慢性心力衰竭中医诊治思考课件

慢性心力衰竭中医诊治思考慢性心力衰竭中医诊治思考江门市五邑中医院 心病科 于涛慢性心力衰竭中医诊治思考江门市五邑中医院 心病科 于涛01 定义定义由任何结构性、功能性心脏病变引起的心由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损，是一组临床室充盈或者射血功能受损，是一组临床综合征。综合征。特征特征特特 异性异性 症状：呼吸困难、乏力症状：呼吸困难、乏力体液潴留体征：水肿、啰音。体液潴留体征：水肿、啰音。是一种进展性疾病是一种进展性疾病一一 心力衰竭的定心力衰竭的定义定义一 心力衰竭的定义2 二二 中医对中医对“心衰心衰”病名认识病名认识心胀心胀心咳心咳心水心水心脏麻痹心脏麻痹素问 痹论心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,厥气上则恐 病因及症状与风湿性心脏病 病毒性心肌炎相似.灵枢 胀论备急千金要方卷心脏方 甚至神仙济世良方 心胀者,烦心而短气,卧不安.包括“虚喘不得卧,咳吐涎沫,心悸,身肿”等心衰症状描述清代 民国 心脏衰弱素问 咳论 心咳者,其状引心痛,喉中介介如梗,心咳不已,三焦受之,咳而腹满,不欲饮食,关于肺,使人多涕唾面浮肿气逆也.病因及症状与肺原性心脏病相似.金贵要略 水气病脉证 心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿心水为病其脉沉小,属少阴 心肾学说早期雏形二 中医对“心衰”病名认识I.TITLE STYLEII.3 三三 中医对中医对“心衰病症状心衰病症状”认识认识喘促喘促(呼吸困难呼吸困难)素问痹论 烦则心下鼓,暴上气而喘素问平人气象论左乳之下,其动应衣,宗气泄也金贵要略 痰饮咳嗽病脉证水停心下,甚者则悸,微者短气 伤寒明理论 由于水停心下,心言火而恶水,水既内停,心自不安杂病源流犀烛怔忡或由水停心下医碥悸者,心筑筑惕惕然,动而不安也由于停饮必有气喘之证,肾水上浮凌心,义亦如之黄帝内经人有逆气不得卧而喘 石室秘录 喘病治法 凡人有气喘不得卧,吐痰如泉涌者,舌不燥而喘不甚,一卧则喘 端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难描述金贵要略 痰饮膈间支饮,其人喘闷,心下痞坚素问逆调论夫不得卧,卧则喘者,是水气客之景岳全书 喘促虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲短,劳动则甚,而唯气促似喘.劳力性呼吸困难的描述外台秘要:心咳,咳而唾血金贵要略 痰饮咳嗽病脉证咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮三 中医对“心衰病症状”认识I.TITLE STYLEII4 浮肿浮肿医宗必读脉候 预后喘而气逆,脉数有热不得卧,难治;上气喘嗽而肿,肩息,脉浮大者死金贵要略 水气病脉证 心水 华佗中藏经备急千金要方 肿而少气不得卧,烦而悸,其人阴肿肾水:肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦济生方 水肿门 肾水不流,脾舍埋淹,上为喘呼咳嗽,下为足膝衍肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则足胫流水.全心衰竭全心衰竭备急千金要方 心脏方病先行于心者,心痛一日肺喘咳,三日肝胁痛支满,五日脾,闭塞不通,身痛体重诸病源候论 肾主水,肺主气,肾虚不制水,故水妄行,浸溢皮肤而身体肿满,流散不已;上乘于肺,肺得水而浮,浮则上气而咳嗽也.景岳全书 水肿 肺脾肾I.TITLE STYLEIV.CLICK TO EDI5 五五 心力衰竭西心力衰竭西医医分期分期 期期 期期 期期 期期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状 ()预防阶段预防阶段预防阶段预防阶段前临床阶段前临床阶段前临床阶段前临床阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段终末期心衰阶段终末期心衰阶段终末期心衰阶段终末期心衰阶段五 心力衰竭西医分期 期 期 期 期心衰高危患者有结构性心脏6 六六 心衰病中心衰病中医医辨辨证早早 期期中期中期后期后期晚期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚心悸气短活动加重胸闷憋气双下肢不肿或轻度浮肿 级气促 咳嗽 咯痰腹胀满 纳差肢体浮肿面色晃白 级浮肿、肢重、肢冷、少尿、面色苍白虛浮、舌体胖大苔白水滑、脉微细伴气促、气 短、乏力 级全身肿满呼多吸少咳嗽无力精神萎靡脉沉细舌体胖大苔白水滑痰浊血瘀水停 ()上焦心肺上焦心肺上焦心肺上焦心肺(气气气气)中上二焦中上二焦中上二焦中上二焦(水饮水饮水饮水饮)少阴病少阴病少阴病少阴病(水血水血水血水血)厥脱厥脱厥脱厥脱 期期部分部分 期期形体消瘦肢体微肿咳嗽无力精神萎靡脉细弱舌干红少苔 级六 心衰病中医辨证早 期中期后期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾7 七七 心衰病中心衰病中医医治法治法早早 期期中期中期后期后期晚期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚益心气温心阳健脾温阳化气利水回阳固脱痰饮血瘀水停 期期部分部分 期期养阴扶阳温肾阳利水活血化瘀利水逐饮化痰散饮七 心衰病中医治法早 期中期后期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾8 八八 心衰病中心衰病中医医处方方早早 期期中期中期后期后期晚期晚期心气(阳阴)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚桂枝甘草龙骨牡蛎汤养心汤苓桂术甘汤五苓散参附龙牡汤痰饮血瘀水停 期期部分部分 期期生脉散炙甘草汤真武汤血府逐瘀汤葶苈大枣泻肺汤小青龙汤八 心衰病中医处方早 期中期后期晚期心气(阳阴)虚心脾阳虚心9 出处出处组组方方出处出处伤寒寒论原文：火逆下之、因原文：火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草燥者、桂枝甘草龙骨牡骨牡蛎汤主之主之温振心振心阳桂桂 枝枝 炙甘草炙甘草 生生龙骨骨 生牡生牡蛎黄 芪芪 党党 参 大大 枣 五味子五味子 桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝甘草龙骨牡蛎汤伤寒贯珠集：桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。