慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗ppt课件

慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合征的诊断与治疗慢性心肌缺血综合症的诊断1形势严峻，应对挑战慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗2（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手（二）中风（脑梗死80%，脑出血20%）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升（四）高血压患者2亿（患病率18.8%）（五）高脂血症患者2亿（六）吸烟，男性约占60%慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手慢性心肌缺血31900-1980 1900-1980 年美国人死亡原因年美国人死亡原因(每每 100,000100,000人人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌症心血管病脑血管病事故肺炎及流行性感冒慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗1900-1980年美国人死亡原因(每100,000人)4无血栓！无事件！慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗无血栓！无事件！慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗5危险因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危险因素：a.高血压b.高血脂c.吸烟慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗危险因素慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗6FRAMGHAM STUDY FRAMGHAM STUDY 冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素0123死亡率(1212年 资料)主要危险因子数目胆固醇胆固醇 （6.47 6.47 mmol/L）高血压高血压吸烟吸烟53520310268慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗FRAMGHAMSTUDY冠心病的多种危险因素01237心血管疾病的其它危险因素心血管疾病的其它危险因素v 糖糖 尿尿 病病v 高高 尿尿 酸酸v 肥肥 胖胖v 缺缺 少少 运运 动动v 精精 神神 紧紧 张张v年龄年龄:男男5555岁岁 女女6565岁或绝经后岁或绝经后v早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男5555岁岁 女女6565岁岁慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗心血管疾病的其它危险因素糖尿病年龄:男55岁慢性心852015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后年龄校正后6 6年死亡率年死亡率/1,000/1,000男性男性Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇(mmol/l)(mmol/l)慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗52015104.23.64.75.25.76.27.36.9甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未来发生心梗的危险性Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al.JAMA 1996;276:882888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.01.02.03.04.10消除危险因素调脂控制血压戒烟慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗消除危险因素慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗11冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同1、无症状心肌缺血无症状心肌缺血2、心绞痛型心绞痛型3、心肌梗死型、心肌梗死型4、缺血性心肌病型缺血性心肌病型5、猝死型猝死型慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同慢性心12冠心病1、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症3、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗冠心病1、慢性心肌缺血综合症稳定性心绞痛不稳定性心绞痛慢性心13慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗一、稳定性心绞痛的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗14慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗15慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗16心绞痛冠状动脉供血不足心肌急剧的、暂时的缺血缺氧胸痛或胸部不适慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗心绞痛慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗17慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗18（一）症状：典型心绞痛：诱因:体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷便秘部位:心前区，或胸骨后（中上段）放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性质:发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感持续时间:3-5分钟，一般不超过15分钟缓解方式:休息、含服硝酸甘油可缓解伴随症状:可伴有冷汗、恶心慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（一）症状：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗19非典型心绞痛：发作部位不典型性质不典型发作时间超过15分钟慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗20（二）体征：1.面色苍白2.表情焦虑3.皮肤湿冷4.心率、血压升高5.心尖部收缩期杂音6.疼痛时S3、S4奔马律慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）体征：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗21（三）实验室及其它检查1.心电图：心心绞痛痛发作作时心肌缺血心肌缺血 A.ST段段压低：低：0.05mV（更有意（更有意义）（1）水平水平式下移；式下移；（2）下斜下斜式下移；式下移；B.T波：波：T波倒置。波倒置。慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（三）实验室及其它检查慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗22发作时心电图慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗发作时心电图慢性心肌23发作时心电图2慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗发作时心电图2慢24变异型心绞痛变异型心绞痛”伪改善伪改善”1.发作时ST段暂时性升高,压低的ST段回升至等电位线（原有ST段下移者）2.倒置的T波变为直立（原有T波倒置者）3.且发作过后ST-T又可恢复慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗变异型心绞痛”伪改善”慢性心肌缺血综合症的诊断及治25变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图慢性心肌缺血综合症262.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲下蹲试验B.平板平板试验阳性：阳性：R波波为主主导联ST段呈水平型段呈水平型或下斜型或下斜型压低低 0.1mv,持持续时间2分分钟；慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗2.动态心电图慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗274.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）显示冠状示冠状动脉狭窄的部位、程度和范脉狭窄的部位、程度和范围；慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）慢性心283 3、病理、病理（一）固定狭窄为主：1.劳力性2.冠脉造影提示固定狭窄3.不发作时心电图提示ST-T改变慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗3、病理（一）固定狭窄为主：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗29（二）痉挛为主：1.非劳力性，活动、休息均可发作2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显3.发作前心电图可无ST-T改变4.