慢性肾功能不全描述ppt课件

慢性肾衰竭慢性肾衰竭 chronicrealfailure,CRFchronicrealfailure,CRF慢性肾功能不全描述1慢性肾衰竭chronicrealfailure,内容内容概概论 定定义 病因病因 疾病分期疾病分期发病机理病机理 主要主要发病学病学说临床表床表现诊断断治治疗慢性肾功能不全描述2内容概论慢性肾功能不全描述2慢性肾功能不全描述3慢性肾功能不全描述3肾脏的的组织学学慢性肾功能不全描述4肾脏的组织学慢性肾功能不全描述4肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收：重吸收：2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位慢性肾功能不全描述5肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲慢性肾衰的病理改变慢性肾衰的病理改变慢性肾功能不全描述6慢性肾衰的病理改变慢性肾功能不全描述6概论概论定定义：发生在各种根底的慢性生在各种根底的慢性肾脏疾病基疾病基础上，由于上，由于肾单位位严重重受受损，缓慢出慢出现的的肾功能减退至不可逆功能减退至不可逆转的的肾衰。主要表衰。主要表现为代代谢产物潴留，水、物潴留，水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调和全身各系和全身各系统出出现相相应的症状。的症状。慢性肾功能不全描述7概论定义：慢性肾功能不全描述7概论概论病因：中国欧美慢性肾炎糖尿病慢性肾盂肾炎高血压高血压肾病肾小球肾炎糖尿病肾病多囊肾多囊肾其它狼疮性肾炎慢性肾功能不全描述8概论病因：慢性肾功能不全描述8概论概论病因分类：原原发性：性：肾小球小球肾炎、炎、肾盂盂肾炎、炎、间质性性 肾炎、多囊炎、多囊肾等。等。继发性：性：SLESLE、糖尿病、高血、糖尿病、高血压、高尿酸性、高尿酸性 肾病、多病、多发性骨髓瘤等。性骨髓瘤等。慢性肾功能不全描述9概论病因分类：慢性肾功能不全描述9发病机理发病机理机理未明，可能是多种机制共同作用。（一）健存肾单位学说1960年Brick等提出有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行肥大，最终功能逐渐丧失。慢性肾功能不全描述10发病机理机理未明，可能是多种机制共同作用。慢性肾功能不全描述发病机理发病机理（二）矫枉失衡学说1970年Brick肾单位排P健存肾单位代偿性排P 保持血P正常甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎转移性钙化神经系统损害慢性肾功能不全描述11发病机理（二）矫枉失衡学说慢性肾功能不全描述11发病机理发病机理（三）肾小球高压和代偿性肥大学说19821982年年 BrennerBrenner“三高三高”：高灌注、高：高灌注、高压力、高力、高滤过可可导致：足突融合、基致：足突融合、基质增多、小球肥大增多、小球肥大 内皮内皮损伤、微血栓形成、微血栓形成 小管小管间质损伤慢性肾功能不全描述12发病机理（三）肾小球高压和代偿性肥大学说慢性肾功能不全描述1发病机理发病机理（四）肾小管高代谢学说（五）脂代谢紊乱学说（六）尿毒症毒素学说（七）其它RAS系统转化生长因子慢性肾功能不全描述13发病机理（四）肾小管高代谢学说慢性肾功能不全描述13发病机理发病机理引起尿毒症症状的主要原因引起尿毒症症状的主要原因1.1.水、水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调2.2.尿毒症毒素尿毒症毒素 小分子物小分子物质 中分子物中分子物质 大分子物大分子物质 3000 尿素、肌尿素、肌酐 -葡萄糖葡萄糖醛酸酸 内分泌激素内分泌激素 胍胍类、酚、酚类 核糖核酸核糖核酸酶 胺胺类、吲哚类 2-MG 2-MG 溶菌溶菌酶慢性肾功能不全描述14发病机理引起尿毒症症状的主要原因慢性肾功能不全描述14肾功能不全的分期肾功能不全的分期定义GFR(ml/min)Scr(mmol/L)临床代代偿期期5080178消化道症状消化道症状 贫血血肾功能衰竭期功能衰竭期 （尿毒症期）（尿毒症期）445尿毒症症状尿毒症症状尿毒症晚期尿毒症晚期707尿毒症症状尿毒症症状 明明显 慢性肾功能不全描述15肾功能不全的分期慢性肾功能不全描述15临床表现临床表现临床表床表现根据根据肾功能不全的程度，症状有功能不全的程度，症状有轻有重有重主要分成两大主要分成两大类：1 1）毒素）毒素对各器官、系各器官、系统的影响的影响2 2）水、）水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调慢性肾功能不全描述16临床表现临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重慢性肾功临床表现临床表现（一）毒素影响1.