新版结肠癌课件

结肠癌宋艳宋艳湖南中医药大学第二附属医院湖南中医药大学第二附属医院。结肠癌宋艳。目的与要求掌握掌握 结肠癌的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。熟悉熟悉 结肠癌的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。目的与要求掌握 结肠癌的定义、病因病理、临床表现、治疗原则重点与难点重点重点 结肠癌的诊断要点、治疗原则。难点点 结肠癌的病理分期、化疗的种类及相关内容、手术治疗方式。重点与难点重点 结肠癌的诊断要点、治疗原则。概述 结肠癌癌 carcinoma of colon 是指癌是指癌细胞起源于胞起源于结肠上皮上皮组织的的恶性性肿瘤瘤,消化道最消化道最常常见的的恶性性肿瘤之一，好瘤之一，好发部位依次部位依次为乙状乙状结肠、盲、盲肠、升升结肠、降、降结肠、横、横结肠，多数，多数为腺癌，男性腺癌，男性较多多见，发病常在病常在40岁以上，国内青壮年以上，国内青壮年结肠癌的癌的发生率有增高的生率有增高的趋势。本病属中医。本病属中医“肠瘤、瘤、肠覃覃”范畴。范畴。概述 结肠癌 carcinoma of colon。诊断诊断要点断要点 病史：病史：结肠癌早期症状多癌早期症状多较轻或不明或不明显，易被忽，易被忽视，故，故多数多数结肠癌患者就医癌患者就医时，癌，癌肿已届晚期，因此凡已届晚期，因此凡30岁以以上的忠者出上的忠者出现下列症状下列症状时即即应考考虑到到结肠癌的可能：癌的可能：（1）延期出）延期出现持持续性腹部不适、性腹部不适、隐痛、腹痛、腹胀，经一般治一般治疗后症状不后症状不缓解。解。（2）无明）无明显诱因的大便因的大便习惯改改变，如腹痛、便秘或两者交替等。，如腹痛、便秘或两者交替等。（3）粪便便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、血、黏液或血便，而无痢疾、溃疡性性结肠炎等病史。炎等病史。（4）结肠部位出部位出现肿块。（5）原因不明的）原因不明的贫血或体重减血或体重减轻等病史。等病史。诊断诊断要点。诊断 诊断要点断要点 临床表床表现：结肠癌早期无明癌早期无明显症状，癌症状，癌肿生生长到一定程到一定程度，依其生度，依其生长部位不同而有不同的部位不同而有不同的临床表床表现。右半右半结肠癌的癌的临床表床表现 （1）腹痛：右半）腹痛：右半结肠癌癌约有有70%-80%病人有腹痛，多病人有腹痛，多为隐痛。痛。（2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有有50%-60%的病人的病人血血红蛋白低于蛋白低于100g/L。（3）腹部）腹部肿块：腹部：腹部肿块亦是右半亦是右半结肠癌的常癌的常见症状。腹部症状。腹部肿块同同时伴梗伴梗阻的病例阻的病例临床上并不多床上并不多见。诊断 诊断要点。诊断诊断要点断要点 临床表床表现 左半左半结肠癌的癌的临床表床表现 （1）便血、粘液血便）便血、粘液血便:70%以上可出以上可出现便血或粘液血便。便血或粘液血便。（2）腹痛：）腹痛：约60%出出现腹痛，腹痛可腹痛，腹痛可为隐痛，当并痛，当并发肠梗阻梗阻时，亦可表，亦可表现为腹部腹部绞痛。痛。（3）腹部）腹部肿块：40%左右的病人可触及左下腹左右的病人可触及左下腹肿块。诊断诊断要点。诊断 诊断要点断要点 专科科检查（1）腹部）腹部扪及及肿块。（2）直）直肠指指诊可排除低位直可排除低位直肠癌，并可癌，并可发现膀胱（或子膀胱（或子宫）直）直肠陷凹内的陷凹内的转移灶。