慢性肾病高血压药物的选择课件

慢性肾脏病高血压降压药物选择慢性肾脏病高血压降压药物选择慢性肾脏病高血压降压药物选择慢性肾脏病高血压降压药物选择慢性肾脏病高血压降压药物选择1主要内容主要内容一、高血压对肾脏的影响一、高血压对肾脏的影响二、抗高血压药物分类二、抗高血压药物分类三、慢性肾脏病降压药物的选择三、慢性肾脏病降压药物的选择 1 1、血管紧张素转换酶抑制剂（）、血管紧张素转换酶抑制剂（）2 2、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（)3 3、钙通道阻滞剂（）、钙通道阻滞剂（）四、联合用药四、联合用药主要内容一、高血压对肾脏的影响2良性高血压持续存在良性高血压持续存在5 5年年1010年，病理检查即可发现肾脏年，病理检查即可发现肾脏小动脉病变，其后继发肾实质损害。小动脉病变，其后继发肾实质损害。一般而言，高血压需持续存在一般而言，高血压需持续存在10101515年才会出现肾损害临年才会出现肾损害临床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致最终发展成为尿毒症。最终发展成为尿毒症。一、高血压对肾的影响一、高血压对肾的影响良性高血压持续存在5年10年，病理检查即可发现肾脏小动脉病3二、抗高血压药分类二、抗高血压药分类利尿药：噻嗪类利尿药：噻嗪类及及1 1阻断药：卡托普利、氯沙坦阻断药：卡托普利、氯沙坦钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平交感神经抑制药：交感神经抑制药：中枢性降压：中枢性降压：可乐定可乐定神经节阻断药：樟磺咪芬神经节阻断药：樟磺咪芬抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶胍乙啶肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：()哌唑嗪哌唑嗪 ()拉贝洛尔拉贝洛尔 受体阻断药：普萘洛尔、受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔扩血管药：扩血管药：直接扩血管药：硝普钠直接扩血管药：硝普钠钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪二氮嗪二、抗高血压药分类4降降压药物种物种类药名名半衰期半衰期利尿剂利尿剂呋塞米、螺内酯 受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克、金络普萘洛尔t1/2约为4h,但降压作用持续时间较长钙通道阻滞剂（)硝苯地平、尼群地平硝苯地平口服10起效，3040达到最大效应，药效可持续3h。血管紧张素转换酶抑制剂（）卡托普利、洛汀新（盐酸贝那普利片）、瑞泰、达爽。卡托普利口服15起效，0.51h血药浓度达高峰，t1/2为2h，作用 维持34h。血管紧张素受体阻滞剂（）科素亚、代文、安博维（伊贝沙坦片）、美卡素氯沙坦口服吸收迅速，给药后0.252h血药浓度达峰值，t1/2 为1.32.5h，每日服药一次降压作用可维持24h血管扩张药物硝普钠、硝酸甘油硝普钠静脉滴注给药后30s起效，2内可获得最大降压效应，停药后210血压回升到给药前水平。受体阻滞药甲磺酸酚妥拉明注射液、可派、特拉唑秦哌唑嗪t1/2 为2.54h，但其降压效应可持续约10h降压药物种类药名半衰期利尿剂呋塞米、螺内酯受体阻滞剂倍他乐5三、慢性肾脏病高血压降压药物选择首先使用对最有利的药物 和是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物大多数抗高血压方案中应包括利尿剂选择长效降压药（如：）多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%）选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物三、慢性肾脏病高血压降压药物选择6降压药种类降压药种类降压药种类降压药种类 血脂血脂血脂血脂 血糖血糖血糖血糖 血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸 利尿药利尿药利尿药利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注注注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响钙通道阻滞剂对上述代谢无影响钙通道阻滞剂对上述代谢无影响钙通道阻滞剂对上述代谢无影响 达利全（达利全（达利全（达利全（-受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 7 治疗适应证：治疗适应证：降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展1 1、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 治疗适应证：1、血管紧张素转换酶抑制剂8 致出球致出球小动脉扩张，小动脉扩张，从而降低球从而降低球内高压、高内高压、高灌注及高滤灌注及高滤过（过（“三高三高”）球内压球内压出球小出球小A A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白 致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“9 用药注意事项：用药注意事项：3 3时时可可用用治治疗疗，但但是是需需注注意意如如下下副副作作用：用：引起高钾血症引起高钾血症 血清肌酐（）上升血清肌酐（）上升 两种情况：两种情况：前者为正常反应，后者提示肾脏缺血前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 升高幅度升高幅度 30 30，常发生用药头，常发生用药头2 2月内月内 升高幅度升高幅度 30-50 30-50 用药注意事项：升高幅度 30，常发生用药头210 肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少 肾缺血的常见病因：11 肾缺血导致 异常增高的处理：暂停用，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用 禁用 肾缺血导致 异常增高的处理：12 在治疗高血压上可能有在治疗高血压上可能有 疗效，还疗效，还可能比可能比 有如下优点：有如下优点：在在剂剂量量增增加加的的同同时时耐耐受受性性好好、不不良良反反应应发发生率低生率低 不抑制，无刺激咳嗽副作用不抑制，无刺激咳嗽副作用 疗效不受疗效不受AA非催化生成的影响非催化生成的影响 疗效不受基因多态性影响疗效不受基因多态性影响 促进促进AA与与2 2受体结合发挥效应受体结合发挥效应2 2、血管紧张素、血管紧张素（1 1）受体拮抗剂）受体拮抗剂 在治疗高血压上可能有 疗效，还2、血管紧张素（1）13 在治疗肾实质性高血压上并非第一在治疗肾实质性高血压上并非第一选择药，但是，是应用最多的降压药物。选择药，但是，是应用最多的降压药物。因为：因为：为有效降压为有效降压 常需常需配伍应用；配伍应用；当副作用限制应用时，当副作用限制应用时，仍能应用。仍能应用。3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 在治疗肾实质性高血压上并非第一3、钙通道阻滞剂14研究表明血压控制良好的病人中有2/3是联合用药。受体阻断药+二氢吡啶类钙拮抗药和抑制药+钙拮抗药，效果好。作用机制不同起协同作用。合用用量均减少，副作用减少。合用相互抵消某些副作用。四、联合用药四、联合用药研究表明血压控制良好的病人中有2/3是联合用药。四、联合用药15中国高血压指南提出的降压药物联合中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括：方案包括：或利尿剂或利尿剂 长效或长效或 阻滞剂阻滞剂 阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括：16Thank you!17