慢性乙肝中西医结合治疗课件

慢性乙肝中西医慢性乙肝中西医结合合治治疗慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结合治疗慢性乙肝中西医结汇报提纲o2015年年中国乙肝防治指南解读中国乙肝防治指南解读o中医药防治乙肝现状分析中医药防治乙肝现状分析o中医药防治乙肝实践经验中医药防治乙肝实践经验2020/11/32汇报提纲2015年中国乙肝防治指南解读2020/11/323治疗药物及相关重要研究的时间治疗药物及相关重要研究的时间1992IFN 被批准被批准CHB 治疗治疗11998LVD2*核准上市的首年1.ZoulimF,et al.J Hepatol2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(lamivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,et al.N Engl J Med2004;351:15211531.5Roche.Pegasys(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,et al.JAMA2006;295:6573.8.IloejeU,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EUSPC.Feb2007.2003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF1020042006抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 432000进入进入我国我国2020/11/333治疗药物及相关重要研究的时间1992IFN被批准1998一、慢性乙型肝炎防治指南一、慢性乙型肝炎防治指南2015年中年中华华医学会感染病学分会年会、中医学会感染病学分会年会、中华华医学会医学会肝病学分会年会肝病学分会年会2020/11/34一、慢性乙型肝炎防治指南2015年中华医学会感染病学分会指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理2020/11/35指南解读抗病毒治疗前言治疗目标肝纤维化术语流行病学实验室检查指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案指南定位本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/36指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时新增术语中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/37新增术语中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降低2 分，且无纤维化评分的增高；或按Metavir 评分，纤维化评分降低1 分原发性无应答核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者，治疗12 周时HBV DNA 较基线下降幅度1 log10IU/mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度2log10IU/mL病毒学复发获得病毒学应答的患者停药后，间隔1 个月两次检测HBV DNA均2 000 IU/mL临床复发病毒学复发并且ALT2ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/38部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降低2分，且自然史：低自然史：低(非非)复制期定义跟进国际指南复制期定义跟进国际指南新版指南与新版指南与2015 APASL指南更新保持一致：不指南更新保持一致：不仅仅将将2010版中国指南中的版中国指南中的“非活非活动动或低或低(非非)复制期复制期”更新更新为为“低低(非非)复制期复制期”，更放，更放宽宽了了对对HBV DNA水平的限定，由原水平的限定，由原来的来的“持持续续低于最低低于最低检测检测限限”更新更新为为“2000IU/ml”o低低(非非)复制期：复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA低或检测不到(2000IU/mL)，ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少2010年中国指南年中国指南非活动或低非活动或低(非非)复制期复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于最低检测限、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少。