈阳市一个商场根据当地消费者个性，要求定做500台银色的6公斤级别滚筒洗衣机。海尔的生产线上当时没有这种规格。一般的企业可能说，区区500台而已，没有办法单独定制。但是海尔的宗旨就是为了让顾客满意，所以他们采取的做法是根据定单进行研发和生产并保证按时交货。（15）无重大违法记录声明由于知心服务是量少的、贵宾级的服务，服务要实施区隔化、差异化，分组来进行满足。以信用卡的金卡用户为例，金卡会员收到账单的印刷品质都是高于普通会员的，并且提供了进一步的专业咨询服务：用户可以查询详细的支出账单，银行甚至还为客户制定了理财的规划，帮助用户减少不合理的花费，而这些特殊的服务是普通会员享受不到的。(九)公示人选。将团干部候选人人选情况在竞争上岗所在部门和企业机关进行公示，如不存在影响任职的问题，则提交团员大会等额选举。7.5配合站长严格执行消防安全制度、巡回检查制度、交接班制度的执行情况，每周一次检查，组织每月一次安全总结会。（3）提交所供货物的技术文件：产品目录、图纸、操作手册、使用说明、维护手册或服务指南；2、工作责任心强。工作认真踏实,能扎实有效地完成工作；l l血血钾钾超超过过5.55.5mmol/Lmmol/L时时，T T波波高高尖尖对对称称、QTQT间间期期缩缩短短，形形成成“帐帐篷篷样样”T T波波，以以导导、导导和和胸前导联明显胸前导联明显l l血血钾钾超超过过6.56.5mmol/Lmmol/L时时，QRSQRS波波群群增增宽宽和和QTQT间间期期延长延长l l血血钾钾超超过过7.07.0mmol/Lmmol/L时时，P P波波振振幅幅降降低低，P P波波增增宽、宽、QRSQRS波时限和波时限和PRPR间期延长，间期延长，STST段下移段下移l l血血钾钾超超过过8.58.5mmol/Lmmol/L时时，P P波波消消失失，形形成成窦窦室室节节律律l l血血钾钾超超过过10.010.0mmol/Lmmol/L时时，宽宽大大的的QRSQRS波波群群与与T T波波融合形成正弦曲线，心脏停搏或心室颤动融合形成正弦曲线，心脏停搏或心室颤动 丰田汽车的博物馆位于日本靠近乡村的地方，客户不是很多。但是，l l女性，女性，4242岁，慢性肾功能衰竭岁，慢性肾功能衰竭l l上图：血钾上图：血钾6.56.5mmol/Lmmol/L，ECGECG示示V V2 2、V V4 4、V V5 5导联导联T T波波高尖，陡狭对称呈帐篷状高尖，陡狭对称呈帐篷状l l下图：血液透析后，血钾下图：血液透析后，血钾5.15.1mmol/Lmmol/L，ECGECG正常正常女性，42岁，慢性肾功能衰竭l lQRSQRS波群增宽，呈类左束支阻滞波群增宽，呈类左束支阻滞l lV V1 1V V5 5T T波高尖，波高尖，I I、IIII、aVFaVF及及V V5 5、V V6 6STST段下移段下移l lPRPR间期稍延长间期稍延长l l符合高钾改变符合高钾改变QRS波群增宽，呈类左束支阻滞l lIIII、IIIIII、aVFaVF导联的导联的QRSQRS波呈波呈QSQS型，胸前型，胸前导联递增不良，酷似导联递增不良，酷似下壁心急梗塞下壁心急梗塞l lT T波高尖，波高尖，I I度房室阻度房室阻滞，肢导低电压滞，肢导低电压l l血钾血钾8.58.5mmol/Lmmol/L，为为高钾高钾ECGECG表现表现II、III、aVF导联的QRS波呈QS型，胸前导联递增不良l l与前图为同一患者与前图为同一患者l l透析后异常透析后异常Q Q波消波消失，胸前导联失，胸前导联R R波波递增正常递增正常l l高尖高尖T T波呈非特异波呈非特异性性STSTT T改变改变l lPRPR间期正常间期正常l l血钾血钾3.53.5mmol/Lmmol/L与前图为同一患者l