正常心电图各波段及异常鉴别诊断课件

正常心正常心电图电图各波段各波段及异常及异常鉴别诊鉴别诊断断1可编辑版正常心电图各波段及异常鉴别诊断1可编辑版 心心电图电图各波各波间间期的正常期的正常变变异是指由生理因素引起的心异是指由生理因素引起的心电电图图各波各波间间期的期的变变化。化。2可编辑版 心电图各波间期的正常变异是指由生理因素引起的心电图各一、一、P波的正常波的正常变变异异 P波切迹波切迹 正常情况下，正常情况下，P波的形波的形态态一般呈一般呈圆圆滑形。在心滑形。在心电图电图机高度灵机高度灵敏或将灵敏度敏或将灵敏度电压电压放大放大时时，记录记录下的下的P波常有切迹或双峰，但其双峰波常有切迹或双峰，但其双峰间间的的距离距离应应小于小于0.04s。3可编辑版一、P波的正常变异 P波切迹正常情况下，P波的形态二、二、P-R间间期的正常期的正常变变异异（一）（一）P-R间间期期缩缩短短 交感神交感神经经亢亢进进、神神经经血液循血液循环环衰弱及使用皮衰弱及使用皮质质激素，激素，可使激可使激动传导动传导加快而致加快而致P-R间间期期缩缩短。短。但需除外器但需除外器质质性心性心脏脏病。病。（二）（二）P-R间间期延期延长长 当除外由病理性当除外由病理性因素引起者，如由迷走神因素引起者，如由迷走神经经亢亢进进、运、运动员动员心心脏脏及功能性房性及功能性房性过过早搏早搏动动等所等所引起的引起的P-R间间期延期延长长。4可编辑版二、P-R间期的正常变异（一）P-R间期缩短 交感神 三、三、QRS波群的正常波群的正常变变异异（一）（一）Q波的正常波的正常变变异异1导联导联Q波加深波加深 导联导联的的Q波深波深度通常大于同度通常大于同导联导联R波的波的1/4，甚至可，甚至可达到达到R波的波的1/2。此。此类类Q波与心波与心脏转脏转位位有关，但深吸气后有关，但深吸气后Q波幅度可明波幅度可明显变显变小，甚至消失。小，甚至消失。2V1甚至甚至V2导联导联出出现现QS波常，与重波常，与重度心度心脏顺钟转脏顺钟转位有关，但位有关，但临临床不多床不多见见，须须注意与前注意与前间间壁心肌梗死壁心肌梗死鉴别鉴别。5可编辑版 三、QRS波群的正常变异（一）Q波的正常变异1导联6可编辑版6可编辑版（二）（二）QRS波形的正常波形的正常变变异异1当心当心电图电图机敏感性高机敏感性高时时，在，在R波的波的降肢或在降肢或在S波的升肢可出波的升肢可出现现模糊、模糊、钝错钝错或或轻轻微切迹。微切迹。2当心当心电图电图机敏性机敏性过过低或阻尼低或阻尼过过大大时时，在在R波与波与ST段段衔衔接接处处可出可出现现弧形弧形转转折折或正常或正常转转角消失。角消失。3当当R波振幅波振幅较较低低时时，可出，可出现现模糊、模糊、钝错钝错或或轻轻度切迹。度切迹。7可编辑版（二）QRS波形的正常变异1当心电图机敏感性高时，在R波（三）（三）QRS波群波群电压电压的正常的正常变变异异1QRS波群波群电压过电压过高高 与心与心脏脏至胸壁的距至胸壁的距离离缩缩短有关，常短有关，常见见于体型消瘦者。于体型消瘦者。2QRS波群波群电压过电压过低低 心心脏转脏转位：正常位：正常心心脏脏的平均心的平均心电电向量的方向是由右后上方向量的方向是由右后上方指向左前下方。当心指向左前下方。当心脏脏在胸腔中在胸腔中显显著著转转位位时时，QRS的平均心的平均心电电向量的方向向量的方向发发生改生改变变，可致其在各肢体可致其在各肢体导联轴导联轴上的投影上的投影变变小，使小，使QRS波幅降低。胸波幅降低。胸导联导联中的中的QRS电压电压可无可无变变化。化。