房室阻滞的心电图热点课件

房室阻滞的心电图诊断热点房室阻滞的心电图诊断热点1房室阻滞的心电图诊断热点1n n 房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；种；n n 心电图是最常用的重要检查方法；心电图是最常用的重要检查方法；n n 临床心电图的进展和希氏束电图的临床临床心电图的进展和希氏束电图的临床应用，对心电图不断提出新的要求。应用，对心电图不断提出新的要求。2 房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；2 现将临床关注的有关问题讨论如下现将临床关注的有关问题讨论如下如何认识如何认识ECG在在AVB诊断中实用性和局限性诊断中实用性和局限性一度一度AVB中如何分析中如何分析PR间期延长的临床意义间期延长的临床意义二度二度AVB中如何认识中如何认识型型 和和型型如何分析房室分离和诊断三度如何分析房室分离和诊断三度AVB在预激综合征中如何分析正路在预激综合征中如何分析正路AVB如何分析如何分析心房颤动中的房室阻滞心房颤动中的房室阻滞3 现将临床关注的有关问题讨论如下3一、心电图诊断一、心电图诊断AVBAVB的实用性和局限性的实用性和局限性4一、心电图诊断AVB的实用性和局限性4实用性实用性n n 清楚记录清楚记录清楚记录清楚记录P P波和波和波和波和QRSQRS波群，准确测量波群，准确测量波群，准确测量波群，准确测量PRPR间期，间期，间期，间期，P P与与与与QRSQRS关系；关系；关系；关系；n n 不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，有助病情分析；有助病情分析；有助病情分析；有助病情分析；n n 希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。反而促进了临床心电图的发展。反而促进了临床心电图的发展。反而促进了临床心电图的发展。5实用性 清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期，P与Q局限性局限性P P P P与与与与QRSQRSQRSQRS的传导关系：的传导关系：的传导关系：的传导关系：不仅取决不应期；还受不仅取决不应期；还受PPPP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。现有的诊断标准：现有的诊断标准：现有的诊断标准：现有的诊断标准：没有考虑没有考虑PPPP间期和逸搏间期间期和逸搏间期对诊断的影响对诊断的影响（见图（见图1 1）（1）AVB诊断标准需进步完善诊断标准需进步完善6局限性P与QRS的传导关系：不仅取决不应期；还受PP间期、逸心电图分析中应注意：心电图分析中应注意：心电图分析中应注意：心电图分析中应注意：不应期明显延长，但如仍小于不应期明显延长，但如仍小于不应期明显延长，但如仍小于不应期明显延长，但如仍小于PPPP间期，不能作间期，不能作间期，不能作间期，不能作出诊断出诊断出诊断出诊断（图（图（图（图1 A1 A）；逸搏间期逸搏间期逸搏间期逸搏间期2 2倍倍倍倍PPPP间期可造成阻滞程度加重的间期可造成阻滞程度加重的间期可造成阻滞程度加重的间期可造成阻滞程度加重的假象假象假象假象（图（图（图（图1 B1 B、C C）；睡眠中心率睡眠中心率睡眠中心率睡眠中心率40-50bpm40-50bpm时出现二度时出现二度时出现二度时出现二度型型型型AVBAVB，白天活动时心率达白天活动时心率达白天活动时心率达白天活动时心率达140bpm140bpm以上，房室传导正以上，房室传导正以上，房室传导正以上，房室传导正常，与自主神经影响有关常，与自主神经影响有关常，与自主神经影响有关常，与自主神经影响有关（图（图（图（图2 2）。7心电图分析中应注意：不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能 图图1 A图为常规描记行图为常规描记行L和和L，示，示1：1房室传导；房室传导；B图为走回病房（活动）图为走回病房（活动）记录，示记录，示2：1AVB;C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离 8 图1 A图为常规描记行L和L，示1：1房室夜间睡眠状态出现夜间睡眠状态出现夜间睡眠状态出现夜间睡眠状态出现2 2度度度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞白天活动后（白天活动后（白天活动后（白天活动后（130bpm130bpm）房室传导正常）房室传导正常）房室传导正常）房室传导正常图图2 