2015年年APASL指南指南病毒低复制期（病毒低复制期（Low replicative chronic HBV Infection）HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-Hbe(+)，血清ALT持续正常,HBVDNA2，预示患者已经发生肝硬化APRI 计算公式为(AST/ULN)100/PLT(109/L)APRI*评分FIB-4 指数*天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI)中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/314肝纤维化非侵袭性诊断基于ALT、AST、PLT和患者年龄治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制治疗目标：最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其他并发症的及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适部分适合的患者尽可能追求合的患者尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有消失，并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善复常和肝脏组织学的改善 HBeAg 阳性与HBeAg 阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg 血清学转换HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常，并伴有HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBV DNA 检测不到)基本理想治疗终点满意中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/315治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞抗病毒治疗适应症对持续HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗(A1)存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上(A1)ALT持续处于1ULN至2ULN之间，特别是年龄30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄30岁者，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)HBV DNA 水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA20000IU/mL(相当于105copies/mL)；HBeAg阴性患者，HBVDNA2000IU/mL(相当于104copies/ml)ALT 水平：一般要求ALT持续升高2ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/316抗病毒治疗适应症对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标慢性慢性HBV感染者管理流程图感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阳性HBVDNA阴性（连续三次每次间隔大于3个月）每隔6-12个月：血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超等HBeAg阳性患者：HBVDNA20000IU/mLHBeAg阴性患者：HBVDNA2000IU/mL立即启动抗病毒治疗12ULN2ULN应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断持续波动（12ULN）3个月以上存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测ALT持续正常但同时存在：肝硬化、肝癌家族史年龄大于30岁肝硬化？排除ALT升高的其他原因持续3个月ALT2ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗持续监测ALT否是对于所有HBsAg/HBVDNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：B超AFP慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/317慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阳性H抗病毒药物疗效对比短期治疗短期治疗(48-52 周周)长期治疗长期治疗(2-8 年年)Peg-IFN-2a Peg-IFN-2bLAM LDTETV ADV TDFPeg-IFN(停药后停药后3 年年)LAM(5 年年)LDT(2 年年)ETV(5 年年)ADV(5 年年)TDF(8 年年)HBeAg 血血清学转换清学转换(%)322916-18222112-1821352230/2931HBV DNA 转阴转阴(%)14736-44606713-217619/56945598ALT复常复常(%)413241-72776848-5468/58708077/HBsAg 