消化系消化系统（最早、最常（最早、最常见）纳差差恶心呕吐腹泻心呕吐腹泻尿臭味（氨味）尿臭味（氨味）上消化道出血、上消化道出血、溃疡病病 具体具体发生机理不明生机理不明慢性肾功能不全描述17临床表现（一）毒素影响慢性肾功能不全描述17临床表现临床表现2.2.血液系血液系统（1 1）贫血：正色素正血：正色素正细胞性胞性贫血血促促红细胞生成素（胞生成素（EPOEPO）减少）减少红细胞生成受抑制胞生成受抑制造血原料缺乏造血原料缺乏溶血、毒素（溶血、毒素（PTHPTHRBCRBC脆性增加）脆性增加）慢性肾功能不全描述18临床表现2.血液系统慢性肾功能不全描述18临床表现临床表现（2）出血出血倾向向 血小板功能异常血小板功能异常 血小板减少血小板减少 出血出血时间延延长（3 3）白）白细胞异常胞异常 生成及功能障碍生成及功能障碍（4 4）其它：）其它：ESRESR上升上升 低低补体血症体血症慢性肾功能不全描述19临床表现（2）出血倾向慢性肾功能不全描述19临床表现临床表现3.循循环系系统（1）尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 18%-51%18%-51%，多，多为血性血性 主要表主要表现为心前区疼痛、胸骨后心前区疼痛、胸骨后压迫感迫感（2 2）心力衰竭）心力衰竭 水水钠潴留潴留/高血高血压、尿毒症性心肌病、尿毒症性心肌病 冠状冠状动脉硬化脉硬化 糖代糖代谢、脂代、脂代谢异常异常 高流量状高流量状态 贫血、血、A-VA-V痿痿（3 3）高血）高血压 发生率生率 83%83%水水钠潴留潴留/肾素增高素增高 (4)(4)动脉粥脉粥样硬化硬化/冠心病冠心病 高脂血症、高血高脂血症、高血压慢性肾功能不全描述20临床表现循环系统慢性肾功能不全描述20临床表现临床表现4.肾性骨性骨营养不良症（养不良症（肾性骨病）性骨病）5.6.有症状者有症状者 10%10%7.7.骨骨X X光片光片 40%40%8.8.骨活骨活检 90%90%9.9.病因：病因：1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3 不足不足10.10.继发性甲旁亢性甲旁亢11.11.营养不良养不良12.12.铝中毒中毒13.13.铁负荷荷过重重14.慢性肾功能不全描述21临床表现肾性骨营养不良症（肾性骨病）慢性肾功能不全描述21临床表现临床表现（1）纤维性骨炎性骨炎 继发性甲旁亢性甲旁亢PTHPTH破骨破骨细胞活性胞活性骨骨质重吸收重吸收 骨髓胶原基骨髓胶原基质破坏，代之以破坏，代之以纤维组织（2 2）肾性性软化症（小儿化症（小儿为肾性佝性佝偻病）病）1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3 相相对、绝对不足不足导致骨致骨组织钙化障碍化障碍（3 3）骨）骨质疏松症疏松症 代代谢性酸中毒性酸中毒动员骨骨钙进入体液入体液 多多见于于长期透析者期透析者（4 4）肾性骨硬化症性骨硬化症 较少少见，同，同继发甲旁亢致骨重塑或骨甲旁亢致骨重塑或骨质重分布有关重分布有关（5 5）软组织钙化化 细胞外液胞外液钙、磷、磷浓度度 CaCa P75P75慢性肾功能不全描述22临床表现（1）纤维性骨炎慢性肾功能不全描述22临床表现临床表现肾性骨病早期多无症状性骨病早期多无症状有有时可表可表现为以下症状：以下症状：搔痒搔痒 自自发性跟腱断裂性跟腱断裂 骨病和骨折骨病和骨折 骨骨髂变形形 生生长发育停滞育停滞 皮肤皮肤溃疡和和组织坏死坏死 软组织钙化化慢性肾功能不全描述23临床表现肾性骨病早期多无症状慢性肾功能不全描述23临床表现临床表现5.神神经、肌肉系、肌肉系统（1）中枢神经系统乏力、记忆力 失眠幻觉、谵妄、昏迷（2）周围神经病变75%缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”（3）尿毒症肌病易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛慢性肾功能不全描述24临床表现神经、肌肉系统慢性肾功能不全描述24临床表现临床表现6.呼吸系呼吸系统尿毒症肺：肺部充血、水尿毒症肺：肺部充血、水肿 肺部感染肺部感染 尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎7.