肥胖与皮肤干燥：皮下脂肪增多肥胖与皮肤干燥：皮下脂肪增多和皮肤干燥，均可使心和皮肤干燥，均可使心电电的的传导传导阻力增大，阻力增大，而致而致电压过电压过低。低。8可编辑版（三）QRS波群电压的正常变异1QRS波群电压过高 9可编辑版9可编辑版10可编辑版10可编辑版4.SSS综合征11可编辑版4.SSS综合征11可编辑版四、四、ST段的正常段的正常变变异异 （一）（一）ST段上下偏移段上下偏移1ST段向下偏移段向下偏移 当心率加快当心率加快时时，心房复，心房复极极过过程几乎与心室的除极程几乎与心室的除极过过程同程同时发时发生，生，故心房复极波（即故心房复极波（即Ta波）往往重合于波）往往重合于ST段段的起始部，而的起始部，而导导致致J点及点及ST段的相段的相应应降低，降低，ST段多表段多表现为现为上斜形上斜形压压低。多低。多见见于运于运动动、情情绪绪激激动动、精神、精神紧张紧张和恐惧等。和恐惧等。12可编辑版四、ST段的正常变异 （一）ST段上下偏移1ST段13可编辑版13可编辑版2ST段向上偏移段向上偏移 当生理因素引起的心率加快当生理因素引起的心率加快时时，心室肌除极尚未完全，心室肌除极尚未完全结结束，部分心肌已开始束，部分心肌已开始复极，而使复极，而使ST段段时时限限缩缩短，甚至消失。在以短，甚至消失。在以R波波为为主的主的导联导联中，中，J点及点及ST段抬高；在以段抬高；在以S波波为为主的主的导联导联中，其中，其J点及点及ST段段则压则压低。当心率低。当心率过过慢慢时时，可引起心室肌的可引起心室肌的过过早复极，而致早复极，而致J点及点及ST段抬高，段抬高，其特点是其特点是ST段呈凹面向上抬高，并同段呈凹面向上抬高，并同时时伴有伴有T波波高高耸耸，多出，多出现现在心前在心前导联导联，其抬高的，其抬高的ST段可持段可持续续多年不多年不变变，在加大运，在加大运动动后后ST段可降至等段可降至等电电位位线线。服用硝酸服用硝酸酯类药酯类药后后ST段可恢复正常。段可恢复正常。14可编辑版2ST段向上偏移 当生理因素引起的心率加快时，心室肌除15可编辑版15可编辑版16可编辑版16可编辑版17可编辑版17可编辑版18可编辑版18可编辑版（二）（二）ST段段时时限的正常限的正常变变异异 主要表主要表现为现为ST段段缩缩短或延短或延长长。在大多数情况。在大多数情况下，下，ST段段时时限的限的变变化与心率有关。当化与心率有关。当心率加快心率加快时时，心室除极，心室除极结结束后瞬束后瞬间间开开始复极，可始复极，可导导致致ST段明段明显缩显缩短，有短，有时时S波升肢直接与波升肢直接与T波升肢相波升肢相衔衔接，而无接，而无明确的明确的ST段。反之，当心率段。反之，当心率显显著著缓缓慢慢时时，心室除极，心室除极结结束束较长时间较长时间后方开始后方开始复极，从而使复极，从而使ST段相段相应应延延长长。19可编辑版（二）ST段时限的正常变异 主要表现为ST段缩短或延长 五、五、T波的正常波的正常变变异异 心室的复极心室的复极过过程易受心程易受心脏脏本身或心外原本身或心外原因的影响而因的影响而发发生生变变化，由生理因素引起的化，由生理因素引起的T波波变变化称化称为为T波正常波正常变变异，多与神异，多与神经经生理因生理因素有关。素有关。（一）持（一）持续续性幼年型性幼年型T波波 是指在正常人是指在正常人中中V1V4导联导联的的T波出波出现现倒置。据倒置。据统计约统计约占正常成人的占正常成人的0.5%4.2%，常出，常出现现在胸壁在胸壁塌陷的患者中。塌陷的患者中。T波倒置的特点波倒置的特点仅见仅见于于V1V4导联导联，V5、V6和肢体和肢体导联导联的的T波正常。波正常。T波深度一般小于波深度一般小于0.5V。