转阴转阴(%)370-10.520311/1.3 5(2 年年)/13中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/318抗病毒药物疗效对比短期治疗(48-52周)长期治疗(2-干扰素治疗的方案及疗效更新要点干扰素治疗的方案及疗效更新要点PegIFN-a相相较于普通于普通IFN-aIFN-a更具有更具有优势o长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制及生化学应答率PegIFN-2b或可达到或可达到PegIFN-2a相似相似疗疗效效o研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用PegIFN-2b也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率，停药3年HBsAg清除率为11%不推荐延不推荐延长长干干扰扰素治素治疗疗疗疗程程o从药物经济学角度考虑，现阶段不推荐延长干扰素治疗疗程慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/319干扰素治疗的方案及疗效更新要点PegIFN-a相较于普通IPegIFN-与与NAs联合或序贯治疗联合或序贯治疗同步同步联联合治合治疗疗方案能否提高方案能否提高疗疗效仍不明确效仍不明确o同步同步联合方案合方案较PegIFN-单药在治在治疗结束束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学清除、病毒学应答、生化学答、生化学应答等方面答等方面存在一定存在一定优势，但未，但未显著改善停著改善停药后的持久后的持久应答率答率首次将首次将NAs经经治患者指治患者指导导意意见见写入指南写入指南o使用使用NAs降低病毒降低病毒载载量后量后联联合或序合或序贯贯PegIFN-的方的方案，案，较较NAs单药单药在在HBeAg血清学血清学转换转换及及HBsAg下降下降方面有一定方面有一定优势优势，但仍需从，但仍需从经济经济学角度学角度进进一步一步评评估估慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/320PegIFN-与NAs联合或序贯治疗同步联合治疗方案能否提IFN-治治疗疗前前预测预测因素：因素：BGT策略策略较较2010年中国指南：更加年中国指南：更加细细分分为为HBeAg阳性和阴性患者；阳性和阴性患者；较20122012年年EASLEASL指南：指南：HBeAgHBeAg阳性患者的基阳性患者的基线预测因素增加因素增加“低低HBsAgHBsAg水平水平”，HBeAgHBeAg阴阴性患者性患者趋同同o具有以下因素的HBeAg阳性慢乙肝患者接受PegIFN-治疗HBeAg血清学转换率更高：1)HBVDNA2x108IU/ml;2)高ALT水平；3)基因型为A或B型；4)基线低HBsAg水平；5)肝组织炎症坏死G2以上；oHBeAg阴性慢乙肝患者尚无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑PegIFN-治疗。慢性乙型肝炎防治指南2015;慢性乙型肝炎防治指南2010;EASLClinicalPracticeGuidelines,JournalofHepatology,2012.57,167185;2020/11/321IFN-治疗前预测因素：BGT策略较2010年中国指南：更IFN-治疗过程中预测因素：治疗过程中预测因素：RGTRGT策略策略新版指南新版指南对对于于HBeAg阳性患者的推荐描述与干阳性患者的推荐描述与干扰素治素治疗慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎专家建家建议高度一致，高度一致，强调了了2424周周HBsAgHBsAg水平水平对预测治治疗应答的重要意答的重要意义。对于于HBeAgHBeAg阴性患者的推荐描述与阴性患者的推荐描述与20122012年年EASLEASL指南指南趋同同oHBeAgHBeAg阳性阳性慢乙肝患者治疗24周HBsAg和HBVDNA的定量水平是治疗应答的预测因素。接受PegIFN-治疗，如果24周HBsAg1500IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率。若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建议停止PegIFN-治疗.oHBeAgHBeAg阴阴性性慢乙肝患者治疗过程中的HBsAg的下降、HBV DNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）延延长长核苷核苷类药类药物治物治疗疗疗疗程程推荐意推荐意见见 6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）干干扰扰素素24周停周停药药指指导导意意见见推荐意推荐意见见 7：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍20,000IU/mL，建议停止治疗（B1）慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/325HBeAg阳性患者抗病毒治疗一线治疗方案推荐ETV、TDF或HBeAg阴性患者抗病毒治疗阴性患者抗病毒治疗一一线线治治疗疗方案推荐方案推荐ETV、TDF或或PegIFN推荐意推荐意见见 