移灶。诊断 诊断要点。诊断 诊断要点断要点 辅助助检查（1）癌胚抗原（）癌胚抗原（CEA）、）、肿瘤相关糖蛋白瘤相关糖蛋白72（TAG-72）、）、CD44v 、肿瘤坏瘤坏死因子（死因子（TNF）检测可作可作为评价手价手术和化学和化学药物治物治疗效果、效果、监测手手术后复后复发和和转移的移的动态观察指察指标。（2）CD44v，端粒，端粒酶活性活性检测、大便潜血、大便潜血试验、T抗原抗原检测 反复反复检查，多，多次阳性，是早期次阳性，是早期发现结肠癌的癌的较好好筛选方法。方法。（3）纤维结肠镜检查 可可发现病灶的部位、范病灶的部位、范围、大小与初步估、大小与初步估计病情的病情的严重程度，同重程度，同时可作活可作活检，明确，明确诊断。断。诊断 诊断要点。诊断 诊断要点断要点 辅助助检查（4）X线检查 钡剂灌灌肠可确定病可确定病变部位、范部位、范围，局部可，局部可见充盈缺充盈缺损、黏膜、黏膜纹理破坏及理破坏及肠壁僵硬等。气壁僵硬等。气钡双重双重对比造影可比造影可发现较小病灶，提高小病灶，提高检出率。出率。（5）超声）超声检查 可可显示示肿瘤瘤结构、构、肿瘤瘤对肠癌各癌各层的侵犯程度、与周的侵犯程度、与周围脏器关系、有无器关系、有无远处脏器器转移。移。（6）CT、MRI扫描描 主要作主要作为已确已确诊大大肠癌的癌的TNM分期性分期性检查，为选择治治疗方案提供依据。方案提供依据。诊断 诊断要点。诊断 诊断要点断要点 病理分期病理分期诊断断 Dukes分期分期。诊断 诊断要点。诊断 诊断要点断要点 病理分期病理分期诊断断 临床分期与床分期与TNM分期、分期、Dukes分期的分期的对应关系关系。诊断 诊断要点。诊断 鉴别诊断断溃疡性性结肠炎炎 主要侵及直主要侵及直肠、结肠黏膜黏膜层，常形成糜，常形成糜烂、溃疡，原因不，原因不明的一种弥漫性非特异性大明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症主要症状，多数病程状，多数病程缓慢，反复慢，反复发作。作。克克罗恩病恩病 慢性非特异性胃慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以道任何部位，以远端小端小肠和和进端端结肠多多见，主要表，主要表现为腹部包腹部包块，腹痛、腹泻、，腹痛、腹泻、发热、营养养障碍，部分性障碍，部分性肠梗阻等梗阻等结肠息肉病息肉病 结肠多多发息肉，常遍及全大息肉，常遍及全大肠，多于，多于100个，直径多小于个，直径多小于1cm。病理病理类型：管状、型：管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。向。诊断 鉴别诊断。辨证气滞血瘀气滞血瘀证 腹部触及腹部触及肿块、结节，胸，胸闷胁痛，腹痛，腹胀嗳气，气，恶心呕吐，便血紫暗；心呕吐，便血紫暗；舌有瘀斑，舌有瘀斑，质暗，脉弦暗，脉弦涩或弦滑。或弦滑。湿湿热毒毒蕴证 便下便下脓血，里急后重，下迫灼痛，大便粘滞血，里急后重，下迫灼痛，大便粘滞恶臭；舌臭；舌红，苔黄，苔黄腻少津，少津，脉滑数或洪大。脉滑数或洪大。肝肝肾阴虚阴虚证 头晕目眩，腰膝酸目眩，腰膝酸软或或胁肋疼痛，形体极瘦，面色无肋疼痛，形体极瘦，面色无华，耳，耳鸣盗汗，五盗汗，五心心烦热，口苦咽干，大便秘，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌，小便短赤，舌质红，苔黄而光剥，脉，苔黄而光剥，脉细数。数。