慢性阻塞性肺疾病教学查房课件

主持医师：孙广信副主任医师教学教学查房房主持医师：孙广信副主任医师教学查房1 1教学目教学目标掌握的概念定掌握的概念定义;掌握的掌握的发病机制；病机制；掌握的掌握的诊断断标准；准；熟悉的治熟悉的治疗原原则。教学目标2 2教学重点及教学重点及难点点重点：重点：诊断断标准、治准、治疗原原则，难点：急性加重期的点：急性加重期的识别教学重点及难点3 3病例病例汇报平小三，男，平小三，男，岁主主诉：间断胸断胸闷、咳嗽年，再、咳嗽年，再发天，加重小天，加重小时。现病史：年前受凉后出病史：年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息、活咳嗽、咳痰、喘息、活动后胸后胸闷，自服，自服药物后好物后好转。以后。以后则反复反复发作上述症状，冬重夏作上述症状，冬重夏轻，每年持每年持续时间不等，多遇受凉后复不等，多遇受凉后复发，未，未规律治律治疗。天前受凉后再。天前受凉后再发胸胸闷、喘息，活、喘息，活动后加重，伴咳嗽，咳黄白色后加重，伴咳嗽，咳黄白色粘痰，不易咳出，伴粘痰，不易咳出，伴纳差、乏力，无咯血、胸痛、心慌，无差、乏力，无咯血、胸痛、心慌，无恶心、呕吐，自服心、呕吐，自服药物治物治疗（具体不（具体不详），效差，胸），效差，胸闷、气促明气促明显，急呼送至我院，我院急，急呼送至我院，我院急诊科科查胸部示：胸部示：.双肺炎症。双肺炎症。.肺气肺气肿。.双双侧胸膜增厚。胸膜增厚。.心包心包积液（少量）。急液（少量）。急诊以以“呼吸困呼吸困难查因因”为诊断收入我科。断收入我科。发病以来，神志清，精神、病以来，神志清，精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重食、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无明无明显变化。化。病例汇报4 4病例病例汇报既往史：平素体既往史：平素体质一般，年前于我院行一般，年前于我院行“肺大泡肺大泡”切除切除术；左；左侧颞部疼痛余年，未治部疼痛余年，未治疗；否；否认高血高血压、糖尿病、冠、糖尿病、冠心病等慢性病史，无外心病等慢性病史，无外伤史，无肝炎、史，无肝炎、结核等核等传染病史，无染病史，无输血及献血史，无血及献血史，无药物物过敏史，敏史，预防接种随当地社会防接种随当地社会进行。行。个人史及家族史：生个人史及家族史：生长于原籍，无外地于原籍，无外地长期居住史，无毒物接触史及疫区、疫源感染史，吸烟余年，支日，未戒烟，期居住史，无毒物接触史及疫区、疫源感染史，吸烟余年，支日，未戒烟，无无饮酒等不良嗜好。否酒等不良嗜好。否认性病及冶游史。父母已故，死因不性病及冶游史。父母已故，死因不详，哥及子女体健，否，哥及子女体健，否认家族性家族性遗传病及病及传染病史。染病史。病例汇报5 5病例病例汇报查体体 神志清醒，精神差。全身皮肤正常神志清醒，精神差。全身皮肤正常,无黄染，无淤斑，无皮疹，全身浅表淋巴无黄染，无淤斑，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及未触及肿大。伸舌居中，咽大。伸舌居中，咽部充血水部充血水肿，双，双侧扁桃体无扁桃体无肿大。大。颈软,无抵抗，气管居中，无抵抗，气管居中，颈静脉怒静脉怒张，未，未见颈动脉异常搏脉异常搏动。双。双侧乳房乳房对称，称，未触及未触及肿块。桶状胸，呼吸运。桶状胸，呼吸运动双双侧对称，无胸膜摩擦感，双称，无胸膜摩擦感，双侧语颤正常，两肺叩正常，两肺叩诊过清音，双清音，双侧呼吸音低，呼吸音低，闻及及散在湿散在湿啰音，未音，未闻及哮及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率次分，心律，心音有力，未有力，心界不大，心率次分，心律，心音有力，未闻及病理及病理性性杂音。腹平坦，未音。腹平坦，未见胃胃肠型，未型，未见蠕蠕动波，腹壁静脉怒波，腹壁静脉怒张。全腹无。全腹无压痛及反跳痛，未痛及反跳痛，未扪及明及明显包包块。氏征阴性，。氏征阴性，肝肋下未触及，脾未触及。移肝肋下未触及，脾未触及。移动性性浊音阴性。肝及双音阴性。肝及双肾区叩痛。区叩痛。肠鸣音正常，未音正常，未闻及气及气过水声。肛水声。肛门指指诊未未查，外，外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，活生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢浮自如。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢浮肿，四肢肌力正常。，四肢肌力正常。病例汇报6 6病例病例汇报实验室室检查血气（吸氧分）：血气（吸氧分）：，.