9夜间睡眠状态出现2度I型房室传导阻滞白天活动后（130bpm（2）对阻滞区不能做出准确定位）对阻滞区不能做出准确定位 房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位更重要的是阻滞部位 如发生在双束支水平的一度如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度病变，同时易发展成二度和三度AVB 从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要10（2）对阻滞区不能做出准确定位 房室阻滞的预后和治疗，不（3）有些心律失常中）有些心律失常中AVB尚无诊断标准尚无诊断标准n心房颤动中如何诊断房室阻滞；心房颤动中如何诊断房室阻滞；n预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。这些问题都待进步解决这些问题都待进步解决11（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准11二、一度房室阻滞与二、一度房室阻滞与PRPR间期延长间期延长12二、一度房室阻滞与PR间期延长12n PR间期延长是一度间期延长是一度AVB基本基本ECG表现表现n n PR间期正常不能排除一度间期正常不能排除一度AVBn n PR间期延长也不都是一度间期延长也不都是一度AVBn n PR间期能延长到何等程度？间期能延长到何等程度？n n T波（或波（或R波）前的波）前的P波能否下传心室？波能否下传心室？n n PR间期延长是否需要治疗？间期延长是否需要治疗？13 PR间期延长是一度AVB基本ECG表现131PR间期正常的一度房室阻滞间期正常的一度房室阻滞l 房内、希氏束及希氏束下的一度房内、希氏束及希氏束下的一度AVB：当当传导时间轻度延长时，传导时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。间期可在正常范围。l个体差异影响：个体差异影响：如原如原PR间期间期0.13s，PR间期间期延长延长0.05s，此时，此时PR间期仅间期仅0.18s，却已有一度，却已有一度AVB。141PR间期正常的一度房室阻滞 房内、希氏束及希氏束下的一度2PR间期延长不都是一度房室阻滞间期延长不都是一度房室阻滞必须排除必须排除干扰引起的干扰引起的干扰引起的干扰引起的“生理性一度生理性一度生理性一度生理性一度AVB”AVB”（如房速）；（如房速）；（如房速）；（如房速）；隐匿性早搏引起的隐匿性早搏引起的隐匿性早搏引起的隐匿性早搏引起的“伪一度伪一度伪一度伪一度AVB”AVB”（见图（见图3）；房室结双径路中的蝉联现象引起的房室结双径路中的蝉联现象引起的房室结双径路中的蝉联现象引起的房室结双径路中的蝉联现象引起的“假性一度假性一度假性一度假性一度AVB”AVB”（见图（见图4）。152PR间期延长不都是一度房室阻滞必须排除15图图图图3 3 隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞16图3 隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞16图图图图4 4 房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传17图4 房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下3PR间期延长的程度及意义间期延长的程度及意义延长程度：延长程度：多在多在多在多在0.210.210.210.210.35s0.35s0.35s0.35s，偶达，偶达，偶达，偶达1.0s1.0s1.0s1.0s显著延长显著延长（0.40s0.40s0.40s0.40s）：常提示阻滞部位在房室结常提示阻滞部位在房室结 P可重在可重在T波、波、ST段、甚至段、甚至R波前波前,易误认易误认 可影响心功能可影响心功能183PR间期延长的程度及意义延长程度：多在0.210.354发生在发生在R波前的波前的P波能越过波能越过R波下传心室吗？波下传心室吗？只代表正常时只代表正常时只代表正常时只代表正常时ERPERP上限（相当上限（相当上限（相当上限（相当PRPR上限上限上限上限0.20s0.20s），有），有），有），有助房早未下传的临床意义分析；助房早未下传的临床意义分析；助房早未下传的临床意义分析；助房早未下传的临床意义分析；决不能误认为发生在决不能误认为发生在决不能误认为发生在决不能误认为发生在T T波顶峰前的波顶峰前的波顶峰前的波顶峰前的P P波均不能下传心波均不能下传心波均不能下传心波均不能下传心室。室。室。