脾胃阳虚脾胃阳虚证 腹腹胀，泄泻，身体倦怠，四肢无力，腰膝酸，泄泻，身体倦怠，四肢无力，腰膝酸软，不思，不思饮食，少尿；舌淡，食，少尿；舌淡，脉弱无力。脉弱无力。气血两虚气血两虚证 形体消瘦，面色形体消瘦，面色苍白无白无华，神疲倦怠，气短乏力，便溏，脱肛；舌，神疲倦怠，气短乏力，便溏，脱肛；舌质淡，淡，苔薄白或花剥，脉沉苔薄白或花剥，脉沉细无力。无力。辨证。治疗治治疗原原则 采用以手采用以手术治治疗为主的主的综合治合治疗，应尽量争取行尽量争取行结肠癌的根治性手癌的根治性手术切除，再切除，再辅以抗癌的中医以抗癌的中医药治治疗、化学治、化学治疗、放射治、放射治疗等等综合治合治疗措施。措施。治疗治疗原则。6、治疗 手手术治治疗 右半右半结肠切除切除术（right hemicolectomy）：）：适用于升适用于升结肠癌，盲癌，盲肠癌，癌，阑尾癌累及盲尾癌累及盲肠或伴有淋巴或伴有淋巴结转移者。移者。营养状况极差养状况极差难以以纠正，正，有有严重的其他重的其他脏器疾病不能耐受手器疾病不能耐受手术者；者；结肠癌有肝或共他癌有肝或共他脏器器远处转移，区域淋巴移，区域淋巴结转移超移超过可清除范可清除范围，有广泛的腹膜播散，未，有广泛的腹膜播散，未并并发肠梗阻者梗阻者应禁用。禁用。右半右半结肠扩大切除大切除术（right hemicolon maxillectomy）：）：适用于适用于结肠肝曲癌或横肝曲癌或横结肠近端癌。禁忌同右半近端癌。禁忌同右半结肠癌切除癌切除术。左半左半结肠切除切除术（left hemicolectomy）：）：适用于降适用于降结肠癌或者降癌或者降结肠、乙状、乙状结肠交界交界处癌。禁忌同右半癌。禁忌同右半结肠切除切除术。6、治疗 手术治疗。治疗 手手术治治疗 左半左半结肠扩大切除大切除术（left hemicolon maxillectomy）：）：左半左半结肠同同时性多原性多原发癌；降癌；降结肠癌伴有左半癌伴有左半结肠的多的多发腺瘤或其他病腺瘤或其他病变，必必须切除相当切除相当长度的度的结肠者；降者；降结肠癌手癌手术过程小程小肠系膜下系膜下动脉脉结扎、切断后乙状扎、切断后乙状结肠丧失血供，必失血供，必须连同乙状同乙状结肠一并切除者。禁一并切除者。禁忌同左半忌同左半结肠切除切除术。横横结肠切除切除术（transverse colectomy）：）：适适应症与禁忌症基本同症与禁忌症基本同右半右半结肠切除切除术。乙状乙状结肠切除切除术（sigmoidectomy）：）：适用于乙状适用于乙状结肠癌。禁忌同左癌。禁忌同左半半结肠切除切除术。治疗 手术治疗。治疗 手手术治治疗 不能根治的不能根治的结肠癌切除癌切除术（resection of incurable colon cancer）：）：适适应于：（于：（1）结肠癌已有肝、肺、癌已有肝、肺、脑、脾、脾、肾等等远处转移者；移者；（2）结肠癌已有腹膜及癌已有腹膜及远处淋巴淋巴结的广泛的广泛转移者；移者；（3）结肠癌已有广泛粘癌已有广泛粘连、浸、浸润邻近近组织和器官已无法全部切除者。和器官已无法全部切除者。禁忌症：（禁忌症：（1）恶病病质，全身状况差不能耐受手，全身状况差不能耐受手术者；者；（2）结肠癌已有全身广泛癌已有全身广泛转移者；移者；（3）结肠癌已有癌已有门静脉或腹腔淋巴静脉或腹腔淋巴结被浸被浸润，手，手术效果差者；效果差者；(4)结肠癌已有腹膜广泛种植癌已有腹膜广泛种植转移伴大量腹水者。移伴大量腹水者。治疗 手术治疗。治疗 化化疗 化化疗的适的适应证与禁忌与禁忌证。治疗 化疗。治疗 停停药指征指征 推荐的化推荐的化疗方案方案 临床上床上结直直肠癌的化癌的化疗方案用量及用法繁多，方案用量及用法繁多，应遵循遵循个体化的治个体化的治疗原原则。