血常血常规：白：白细胞胞 ,中性中性细胞比率胞比率 ,中性中性细胞数胞数 ,反反应蛋白蛋白 。生化：丙氨酸氨基生化：丙氨酸氨基转移移酶 ,天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶 ,谷氨谷氨酰基基转移移酶 ,碱性磷酸碱性磷酸酶 ,总蛋白蛋白 ,白蛋白白蛋白 ,白蛋白蛋白球蛋白白球蛋白 。尿素。尿素 ,天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶 ,乳酸脱乳酸脱氢酶 ,超敏肌超敏肌钙蛋白蛋白 。二聚体（比二聚体（比浊法）法）。次痰涂片：抗酸染色次痰涂片：抗酸染色 未未查到抗酸杆菌到抗酸杆菌,涂片涂片 查到少量革到少量革兰氏阳性球菌。氏阳性球菌。尿尿粪常常规、传染病四染病四项、血糖、血脂、血糖、血脂、结明两明两项、肺炎支原体均正常。、肺炎支原体均正常。病例汇报7 7病例病例汇报实验室室检查血气（吸氧分）：血气（吸氧分）：，.血常血常规：白：白细胞胞 ,中性中性细胞比率胞比率 ,中性中性细胞数胞数 ,反反应蛋白蛋白 。生化：丙氨酸氨基生化：丙氨酸氨基转移移酶 ,天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶 ,谷氨谷氨酰基基转移移酶 ,碱性磷酸碱性磷酸酶 ,总蛋白蛋白 ,白蛋白白蛋白 ,白蛋白蛋白球蛋白白球蛋白 。尿素。尿素 ,天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶 ,乳酸脱乳酸脱氢酶 ,超敏肌超敏肌钙蛋白蛋白 。二聚体（比二聚体（比浊法）法）。次痰涂片：抗酸染色次痰涂片：抗酸染色 未未查到抗酸杆菌到抗酸杆菌,涂片涂片 查到少量革到少量革兰氏阳性球菌。氏阳性球菌。尿尿粪常常规、传染病四染病四项、血糖、血脂、血糖、血脂、结明两明两项、肺炎支原体均正常。、肺炎支原体均正常。病例汇报8 8病例病例汇报胸部：胸部：.双肺炎症。双肺炎症。.肺气肺气肿。.双双侧胸膜增胸膜增 厚。厚。.心包心包积液（少量）。液（少量）。肺功能肺功能检查：混合性通气功能障碍、小气道受：混合性通气功能障碍、小气道受 损、肺、肺储备功能下降（吸入支气管舒功能下降（吸入支气管舒张 药后后 ）。支气管舒）。支气管舒张试 验阴性。呼出气一氧化氮阴性。呼出气一氧化氮 。彩超彩超检查：胸部右心增大；三尖瓣中量返流；：胸部右心增大；三尖瓣中量返流；左室舒左室舒张功能减低；肺功能减低；肺动脉高脉高压；肝胆脾胰；肝胆脾胰肾未未见明明显异常。异常。病例汇报9 9主要诊断？1010诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 型呼吸衰竭诊断：1111诊断解析：、老年男性；、反复胸闷、咳嗽年；、吸烟余年，支日；、查体：桶状胸，两肺叩诊过清音，双侧呼吸音低，闻及散在湿啰音；、肺功能检查提示吸入支气管舒张 药后。诊断解析：1212诊断解析：、天前受凉后再发胸闷、喘息，活动后加重，并出现黄白痰液，血常规提示白细胞总数、反应蛋白等感染指标升高，提示存在急性加重期诊断。、血气（吸氧分）：，支持型呼吸衰竭诊断。诊断解析：1313主要治疗原则？1414治疗原则：.确定急性加重期的原因及病情严重程度.支气管舒张药。.低流量吸氧.糖皮质激素.抗生素.祛痰剂应用。治疗原则：1515诊断解析：、支气管扩张剂：有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇 或异丙托嗅按，或沙丁胺醇加异丙托溴铵，通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。、低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（）氧流量（）。一般吸人氧浓度为，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。诊断解析：1616诊断解析：、抗生素：应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予内酰胺类内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。较重者可应用第三代头孢菌素。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。、糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙,也可静脉给予甲泼尼龙每日一次。连续天。诊断解析：1717提问讨论内容1818什么是慢性阻塞性肺疾病（）？