l临床诊断为临床诊断为急性急性肾功能衰竭伴高肾功能衰竭伴高钾血症钾血症l l各导联各导联QRSQRS波明显波明显增宽（增宽（0.120.12s s）l lV V1 1-V-V3 3导联导联STST段明段明显抬高，显抬高，T T波波I I、aVLaVL，V V3 3V V6 6高尖高尖呈帐篷样呈帐篷样临床诊断为急性肾功能衰竭伴高钾血症l lP P波消失，波消失，QRSQRS波增宽，波增宽，S S波加深，波加深，T T波高波高尖，室率缓慢尖，室率缓慢l l考虑为窦室传导，其后有心脏停搏考虑为窦室传导，其后有心脏停搏P波消失，QRS波增宽，S波加深，T波高尖，室率缓慢l lP P波消失，波消失，QRSQRS波增宽，波增宽，T T波高尖，波高尖，QRSQRS不像不像左、右束支阻滞左、右束支阻滞l l血钾血钾7.27.2mmol/Lmmol/L,考虑为窦室传导考虑为窦室传导P波消失，QRS波增宽，T波高尖，QRS不像左、右束支阻滞窦 室 传 导窦 室 传 导l l窦室传导是一种临床较少见的心律失常,但绝大多数都是由严重高钾血症引起,通常被视为特征性改变l l从理论上而言,血清钾离子浓度升高对心肌电活动的抑制作用应该是弥漫性的,但事实上各部位心肌对高血钾的反应程度不同l l心房肌的电活动对高血钾特别敏感,是形成“窦室传导”现象的基础窦室传导是一种临床较少见的心律失常,但绝大多数都是由严重高钾水电解质紊乱的急诊治疗培训课件l l当血清钾离子浓度增高达到一定程度时当血清钾离子浓度增高达到一定程度时,在窦房在窦房结、结间束与房室结尚未受到抑制之前心房肌结、结间束与房室结尚未受到抑制之前心房肌首先受到抑制，使之电活动消失（首先受到抑制，使之电活动消失（心房静止心房静止）l l窦房结发出的冲动不能激动心房，但冲动仍可窦房结发出的冲动不能激动心房，但冲动仍可以循三条结间束传至房室交界处，从而激动心以循三条结间束传至房室交界处，从而激动心室，称为室，称为窦室传导窦室传导l l窦室传导实际上是窦房结至交界区传导，在心窦室传导实际上是窦房结至交界区传导，在心电图上表现为电图上表现为P P波消失，形成波消失，形成“交界性心律交界性心律”。有些作者也将其称之为有些作者也将其称之为弥漫性完全性心房肌阻弥漫性完全性心房肌阻滞滞（diffuse complete atrial muscular diffuse complete atrial muscular blockblock）当血清钾离子浓度增高达到一定程度时,在窦房结、结间束与房室结l l文献报道形成窦室传导的患者血钾浓度平均为(8.5960.657)mmol/Ll l对具有可能引起高血钾症病因或诱因的患者,心电图出现交界性心律应考虑存在窦室传导和高钾血症l l应及时按高钾血症进行处理,同时行实验室检查以提供高血钾的直接依据 文献报道形成窦室传导的患者血钾浓度平均为(8.5960.6c.可比性原则是在行业、地区以至国际间都可以比较，不同时期可以比较。一方面应注意到现代化的进程和国际上的惯例，另一方面还要注意适当的稳定性。重要的指标更新时要逐步代替，并且制定出相应的换算方法；第五条 “推优入党”程序服务是一种感受，服务人员把这种感受反馈给客户。通过情景体验式的服务训练，可以强化被培训者的感受和价值。强化训练要使受培训者达到这样的认识：服务不是依靠强制执行的东西，而是发自内心的体验和经验在实际行动中的转化。1功能性的满足1、生产一线的优秀青年；关系认同的满足（1）人事部要对各级、各市场人员登记注册，分档管理，完善档案手续。无档案，无协议的人员不准上岗。（8）竞争性磋商响应人承诺函皮尔卡丹16.1 投标人提供的货物与服务以人民币报价（如标书中另有规定，则从其规定）。典典 型型 病病 例例l l患者男,28岁，尿毒症多年,因四肢瘫痪来就诊l l3份心电图为不同血钾测定值时所记录 c.