以上是目前。以上是目前结直直肠癌化癌化疗的的经典方案，典方案，可根据患者的个体情况可根据患者的个体情况进行合理的行合理的选择。治疗 停药指征。治疗。治疗。治疗 中医治中医治疗辨辨证论治治气滞血瘀气滞血瘀证治法：理气散治法：理气散结，祛瘀降，祛瘀降浊。主方：桃主方：桃红四物四物汤加减。加减。常用常用药：生地、当：生地、当归、芍、芍药、川芎、桃仁、川芎、桃仁、红花等。花等。湿湿热毒毒蕴证治法：清治法：清热利湿解毒。利湿解毒。主方：槐角地主方：槐角地榆汤加减。加减。常用常用药：槐角、地：槐角、地榆、枳壳、黄芩、当、枳壳、黄芩、当归、防、防风等。等。治疗 中医治疗。治疗 中医治中医治疗辨辨证论治治肝肝肾阴虚阴虚证治法：滋养肝治法：滋养肝肾。主方：知柏地黄丸加减。主方：知柏地黄丸加减。常用常用药：熟地、山萸肉、淮山、丹皮、茯苓、：熟地、山萸肉、淮山、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏等。泻、知母、黄柏等。脾脾肾阳虚阳虚证治法：扶正固本，健脾益胃。治法：扶正固本，健脾益胃。主方：参苓白主方：参苓白术散加减。散加减。常用常用药：人参、茯苓、白：人参、茯苓、白术、山、山药、炙甘草、扁豆、炙甘草、扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗、子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁、砂仁、陈皮等。皮等。治疗 中医治疗。治疗 中医治中医治疗辨辨证论治治气血两虚气血两虚证治法：治法：补气养血。气养血。方方药：补中益气中益气汤合四物合四物汤加减。加减。常用常用药：黄芪、党参、白：黄芪、党参、白术、炙甘草、当、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、皮、升麻、柴胡、白芍、川芎、熟地等。白芍、川芎、熟地等。治疗 中医治疗。治疗 中医治中医治疗中成中成药治治疗：天天马颗粒粒剂、肝复、肝复乐片、艾迪注射液、康迪注射液等片、艾迪注射液、康迪注射液等均可用于均可用于结直直肠肛管癌的治肛管癌的治疗。天天马颗粒粒剂 批准文号：（批准文号：（长）卫药剂（95）04 第第 207号；（湘）号；（湘）卫药剂（97）06第第024号号 组成：制天南星、制成：制天南星、制马钱子子、全蝎、蜈蚣、黄芪、当、全蝎、蜈蚣、黄芪、当归等。等。用法：每次用法：每次10g，开水冲服，每日，开水冲服，每日3次。次。功用：拔癌毒、消功用：拔癌毒、消结肿、通、通经络、止疼痛。、止疼痛。主治：各种主治：各种结、直、直肠癌。癌。治疗 中医治疗。治疗 中医治中医治疗 中成中成药治治疗 生脉注射液生脉注射液 批准文号批准文号:药准字准字Z51021941 组成：成：红参、麦冬、五味子。参、麦冬、五味子。用法：肌内注射：用法：肌内注射：2-4ml/次，次，1-2次次/日。静脉滴注：一次日。静脉滴注：一次20-60ml，用用5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250-500ml稀稀释后使用或遵医嘱。后使用或遵医嘱。功用：益气养阴，复脉固脱。功用：益气养阴，复脉固脱。主治：气阴两主治：气阴两亏、脉虚欲脱的晚期、脉虚欲脱的晚期结、直、直肠癌。癌。治疗 中医治疗。治疗外治外治疗法：法：适用于中老年人不能耐受手适用于中老年人不能耐受手术或有手或有手术禁忌禁忌证不能手不能手术者。