慢性肾功能衰竭专业知识讲座培训ppt课件

慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭专业知知识讲座座慢性肾功能衰竭专业知识讲座1概概述述定义定义CRF是各种肾脏疾病的晚期，由于肾单位的严重损坏，出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调为表现的临床综合征。发病率慢性肾功能衰竭专业知识讲座2概述定义慢性肾功能衰竭专业知识讲座2病因与发病机理病因与发病机理病因病因美国和日本报道CRF的病因顺序为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。我国的顺序为：慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾。慢性肾功能衰竭专业知识讲座3病因与发病机理病因慢性肾功能衰竭专业知识讲座3发病机理发病机理CRF进行性加重的机理进行性加重的机理健存肾单位学说健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说其他其他慢性肾功能衰竭专业知识讲座4发病机理CRF进行性加重的机健存肾单位学说健存肾单位学说（Intactnephronhypothesis）由Bricker于1960年提出矫枉失衡学说矫枉失衡学说（Trade-offhypothesis）由Bricker于1970年提出慢性肾功能衰竭专业知识讲座5健存肾单位学说（Intactnephro肾脏疾病肾脏疾病GFR尿磷尿磷血磷血磷、血钙、血钙甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进慢性肾功能衰竭专业知识讲座6肾脏疾病肾单位破坏肾单位破坏残余肾单位代谢废物排泄负荷残余肾单位代谢废物排泄负荷代偿性高灌注、高压力、高滤过代偿性高灌注、高压力、高滤过残余肾单位代偿性肥大残余肾单位代偿性肥大肾小球硬化肾小球硬化肾功能进一步恶化肾功能进一步恶化肾肾小小球球高高滤滤过过学学说说由Brenner于八十年代初提出慢性肾功能衰竭专业知识讲座7肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说残余肾单位肾小管呈代偿性高代谢残余肾单位肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，氧自由基产生状态，耗氧量增加，氧自由基产生增多，肾小管细胞产生铵增加，肾增多，肾小管细胞产生铵增加，肾小管损害，间质炎症及纤维化，以小管损害，间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失致肾单位功能丧失。慢性肾功能衰竭专业知识讲座8肾小管高代谢学说残余肾单位肾小管呈代偿性高代谢状其他脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱大量蛋白尿大量蛋白尿高血压高血压肾内凝血异常肾内凝血异常慢性肾功能衰竭专业知识讲座9其他脂质代谢紊乱慢性肾功能衰竭专业知识讲座9症状发生机理症状发生机理肾脏不能正常排泄体内代谢废物，不能降解某些内分泌激素,致使其积蓄在体内引起毒性作用。体内毒素包括：小分子物质尿酸、尿素、胍类包括甲基胍、胍基琥珀酸、酚类、胺类、吲哚类等中分子物质分子量在5005000之间，如一些激素、甲状旁腺素、多肽等大分子物质胰升糖素、溶菌酶、2-微球蛋白慢性肾功能衰竭专业知识讲座10症状发生机理肾脏不能正常排泄体内代谢废物，不尿毒症的症状的致病尿毒症的症状的致病因素包括因素包括各种代谢产物的潴留各种代谢产物的潴留代谢性酸中毒代谢性酸中毒水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱内分泌代谢失调内分泌代谢失调慢性肾功能衰竭专业知识讲座11尿毒症的症状的致病因素包括各种临床表现临床表现累及全身各系统的自身中毒症状水、电解质、酸碱平衡失调的症状慢性肾功能衰竭专业知识讲座12临