慢性疼痛——你该知道的癌痛相关课件

慢性疼痛你该知道的癌痛相关慢性疼痛你该知道的癌痛相关慢性疼痛你该知道的癌痛相关你认为杨过右你认为杨过右你认为杨过右你认为杨过右臂被砍断时的臂被砍断时的臂被砍断时的臂被砍断时的疼痛强度是多疼痛强度是多疼痛强度是多疼痛强度是多少？少？少？少？你能想象的你能想象的你能想象的你能想象的最最最最严严重疼痛重疼痛重疼痛重疼痛无疼痛无疼痛无疼痛无疼痛01005022024/6/27你认为杨过右臂被砍断时的疼痛强度是多少？你能想象的无疼痛01疼痛疼痛12级：级：1.不引人注意的痛，如蚊虫叮咬。不引人注意的痛，如蚊虫叮咬。2.刚刚注意到的疼痛，如打麻注意到的疼痛，如打麻药后准后准备做手做手术。3.很弱的痛，被小刀划很弱的痛，被小刀划伤。4.弱痛，如被人用巴掌打耳光。弱痛，如被人用巴掌打耳光。5.轻度痛，如撞度痛，如撞门上，或被上，或被门夹了一下。了一下。6.中度痛，如中度痛，如饮食不食不洁引引发的的肠胃炎、胃炎、肚子痛。肚子痛。7.强痛，如被棍棒殴打。痛，如被棍棒殴打。8.剧烈痛，如女性痛烈痛，如女性痛经。9.很很强烈的痛，如烈的痛，如颈肩腰腿痛、神肩腰腿痛、神经痛。痛。10.严重痛，如断手、割肉。重痛，如断手、割肉。11.极极剧烈的痛，如烈的痛，如阑尾炎痛等内尾炎痛等内脏痛。痛。12.难以忍受的痛，如分娩痛以忍受的痛，如分娩痛。3疼痛12级：1.不引人注意的痛，如蚊虫叮咬。7.强痛，如被定义14定 义14疼痛疼痛 是一是一种不愉快感种不愉快感觉和情和情绪体体验，由，由实际上的或者潜在的上的或者潜在的组织损伤引起引起5疼痛 是一种不愉快感觉和情绪体验，由实际上的或者潜在的组织损66持续性疼痛持续性疼痛：持持续续性性伤伤害刺激，神害刺激，神经经病理性或混合病理性或混合性病理生理机制所致，性病理生理机制所致，3 36 6个月或更个月或更长长，老年患者普遍，老年患者普遍，疼痛特点及疼痛特点及强强度随度随时间时间波波动动7持续性疼痛：持续性伤害刺激，神经病理性或混合性病理生理机制所疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响运动功能减退运动功能减退力量和耐力降低力量和耐力降低恶心、食欲差恶心、食欲差睡眠不好或失眠睡眠不好或失眠生生 理理8疼痛对生存质量的影响运动功能减退生 理8消遣娱乐受限消遣娱乐受限焦虑恐惧加重焦虑恐惧加重抑郁、苦恼抑郁、苦恼精神不能集中精神不能集中过度考虑身体的疼痛过度考虑身体的疼痛失去自控能力失去自控能力疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响精精 神神9消遣娱乐受限疼痛对生存质量的影响精 神9社会活动减少社会活动减少情感低落情感低落形象外貌改变形象外貌改变增加家居和护理人员负担增加家居和护理人员负担疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响社社 会会10社会活动减少疼痛对生存质量的影响社 会10第五大生命体征第五大生命体征20022002年年年年的第十届世界疼痛大会的第十届世界疼痛大会的第十届世界疼痛大会的第十届世界疼痛大会WHOWHOWHOWHO：10101010月月月月11111111日日日日“世界疼痛日世界疼痛日世界疼痛日世界疼痛日”11第五大生命体征2002年的第十届世界疼痛大会WHO：10月170-9070-90的癌症患者在癌症进展期会出现疼痛的癌症患者在癌症进展期会出现疼痛2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨离世的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨离世5050以上的癌痛病人没有从治疗中得到完全缓解以上的癌痛病人没有从治疗中得到完全缓解7070的在家和的在家和6060的在院病人在临终的日子里忍受着疼痛的的在院病人在临终的日子里忍受着疼痛的折磨折磨癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况1270-90的癌症患者在癌症进展期会出现疼痛癌痛治疗的现况1癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况13癌痛治疗的现况132002008年第二届年第二届亚太地区疼痛控制研太地区疼痛控制研讨会会消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权要求无痛要求无痛 是患者的权利是患者的权利让患者无痛让患者无痛 是医生的责任是医生的责任142008年第二届亚太地区疼痛控制研讨会要求无痛 是患疼痛的评估215疼 痛 的 评 估215范 围严重程度时 间性 质激发和缓解因素PQRST疼痛主诉的特征疼痛主诉的特征Provocative PalliativeQualityRegionSeverityTiming16范 围严重程度时 间性 质激发和缓解因素PQRST疼痛主诉的NRS疼痛程度疼痛程度17NRS疼痛程度17FRS 疼痛程度疼痛程度18FRS 疼痛程度18无无 痛痛轻度疼痛轻度疼痛 