在深吸气和服。在深吸气和服钾钾盐盐后可使倒置的后可使倒置的T波波变为变为直立。直立。20可编辑版 五、T波的正常变异 心室的复极过程易受心脏本身或心21可编辑版21可编辑版22可编辑版22可编辑版（二）神（二）神经经系系统统功能功能变变化的化的T波波变变异异1交感神交感神经兴奋经兴奋 如情如情绪绪激激动动、精神、精神紧张紧张、恐、恐惧和惧和剧剧烈运烈运动时动时，T波常降低，有波常降低，有时时倒置；其倒置；其T波波变变化可自行恢复正常。反之，当迷走神化可自行恢复正常。反之，当迷走神经兴奋时经兴奋时，T波振幅可明波振幅可明显显增高。增高。2自主神自主神经经功能紊乱功能紊乱 多多见见于年青女性，心于年青女性，心电电图图多表多表现为现为T波低平、平坦或倒置。多波低平、平坦或倒置。多见见于下壁于下壁导联导联，也可，也可见见于心前于心前导联导联，站立，站立时时描描记记的心的心电图电图比卧位比卧位时时描描记记的的T波改波改变变更更为为明明显显。服用心得安。服用心得安后后T波可恢复正常。波可恢复正常。23可编辑版（二）神经系统功能变化的T波变异1交感神经兴奋 如（三）心尖（三）心尖现现象（象（apex phenomenon）的）的T波波变变异异 心尖心尖现现象的象的T波波变变异也称异也称为为孤立孤立性性T波倒置，多波倒置，多见见于瘦于瘦长长型的健康青年人。型的健康青年人。发发生机制可能是由于心尖与胸壁之生机制可能是由于心尖与胸壁之间间的接的接触或触或压压力，干力，干扰扰了心肌复极了心肌复极顺顺序，而致使序，而致使T波倒置。心波倒置。心电图电图多多见见于于V4导联导联，偶，偶见见于于V4、V5导联导联。右。右侧侧位位时时可使可使T波恢复直立。波恢复直立。24可编辑版（三）心尖现象（apex phenomenon）的T波变异 25可编辑版25可编辑版（四）（四）过过度呼吸性度呼吸性T波波变变异异 正常人正常人过过度度呼吸呼吸时时可引起可引起T波正常波正常变变异。其异。其发发生机制与生机制与呼吸性碱中毒有关；但也可能由交感神呼吸性碱中毒有关；但也可能由交感神经经兴奋兴奋早期引起心室肌不早期引起心室肌不协调协调的复极的复极缩缩短所短所致。心致。心电图电图表表现为现为T波倒置呈一波倒置呈一过过性性变变化，化，于于过过度呼吸后数十秒度呼吸后数十秒钟钟出出现现，同，同时时多伴有多伴有Q-T间间期延期延长长。服用心得安可防止。服用心得安可防止过过度呼度呼吸后吸后T波波发发生生变变异。异。26可编辑版（四）过度呼吸性T波变异 正常人过度呼吸时可引起T波正（五）站立性（五）站立性T波波变变异异 多多见见于自主性神于自主性神经经功能紊乱者，以女性功能紊乱者，以女性为为多。多。T波波变变异可能异可能与站立与站立时时交感神交感神经过经过度度兴奋兴奋有关。有关。T波倒置波倒置多多见见于于导联导联。卧位。卧位时时导联导联T波倒置，站波倒置，站立与深吸气立与深吸气时时可使可使T波倒置加深。如果站立波倒置加深。如果站立时时导联导联T波倒置，卧位与深呼气波倒置，卧位与深呼气时时可使可使T波波变为变为直立。事先服用心得安可直立。事先服用心得安可预预防站立防站立性性T波波变变异。异。27可编辑版（五）站立性T波变异 多见于自主性神经功能紊乱者，以女（六）心（六）心脏脏在胸腔中位置在胸腔中位置变变化的化的T波波变变异异1肥胖体形的心肥胖体形的心脏脏多呈横位，心多呈横位，心电轴电轴多左偏多左偏，故在故在导联导联的的T波多表波多表现为现为倒置。倒置。2瘦瘦长长体形的心体形的心脏脏多呈垂直位，心多呈垂直位，心电轴电轴多右偏，多右偏，故在故在导联导联的的T波多表波多表现为现为直立。