8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量300copies/mL，改用TDF或加用ADV治疗（A1）核苷核苷类药类药物停物停药药需要达到需要达到HBsAg消失且消失且疗疗程宜更程宜更长长推荐意推荐意见见 9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）干干扰扰素素12周停周停药药指指导导意意见见推荐意推荐意见见 10：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降2106IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第2428周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后13个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/329特殊人群管理：更为细化妊娠期乙肝患者的治疗建议推荐意见18特殊人群管理：特殊人群管理：明确儿童及肾损害患者的药物使用明确儿童及肾损害患者的药物使用推荐意见推荐意见 21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗（A1）儿童各年龄段可使用药物：儿童各年龄段可使用药物：o211岁：IFN、LAM或ETVo1217岁：IFN、LAM、ETV、TDF或ADVoIFN不能用于1岁以下儿童治疗推荐意见推荐意见 22：对于已经存在肾脏疾病及高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗（B1）慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/330特殊人群管理：明待解决的十个问题待解决的十个问题 1.生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；2.肝纤维化无创诊断手段在治疗适应症、疗效判断及长期随访中的地位和作用；3.NAs和IFN-联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析；4.寻找预测NAs停药的临床标准和生物学标志；5.长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响；6.长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响；7.基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究；8.探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；9.开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径；10.探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归。慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/331待解决的十个问题生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效二、中医药防治现状分析o韩国在16世纪古尸发现乙肝病毒o中医认为：乙肝当属黄疸、胁痛、积聚2020/11/332二、中医药防治现状分析韩国在16世纪古尸发现乙肝病毒2020中医肝病之治法 o内经“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛辛散之，用辛补之，酸泻之。”o难经：“损其肝者，缓其中”。o金匮要略：“肝之病，补用酸，助于焦苦，益用甘味之药调之”o补肝用酸味；缓肝用甘味；疏肝用辛味；清肝用苦味o王旭高治肝三十法2020/11/333中医肝病之治法内经“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，现代常用肝病治法o肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利湿法 oo扶正：扶正：益气、养阴、温阳、补血、健脾、柔肝、和胃、益肾oo祛邪：祛邪：清热、解毒、化湿、祛痰 化瘀、疏肝、利胆、散结2020/11/334现代常用肝病治法肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培土抑木中医治疗优势o明确的优势环节：抗炎、抗肝纤维化o尚待明确的优势：调控免疫o治疗方法：中药复方内服、外用 300余种中成药 灸法、灌肠等2020/11/335中医治疗优势明确的优势环节：抗炎、抗肝纤维化2020/11/抗纤维化保护肝细胞免疫调控抗病毒抗纤维化保护肝细胞免疫调控抗病毒 抗纤维化：人参鳖甲煎、大黄蛰虫丸、乌鸡白凤丸、抗纤维化：人参鳖甲煎、大黄蛰虫丸、乌鸡白凤丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊 保护肝细胞：联苯双酯、水飞蓟素、肝炎灵、保护肝细胞：联苯双酯、水飞蓟素、肝炎灵、小柴胡汤、百赛诺小柴胡汤、百赛诺 免疫调控：增强（扶正）：益气、养阴、健脾、补肾等药免疫调控：增强（扶正）：益气、养阴、健脾、补肾等药 抑制（祛邪）：清热解毒、活血化瘀药抑制（祛邪）：清热解毒、活血化瘀药 抗病毒：叶下珠、苦参素（碱）抗病毒：叶下珠、苦参素（碱）中医药治疗药物中医药治疗药物 2020/11/336中医药治疗药物2020/11/336临床治疗文献荟萃（临床治疗文献荟萃（1988-2010）o中医:1919篇文献 RCT：17篇o中西医结合:1482篇文献 RCTs:21篇2020/11/337临床治疗文献荟萃（1988-2010）中医:1919篇文献荟萃分析结果荟萃分析结果o评价结果提示中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎有较好的临床疗效，与西药比较有一定优势o某些中草药在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面有作用且比一般保肝降酶的西药作用明显，但与抗病毒西药比较效果不明显o不论是与一般保肝降酶药物还是抗病毒药物比较，中西医结合治疗在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面比单纯用西药作用明显o由于潜在的发表偏倚和低质量的试验,现有的证据并不足以推荐临床上用于慢性乙型肝炎的治疗2020/11/338荟萃分析结果评价结果提示中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎有中医药防治慢性乙型肝炎专家共识中医药防治慢性乙型肝炎专家共识 中华中医药学会内科肝胆病专业委员会中华中医药学会内科肝胆病专业委员会中国中西医结合学会肝病专业委员会中国中西医结合学会肝病专业委员会世界中医药联合会肝病专业委员会世界中医药联合会肝病专业委员会临床肝胆病杂志，2012,28（3）2012年第28卷第3期2020/11/339中医药防治慢性乙型肝炎专家共识中华中医药学会内科肝胆病专业数据类型相应的循证医学证据等级 证据等级证据等级定义定义I-1I-1METAMETA分析或多项随机的试验结果分析或多项随机的试验结果I-2I-2单项随机对照试验的结果单项随机对照试验的结果II-1II-1非随机对照试验的结果非随机对照试验的结果II-2II-2分组或病例对照分析研究的结果分组或病例对照分析研究的结果II-3II-3多时间系列、明显非对照试验的多时间系列、明显非对照试验的结果结果IIIIII专家、权威的意见和经验，流行专家、权威的意见和经验，流行病学描述病学描述2020/11/340数据类型相应的循证医学证据等级证据等级定义I-1META分乙肝中医病因病机湿热疫毒湿热疫毒侵袭人体侵袭人体正气不足正气不足体质各异体质各异外感外感情志情志饮食饮食劳倦劳倦肝肝 脾脾 肾肾 胃胃 三焦三焦 胆胆肝郁气滞肝郁气滞肝胆湿热肝胆湿热肝郁脾虚肝郁脾虚肝肾阴虚肝肾阴虚瘀血阻络瘀血阻络脾肾阳虚脾肾阳虚2020/11/341乙肝中医病因病机湿热疫毒正气不足外感情志饮食劳倦肝脾肾中医证侯诊断o1 1 湿热蕴结证：湿热蕴结证：o主症：主症：身目黄染，黄色鲜明；身目黄染，黄色鲜明；小便黄赤；小便黄赤；口干苦或口干苦或口臭；口臭；舌苔黄腻。舌苔黄腻。o次症：次症：脘闷，或纳呆，或腹胀；脘闷，或纳呆，或腹胀；恶心或呕吐；恶心或呕吐；大便大便秘结或粘滞不畅；秘结或粘滞不畅；胸胁胀；胸胁胀；脉弦滑或滑数。脉弦滑或滑数。o凡具备主症中凡具备主症中2项加次症项加次症2项，可定为本证。项，可定为本证。o2 2 肝郁气滞证：肝郁气滞证：o主症：主症：两胁胀痛；两胁胀痛；善太息，嗳气稍舒；善太息，嗳气稍舒；情志抑郁。情志抑郁。o次症：次症：胸闷；胸闷；腹胀；腹胀；嗳气；嗳气；乳房胀痛或结块；乳房胀痛或结块；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。o凡具备主症中凡具备主症中2项加次症项加次症2项，可定为本证。项，可定为本证。2020/11/342中医证侯诊断1湿热蕴结证：2020/11/342中医证侯诊断o3 3 肝郁脾虚证：肝郁脾虚证：o主症：主症：胁肋胀痛；胁肋胀痛；情绪抑郁；情绪抑郁；纳差或食后胃脘胀满；纳差或食后胃脘胀满；倦怠乏力。倦怠乏力。o次症：次症：口淡乏味；口淡乏味；便溏不爽；便溏不爽；嗳气；嗳气；乳房胀痛或结乳房胀痛或结块；块；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦缓。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦缓。o凡具备主症凡具备主症任一项加任一项加任一项，加次症任一项，加次症2项，可定为本项，可定为本证。证。o4 4 肝肾阴虚证：肝肾阴虚证：o主症：主症：头晕耳鸣；头晕耳鸣；腰痛或腰酸腿软；腰痛或腰酸腿软；五心烦热；五心烦热；寐寐艰多梦。艰多梦。o次症：次症：胁肋隐痛，劳累加重；胁肋隐痛，劳累加重；口干咽燥；口干咽燥；时有低热；时有低热；舌红少苔；舌红少苔；脉细或细数。脉细或细数。o凡具备主症中凡具备主症中2项加次症项加次症2项，可定为本证。项，可定为本证。2020/11/343中医证侯诊断3肝郁脾虚证：2020/11/343中医证侯诊断o5 5 脾肾阳虚证：脾肾阳虚证：o主症：主症：食少便溏或五更泻；食少便溏或五更泻；腰痛或腰酸腿软；腰痛或腰酸腿软；形寒形寒肢冷；肢冷；下肢浮肿。