可比性原则是在行业、地区以至国际间都可以比较，不同时l l血钾浓度为血钾浓度为6.06.0mmol/Lmmol/Ll lP PIIII直立直立,窦性频率窦性频率8686次次/minmin，各导联各导联P P波振幅明波振幅明显减小显减小,时间延长时间延长(约约0.14 0.14 0.160.16s)s)l lP-RP-R间期间期0.200.20s,QRSs,QRS时间时间0.120.12s,QRSs,QRS波的图形为波的图形为不定型室内传导阻滞不定型室内传导阻滞l l直立的直立的T T波异常地高尖波异常地高尖,QTQT间期为间期为0.460.46s s 血钾浓度为6.0mmol/L心电图诊断心电图诊断l l窦性心律l l房内传导阻滞l l一度房室传导阻滞(AVB)合并不定型室内阻滞l l符合高血钾的ECG 改变 心电图诊断窦性心律l l血钾血钾8.178.17mmol/Lmmol/Ll lP P波消失波消失,此解释有两种：此解释有两种：窦房结全部抑制窦房结全部抑制,起搏点位于房起搏点位于房室交接区，为交界区心律，室交接区，为交界区心律，窦窦-室传导室传导l lQRSQRS频率为频率为7979次次/min,QRSmin,QRS时限达时限达0.240.24s sl lT T、aVFaVF、V V3 3 、V V4 4、V V5 5更尖耸更尖耸,T T出现切迹出现切迹 血钾8.17mmol/L心电图诊断心电图诊断l l窦性心律l l窦-室传导l l不定型室内阻滞(阻滞程度较图1加重)l l符合高血钾的ECG 改变 心电图诊断窦性心律l l血钾为血钾为10.510.5mmol/Lmmol/Ll lQRSQRS宽大畸形宽大畸形(约为约为0.280.280.300.30s),s),心室率减心室率减慢慢,不规则，频率不规则，频率27-4727-47次次/minminl lT T波与波与QRSQRS直接相连直接相连,STST段消失段消失l lECGECG诊断诊断:窦性静止窦性静止;心室自主性心律心室自主性心律(仍不能排除窦仍不能排除窦-室传导室传导););符合高血钾的符合高血钾的心电图改变心电图改变 血钾为10.5mmol/L高钾血症治疗高钾血症治疗l l停止补钾l l静脉补钙拮抗高钾对心脏的毒性l l碳酸氢钠l l葡萄糖加胰岛素l l钠钾交换树脂l l血液透析治疗 高钾血症治疗停止补钾低低 钾钾 血血 症症l l低钾血症（hypokalemia）是指血清钾浓度降低2.7mmol/L 2.7mmol/L高钙血症Ca2+2.7mmol/L影响血钙浓度的因素l l甲状旁腺功能亢进：血钙血磷l l降钙素和VitD降低血钙l lH+浓度降低可使Ca2+浓度降低，PH每升高0.1,Ca2+降低38%l l多数高钙血症由甲状旁腺功能亢进或恶性肿瘤所致，约1/3合并低钾血症影响血钙浓度的因素甲状旁腺功能亢进：血钙血磷临床表现 l l血血钙钙浓浓度度33mmol/Lmmol/L时时即即可可出出现现临临床床症症状状和和体体征征常常见见者者有有：肾肾结结石石、骨骨质质破破坏坏、精精神神不不适适昏昏睡睡无无力力、疲疲乏乏和和恍恍惚惚，及及腹腹部部不不适适如如腹腹痛痛、便便秘秘多尿而烦渴多尿而烦渴l lEKGEKG可可表表现现为为STST段段压压低低，T T波波增增宽宽，Q-TQ-T延延长长和和传导阻滞传导阻滞l l血血钙钙55mmol/Lmmol/L可可引引起起心心脏脏骤骤停停，常常见见疾疾病病为为：甲甲旁旁亢亢及及甲甲亢亢，AddisonAddison氏氏病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤肉瘤、癌肉瘤、癌临床表现 