直立。3“两点半两点半”症候群的症候群的T波波变变异异 特特别别是在瘦是在瘦长长体形者中，偶可体形者中，偶可见见到正常人到正常人QRS-T角增大。角增大。QRS电轴电轴的最大向量相当于的最大向量相当于钟钟表的表的长针长针，通常指向，通常指向+90。而。而T电轴电轴的向量，相当于的向量，相当于钟钟表的短表的短针针，通，通常指向常指向-30，类类似似针针表的两点半，故称此表的两点半，故称此现现象象为为“两点半两点半”症候群。心症候群。心电图电图表表现为现为、aVF导联导联的的QRS波群的主波向上，但其波群的主波向上，但其T波倒置。运波倒置。运动动或口服或口服钾盐钾盐后，可使后，可使T波波变为变为直立。直立。28可编辑版（六）心脏在胸腔中位置变化的T波变异1肥胖体形的心脏多呈29可编辑版29可编辑版30可编辑版30可编辑版31可编辑版31可编辑版（七）餐后（七）餐后T波的波的变变异异 餐后交感神餐后交感神经兴奋经兴奋、心率加快及血、心率加快及血钾钾降降低等，可使低等，可使T波波发发生生变变异。心异。心电图电图表表现为现为餐餐后后30分分钟钟内出内出现现T波低平、平坦和倒置，尤波低平、平坦和倒置，尤以以、V2V4导联导联的的T波改波改变变明明显显。空腹心空腹心电图电图T波可恢复正常。餐中加服波可恢复正常。餐中加服钾盐钾盐3g可可预预防防T波波变变异的异的发发生。生。（八）冷（八）冷饮饮吸烟后的吸烟后的T波波变变异异 当食用当食用大量冷大量冷饮饮或或过过量吸烟，可使量吸烟，可使T波由高波由高变变低或低或由直立由直立变为变为倒置。倒置。32可编辑版（七）餐后T波的变异 餐后交感神经兴奋、心率加快及血33可编辑版33可编辑版 六、六、Q-T间间期期 的正常的正常变变异异 1交感神交感神经兴奋经兴奋，心率加快，可，心率加快，可导导致致Q-T间间期期缩缩短。短。2迷走神迷走神经张经张力增高，心率减慢，力增高，心率减慢，可可导导致致Q-T间间期延期延长长。34可编辑版 六、Q-T间期 的正常变异 1交感神经兴奋，心率 心心电图电图常常见伪见伪差差 凡不是由于心凡不是由于心脏电脏电激激动动而而发发生的心生的心电图电图改改变变都称都称为为“伪伪差差”。常。常见见的的伪伪差有如下几种：差有如下几种：35可编辑版 心电图常见伪差 凡不是由于心脏电激动而发生的心电图1.1.交流交流电电干干扰扰2.2.肌肉震肌肉震颤颤3.3.心心电图电图基基线线不不稳稳36可编辑版1.交流电干扰2.肌肉震颤3.心电图基线不稳36可编4.导联线连导联线连接接错误错误在描在描记记心心电图时电图时，可因一，可因一时时匆忙或操作不熟匆忙或操作不熟练练而而将将导联线导联线接接错错。常。常见见的差的差错错是将左、右上肢是将左、右上肢导线导线接接错错，使描，使描记记出的出的6个肢体个肢体导联导联心心电图图电图图形酷似形酷似右位心，即右位心，即颠颠倒（倒（导联导联P和和T波倒置，波倒置，QRS主主波向下），波向下），与与互互换换，aVR与与aVL互互换换，aVF正常。正常。观观察胸察胸导联图导联图形，并无右位心的特征性改形，并无右位心的特征性改变变。除上述差。除上述差错错外，外，还应还应注意上、下肢注意上、下肢导联线导联线接接错错。辨。辨别导联线别导联线接接错错，最，最简简便的方法是便的方法是观观察察aVR导联导联的心的心电图图电图图形，在正常情况下形，在正常情况下aVR导联导联的的P波和波和T波都向下，波都向下，QRS波群主波也向下，如出波群主波也向下，如出现现上述上述错误错误，一般都会使，一般都会使aVR的的P波和波和T波直立向上。波直立向上。