虽有疼痛但可忍受，睡眠不受影响虽有疼痛但可忍受，睡眠不受影响中度疼痛中度疼痛 疼痛明显，睡眠受干扰，要求用止疼痛明显，睡眠受干扰，要求用止 痛药痛药重度疼痛重度疼痛 疼痛剧烈不能入睡，伴植物神经紊疼痛剧烈不能入睡，伴植物神经紊 乱或被动体位乱或被动体位VRS 简易疼痛分级法19无 痛VRS 简易疼痛分级法1920203治疗213治 疗21规范化疼痛治疗的目标规范化疼痛治疗的目标：早期、持续、有效地：早期、持续、有效地消除疼痛，控制躯体症状；对疼痛及治疗带来的心消除疼痛，控制躯体症状；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量理负担降到最低；最大限度地提高生活质量22规范化疼痛治疗的目标：早期、持续、有效地消除疼痛，控制躯体症非非药物治物治疗药物治物治疗23非药物治疗药物治疗23非非 药药 物物 治治 疗疗24非 药 物 治 疗241、健康教育健康教育2、强调自我自我调控：如冰敷、控：如冰敷、热疗、按摩、按摩、针灸或理灸或理疗仪器；器；芳香芳香疗法、法、艺术疗法、音法、音乐疗法法3、运、运动4、在、在专业人人员指指导下下进行治行治疗：如止痛膏和局部用：如止痛膏和局部用药，心理，心理应对技巧、生物反技巧、生物反馈、冥想、催眠、灵性照、冥想、催眠、灵性照顾251、健康教育25斐济蹈火术斐济蹈火术26斐济蹈火术265、需要需要时可可进行以下治行以下治疗放射性核素及双放射性核素及双膦酸酸盐，治，治疗转移性骨痛移性骨痛针对疼痛病因疼痛病因进行治行治疗，如放，如放疗、化、化疗康复治康复治疗：利用机械：利用机械设备减减轻疼痛并增加运疼痛并增加运动量，量，经皮皮电神神经刺激，增加日常活刺激，增加日常活动能力（能力（ADL）275、需要时可进行以下治疗276、对于认知功能障碍和疾病终末期的患者，因其无法正常表述疼痛感受，因此要注意对其疼痛行为的观察286、对于认知功能障碍和疾病终末期的患者，因其无法正常表述疼痛药药 物物 治治 疗疗29药 物 治 疗29三三阶梯治梯治疗原原则无创给药无创给药按时用药按时用药阶梯用药阶梯用药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节30三阶梯治疗原则 无创给药30三三阶梯治梯治疗原原则1、无创给药口服首选，透皮贴剂，直肠栓剂口服首选，透皮贴剂，直肠栓剂2、按时给药维持有效血药浓度，提高机体耐受性维持有效血药浓度，提高机体耐受性p.r.n给药方案按时给药方案31三阶梯治疗原则p.r.n给药方案按时给药方案313、按、按阶梯梯给药323、按阶梯给药32第一第一阶梯梯疼痛程度疼痛程度针对轻度癌痛所采用的止痛度癌痛所采用的止痛药物物为第一第一阶梯用梯用药。常用常用药物：非甾体物：非甾体类抗炎抗炎镇痛痛药 第二第二阶梯梯疼痛程度疼痛程度在在应用第一用第一阶梯用梯用药的基的基础上，上，应该加用第二加用第二阶梯止痛梯止痛药。常用常用药物有曲物有曲马多、可待因、多、可待因、强痛定、双克因等。痛定、双克因等。第三第三阶梯梯疼痛程度疼痛程度此此时用一般用一般镇痛痛药已基本无效，弱效阿片已基本无效，弱效阿片类镇痛痛药已起不到已起不到镇痛作用。痛作用。这时就就应该使用使用强阿片阿片类药物了。物了。每一个每一个阶段的疼痛程度不同，用段的疼痛程度不同，用药也有差异，从第一也有差异，从第一阶梯到第三梯到第三阶梯，梯，药物作用会物作用会越来越越来越强。用了高。用了高阶梯止痛梯止痛药后，就不能再用低后，就不能再用低阶梯的梯的药了了33第一阶梯 疼痛程度 33非阿片类药物：非阿片类药物：（NSAIDNSAID常见）：如阿司匹林、扑热息痛、常见）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等布洛芬等.阿片类药物：阿片类药物：（1 1）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多曲马多等等 （2 2）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等辅助用药：辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等34非阿片类药物：（NSAID常见）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛3535 4、用、用药个体化个体化根据患者根据患者疼痛疼痛强度、性度、性质、对生活生活质量的影响、量的影响、对药物的物的耐受性、偏耐受性、偏爱性、性、经济承受能力承受能力，个体化地，个体化地选择药物物合适合适剂量量是使疼痛得到是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副意的控制，而又无不可接受的副作用作用遵医嘱从遵医嘱从小小剂量量开始，逐开始，逐渐增加增加剂量一直到量一直到获得得满意的疼意的疼痛痛缓解解36 4、用药个体化36对发作性疼痛和爆作性疼痛和爆发痛尽量痛尽量选择起效快及作用起效快及作用时间短的短的镇痛痛药物物对持持续性疼痛，短效性疼痛，短效镇痛痛药剂量恒定后可量恒定后可换用用缓释剂，对慢性疼痛，避免慢性疼痛，避免长期使用非期使用非选择性性NSAIDS37对发作性疼痛和爆发痛尽量选择起效快及作用时间短的镇痛药物375、注意具体、注意具体细节注意注意监护，密切，密切观察其反察其反应，及，及时做好相做好相应处置措施置措施385、注意具体细节 38据据长期需要期需要调整整药物物剂量，控制爆量，控制爆发痛。