者。灌灌肠：天天马颗粒粒剂10g，加温开水至，加温开水至80ml，保留灌，保留灌肠，每日两次，每，每日两次，每次次40ml,适用于适用于结、直、直肠癌。癌。坐浴：坐浴：天天马颗粒粒剂10g，加温开水，加温开水1000ml溶解，熏洗溶解，熏洗创面，每日两次。面，每日两次。冲洗：冲洗：天天马颗粒粒剂10g，加温开水，加温开水100ml溶解，用溶解，用50ML注射器抽吸冲注射器抽吸冲洗洗创面，每日两次。面，每日两次。其他其他疗法：法：中医其他治中医其他治疗方法尚有方法尚有针灸灸疗法、倒法、倒仓法、敷法、敷贴法、法、纳肛法、肛法、药膳膳疗法等，可根据病情需要酌情法等，可根据病情需要酌情应用。用。治疗外治疗法：适用于中老年人不能耐受手术或有手术禁忌证不能手治疗 术后随后随诊（1）术后后2年内每年内每3个月随个月随诊一次，特一次，特别是第一次随是第一次随诊应在在术后后3月月进行。每次随行。每次随诊应包括病史和包括病史和详细体体检、血、血CEA、血常、血常规、肝功能、肝功能测定、定、粪便便隐血血检查、胸部、胸部X线检查及肝及肝脏、腹膜淋巴、腹膜淋巴结、盆腔、盆腔B超超扫描。描。（2）每年需行一次）每年需行一次纤维肠镜检查以以发现异异时性多原新生物和吻合复性多原新生物和吻合复发，中，中间可加一次可加一次钡灌灌肠检查。如果。如果术前因某种原因未行前因某种原因未行纤维肠镜和和钡灌灌肠检查，术后后6个月个月应择其一其一检查。每年一次。每年一次CT检查，首次，首次CT和和肠镜应在半年内复在半年内复查。治疗 术后随诊。治疗 术后随后随诊（1）术后后2年内每年内每3个月随个月随诊一次，特一次，特别是第一次随是第一次随诊应在在术后后3月月进行。每次随行。每次随诊应包括病史和包括病史和详细体体检、血、血CEA、血常、血常规、肝功能、肝功能测定、定、粪便便隐血血检查、胸部、胸部X线检查及肝及肝脏、腹膜淋巴、腹膜淋巴结、盆腔、盆腔B超超扫描。描。（2）每年需行一次）每年需行一次纤维肠镜检查以以发现异异时性多原新生物和吻合复性多原新生物和吻合复发，中，中间可加一次可加一次钡灌灌肠检查。如果。如果术前因某种原因未行前因某种原因未行纤维肠镜和和钡灌灌肠检查，术后后6个月个月应择其一其一检查。每年一次。每年一次CT检查，首次，首次CT和和肠镜应在半年内复在半年内复查。治疗 术后随诊。治疗术后随后随诊（3）术后后2年至年至5年随年随诊可延可延长至每至每6个月个月1次。次。术后后5年以上的患者年以上的患者可可1年年1次，或次，或结合健康体合健康体检加重点加重点项目目检查。（4）对于于术后接受后接受辅助化助化疗的患者，的患者，CEA及肝功能可增加至及肝功能可增加至12年年1次。随次。随诊中中发现异常需即予异常需即予详细检查以早期以早期发现复复发、转移病灶。移病灶。血血细胞胞计数更数更应常常规检查，如果是，如果是DPD酶缺乏患者或缺乏患者或应用了骨髓抑用了骨髓抑制明制明显的的药物，物，则至少每周至少每周1次。次。治疗术后随诊。治疗 预防与防与调护（1）适当降低膳食的脂肪和肉）适当降低膳食的脂肪和肉类含量，增加新含量，增加新鲜蔬菜和水果。蔬菜和水果。（2）对结肠腺瘤腺瘤应定期复定期复查及及时切除。切除。（3）对结肠慢性炎性疾病，特慢性炎性疾病，特别是是长期慢性期慢性溃疡性性结肠炎，要警惕炎，要警惕癌的癌的发生，定期生，定期进行行X线或或纤维细肠镜检查。（4）对50岁以上病人，每年以上病人，每年检查大便潜血大便潜血2次，有助于次，有助于较早地早地发现症状不明症状不明显的的结肠癌。癌。治疗 预防与调护。