室。1正确理解正确理解正确理解正确理解“房室交界区房室交界区房室交界区房室交界区ERPERPERPERP相当于相当于相当于相当于P P P P波顶峰到波顶峰到波顶峰到波顶峰到T T T T波顶峰波顶峰波顶峰波顶峰”194发生在R波前的P波能越过R波下传心室吗？只代表正常时ER PRPR间期延长时不能依间期延长时不能依P P波与波与T T波及波及R R波的位置波的位置关系判定关系判定P P波能否下传心室波能否下传心室n n PRPR间期延长，相当于间期延长，相当于间期延长，相当于间期延长，相当于QRS-TQRS-T后移后移后移后移n n PR PR间期延长交界区间期延长交界区间期延长交界区间期延长交界区ERPERP时，时，时，时，R R波后移到波后移到波后移到波后移到ERPERP之外，在之外，在之外，在之外，在R R波前存有可激间期，此期出现的波前存有可激间期，此期出现的波前存有可激间期，此期出现的波前存有可激间期，此期出现的P P波可越过波可越过波可越过波可越过R R波下传心室波下传心室波下传心室波下传心室2PR间期延长间期延长QRS-T后移后移20 PR间期延长时不能依P波与T波及R波的位置关系判定P波图图5 示示AVNRT，RR为为400ms，用，用S1S1为为350ms心房心房起搏，发生越过起搏，发生越过R波的房室传导波的房室传导21图5 示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350m图图6 急性下壁心肌梗死，二度急性下壁心肌梗死，二度型型AVB。在。在PR间期明显延长时，间期明显延长时，P7、P8、P14均越过均越过R波下传心室。波下传心室。RR间期不等，有助排除交间期不等，有助排除交界区逸搏心律界区逸搏心律22图6 急性下壁心肌梗死，二度型AVB。在PR间期明显延长5PR间期延长是否需要治疗间期延长是否需要治疗 决定于决定于PRPR间期延长的程度和对心功能的影响间期延长的程度和对心功能的影响n n PRPRPRPR间期间期间期间期0.35s0.35s0.35s0.35s，对心功能无明显影响。，对心功能无明显影响。，对心功能无明显影响。，对心功能无明显影响。n n PR PR PR PR间期持续、过度延长（间期持续、过度延长（间期持续、过度延长（间期持续、过度延长（0.35s0.35s0.35s0.35s），可引起），可引起），可引起），可引起PRPRPRPR间间间间期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需要对这时需要对这时需要对这时需要对PRPRPRPR间期过度延长给以治疗。间期过度延长给以治疗。间期过度延长给以治疗。间期过度延长给以治疗。235PR间期延长是否需要治疗 决定于PR间期延长的程度和对三、二度房室阻滞中三、二度房室阻滞中型与型与型的识别型的识别24三、二度房室阻滞中型与型的识别24n 型：型：相对不应期和有效不应期均延长相对不应期和有效不应期均延长 在相对不应期示递减传导在相对不应期示递减传导 型：型：有效不应期显著延长有效不应期显著延长 呈现呈现“全或无全或无”的传导的传导 1电生理机制电生理机制25 1电生理机制252心电图表现心电图表现 型：型：下传的下传的PRPR间期不固定间期不固定 连续下传连续下传PR逐次延长至脱漏逐次延长至脱漏 不完全房室分离，不完全房室分离，PR与与RP呈反比关系呈反比关系 型：型：下传的下传的PRPR间期固定间期固定262心电图表现 型：下传的PR间期不固定26图图7 示不完全房室分离，示不完全房室分离，R2和和R5为心室夺获，为心室夺获，PR间期间期相同（相同（RP不同）不同）27图7 示不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同图图图图8 8 示示示示5 5：1 1房室阻滞，下传房室阻滞，下传房室阻滞，下传房室阻滞，下传PRPR间期不固（间期不固（间期不固（间期不固（PRPR与与与与RPRP呈反比关系）呈反比关系）呈反比关系）呈反比关系）28图8 示5：1房室阻滞，下传PR间期不固（PR与RP呈反3阻滞部位阻滞部位型：型：多位于房室结（多位于房室结（7075）型：型：几乎均位于希几乎均位于希-浦系内（浦系内（BB 80，HB20%）293阻滞部位型：多位于房室结（7075）294预后和治疗预后和治疗l型：型：预后较好预后较好；l型：型：易发展成三度易发展成三度AVB,常需要起搏治疗常需要起搏治疗。304预后和治疗型：预后较好；30（2：1、3：1及高度房室阻滞）及高度房室阻滞）下列三点有助识别下列三点有助识别:过去是否记录到过文氏周期；过去是否记录到过文氏周期；动态心电图有否文氏周期，夺获心搏动态心电图有否文氏周期，夺获心搏PR间期是否间期是否相同相同（见图（见图9）；静注阿托品阻滞程度。