床表现累及全身各系统的自身中毒症状慢性肾功能衰竭专业知心血管系统的表现心血管系统的表现高血压高血压：据统计8090%的高血压属容量依赖性，510%属肾素依赖性，亦可由两种因素共同可致尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病：常表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常等尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎；可分为尿毒症性和透析相关性。属无菌性，纤维素性，部分为血性。还可转变为缩窄性心包炎慢性肾功能衰竭专业知识讲座13心血管系统的表现高血压：据统计8090%的高呼吸系统表现呼吸系统表现尿毒症性支气管炎尿毒症性支气管炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎慢性肾功能衰竭专业知识讲座14呼吸系统表现尿毒症性支气管炎慢性肾功能衰竭专业知识讲座血液系统血液系统的表现的表现贫血贫血：为正常色素正常红细胞贫血为正常色素正常红细胞贫血出血出血：尿毒症病人常有出血倾向，尿毒症病人常有出血倾向，表现为皮下出血、月经过多、表现为皮下出血、月经过多、消化道出血等症状。消化道出血等症状。慢性肾功能衰竭专业知识讲座15血液系统的表现贫血：为正常色素正常红细胞贫血贫血的原因贫血的原因红细胞生成素减少，活性减低。红细胞生成素减少，活性减低。体内代谢废物的潴留抑制了红细体内代谢废物的潴留抑制了红细胞的成熟，破坏了红细胞膜使红胞的成熟，破坏了红细胞膜使红细胞寿命缩短。细胞寿命缩短。营养障碍可致蛋白质、叶酸、铁营养障碍可致蛋白质、叶酸、铁的缺乏，使造血原料不足。的缺乏，使造血原料不足。出血症状、透析过程中失血、出血症状、透析过程中失血、频繁抽血化验可加重贫血。频繁抽血化验可加重贫血。慢性肾功能衰竭专业知识讲座16贫血的原因慢性肾功能衰竭专业知识讲座出血的出血的原因原因血小板数量减少血小板数量减少血小板质量差、粘附性、凝血小板质量差、粘附性、凝集性降低集性降低多种凝血因子活性增高，凝多种凝血因子活性增高，凝血机制失调血机制失调微血管脆性增加微血管脆性增加慢性肾功能衰竭专业知识讲座17出血的原因血小板数量减少慢性肾功能衰竭专业知识讲座17神经精神系统表现神经精神系统表现早期早期：神经衰弱综合征的表现晚期晚期：尿毒症脑病中分子物质的潴留可致周围神经病变慢性肾功能衰竭专业知识讲座18神经精神系统表现早期：神经衰弱综合征的表现慢性肾功能衰胃肠道表现胃肠道表现早期：恶心、呕吐、厌食、腹部早期：恶心、呕吐、厌食、腹部不适、不适、腹泻等症状腹泻等症状。口腔。口腔有尿臭味，常有口腔溃疡有尿臭味，常有口腔溃疡晚期：可有消化道出血。晚期：可有消化道出血。慢性肾功能衰竭专业知识讲座19胃肠道表现早期：恶心、呕吐、厌食、皮肤表现皮肤表现尿毒症皮炎尿毒症皮炎皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤色素沉着皮肤色素沉着慢性肾功能衰竭专业知识讲座20皮肤表现尿毒症皮炎慢性肾功能衰竭专骨骼的变化骨骼的变化肾性骨营养不良症骨营养不良症纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化症骨软化症骨质疏松症骨质疏松症骨硬化骨硬化慢性肾功能衰竭专业知识讲座21骨骼的变化肾性骨营养不良症慢性肾功能衰竭专业知原因原因VitD代谢异常，1,25(OH)2D3的缺乏继发性甲状旁腺功能亢进营养不良铝中毒，铁负荷过重慢性肾功能衰竭专业知识讲座22原因慢性肾功能衰竭专业知识讲座22内分泌和代谢紊乱作用延长的激素：作用延长的激素：如胰岛素，胰升糖素，降钙素，生长素，胃泌素作用降低的激素作用降低的激素：如雌激素，睾丸素等慢性肾功能衰竭专业知识讲座23内分泌和代谢紊乱作用延长的激素：如胰岛素，胰升糖代谢紊乱代谢紊乱基础代谢率基础代谢率，体温偏低。可，体温偏低。