血钙浓度3mmol/L时即可出现临床症状和体征常急诊处理血钙血钙33mmol/Lmmol/L、并且有症状并且有症状1 1）用用生生理理盐盐水水5 51010L L纠纠正正脱脱水水，最最好好在在血血流流动动力学检测下进行力学检测下进行2 2）利尿，速尿）利尿，速尿4040mgmg静推静推 注意：（注意：（1 1）不能在容量不足时使用）不能在容量不足时使用 （2 2）不不能能使使用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂，其其可可加加 重高钙血症重高钙血症 （3 3）同同时时纠纠正正可可能能合合并并的的低低钾钾、低低镁镁血症血症3 3）如不见效，可使用降钙素，氢化可的松）如不见效，可使用降钙素，氢化可的松4 4）必要时血液透析）必要时血液透析急诊处理血钙3mmol/L、并且有症状低钙血症Ca2+2.0mmol/L低钙血症Ca2+2.0mmol/L临床表现l lCa2+1.5mmol/L，即可出现低钙血症的症状和体征，常见有感觉异常，深部腱反射亢进，痉挛、无力、恍惚和惊厥l l可出现Trousseau征（方法：将血压计袖带充气至收缩压以上3分钟，如出现手部痉挛，即为阳性）l l注意：难治性心力衰竭病人可能存在低钙血症，严重碱中毒病人可能存在总体钙正常的低钙血症临床表现Ca2+3.5mmol/L，深部腱反射消失，此时应停止输注含镁溶液 急诊治疗和处理 首先纠正容量不足和低钾血症、低钙血症和低磷高镁血症高镁血症临床表现 l l血清镁1.25 mmol/Ll l通常逐渐出现高镁血症的症状和体征l l3.5mmol/L深部腱反射消失l l4mmol/L出现肌无力l l5mmol/L可有低血压l l8mmol/L出现呼吸麻痹临床表现 血清镁1.25 mmol/L诊断和鉴别诊断 l l高镁病人很罕见，常见原因是肾衰竭病人同时应用含镁药物（抑酸药）或含锂药物。根据血清镁浓度即可诊断。应注意有无合并高钾血和高磷酸盐血诊断和鉴别诊断 高镁病人很罕见，常见原因是肾衰竭病人同时应用急诊治疗和处理 l l应用生理盐水纠正脱水，无肾衰竭病人l l应用呋塞咪2040mg静脉注射l l酸中毒病人应该通气，必要时应用碳酸氢钠50100mmol。有症状病人，10氯化钙5ml静脉推注，以对抗镁的作用急诊治疗和处理 应用生理盐水纠正脱水，无肾衰竭病人血磷酸盐和氯化物异常 l l高磷酸盐血症主要见于肾衰竭病人，可给予水合、乙酰唑胺或透析治疗l l氯化物异常常伴有其他代谢异常，如代谢性碱中毒（低氯血症）或脱水（高氯血症）l l治疗氯化物异常主要应用生理盐水纠正容量不足、酸碱平衡失常或钾缺乏血磷酸盐和氯化物异常 高磷酸盐血症主要见于肾衰竭病人，可给予酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱定定 义义酸中毒：酸性物摄取过多或碱性物丢失过多分为代谢性（血HCO3-降低）呼吸性（PCO2升高）碱中毒：酸性物丢失和碱性物增多引起包括 代 谢 性（血 HCO3-升 高）和 呼吸性（PCO2降低）定 义酸中毒：酸性物摄取过多或碱性物丢失过多分为代谢性类型类型类型类型 pH PCOpH PCOpH PCOpH PCO2 2 2 2 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 混合性酸碱平衡失调混合性酸碱平衡失调混合性酸碱平衡失调混合性酸碱平衡失调 不定不定不定不定 不定不定不定不定 不定不定不定不定 类型 pH PCO呼吸性酸中毒临床表现l l呼吸性酸中毒可威胁生命或是呼吸骤停的先兆。