静注阿托品阻滞程度。5鉴别诊断难点鉴别诊断难点31（2：1、3：1及高度房室阻滞）5鉴别诊断难点31图图图图9 9 A A图图图图 常规心电图示常规心电图示常规心电图示常规心电图示3 3：1 1房室阻滞（逸搏间期房室阻滞（逸搏间期房室阻滞（逸搏间期房室阻滞（逸搏间期22倍倍倍倍PPPP间期），间期），间期），间期），PRPR固定。固定。固定。固定。B B图图图图 3:13:1房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞PRPR不固定不固定不固定不固定(与与与与RPRP反比反比反比反比).).C C图图图图 房室房室房室房室3:23:2传导传导传导传导.ABC32图9 A图 常规心电图示3：1房室阻滞（逸搏间期房率，符合干扰性房室分离，但房率，符合干扰性房室分离，但P3、P4远远离离T波却不能下传，示并存阻滞波却不能下传，示并存阻滞37图10 室率房率，符合干扰性房室分离，但P3、P4远离T 图图11 A图示不完全房室分离，室率（图示不完全房室分离，室率（77bpm）房房率（率（60bpm），），P3、P6在在T波结束之后下传心室，波结束之后下传心室，PR间间期延长（期延长（0.24 s和和0.28s）。）。B图示窦率加快时房室分离图示窦率加快时房室分离消失，出现一度房室阻滞，消失，出现一度房室阻滞，PR间期间期0.24s。38 图11 A图示不完全房室分离，室率（2 2）房率室率，注意识别干扰的可能：）房率室率，注意识别干扰的可能：逸搏间期逸搏间期2倍倍PP间期（存在干扰的可能）间期（存在干扰的可能）房室分离前后有房室分离前后有2：1AVB（病情无变化），为二（病情无变化），为二度度 AVB并干扰并干扰（见图（见图12）39（2）房率室率，注意识别干扰的可能：39 图图12 A图示完全房室分离，房率（图示完全房室分离，房率（73bpm）室率室率(44bpm)，心室为室性逸搏心律，心室为室性逸搏心律,酷似三度酷似三度AVB，但逸搏周期，但逸搏周期2PP间期。间期。B图为同日描记示图为同日描记示2：1AVB,证实证实A图为图为2:1AVB伴干扰致完全房室分离伴干扰致完全房室分离 40 图12 A图示完全房室分离，房率（73bp3三度房室阻滞的诊断三度房室阻滞的诊断 三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离离:房率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。房率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。严格条件：严格条件：逸搏心律需逸搏心律需45bpm45bpm；逸搏周期逸搏周期22倍倍PPPP间期（有助排除二度间期（有助排除二度AVBAVB）；）；并要求房率并要求房率135bpm135bpm（以排除生理不应期影响）。（以排除生理不应期影响）。413三度房室阻滞的诊断 三度房室阻滞意指房室五预激综合征中正路房室阻滞的诊断五预激综合征中正路房室阻滞的诊断42五预激综合征中正路房室阻滞的诊断42n由于房室间除正常房室结传导径路外，还存有附加由于房室间除正常房室结传导径路外，还存有附加旁路旁路n旁路的前传可掩盖正路的房室阻滞（即不能通过旁路的前传可掩盖正路的房室阻滞（即不能通过P与与QRS的关系做出诊断）的关系做出诊断）下列改变常提示正路并房室阻滞：下列改变常提示正路并房室阻滞：43下列改变常提示正路并房室阻滞：43n QRS呈完全心室预激波呈完全心室预激波n PJ间期间期0.27sn 房室折返性心动过速时房室折返性心动过速时QRS正常（排除束支阻滞）正常（排除束支阻滞）1 1并一度房室阻滞并一度房室阻滞441并一度房室阻滞44 图图13预激综合征并一度预激综合征并一度AVB 第第12行：行：B型预激综合征，型预激综合征，PJ间期间期0.29s;第第3行：行：AVRT时，时，QRS波群正常（无束支阻滞），频率较慢波群正常（无束支阻滞），频率较慢（120bpm）;第第4行：消融旁路后，行：消融旁路后，QRS波群正常，波群正常，PR间期间期0.26s，示，示一度一度AVB45 图13预激综合征并一度AVB 第12 预激程度呈周期性变化预激程度呈周期性变化 如并如并2：1房室阻滞时，呈完全性与不完全房室阻滞时，呈完全性与不完全性心室预激波交替出现。性心室预激波交替出现。