可有血糖有血糖、糖利用率、糖利用率、血中、血中必需氨基酸必需氨基酸、非必需氨基酸、非必需氨基酸、血脂、血脂、营养不良、消瘦、营养不良、消瘦和低蛋白血症和低蛋白血症。慢性肾功能衰竭专业知识讲座24代谢紊乱慢性肾功能衰竭专业知识讲座24继发感染继发感染常见肺部感染和尿路感染常见肺部感染和尿路感染透析患者常见肝炎病毒感透析患者常见肝炎病毒感染和动静脉瘘感染染和动静脉瘘感染慢性肾功能衰竭专业知识讲座25继发感染常见肺部感染和尿路感染慢性肾功能衰竭水、电解质、酸碱平衡失水、电解质、酸碱平衡失调的表现调的表现：水肿水肿GFR510ml/min，24小时尿量600ml，常提示CRF已至晚期饮水过多、输液过多亦会加重水肿严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿慢性肾功能衰竭专业知识讲座26水、电解质、酸碱平衡失调的表现：水肿慢性肾功能衰竭专业知脱水原因原因：1.肾小管重吸收功能减退，常出现多尿，夜尿增多，低比重、等比重尿2.呕吐、腹泻增加体液的丢失临床表现临床表现：乏力、口渴、皮肤弹性差、血压低、甚至出现精神症状血压过低可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害慢性肾功能衰竭专业知识讲座27脱水原因：1.肾小管重吸收功能减退，常慢性电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱钠平衡失调正常血清钠浓度136145mmoL/L钾平衡失调正常血清钾浓度3.55.3mmoL/L钙磷代谢紊乱高镁血症慢性肾功能衰竭专业知识讲座28电解质代谢紊乱钠平衡失调正常血清钠浓度低钠血症低钠血症原因原因长期低钠饮食肾小管对钠的重吸收减少呕吐和慢性腹泻常致钠的丢失排钠利尿剂的使用稀释性低钠性血症临床表现临床表现头晕、乏力、表情淡漠、脉细速、体位性低血压等。慢性肾功能衰竭专业知识讲座29低钠血症原因长期低钠饮食慢性肾功能衰竭专业知识高钾血症：常于CRF的晚期出现原因：尿量减少致钾的排出减少摄入含钾的食物、药物，保钾利尿剂、输入库存血代谢性酸中毒使血清钾升高心电图是监测高钾血症快速而准确的方法。高钾时P波减低，QRS增宽，T波高尖。慢性肾功能衰竭专业知识讲座30低钙高磷原因原因：磷的滤过减少高磷血症抑制肠道对钙的吸收活性VitD3不足低钙高磷可致体内转移性钙化，骨营养不良，低钙抽搐慢性肾功能衰竭专业知识讲座31低钙高磷原因：慢性肾功能衰竭专业知识讲座31代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因酸性代谢产物潴留肾小管泌H+、酸化尿、重吸收HCO3-功能下降腹泻造成碱性肠液的丢失慢性肾功能衰竭专业知识讲座32代谢性酸中毒原因慢性肾临床表现食欲不振、恶心、呕吐呼吸深长、Kussmaul呼吸疲乏无力、头疼、躁动不安、严重可致昏迷心肌收缩力减弱、血压下降，心衰严重的酸中毒可导致呼吸中枢和血管中枢麻痹，是尿毒症最常见的死因之一。慢性肾功能衰竭专业知识讲座33临床表现慢性肾功能衰实验室检查实验室检查血常规尿常规肾功能检查及生化检查BuN、Cr、Ccr血浆蛋白，白蛋白电解质紊乱，CO2CP其他“B”超检查：肾影缩小慢性肾功能衰竭专业知识讲座34实验室检查血常规慢性肾功能衰竭专业知识讲座34CRF的分期的分期GFRScrBUNmLmin mol/Lmmol/L代偿期代偿期 5080 13317777 失代偿期失代偿期 2050178445717.9 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 102044570717.928.6尿毒症期尿毒症期 707 707 28.6 28.6慢性肾功能衰竭专业知识讲座35CRF的分期 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史临床表现实验室检查慢性肾功能衰竭专业知识讲座36诊断与鉴别诊断病史慢性肾功能衰竭专业知识讲座36慢性肾功能衰竭专业知识讲座培训ppt课件37饮食疗法目的目的：减轻肾脏的负担，减轻肾衰的症状，延缓肾功能的减退。