病人常有原发疾病l l典型病人表现精神抑制和呼吸频率逐渐减慢，尚可有恍惚、嗜睡，严重者出现意识不清l l常出现低氧血症，血氧饱和度降低常迟于PCO2升高呼吸性酸中毒 临床表现诊断和鉴别诊断 动脉血气对于诊断是不可缺少的鉴别诊断：慢性阻塞性肺部疾病、药物过量、中枢神经系统疾病、胸壁疾病、胸膜病变和创伤诊断和鉴别诊断 急诊治疗和处理急诊治疗和处理 1)1)气气管管内内插插管管增增强强通通气气。阿阿片片中中毒毒病病人人，迅迅速速应应用用纳纳洛洛酮酮，呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒神神志志不不清清病病人人应应行行气气管管内内插插管管，然然后后处处理理原原发发病病，纠纠正正通通气气不足不足2 2）积积极极治治疗疗原原发发病病。必必须须注注意意，高高流流量量氧氧吸吸入入可可加加重重慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病和和COCO2 2潴潴留留病病人人COCO2 2麻麻醉醉。上上述述病病人人氧氧疗疗时时必必需需进进行行检检测测，必必要要时气管内插管时气管内插管急诊治疗和处理 呼吸性碱中毒l l临床表现临床表现 过度通气综合征：呼吸困难和焦虑（如哮喘、肺梗过度通气综合征：呼吸困难和焦虑（如哮喘、肺梗死、糖尿病酮症酸中毒等）症状主要是原发病引起死、糖尿病酮症酸中毒等）症状主要是原发病引起通气过度。病人表现眩晕。手腕、手指、踝部和脚通气过度。病人表现眩晕。手腕、手指、踝部和脚趾（趾（carpalcarpalpedalpedal痉挛）屈曲疼痛，胸痛常呈紧缩痉挛）屈曲疼痛，胸痛常呈紧缩感焦虑引起过度通气是一种除外性诊断。动脉血气感焦虑引起过度通气是一种除外性诊断。动脉血气检查可除外酸中毒和低氧血症。检查可除外酸中毒和低氧血症。呼吸性碱中毒常见原因包括低氧血症、发热、甲亢、呼吸性碱中毒常见原因包括低氧血症、发热、甲亢、应用拟交感神经药物、阿司匹林中毒、应用黄体酮、应用拟交感神经药物、阿司匹林中毒、应用黄体酮、肝脏疾病和焦虑肝脏疾病和焦虑呼吸性碱中毒临床表现急诊治疗和处理l l首先处理潜在疾病。在排除其他原因后首先处理潜在疾病。在排除其他原因后处理焦虑。抗焦虑药可能有益，如劳拉处理焦虑。抗焦虑药可能有益，如劳拉西泮西泮1 12 2mgmg，静脉或口服。静脉或口服。l l口罩纸袋呼吸可引起低氧血症，不宜应口罩纸袋呼吸可引起低氧血症，不宜应用用急诊治疗和处理首先处理潜在疾病。在排除其他原因后处理焦虑。抗代谢性酸中毒 考考虑虑代代谢谢性性酸酸中中毒毒时时，应应将将其其分分为为阴阴离离子子间间隙隙（AGAG）升升高高型型和和正正常常阴阴离离子子间间隙隙型型代代谢谢性性酸酸中中毒毒。“阴阴离离子子间间隙隙”这这一一词词可可能能会会引引起起误误解解。血血清清中中阴阴、阳阳离离子子相相等等，但但可测定的阳离子比阴离子多可测定的阳离子比阴离子多 阴离子间隙计算如下：阴离子间隙计算如下：AG=Na AG=Na-（ClCl-HCOHCO3 3-）=10-12mmol/L=10-12mmol/L代谢性酸中毒 考虑代谢性酸中毒时，应将其分为阴离子间隙（A临床表现 无无论论病病因因如如何何，酸酸中中毒毒均均可可引引起起恶恶心心和和呕呕吐吐、腹腹痛痛、感感觉觉异异常常、呼呼吸吸困困难难，有有时时表表现现KussmaulKussmaul呼呼吸吸，也也可可引引起起肌肌张张力力降降低低和和心心脏脏收收缩缩力力下下降降、动动脉脉扩扩张张、静静脉脉收收缩缩和和肺动脉高压。病人呈非特异性表现或休克肺动脉高压。