皮肤症状皮肤症状搔痒：搔痒：钙盐沉沉积/甲旁亢甲旁亢 尿毒症病容尿毒症病容慢性肾功能不全描述25临床表现6.呼吸系统慢性肾功能不全描述25临床表现临床表现8.内分泌系内分泌系统垂体、甲状腺、垂体、甲状腺、肾上腺功能多相上腺功能多相对正常正常 （1 1）RSARSA系系统异常异常 （2 2）1,251,25（OHOH）2 2D D3 3 相相对、绝对不足不足 （3 3）EPOEPO生成减少生成减少 （4 4）胰）胰岛素、素、PTHPTH等降解减慢等降解减慢 （5 5）性功能障碍）性功能障碍 成人：阳萎成人：阳萎 性欲性欲 不孕不孕 儿童：性成熟期延儿童：性成熟期延迟慢性肾功能不全描述26临床表现8.内分泌系统慢性肾功能不全描述26临床表现临床表现9.代代谢失失调（1）体温体温过低低 基基础代代谢率率（2 2）碳水化合物代）碳水化合物代谢障碍障碍 血糖血糖 称称“尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病”（3 3）脂）脂质代代谢异常异常 VLDLVLDL、1DL1DL、LDLLDL /HDL/HDL（4 4）旦白）旦白质、氨基酸代、氨基酸代谢失失调 低旦白血症、低旦白血症、负氮平衡氮平衡（5 5）代）代谢产物潴留物潴留 尿素霜：尿素在皮肤表面析出尿素霜：尿素在皮肤表面析出 尿毒症性口臭：尿素尿毒症性口臭：尿素 碳酸碳酸铵+氯 高尿酸血症：高尿酸血症：GRF20ml/minGRF20ml/min时慢性肾功能不全描述27临床表现代谢失调慢性肾功能不全描述27临床表现临床表现10.感染感染 为尿毒症主要死亡原因之一尿毒症主要死亡原因之一 免疫功能免疫功能 抵抗力抵抗力 主要主要见于呼吸道及泌尿道感染于呼吸道及泌尿道感染 透析患者透析患者还易易发生肝炎病毒感染生肝炎病毒感染 占占27%27%慢性肾功能不全描述28临床表现10.感染为尿毒症主要死亡原因之一慢临床表现临床表现（二）水、水、电解解长和酸碱平衡失和酸碱平衡失调（1）水代谢失调失水/水过多既易失水又易水过多是尿毒症的特征（2）钠代谢失调失钠：肾小管重吸收 消化道丢失利尿剂钠过多：GFR（3）钾代谢失调高钾血症酸中毒输血分解代谢 含钾食物、药物慢性肾功能不全描述29临床表现（二）水、电解长和酸碱平衡失调慢性肾功能不全描述29临床表现临床表现（4）代谢性酸中毒酸性代谢产物潴留肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损肾小管制造氨的能力（5）钙磷代谢失调低钙血症磷的潴留1,25（OH）2D3产生 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用高磷血症（GFR20min/ml时明显）饮食、肠道吸收磷（6）高镁血症慢性肾功能不全描述30临床表现（4）代谢性酸中毒慢性肾功能不全描述30诊断诊断（1）病因诊断（2）程度判断（3）急、慢性肾衰竭的判断（4）是否有可逆因素尿毒症的可逆因素肾前：感染、高蛋白饮食、血容量不足、心衰、高血压、水电解质酸碱平衡失调肾性：肾毒性药物、造影剂肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等慢性肾功能不全描述31诊断慢性肾功能不全描述31诊断诊断1不明原因出现的消化道症状2多尿或少尿，伴皮肤苍白、搔痒3不明原因腹痛、腹泻4嗜睡、呼吸深长5高血压6抽搐、昏迷鉴别：高血压脑病糖尿病酮症酸中毒再障慢性肾功能不全描述32诊断1不明原因出现的消化道症状慢性肾功能不全描述32治治 疗疗1原发病的治疗和纠正可逆因素2针对肾功能不全的治疗措施保守治疗肾脏替代治疗3.并发症的治疗慢性肾功能不全描述33治疗1原发病的治疗和纠正可逆因素慢性肾功能不全描述33治治 疗疗1原发病的治疗和纠正可逆因素2针对肾功能不全的治疗措施保守治疗肾脏替代治疗3.并发症的治疗慢性肾功能不全描述34治疗1原发病的治疗和纠正可逆因素慢性肾功能不全描述34治疗治疗1.保守治疗(1)饮食治疗总原则包括：低蛋白根据肾功能而定高热量125.5J/kg/d（30kcal/kg）低磷600mg/d控制钠、钾、水、补充足够维生素慢性肾功能不全描述35治疗1.