慢性心力衰竭诊疗治疗ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于2007年底颁布了慢性心力衰竭诊断治疗指南,现摘选其中主要药物治疗建议以供参考。全文详见中华心血管病杂志2007,35(12):1076。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于2001 1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心衰需了解的问题1.确定病人为心衰患者的诊断2.确定现存特征肺水肿、劳力性呼吸困难和或疲倦、外周水肿3确定心衰的病因4识别与心衰及其治疗相关的并存疾病5评价症状的严重性心衰心衰需了解的问题1.确定病人为心衰患者的诊断2.确2 2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6评估预后7采取措施预防并发症8与病人及其亲属探讨病情及处理原理9选择恰当的治疗方案10监测进展并予以相应的处理6评估预后7采取措施预防并发症8与病人及其亲属探讨3 3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心衰诊断中的症状及体征呼吸困难、踝部水肿和疲倦呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。但是鉴别上述症状，特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为困难。不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断的一致性较低，至少在心肌梗塞后数天内如此。心衰诊断中的症状及体征呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭4 4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外周水肿、静脉压升高和肝大外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症，外周水肿和肝大并不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰，外周水肿常不存在。很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重心衰也确实不存在颈静脉压的升高。外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症，外5 5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心动过速心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员应仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏动常难以触到，而且也不是一个评价心肌扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现第三心音，但它不是心衰的特异性指标。心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因6 6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰存在的可能。总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰存在的可能。7 7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。见表心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰8 8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纽约心脏病协会心功能分级级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起症状。级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时即出现严重症状。纽约心脏病协会心功能分级级：体力活动不受限制：日常体力活9 9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心衰诊断中的无创性手段（l）心电图（2）胸部X线检查（3）血液学及生化检查（4）肺功能（5）心脏超声（6）心脏核素检查（7）运动试验心衰诊断中的无创性手段（l）心电图（2）胸部X线检查（31010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心衰诊断中的有创方法冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检心衰诊断中的有创方法冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检1111文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前进展下列技术在将来会成为有价值的手段用于心已衰的诊断：（l）神经内分泌的检查（2）运动显像（3）动态心电图（Holter）（4）其它显像技术磁共振和螺旋CT扫描目前进展下列技术在将来会成为有价值的手段用于心已1212文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要药物治疗建议利尿剂利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂则需数周或数月。主要药物治疗建议利尿剂1313文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托塞米10mg/d)开始,逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d达最大效应,呋塞米剂量不受限制。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂应作为首选1414文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的指标。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效1515文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能1616文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注(1040mg/h),可2种或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。（多巴胺）利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉1717文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI与ARB除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。ACEI与ARB除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心1818文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%50%为异常反应,ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。有肾功不全时（肌酐265）禁用。ACEI起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定1919文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可用于预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数(LVEF)低下者,可考虑加用ARB。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可用于预防心衰发生,亦可用于2020文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF2kg,立即加大利尿剂用量。如病情恶化,可暂时减量或停用受体阻滞剂。心动过缓和房室传导阻滞。以用药后的清晨静息心率5560次/分为达到目标剂量或最大耐2323文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。地高辛地高辛适用于已在应用ACEI或ARB、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHA级患者。地高辛地高辛适用于已在应用ACEI或ARB、受体阻滞剂2424文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛2525文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。地高辛需采用维持量疗法(0.25mg/d)。70岁以上和肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日1次。与传统观念相反,地高辛是安全的,且耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但治疗心衰并不需要大剂量。地高辛需采用维持量疗法(0.25mg/d)。70岁以上和肾2626文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。醛固酮受体拮抗剂该药适用于NYHA级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40%的患者亦可应用。螺内酯起始量为10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8221.0mol/L(2.02.5mg/dl)以下,血钾低于5.0mmol/L。一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。醛固酮受体拮抗剂该药适用于NYHA级的中重度心衰2727文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心衰合并室性心律失常抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速,胺碘酮可作为首选。无症状、非持续性室性心律失常(频发室早、非持续性室速)不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物(包括胺碘酮)治疗。心衰合并室性心律失常抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速2828文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用。胺碘酮可用于安置埋藏式心律转复除颤器(ICD)患者,以减少器械放电。I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避2929文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗心衰合并房颤的价值尚未明确,因而目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症。受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制,如受体阻滞剂禁忌或不能耐受,可用胺碘酮。应用洋地黄控制心室率也是合理的。心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗心衰合并房颤的价值尚未3030文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗,不建议使用其他抗心律失常药物,如有条件也可用多非力特。心衰伴阵发或持续性房颤,或曾有血栓栓塞史患者,应予华法林抗凝治疗。胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗,不建议使用其他抗心律失常药3131文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性心衰急性加重应首先处理诱发心衰恶化原因。对于伴有低氧血症的急性心衰患者,维持95%98%的氧饱和度水平有助于防止外周脏器衰竭。伴有液体潴留患者推荐静脉给予襻利尿剂。此时应予静脉用药以尽快达到疗效,但应尽量避免含钠液体。根据收缩压和肺淤血情况,分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。不建议此时调整ACEI剂量,但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭,可酌情减量或暂时停用。慢性心衰急性加重应首先处理诱发心衰恶化原因。对于伴有3232文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。当患者发生心衰急性加重时,应注意鉴别是否与受体阻滞剂应用相关。与受体阻滞剂应用无关的心衰加重患者,停止使用该类药物将增加临床失代偿危险,至少不会减少其危险。（结束！）谢谢！当患者发生心衰急性加重时,应注意鉴别是否与受体阻滞剂应用3333