古方选注：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机伤寒寒论原文：原文：发汗汗过多、其人叉手自冒心多、其人叉手自冒心,心下悸心下悸,欲得按者欲得按者,桂枝甘草桂枝甘草汤主之主之发汗后汗后,脐下悸者下悸者,欲作奔豚欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大茯苓桂枝甘草大枣汤主之主之 出处组方出处伤寒论原文：火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草10 功效功效组组方方出处出处证治准治准绳心心气亏亏虚,血不血不养心心人人 参 黄 芪芪 茯茯 苓苓五味子五味子 柏子仁柏子仁 酸酸枣仁仁 远志志当 归 川川 芎芎 肉肉 桂桂 半半 夏夏炙甘草炙甘草 养心汤养心汤功效组方出处证治准绳心气亏虚,血不养心人 参 黄 11 伤寒伤寒组组方方金贵金贵心下有痰饮心下有痰饮,胸胁支满胸胁支满,目眩目眩,苓桂术甘汤主之苓桂术甘汤主之 伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之茯 苓 桂 枝 白 术 炙甘草泽 泻 猪 苓 桔 梗 杏 仁泽 兰 益母草 苓桂术甘汤苓桂术甘汤夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之 中焦阳虚中焦阳虚,饮停心下饮停心下伤寒组方金贵心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之 伤12 伤寒伤寒伤寒伤寒金贵金贵假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散 主之 太阳病,发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.若脉浮,小便不利,微热而渴者,五苓散 主之 五苓散五苓散脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之 渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散 主之 发汗已,脉浮数烦渴者五苓散主之 伤寒汗出而渴者,五苓散 主之 中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散 主之 痞不解,其人渴而口烦躁,小便不利者,五苓散 主之 伤寒伤寒金贵假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五13 主治主治组组方方伤寒伤寒太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也.如其不下者.转阳明.小便数者,大便必硬,不更衣数十日,无所苦也.渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散 五苓散五苓散膀胱气化不利,蓄水证 泽泻 猪苓 茯苓 白 术 桂 枝生姜片 半夏 杏仁 炙甘草橘红皮 厚朴 主治组方伤寒太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕14 伤寒伤寒组组方方伤寒伤寒太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身闰动,振振欲僻地者,真武汤主之 少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之 真武汤真武汤附子 茯苓 白 术生姜片 白 芍 炙甘草杏仁 桔 梗 橘红皮 厚朴褚实子 伤寒组方伤寒太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头15 主治主治组组方方出处出处验方心阳虚衰 参附龙牡汤参附龙牡汤人 参 附 子生龙骨 生牡蛎白 芍 炙甘草 干 姜 麦冬 五味子主治组方出处验方心阳虚衰 参附龙牡汤人 参 16 功效功效组组方方出处出处伤寒寒论:伤寒脉寒脉结代代,心心动悸悸,炙甘草炙甘草汤主之主之滋滋阴养心心,健脾益健脾益气 生生 地地 麦 冬冬 麻麻 仁仁 阿阿 胶 人人 参 炙甘草炙甘草 大大 枣枚枚 生生 姜姜 桂桂 枝枝 清 酒酒 炙甘草汤炙甘草汤功效组方出处伤寒论:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之滋阴养17 功效功效组组方方出处出处伤寒表不解寒表不解,心下有水心下有水气,干干呕发热而咳而咳,或渴或渴,或利或利,或噎或噎,或小便不利或小便不利,少腹少腹满,或喘者或喘者,小小青龙汤主之主之风寒束表寒束表,水水饮内停停 麻麻 黄 桂枝桂枝 干干 姜姜 细辛辛 五味子五味子 芍芍药 半夏半夏 炙甘草炙甘草 小青龙汤小青龙汤伤寒心下有水寒心下有水气,咳而微喘咳而微喘,发热不渴不渴,服服汤已渴者已渴者,此寒去欲解也此寒去欲解也,小小青龙汤主主之之功效组方出处伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利18 功效功效组组方方出处出处金金贵:肺肺痈,喘不得喘不得卧,葶苈大大枣泻肺肺汤主之主之泻肺去痰，利水平喘 葶苈子子 大大枣枚枚 葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤功效组方出处金贵:肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之泻肺去痰19 功效功效组组方方出处出处医林改林改错 心跳心慌心跳心慌,用用归脾脾/安神等方不效安神等方不效,血府白血府白发百中百中 活血化瘀;行气止痛桃仁桃仁 1010 红花红花5 5 赤芍赤芍1515 川芎川芎1010 当归当归1010牛膝牛膝1515桔梗桔梗1010 生地生地1515 柴胡柴胡1010 枳壳枳壳1515炙甘草炙甘草1010鸡血藤鸡血藤2020 毛冬青毛冬青3030 益母草益母草3030 血府血府逐瘀汤功效组方出处医林改错活血化瘀;行气止痛桃仁 10 红花5