保守治疗慢性肾功能不全描述35治疗治疗慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法Ccr(ml/min)Scr(mmol/L)蛋白摄入量(g/kg.d)401001770.71.020401773550.60.710203557070.50.77070.40.6慢性肾功能不全描述36治疗慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法慢性肾功能不全描述36治疗治疗必需氨基酸低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提作用：改善症状减轻氮质血症改善营养状况用量：0.10.2g/kg/d应用-酮酸替代EAA优点在于：减轻氮质血症更明显降磷及PTH、疗效更显著较少产生酸中毒无明显致肾小球高滤过作用慢性肾功能不全描述37治疗必需氨基酸慢性肾功能不全描述37治疗治疗饮食治疗的好处：减轻氮质血症纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻继发性甲旁亢改善营养状况慢性肾功能不全描述38治疗饮食治疗的好处：慢性肾功能不全描述38治疗（2）ACEI/ARB慢性肾功能不全描述39治疗（2）ACEI/ARB慢性肾功能不全描述39ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001慢性肾功能不全描述40ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:5 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI时间（年）时间（年）控制血控制血压对肾损害害进展速度的影响展速度的影响0慢性肾功能不全描述4151015GFR80604020Bp165/110Bp1Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球囊内压 白蛋白排出率ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张慢性肾功能不全描述42ValentinoVAetal.ArchInte常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用比较*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 对照蛋白尿白蛋白尿与基线比的对数改变相比钙通道阻滞剂，p0.05相比对照组，p707umol/LCCr60岁有明显周围神经病变慢性肾功能不全描述47治疗透析治疗的指征：慢性肾功能不全描述47治治 疗疗需要紧急透析的指征：l高钾血症6.5mmol/Ll难于控制的水钠储留或心功能衰竭l难以纠正的代谢性酸中毒l严重的尿毒症并发症心包炎、消化道出血、中枢神经症状慢性肾功能不全描述48治疗需要紧急透析的指征：慢性肾功能不全描述48血液透析治疗血液透析治疗慢性肾功能不全描述49血液透析治疗慢性肾功能不全描述49换液过程换液过程Titaneum/连接短管连接短管慢性肾功能不全描述50换液过程Titaneum/连接短管慢性肾功能不全描述50腹膜透析治疗腹膜透析治疗慢性肾功能不全描述51腹膜透析治疗慢性肾功能不全描述51肾移植示意图肾移植示意图慢性肾功能不全描述52肾移植示意图慢性肾功能不全描述52治治 疗疗1原发病的治疗和纠正可逆因素2针对肾功能不全的治疗措施保守治疗肾脏替代治疗3.并发症的治疗慢性肾功能不全描述53治疗1原发病的治疗和纠正可逆因素慢性肾功能不全描述53治治 疗疗并发症的治疗钙、磷失调1,25-（0H）2D3、CaCO3水钠潴留必要时透析高钾血症10%葡糖酸钙5%NaHCO3G、I治疗必要时透析高血压利尿剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB（注意防止高钾血症）充分透析慢性肾功能不全描述54治疗并发症的治疗慢性肾功能不全描述54治疗治疗尿毒症性心包炎充分透析心衰充分透析透析超滤贫血补充足够造血原料EPO输血肾性骨病针对病因对因对症处理感染根据药物选药避免肾毒性药物根据GFR调整用药剂量注意透析对药物的影响慢性肾功能不全描述55治疗尿毒症性心包炎充分透内容内容概论定义病因疾病分期发病机理主要发病学说临床表现诊断治疗慢性肾功能不全描述56内容概论慢性肾功能不全描述56要要求求1了解发病机理、病因、肾脏替代治疗的适应症。2掌握典型临床表现、诊断和治疗原则3熟悉慢性肾功能不全的病理生理改变，主要临床症状产生原理。慢性肾功能不全描述57要求1了解发病机理、病因、肾脏替代治疗的慢性肾功能Thanks for your attention!慢性肾功能不全描述58Thanksforyourattention!慢性肾功此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！慢性肾功能不全描述59此课件下载可自行编辑修改，供参考！慢性肾功能不全描述59