凡遇到凡遇到这这种异常改种异常改变变就就应应考考虑虑到有到有导联线连导联线连接接错错误误的可能，的可能，应应立即立即进进行行检查检查，纠纠正正错误连错误连接，再接，再次描次描记记，以免，以免误诊误诊。37可编辑版4.导联线连接错误在描记心电图时，可因一时匆忙或操作不熟练5.5.导联线导联线松脱和断离松脱和断离 6.地地线线接触不良接触不良 7.电电极接触不良极接触不良 8.心心电图电图机性能不良机性能不良 9.电话铃电话铃干干扰扰10.按按压压定准定准电压键时间电压键时间不当不当38可编辑版5.导联线松脱和断离 6.地线接触不良 7.电极接触不影响心影响心电图电图波形的生理因素波形的生理因素39可编辑版影响心电图波形的生理因素39可编辑版一、神一、神经经精神因素精神因素二、交感神二、交感神经经和迷走神和迷走神经经因素因素三、性三、性别别因素因素四、年四、年龄龄因素因素五、体形因素五、体形因素六、体位因素六、体位因素40可编辑版一、神经精神因素二、交感神经和迷走神经因素三、性别因素 七、呼吸因素七、呼吸因素（一）心（一）心脏脏位置的位置的变动变动（二）肺（二）肺组织导电组织导电性能的改性能的改变变（三）心室充血量的（三）心室充血量的变变化化（四）自主神（四）自主神经张经张力的力的变变化化 41可编辑版 七、呼吸因素（一）心脏位置的变动（二）肺组织导电性能八、运八、运动动因素因素 运运动时动时可使交感神可使交感神经兴奋经兴奋，同，同时时也可也可使心使心脏脏在胸腔中的位置在胸腔中的位置发发生改生改变变，使心肌，使心肌收收缩缩力加力加强强，心率加快，心，心率加快，心脏传导脏传导加速，加速，心肌除极和复极心肌除极和复极时间时间都都 相相应变应变短。心短。心电图电图表表现为现为P、QRS及及T波振幅常波振幅常较较运运动动前增高；前增高；P-R间间期、期、QRS时时限及限及Q-T间间期多期多较较运运动动前前缩缩短；短；P-R段及段及ST段常有段常有轻轻度度压压低，其低，其ST段段压压低主要是受低主要是受Ta波影响所致。波影响所致。42可编辑版八、运动因素 运动时可使交感神经兴奋，同时也 九、九、饮饮食因素食因素 进进食后食后对对心心电图电图可可产产生一定的影响，生一定的影响，尤其尤其饱饱餐后影响餐后影响则则更更为为明明显显。心。心电图电图主要主要表表现为现为心率加快，心率加快，T波幅度降低，波幅度降低，ST段略段略有有压压低，低，Q-T间间期可期可轻轻度延度延长长。其原因可。其原因可能与餐后膈肌升高而影响心能与餐后膈肌升高而影响心脏脏在胸腔内的在胸腔内的位置有关；也可能与餐后机体各个位置有关；也可能与餐后机体各个脏脏器的器的需血量增加有关；亦可能与餐后血清及心需血量增加有关；亦可能与餐后血清及心肌内血肌内血钾钾含量含量暂时暂时降低有关。降低有关。43可编辑版 九、饮食因素 进食后对心电图可产生一定的影 十、妊娠因素十、妊娠因素 女性在妊娠的中晚期因胎儿逐女性在妊娠的中晚期因胎儿逐渐发渐发育育长长大，一方面因引起膈肌升高而影响心大，一方面因引起膈肌升高而影响心脏脏在胸腔中的位置；另一方面胎儿的需血量在胸腔中的位置；另一方面胎儿的需血量和氧耗量亦随之增加，从而加重了心和氧耗量亦随之增加，从而加重了心脏脏的的负负荷。心荷。心电图电图上常表上常表现为现为心率加快，心率加快，ST段段压压低，低，T波低直、低平、平坦或倒置。有波低直、低平、平坦或倒置。有时时可在可在导联导联出出现现明明显显的的Q波，其波，其时时限并不限并不增增宽宽。上述心。上述心电图电图改改变变分娩后即刻恢复正分娩后即刻恢复正常。常。44可编辑版 十、妊娠因素 女性在妊娠的中晚期因胎儿逐渐发