原则原则：低蛋白，低磷，补充必需氨基酸，给予足够的热量。慢性肾功能衰竭专业知识讲座38饮食疗法目的：减轻肾脏的负担，减轻肾衰慢性低蛋白饮食：0.6g/Kg.d低磷饮食：67mg/Kg.d，补充必需氨基酸及-酮酸的使用：-酮酸在体内与氮结合成EAA。EAA在合成蛋白过程中利用一部分尿素都可降低血中BUN水平，改善尿毒症症状。足够的热量：30Kcal/Kg.d，慢性肾功能衰竭专业知识讲座39低蛋白饮食：0.6g/Kg.d慢性肾功，控制高血压和肾小球内高压力控制高血压和肾小球内高压力控制高血压和肾小球内高压力控制高血压和肾小球内高压力降压药首选降压药首选ACEIACEI或血管紧张素或血管紧张素受受体拮抗剂（体拮抗剂（ScrScr350moL/L350moL/L时慎用）时慎用）血压应控制在血压应控制在130/80mmHg130/80mmHg，当尿蛋白，当尿蛋白1.0g/d1.0g/d时，血压应控制时，血压应控制125/75mmHg125/75mmHg慢性肾功能衰竭专业知识讲座40，控制高血压和肾小球内高压力慢性肾功对症处理对症处理纠正水，电解质，酸碱平衡失调纠正水，电解质，酸碱平衡失调高钾血症的处理限制钾盐的摄入补钙纠正酸中毒葡萄糖溶液加入胰岛素静滴透析慢性肾功能衰竭专业知识讲座41对症处理低钙血症和高磷血症低钙血症和高磷血症使用肠道磷结合剂碳酸钙纠正代谢性酸中毒：口服苏打或静脉补充5%NaHCO3慢性肾功能衰竭专业知识讲座42低钙血症和高磷血症慢性肾功能衰竭专业知识讲座42肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗EPO的应用使血红蛋白（Hb）达100120g/L或血细胞比容（HCT）达0.30，补充铁剂和叶酸输血慢性肾功能衰竭专业知识讲座43肾性贫血的治疗CRF患者抗生素的应用既要确保疗效又要避免加重肾脏的损害使用原则应了解该抗生素有无肾毒性及肾毒性的大小，尽可能避免使用肾毒性强的药物对于有一定肾毒性的药物首次可给正常量，以后应根据Ccr调整维持量或延长给药时间，以免造成体内蓄积慢性肾功能衰竭专业知识讲座44CRF患者抗生素的应用既要确保疗效又要避免加重肾脏的损害慢肾性骨营养不良使用活性VitD3(罗钙全)甲状旁腺次全切术对转移性钙化和纤维性骨炎有效慢性肾功能衰竭专业知识讲座46慢性肾功能衰竭专业知识讲座46替代治疗替代治疗透析透析血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植慢性肾功能衰竭专业知识讲座47替代治疗透析血液透析慢性肾功能衰竭专业知识讲座4替替代代治治疗疗适适应应症症 血BUN28.6mmol/L(80mg/dl);血Cr707.2mol/L(8mg/dl)高钾血症；代谢性酸中毒；明显尿毒症症状；水潴留(水肿、高血压、高容量心衰征兆)并发贫血(血球容积15%)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病，周围神经病变及中枢神经系统症状 (嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等)透析疗法透析疗法血液透析腹膜透析肾移植肾移植慢性肾功能衰竭专业知识讲座48替代治疗适应症血液透析血透机又称人工肾，可以替代肾脏的排泄功能，充分合理的透析能提高患者生活质量。慢性肾功能衰竭专业知识讲座49血液透析慢性肾功能衰竭专业知识讲座49腹膜透析腹透，特别是持续性非卧床腹膜透析（CAPD），设备简单、安全有效。特别适用于儿童、心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者。管道、透析液质量的提高和透析技术的改进使感染率大大降低慢性肾功能衰竭专业知识讲座50腹膜透析慢性肾功能衰竭专业知识讲座50肾移植肾移植同种异体肾移植目前广泛开展。由于免疫措施不断完善，组织配型，器官保存方法逐渐改进，又有透析的配合，使肾移植成为各种脏器移植中成功率最高的（一年存活率约85%，五年存活率60%）慢性肾功能衰竭专业知识讲座51肾移植慢性肾功能衰竭专业知识讲座51