下肢浮肿。o次症：次症：面色晄白；面色晄白；性欲减退；性欲减退；小便清长或夜尿频数；小便清长或夜尿频数；舌胖质淡，苔润；舌胖质淡，苔润；脉沉细或迟。脉沉细或迟。o凡具备主症中凡具备主症中2项加次症项加次症2项，可定为本证。项，可定为本证。o6 6 瘀血阻络证：瘀血阻络证：o主症：主症：胁痛如刺，痛处不移；胁痛如刺，痛处不移；朱砂掌，或蜘蛛痣，或朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛细血管扩张；毛细血管扩张；胁下积块；胁下积块；舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲。或舌下脉络增粗、迂曲。o次症：次症：胁肋久痛；胁肋久痛；面色晦暗、唇黑；面色晦暗、唇黑；出血倾向，齿出血倾向，齿衄、鼻衄；衄、鼻衄；脉细涩。脉细涩。o凡具备主症中凡具备主症中2项加次症项加次症2项，可定为本证。项，可定为本证。2020/11/344中医证侯诊断5脾肾阳虚证：2020/11/344慢性乙型肝炎治疗的总体目标o最大限度的恢复或改善肝的生理功能和生化、病毒或组织学等客观指标，改善证候，阻断肝病的传变和演变为鼓胀（肝硬化）或症瘕积聚（肝癌），从而提高生活质量和延长存活时间2020/11/345慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度的恢复或改善肝的生理功能和慢性乙型肝炎的西药治疗o凡符合慢性乙型肝炎防治指南中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒药物（干扰素/核苷（酸）类似物），具体方案可参照2010年12月公布的慢性乙型肝炎防治指南执行2020/11/346慢性乙型肝炎的西药治疗凡符合慢性乙型肝炎防治指南中需要抗治疗方案o1 湿热蕴结证湿热蕴结证o治法：清热利湿。治法：清热利湿。o推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、虎杖、连翘陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、虎杖、连翘等。等。o2 肝郁气滞证肝郁气滞证o治法：疏肝理气。治法：疏肝理气。o推荐方药：柴胡疏肝散加减。北柴胡、香附、推荐方药：柴胡疏肝散加减。北柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。2020/11/347治疗方案1湿热蕴结证2020/11/347治疗方案o3 肝郁脾虚证肝郁脾虚证o治法：疏肝健脾。治法：疏肝健脾。o推荐方药：逍遥散加减。北柴胡、当归、白推荐方药：逍遥散加减。北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。o4 肝肾阴虚证肝肾阴虚证o治法：滋补肝肾。治法：滋补肝肾。o推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、玄参、石斛、女贞子等。地、枸杞子、当归、玄参、石斛、女贞子等。2020/11/348治疗方案3肝郁脾虚证2020/11/348治疗方案o5 脾肾阳虚证脾肾阳虚证o治法：温补脾肾。治法：温补脾肾。o推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、桂枝、干姜、菟丝子、党参、白术、制附子、桂枝、干姜、菟丝子、肉苁蓉等。肉苁蓉等。o6 瘀血阻络证瘀血阻络证o治法：活血通络。治法：活血通络。o推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、泽兰等。红花、川芎、赤芍、丹参、泽兰等。2020/11/349治疗方案5脾肾阳虚证2020/11/349根据辩证推荐中成药 o湿热蕴结证：茵栀黄颗粒等o肝郁脾虚证：逍遥丸等o肝肾阴虚证：杞菊地黄丸等o脾肾阳虚证：金匮肾气丸等o瘀血阻络证：大黄蛰虫丸等 2020/11/350根据辩证推荐中成药湿热蕴结证：茵栀黄颗粒等2020/11/中成药o抗病毒：抗病毒：苦味叶下珠制剂、苦参素制剂等。苦味叶下珠制剂、苦参素制剂等。o抗肝脏炎症：抗肝脏炎症：五味子制剂、垂盆草制剂、甘五味子制剂、垂盆草制剂、甘草酸制剂等。草酸制剂等。o调控免疫：调控免疫：猪苓多糖、冬虫夏草等。猪苓多糖、冬虫夏草等。o抗肝纤维化：抗肝纤维化：参照肝纤维化中西医结合指南参照肝纤维化中西医结合指南2020/11/351中成药抗病毒：苦味叶下珠制剂、苦参素制剂等。2020/11/三、曙光医院治疗实践经验2020/11/352三、曙光医院治疗实践经验2020/11/352慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）肝脏穿刺病理检查有抗病毒适应症 无抗病毒适应症 辨证治疗组：恩替卡韦+中药对照组：恩替卡韦+中药安慰剂辨证治疗组：中药对照组：中药安慰剂安全性指标：（0、6、12、18、24月）中医症候：（每个月）效应性指标：肝功能（治疗前6月每月1次，以后每3月1次）HBV DNA（每3个月）乙肝全套（每6个月）、肝纤维化指标（治疗前后）HBV 耐药突变株检测（治疗前后）、肝脏病理（1年以上）B超或CT（每6个月）生活质量量表（每3月1次）结局指标：肝硬化发生率、肝癌发生率、病死率疾病疗效评价：近期疗效评价、远期疗效评价 证候疗效评价、生活质量量表疗效评价中医、中西医结合治疗方案形成和持续优化2020/11/353慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）肝脏穿刺病理检查有抗病毒适（1）“十一五科技重大专项课题十一五科技重大专项课题”多中心随机双盲多中心随机双盲研究的结果表明，补肾健脾研究的结果表明，补肾健脾 方方联合恩替卡韦治疗提高联合恩替卡韦治疗提高CHB患者患者HBeAg阴转率。