病人呈非特异性表现或休克临床表现 无论病因如何，酸中毒均可引起恶心和呕吐、腹痛、感诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断代谢性酸中毒病因分两类：代谢性酸中毒病因分两类：1 1）有有机机酸酸生生成成最最多多（阴阴离离子子间间隙隙增增宽宽见表）见表）2 2）碳碳酸酸氢氢盐盐丢丢失失和和氯氯增增多多（阴阴离离子子间间隙正常，见表隙正常，见表诊断和鉴别诊断高阴离子间隙代谢性酸中毒原因乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒 A A A A型型型型组织氧合降低组织氧合降低组织氧合降低组织氧合降低 B B B B型型型型无组织氧合降低无组织氧合降低无组织氧合降低无组织氧合降低肾衰竭（急性或慢性）肾衰竭（急性或慢性）肾衰竭（急性或慢性）肾衰竭（急性或慢性）酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病、酒精中毒、长期饥饿糖尿病、酒精中毒、长期饥饿糖尿病、酒精中毒、长期饥饿糖尿病、酒精中毒、长期饥饿（轻度酸中毒）、高脂饮食（轻度酸中毒）（轻度酸中毒）、高脂饮食（轻度酸中毒）（轻度酸中毒）、高脂饮食（轻度酸中毒）（轻度酸中毒）、高脂饮食（轻度酸中毒）摄入有毒物质摄入有毒物质摄入有毒物质摄入有毒物质 渗透间隙增加渗透间隙增加渗透间隙增加渗透间隙增加 甘露醇、乙二醇甘露醇、乙二醇甘露醇、乙二醇甘露醇、乙二醇 渗透间隙正常渗透间隙正常渗透间隙正常渗透间隙正常 水杨酸、副醛、氰化物水杨酸、副醛、氰化物水杨酸、副醛、氰化物水杨酸、副醛、氰化物 高阴离子间隙代谢性酸中毒原因乳酸酸中毒正常阴离子间隙代谢性酸中毒原因 有高钾血症倾向有高钾血症倾向 有低钾血症倾向有低钾血症倾向 糖尿病酮症酸中毒缓解糖尿病酮症酸中毒缓解 I I型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒 尿毒症性酸中毒早期尿毒症性酸中毒早期 IIII型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒 尿路梗阻早期尿路梗阻早期 应用乙酰唑胺应用乙酰唑胺 IV IV型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒 急性腹泻（急性腹泻（HCOHCO3 3-和和K K丢失）丢失）低醛固酮血症低醛固酮血症 输尿管乙状结肠吻合术输尿管乙状结肠吻合术 保钾利尿药保钾利尿药 正常阴离子间隙代谢性酸中毒原因 有高钾血症倾向 急诊治疗和处理（1）初步诊断后，按以下步骤处理：初步诊断后，按以下步骤处理：1 1）支支持持性性治治疗疗，如如改改善善脏脏器器灌灌注注，根根据据需需要要用用相相应应液液体。改善氧合合通气体。改善氧合合通气2 2）纠正原发疾病。如果病人摄入毒物，应予洗胃、活）纠正原发疾病。如果病人摄入毒物，应予洗胃、活性炭、相应拮抗药合透析。休克病人，给予补液和性炭、相应拮抗药合透析。休克病人，给予补液和血管活性药。糖尿病酮症酸中毒病人，给予补液和血管活性药。糖尿病酮症酸中毒病人，给予补液和静脉胰岛素静脉胰岛素 急诊治疗和处理（1）急诊治疗和处理（急诊治疗和处理（2 2）pH7.1pH7.1pH7.1pH7.1或或或或HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-88826mmol/L26mmol/L和和pH7.45pH7.45。大大多多数数病病人人伴伴有有低低钾钾血血症症和和低低氯氯血血症症。应应与与以以下下情情况况鉴鉴别别：脱脱水水、胃胃酸酸丢丢失失、过过度度利利尿尿、应应用用盐盐皮皮质质激激素素、柠柠檬檬酸酸盐盐或或乳乳酸酸盐盐过过量量、高高碳碳酸酸血血症症、低低钾钾血血症症和严重低蛋白血症和严重低蛋白血症 诊断与鉴别诊断急诊治疗和处理急诊治疗和处理 1 1）脱水病人应用生理盐水补液2）血清钾不超过5.0mmol/L，即应补含钾化合物，速度不超过20mmol/h急诊治疗和处理 谢谢谢谢