什么是慢性阻塞性肺疾病（）？是一是一组气流受限气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性行性发展，但是可以展，但是可以预防和防和治治疗的疾病。主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的的疾病。主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。害。什么是慢性阻塞性肺疾病（）？1919的的发发病机制有哪些？病机制有哪些？炎症机制炎症机制蛋白蛋白酶酶抗蛋白抗蛋白酶酶失衡失衡氧化氧化应应激激其他：如自主神其他：如自主神经经功能失功能失调调、营营养不良、气温养不良、气温变变化等都有可能参与的化等都有可能参与的发发生、生、发发展。展。的发病机制有哪些？2020的常的常见临见临床症状有哪些？床症状有哪些？慢性咳嗽慢性咳嗽 随病程随病程发发展可展可终终身不愈。常晨身不愈。常晨间间咳咳 嗽明嗽明显显，夜，夜间间有有阵阵咳或排痰。咳或排痰。咳痰咳痰 一般一般为为白色黏液或白色黏液或浆浆液性泡沫性痰，偶液性泡沫性痰，偶 可可带带血血丝丝，清晨排痰，清晨排痰较较多。急性多。急性发发作期痰量增多，可作期痰量增多，可 有有脓脓性痰。性痰。气短或呼吸困气短或呼吸困难难 早期在早期在劳劳力力时时出出现现，后逐，后逐渐渐加重，加重，以致在日常活以致在日常活动动甚至休息甚至休息时时也感到气短，是的也感到气短，是的标标 志性症状。志性症状。喘息和胸喘息和胸闷闷 部分患者特部分患者特别别是重度患者或急性加重是重度患者或急性加重时时 出出现现喘息。喘息。其他其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。晚期患者有体重下降，食欲减退等。的常见临床症状有哪些？2121的阳性体征？的阳性体征？早期体征可无异常，随疾病早期体征可无异常，随疾病进进展出展出现现以下体征：以下体征：视诊视诊 胸廓前后径增大，肋胸廓前后径增大，肋间间隙增隙增宽宽，剑剑突下胸骨下角增突下胸骨下角增宽宽，称，称为为桶状胸。部分患者呼吸桶状胸。部分患者呼吸变变浅，浅，频频率增快，率增快，严严重者可有重者可有缩缩唇呼吸等；唇呼吸等；触触诊诊 双双侧语颤侧语颤减弱。减弱。叩叩诊诊 肺部肺部过过清音，心清音，心浊浊音界音界缩缩小，肺下界和肝小，肺下界和肝浊浊音界下降。音界下降。听听诊诊 两肺呼吸音减弱，呼气延两肺呼吸音减弱，呼气延长长，部分患者可，部分患者可闻闻及湿性及湿性啰啰音和（或）干性音和（或）干性啰啰音。音。的阳性体征？2222实验实验室室检查检查？肺功能肺功能检查检查 是判断气流受限的主要客是判断气流受限的主要客观观指指标标，对诊对诊断、断、严严重程度重程度评评价、疾病价、疾病进进展、展、预预后及治后及治疗疗反反应应等有重要意等有重要意义义。胸部胸部线检查线检查 早期胸片可无早期胸片可无变变化，以后可出那肺化，以后可出那肺纹纹理增粗、紊乱等非特异性改理增粗、紊乱等非特异性改变变，也可出，也可出现现肺肺气气肿肿改改变变。线线胸片改胸片改变对诊变对诊断特异性不高，主要作断特异性不高，主要作为为确定肺部并确定肺部并发发症及与其他肺疾病症及与其他肺疾病鉴别鉴别之之用。用。胸部胸部检查检查 检查检查不不应应作作为为的常的常规检查规检查。高分辨，。高分辨，对对有疑有疑问问病例的病例的鉴别诊鉴别诊断有一定意断有一定意义义。实验室检查？2323实验实验室室检查检查？血气血气检查检查 对对确定确定发发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调调以及判断呼吸衰竭的以及判断呼吸衰竭的类类型有重要型有重要价价值值。其他其他 合并合并细细菌感染菌感染时时，外周血白，外周血白细细胞增高，核左移。痰培养可能胞增高，核左移。痰培养可能查查出病原菌；常出病原菌；常见见病原菌病原菌为为肺炎肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。实验室检查？2424的的诊诊断断标标准是什么？准是什么？主要根据吸烟等高危因素史、主要根据吸烟等高危因素史、临临床症状、体征及肺功能床症状、体征及肺功能检查检查等等综综合分析确定。合分析确定。不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是诊诊断的必断的必备备条件。条件。吸入支气管舒吸入支气管舒张药张药后后 及及 预计值预计值可确定可确定为为不完全可逆性气流受限。不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅仅在肺功能在肺功能检查时检查时，而，而预计值预计值，在除外其他疾病后，在除外其他疾病后，亦可亦可诊诊断断为为。