如果每日爆痛。如果每日爆发痛需痛需药=3次，考次，考虑增加增加缓释药品品剂量量根据根据药物副反物副反应或危或危险因素滴定增量，直至达至非阿片因素滴定增量，直至达至非阿片类及及NSAIDS的天花板效的天花板效应剂量量增加阿片增加阿片类药品品剂量直至疼痛量直至疼痛缓解，或直至解，或直至发生无法生无法处理的理的副作用副作用时再更再更换药物物39据长期需要调整药物剂量，控制爆发痛。如果每日爆发痛需药=3定期重新定期重新评估、估、检查、调整治整治疗方案直至疼痛方案直至疼痛缓解解不要突然停用阿片不要突然停用阿片类镇痛痛药物，需逐物，需逐渐减量以防止减量以防止发生戒断生戒断现象象40定期重新评估、检查、调整治疗方案直至疼痛缓解40MS剂量滴定方法例：重度疼痛患者例：重度疼痛患者初始初始剂量的确定量的确定MS Contin（硫酸（硫酸（硫酸（硫酸吗吗啡啡啡啡缓释缓释片）片）片）片）30mg q12h按按时给药+必要必要时=次日按次日按时剂量量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效速效1010mg2 总量量MS 120mg d2 MS 60mg q12h d2 prn 速效速效1010mg4 总量量MS 240mg d3 MS 120mg q12h41MS剂量滴定方法例：重度疼痛患者41成功控制疼痛的标准成功控制疼痛的标准数字数字评估法的疼痛估法的疼痛强度度332424小小时内需要解救内需要解救药物次数物次数33睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静白天安静时无疼痛无疼痛站立活站立活动时无疼痛无疼痛42成功控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度342 阿片类药物已被列为癌痛患者常规止痛药物常规止痛药物 阿片类药物无标准剂量和封顶剂量无标准剂量和封顶剂量 卫生部2007年发布麻醉药品临床应用指导原则中明确规定：晚期癌症长期使用阿片类镇痛药无极量限制晚期癌症长期使用阿片类镇痛药无极量限制，应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量43 阿片类药物已被列为癌痛患者常规止痛药物434444阿片阿片类药物新物新贵：地佐辛：地佐辛2009年年获批上市，目前地佐辛被广泛批上市，目前地佐辛被广泛应用于全麻用于全麻诱导、术后后镇痛痛等。等。其其镇痛活性高，痛活性高，具有及具有及吗啡相当的良好啡相当的良好镇痛效果，且痛效果，且较少出少出现恶心呕吐、心呕吐、呼吸抑制、便秘、呼吸抑制、便秘、头晕、镇静静和和注射部位反注射部位反应等不等不良反良反应，安全性，安全性较好好520mg im45阿片类药物新贵：地佐辛45不推荐使用度冷丁不推荐使用度冷丁 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）:在体内代谢成为去甲哌替啶，在体内代谢成为去甲哌替啶，去甲哌替啶半衰期长，易造成毒性代谢产物体去甲哌替啶半衰期长，易造成毒性代谢产物体内蓄积，且无有效解救方法内蓄积，且无有效解救方法46不推荐使用度冷丁 哌替啶（度冷丁）:在体内代谢成为去甲哌替4阿片类药物不良反应的预防及处理474阿片类药物不良反应的预防及处理47便便 秘：秘：阿片类药物有抑制胃肠蠕动等副反应，便阿片类药物有抑制胃肠蠕动等副反应，便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率7070预防性用药（缓泻剂、软化剂、番泻叶、茶饮等）预防性用药（缓泻剂、软化剂、番泻叶、茶饮等）增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水）增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水）增加膳食纤维（蔬菜、粗粮）增加膳食纤维（蔬菜、粗粮）如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理，如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理，必要时灌肠必要时灌肠48便 秘：阿片类药物有抑制胃肠蠕动等副反应，便秘是阿片类药物最恶心、呕吐、头晕：恶心、呕吐、头晕：用药初期兴奋呕吐中枢所用药初期兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感性增加，发生率性增加，发生率30%30%，症状大多在，症状大多在3 37 7天可渐减轻和天可渐减轻和耐受。并应先排除其他原因耐受。