（阴转率。（22.83%VS 11.81%）补肾健脾方治疗慢性乙型肝炎的临床疗效补肾健脾方治疗慢性乙型肝炎的临床疗效 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.20132020/11/354（1）“十一五科技重大专项课题”多中心随机双盲研究的结果表明。（2）CHB患者经补肾健脾方治疗后患者经补肾健脾方治疗后,采集血清进行质谱分析，结果采集血清进行质谱分析，结果 表明补肾健脾方治疗表明补肾健脾方治疗9个月和个月和12个月疗效较好。个月疗效较好。2020/11/355。（2）CHB患者经补肾健脾方治疗后,采集血清进行质谱分析，o纳入纳入515例例CHB(ALT1-2ULN)患者进行肝脏病理检测患者进行肝脏病理检测，炎症分炎症分级级G2者者431例（例（83.69%）、纤维化分期）、纤维化分期S2者者289例例（56.12%）o根据根据病机特点、炎症分级病机特点、炎症分级分别确立了分别确立了中西结合治疗方案中西结合治疗方案中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2012,20(5):348-352.CHB(ALT1-2ULN)病理结果病理结果2020/11/356纳入515例CHB(ALT1-2ULN)患者进行肝脏病理o治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可降低降低HBsAg水平水平 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.PMC3766552p 治疗治疗12个月后，个月后，治疗组治疗组HBsAg水平水平显著显著低于治疗前水低于治疗前水平平（P0.001）中西医结合治疗结果2020/11/357治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可降低HBsAg水平Evio治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可改善治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可改善炎症分级和纤维化分炎症分级和纤维化分期期 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.PMC3766552中西医结合治疗结果2020/11/358治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可改善炎症分级和纤维化分期o补肾健脾方治疗后，患者外周血补肾健脾方治疗后，患者外周血DC和和mDC 的数量增加，的数量增加，DCs表达的表达的PD-L1表达明显降低表达明显降低（P0.05）*Laboratory investigation.2012,92(2):295-304.中药免疫机制研究2020/11/359补肾健脾方治疗后，患者外周血DC和mDC的数量增加，DCso补肾健脾方治疗后，补肾健脾方治疗后，NK胞内胞内TLR3表达水平提高表达水平提高，NK分分泌的穿孔素（泌的穿孔素（PF）、颗粒溶素（）、颗粒溶素（GNLY）、）、TNF-、IFN-增加（增加（P0.05）中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2010;18(2):96-100.*中药免疫机制研究2020/11/360补肾健脾方治疗后，NK胞内TLR3表达水平提高，NK分泌的穿o补肾健脾方治疗后，外周血补肾健脾方治疗后，外周血CD4+CD25+Treg的数量明显的数量明显降低降低，Foxp3基因表达基因表达水平显著性水平显著性下降下降（P0.05）Journal of Ethnopharmacology,2013,146(2):614-622.中药治疗免疫机制研究2020/11/361补肾健脾方治疗后，外周血CD4+CD25+Treg的数量明上海市科委重点医学攻关项目上海市科委重点医学攻关项目2020/11/362上海市科委重点医学攻关项目2020/11/362技术路线（卫生技术路线（卫生局重点项目）局重点项目）2020/11/363技术路线（卫生局重点项目）2020/11/363十二五重大专项课题十二五重大专项课题2020/11/364十二五重大专项课题2020/11/3641.慢性肝炎论治o夏老：急肝或病程短者用药量多，慢性者用药量少，轻投。o退黄降酶不忘护胃o肝肾不足者兼补肝肾。一贯煎、补肾方加减o首创补肾方：巴戟天15，菟丝子15，枸杞15，生地12，桑寄生30，党参30，虎杖30，丹参20，青皮9o王老：继承发扬补肾为主清化为辅，加健脾重利湿：生黄芪、炒白术 苦参、猫人参、猫爪草 车前子o创制肝八味：太子参 全当归 炒白术 川石斛 大生地 枸杞子 炙鳖甲 生牡蛎2020/11/3651.