2 2并二度房室阻滞并二度房室阻滞 图图图图141446 预激程度呈周期性变化 2并二度房室阻滞 图1446图图15 旁路旁路2：1阻滞阻滞47图15 旁路2：1阻滞47窦性心律呈完全心室预激波，窦性心律呈完全心室预激波，PJ间期常间期常0.27s；并快速心律失常多为房颤、房扑，且均并快速心律失常多为房颤、房扑，且均为完全性心室预激波（与窦律时相同）；为完全性心室预激波（与窦律时相同）；从无房室折返性心动过速，即使用心房从无房室折返性心动过速，即使用心房或心室刺激亦不能诱发。或心室刺激亦不能诱发。3 3并三度房室阻滞并三度房室阻滞48窦性心律呈完全心室预激波，PJ间期常0.27s；3并三度 图图16 A图示窦性心律时图示窦性心律时,QRS呈完全心室预激波，呈完全心室预激波，PJ间期常间期常0.27s；B图图示并房颤时，示并房颤时，QRS均为完全性心室预激波（与窦律时相同）均为完全性心室预激波（与窦律时相同）49 图16 A图示窦性心律时,QRS呈完全 图图17 示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻滞部位在希氏束以下示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻滞部位在希氏束以下50 图17 示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻n预行射频消融术前明确正路的房室传导功预行射频消融术前明确正路的房室传导功能尤为重要；能尤为重要；n疑有三度房室阻滞，术前必须向患者及家疑有三度房室阻滞，术前必须向患者及家属做好充分交待；属做好充分交待；n做好置入心脏起搏器的准备。做好置入心脏起搏器的准备。临床意义临床意义51预行射频消融术前明确正路的房室传导功能尤为重要；临床意义51六心房颤动中房室阻滞的分析六心房颤动中房室阻滞的分析52六心房颤动中房室阻滞的分析521.生理性二度房室阻滞是避免室率过快的保护机制生理性二度房室阻滞是避免室率过快的保护机制房颤中房率房颤中房率350600bpm，生理性二度房，生理性二度房室阻滞和隐匿传导是避免过快心室率的保室阻滞和隐匿传导是避免过快心室率的保护机制（除伴三度房室阻滞外均存在）；护机制（除伴三度房室阻滞外均存在）；隐匿传导又是房颤中引起长隐匿传导又是房颤中引起长RR间期的常见间期的常见原因，易误认为二度房室阻滞；原因，易误认为二度房室阻滞；心电图无法诊断一度心电图无法诊断一度AVB，亦难以鉴别生，亦难以鉴别生理性和病理性二度阻滞。理性和病理性二度阻滞。531.生理性二度房室阻滞是避免室率过快的保护机制房颤中房率32.2.从治疗角度无需鉴别生理与病理性二度房室阻滞从治疗角度无需鉴别生理与病理性二度房室阻滞房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想范房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想范围（休息时围（休息时60-80bpm60-80bpm，日常中等活动时，日常中等活动时90-90-115bpm115bpm），实际均已造成药物性房室阻滞。），实际均已造成药物性房室阻滞。无必要识别临床治疗需要的二度房室阻滞及无必要识别临床治疗需要的二度房室阻滞及其与生理性二度房室阻滞的鉴别。其与生理性二度房室阻滞的鉴别。542.从治疗角度无需鉴别生理与病理性二度房室阻滞房颤治疗中，用 三度房室阻滞：三度房室阻滞：心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律 高度房室阻滞高度房室阻滞：缓慢的室性或交界性逸搏数缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数心搏总数50；平均心室率平均心室率50bpm；平均心率平均心率60bpm，伴，伴1.5s长长RR间期或室性间期或室性（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，晕厥者（无症（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，晕厥者（无症状应报状应报“长长RR间期间期”）。心电图出现上述表现之一，应高度警惕晕厥心电图出现上述表现之一，应高度警惕晕厥发生，并应结合临床决定治疗对策。发生，并应结合临床决定治疗对策。3如何识别需要治疗的高度和三度房室阻滞如何识别需要治疗的高度和三度房室阻滞 （尚无统一标准，仅供参考）（尚无统一标准，仅供参考）55 三度房室阻滞：3如何识别需要治疗的高度和三度房室阻图图图图17 17 房颤伴高度房室传导阻滞（房颤伴高度房室传导阻滞（房颤伴高度房室传导阻滞（房颤伴高度房室传导阻滞（38bpm)38bpm)56图17 房颤伴高度房室传导阻滞（38bpm)56个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！