并应先排除其他原因预防措施：预防措施：可服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药，可服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药，也可以同时予胃复安口服也可以同时予胃复安口服3-5天以预防其发生天以预防其发生轻度治疗：轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等胃复安、氯丙嗪等重度治疗：重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等恩丹西酮、格拉司琼等49恶心、呕吐、头晕：用药初期兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作过度镇静过度镇静：表现为思睡、嗜睡表现为思睡、嗜睡为长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现，若症为长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现，若症状持续加重，警惕药物过量状持续加重，警惕药物过量预防：预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整，可初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整，可减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：必要时给予兴奋剂：咖啡因咖啡因100-200mg100-200mg口服口服Q6hQ6h50过度镇静：表现为思睡、嗜睡50尿潴留：尿潴留：发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到尿潴留的发生率会增加到20-20-30%30%。病因主要是阿片类药物引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致预防措施：预防措施：避免同时使用镇静剂，定时排尿，膀胱区热敷，使用治疗BPH药物，必要时导尿，也可使用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用51尿潴留：发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎呼吸抑制：呼吸抑制：口服阿片药很少发生。口服阿片药很少发生。临床表现为呼吸深度抑制（临床表现为呼吸深度抑制（8 8次次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等处理措施：处理措施：处理措施：处理措施：尽量选择口服給药，必要时可洗胃，强痛觉刺激，通尽量选择口服給药，必要时可洗胃，强痛觉刺激，通畅呼吸道，行呼吸复苏，使用阿片拮抗剂纳络酮畅呼吸道，行呼吸复苏，使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg0.4mgNS 10ml NS 10ml iviv慢慢(呼吸次数：呼吸次数：8 8次次/分）分）其他支持治疗：其他支持治疗：其他支持治疗：其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。保温、强心、预防感染等。吗啡和啡和纳洛洛酮的半衰期相近，解救的半衰期相近，解救较为容易，芬太尼半衰期容易，芬太尼半衰期较长，不易成功解救不易成功解救52呼吸抑制：口服阿片药很少发生。52成成 瘾瘾：医源性的成瘾风险非常低医源性的成瘾风险非常低BostonBoston联合药物调查计划中联合药物调查计划中11,88211,882病人中只有病人中只有4 4例，来自烧例，来自烧伤中心的调查伤中心的调查10,00010,000例中无一例，癌症人群中成瘾的发生很少见例中无一例，癌症人群中成瘾的发生很少见成瘾的发生率及给药方式有关成瘾的发生率及给药方式有关静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾。恒定。不易成瘾。53成 瘾：医源性的成瘾风险非常低535纠正几个错误观念545纠正几个错误观念545555THANKS56THANKS56药物依物依赖性：性：指长期反复服用某药物，产生在精神上和躯体上对该药的依赖性身体依身体依赖性：性：机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态。包括耐受性和停药后的戒断症状57药物依赖性：指长期反复服用某药物，产生在精神上和躯体上对该药耐受性：耐受性：长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态戒断症状：戒断症状：停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症状群成成瘾性：性：是指药物对中枢神经系统作用产生的一种特殊的精神效应，表现为抑制不住的寻找药物行为，对药物不可抑制的使用和获取行为58耐受性：长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的谢谢！谢谢！谢谢！