慢性肝炎论治夏老：急肝或病程短者用药量多，慢性者用药量少.拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效及对及对YMDDYMDD区域的影响区域的影响周飞周飞,等等.中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志,2003,23(6):417-4202020/11/366.周飞,等.中国中西医结合杂志,2003,23(6):42、重症肝炎论治清热解毒、渗湿化浊、养阴温中、凉血活血、芳香开窍常用成药：羚羊角粉、西洋参、辩证选用“三宝”救急（温开、凉开、辛开）凡舌苔厚腻干燥，舌质绛红，脉象浮数者预后差2020/11/3672、重症肝炎论治清热解毒、渗湿化浊、养阴温中、凉血活血、芳香调经方（肝病引起之月经失调）益母草益母草 大川芎大川芎 制香附制香附 留行子留行子 鸡血藤鸡血藤 路路通路路通 每月经前一天，服五剂，连服三月每月经前一天，服五剂，连服三月2020/11/368调经方（肝病引起之月经失调）2020/11/363.肝纤维化论治o夏老：黄芪30，枸杞12，紫河车9，白术12，鳖甲12，当归15，地鳖虫6，片姜黄6，刘寄奴12，牡蛎30o王老：阴虚血瘀兼湿热未尽，加苦参、车前子利湿2020/11/3693.肝纤维化论治夏老：黄芪30，枸杞12，紫河车9，白术12柔肝方疗效o治疗前后肝纤维化改善率50%2020/11/370柔肝方疗效治疗前后肝纤维化改善率50%2020/11/370免疫组化-SMA：治疗前后的变化：治疗前后的变化I型胶原：治疗前后的变化型胶原：治疗前后的变化2020/11/371免疫组化-SMA：治疗前后的变化I型胶原：治疗前后的变化24.轻微肝性脑病论治（清开冲剂）p病因病机：外邪或情志饮食内伤，肝气郁结，化火生痰，毒邪内蕴，病因病机：外邪或情志饮食内伤，肝气郁结，化火生痰，毒邪内蕴，心神被蒙心神被蒙p临床证型：热毒内蕴，痰蒙神明多见临床证型：热毒内蕴，痰蒙神明多见p治则治法：清治则治法：清热解毒、豁痰开窍为主要治法热解毒、豁痰开窍为主要治法p组方用药p大黄荡涤肠胃之积毒，清热破积p败酱草清热解毒以护肝p石菖蒲豁痰醒神以开窍p全方药味精简，三药相辅相佐，上则豁痰醒神以开窍；下则荡涤肠胃以解毒；内能清热解毒以安五脏2020/11/3724.轻微肝性脑病论治（清开冲剂）病因病机：外邪或情志饮食内伤清开颗粒灌肠治疗亚临床肝性脑病p 清醒时间清醒时间p NCTp DSp 血氨浓度血氨浓度2020/11/373清开颗粒灌肠治疗亚临床肝性脑病清醒时间NCTDS血氨5.肝硬化腹水（鼓胀）论治p夏老：应要分清气臌或水臌，“疸而腹满”者难治p治法为养阴利水、健脾通调、活血理气p消胀方：太子参、青陈皮、云茯苓、薏米仁、紫丹参、生必甲、川石斛、鸡内金、福泽泻、车前子、白茅根、生牡蛎p外敷方：甘遂、肉桂、车前草、蒜头、葱白 捣烂成泥，热熨脐部每日一次，五日为一疗程p王老：消胀方：太子参30，青陈皮9，茯苓15，米仁30，丹参15，生鳖甲15，生牡蛎30，泽泻30，石斛10，鸡内金12，白茅根15，车前子30，麦芽30 泽兰10，益母草302020/11/3745.肝硬化腹水（鼓胀）论治夏老：应要分清气臌或水臌，“疸而腹鼓胀疗效分析p抗病毒患者抗病毒患者，治疗组与对，治疗组与对照组在中医症候、照组在中医症候、CTPCTP评分评分治疗前后比较均有明显的治疗前后比较均有明显的下降（下降（P P0.010.01）。两组在）。两组在治疗后比较有显著性统计治疗后比较有显著性统计学差异（学差异（P P0.010.01）。）。p非抗病毒患者，非抗病毒患者，治疗组与治疗组与对照组中医症候、对照组中医症候、CTPCTP评分评分治疗前后比较均有明显的治疗前后比较均有明显的下降（下降（P P0.010.01）。两组在）。两组在治疗后治疗后1818个月比较有显著个月比较有显著性统计学差异（性统计学差异（P P0.010.01）2020/11/375鼓胀疗效分析抗病毒患者，治疗组与对照组在中医症候、CTP评分中医防治乙肝的未来思考o中医学：整体调节、阴阳平衡o免疫学：网络调控、内外平衡Immunol Res,2009,40:319332 2020/11/376中医防治乙肝的未来思考中医学：整体调节、阴阳平衡Immuno慢乙肝抗病毒治疗还有许多慢乙肝抗病毒治疗还有许多“怎么办怎么办”？o抗病毒治疗适应症抗病毒治疗适应症 携带者、低水平携带者、低水平ALTALT、免疫耐受、免疫耐受o治疗方案的优化治疗方案的优化 序贯序贯/联合用药联合用药 药物的疗程、剂量药物的疗程、剂量oHBVHBV变异与耐药的预测和预防变异与耐药的预测和预防o停药标准停药标准 HBV-DNA HBeAg/HBeAb HBsAg HBV-DNA HBeAg/HBeAb HBsAgo停药后的复发停药后的复发/反弹及其处理反弹及其处理o中断治疗中断治疗 不良反应不良反应 医疗费用医疗费用 依从性依从性o抗病毒治疗与慢乙肝的终点结局抗病毒治疗与慢乙肝的终点结局 HBVHBV的阴转不等于慢乙肝的治愈的阴转不等于慢乙肝的治愈 2020/11/377慢乙肝抗病毒治疗还有许多“怎么办”？抗病毒治疗适应症2020谢谢各位聆听！西院肝病楼西院肝病楼病床病床47张张东院肝病楼东院肝病楼病床病床51张张2020/11/378谢谢各位聆听！西院肝病楼东院肝病楼2020/11/378谢谢！谢谢！