治疗前后ST-T改变慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）痉挛为主：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗30（三）冠状动脉造影正常的心绞痛1.X综合征概念：存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常典型的劳力型心绞痛症状，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者SPECT、心电图、运动试验阳性慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（三）冠状动脉造影正常的心绞痛慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗314.诊断（一）典型心绞痛：根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断心电图提示ST-T改变心电图ST-T改变不明显，可做运动试验心得安实验：心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-描记心电图，心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图.用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。SPECT冠状动脉CTA或冠脉造影慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗4.诊断（一）典型心绞痛：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗32（二）与AMI鉴别明显的疼痛，休息、活动均可发作性质、发作部位同心绞痛程度重持续时间长久（30分钟）休息、含服“硝酸甘油”无效可伴有休克、心衰、心律失常慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）与AMI鉴别慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗33（二）与AMI鉴别心电图：典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化，且肌钙蛋白(+)不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白(+)不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）与AMI鉴别慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗345、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、B(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗5、治疗A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、B(-)、血35（一）固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴氧疗介入治疗：PCI，CABG慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗36（二）痉挛为主1.解除冠脉痉挛：A.硝酸甘油-口服、静滴B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴C.不用阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（二）痉挛为主慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗37（三）基本药物治疗1、阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧常见药物：倍他乐克普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid缓释型（47.5mg/片）11.875-23.75mgQd慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗（三）基本药物治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗38MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率慢性心肌缺血综合症39 哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗哥德堡美托洛尔研究：慢性心肌缺血综合症的诊40抗栓治疗阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd预防心肌梗死、脑梗死慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗抗栓治疗阿司匹林0.1QN慢性心肌缺血41阿司匹林：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗阿司匹林：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗42ACT荟萃分析，阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗ACT荟萃分析，慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗433、ACEI或ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普利（10mg一天一次）ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗3、ACEI或ARB：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗44 逆 转 重 构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗逆转重构00.520.480.454、他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮如阿托伐他汀（20mg睡前服）瑞舒伐他汀（10mg睡前服）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗4、他汀：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗46稳定、逆转斑块-SATURN研究慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗稳定、逆转斑块-SATURN研究慢性心肌缺血综合症的诊断及475.盐酸曲美他嗪：改善心肌代谢用法（20mgTid）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗5.盐酸曲美他嗪：慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗482013年ESC 稳定性心绞痛首先药物治疗COURAGE试验BARI2D药物治疗不满意解剖结构复杂合并症多广泛而频发心肌缺血药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCIPCI不改善症状PCI要慎重慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗2013年ESC稳定性心绞痛首先药物治疗PCI不改善症状49还要根据冠脉阻塞严重程度缺血范围是否对预后症状缓解获益患者具体情况由团队会诊与患者商量后确定是否PCI慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗还要根据冠脉阻塞严重程度慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗50低危不做PCI高危PCI多支病变大范围心肌缺血FFR（冠脉血流储备分数）0.8PCI0.8推迟PCI慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗低危不做PCI慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗51慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗二、隐匿性冠心病的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗52隐匿性冠心病无心绞痛，可能有危险因素有心肌缺血ECG运动试验SPECTCTA冠造（+）慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗隐匿性冠心病无心绞痛，可能有危险因素（+）慢性心肌缺血综合53鉴别ST-T心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗鉴别ST-T慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗54预后预后较好但可发展心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：频发ST预后差治疗：同稳定性心绞痛慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗预后预后较好慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗55慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症三、缺血性心肌病的诊断及治疗三、缺血性心肌病的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗56缺血性心肌病nLV EF 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死 栓塞栓塞n可以有心绞痛可以有心绞痛n鉴别诊断：扩心病鉴别诊断：扩心病 5年死亡年死亡50-80%n治疗：抗心衰治疗：抗心衰 （BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）、螺内酯、利尿、扩血管）抗心律失常抗心律失常 抗凝抗凝慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗缺血性心肌病LVEF心衰心律失常57谢谢大家！慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗谢谢大家！慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗58此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗此课件下载可自行编辑修改，供参考！慢性心肌缺血综合症的诊断及59