的诊断标准是什么？2525慢性阻塞性肺疾病严重程度的分级？慢性阻塞性肺疾病严重程度的分级？2626慢性阻塞性肺疾病的慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断？断？（一）支气管哮喘（一）支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息作性喘息为特征，特征，发作作时两肺布两肺布满哮哮鸣音，常有家庭或个人音，常有家庭或个人过敏史，症状敏史，症状经治治疗后可后可缓解或自行解或自行缓解。哮喘的气流受限多解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在气管哮喘，在这种情况下，表种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。以区分。（二）支气管（二）支气管扩张 有反复有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量咯大量脓性痰。性痰。查体常有肺部固定性湿性体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部音。部分胸部片片显示肺示肺纹理粗乱或呈卷理粗乱或呈卷发状，高分辨可状，高分辨可见支气管支气管扩张改改变。（三）肺（三）肺结核核 可有午后低可有午后低热、乏力、盗汗等、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰核中毒症状，痰检可可发现抗酸杆菌，胸部抗酸杆菌，胸部线片片检查可可发现病灶。病灶。（四）弥漫性泛（四）弥漫性泛细支气管炎支气管炎 大多数大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率炎；胸片和高分辨率显示弥漫性小叶中央示弥漫性小叶中央结节影和影和过度充气度充气征，征，红霉素治霉素治疗有效。有效。（五）支气管肺癌（五）支气管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改生改变，胸部，胸部线片及可片及可发现占位病占位病变、阻塞性、阻塞性肺不肺不张或阻塞性肺炎。痰或阻塞性肺炎。痰细胞学胞学检查、纤维支气管支气管镜检查以至肺活以至肺活检，可有助于明确，可有助于明确诊断。断。慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断？2727慢性阻塞性肺疾病（）并慢性阻塞性肺疾病（）并发症？症？（一）慢性呼吸衰竭（一）慢性呼吸衰竭 常在急性加重常在急性加重时发生，其症状明生，其症状明显加重，加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表床表现。（二）自（二）自发性气胸性气胸 如有突然加重的呼吸困如有突然加重的呼吸困难，并伴有明，并伴有明显的的发绀，患，患侧肺部叩肺部叩诊为鼓音，听鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，呼吸音减弱或消失，应考考虑并并发自自发性气胸，通性气胸，通过线检查可以确可以确诊。（三）慢性肺源性心（三）慢性肺源性心脏病病 由于肺病由于肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉脉痉挛、血管重塑，、血管重塑，导致肺致肺动脉高脉高压、右心室肥厚、右心室肥厚扩大，最大，最终发生右心功能不全。生右心功能不全。慢性阻塞性肺疾病（）并发症？2828慢性阻塞性肺疾病（）慢性阻塞性肺疾病（）稳定期治定期治疗？.教育和教育和劝导患者戒烟。患者戒烟。.支气管舒支气管舒张药 包括短期按需包括短期按需应用以用以暂时缓解症状，及解症状，及长期期规则应用以减用以减轻症状。（症状。（肾上上腺素受体激腺素受体激动剂、抗胆碱能、抗胆碱能药、茶碱、茶碱类）.祛痰祛痰药.糖皮糖皮质激素激素 .长期家庭氧期家庭氧疗（）（）慢性阻塞性肺疾病（）稳定期治疗？2929慢性阻塞性肺疾病（）急性加重期的治慢性阻塞性肺疾病（）急性加重期的治疗？.确定急性加重期的原因及病情确定急性加重期的原因及病情严重程度重程度.支气管舒支气管舒张药（药物同物同稳定期）。定期）。.低流量吸氧低流量吸氧 .糖皮糖皮质激素激素 .抗生素抗生素 .祛痰祛痰剂溴己新，每日次；溴己新，每日次；盐酸氨溴索，每日次酌情酸氨溴索，每日次酌情选用。用。慢性阻塞性肺疾病（）急性加重期的治疗？3030课后作业：1、了解慢性阻塞性肺疾病与肺纤维化的肺功能指标区别？2、了解2017年慢性阻塞性肺疾病指南提出的ABCD分级标准？课后作业：3131