慢乙肝特殊人群抗病毒治疗课件

慢乙肝特殊人群抗病毒治疗慢乙肝特殊人群抗病毒治疗慢乙肝特殊人群抗病毒治慢乙肝特殊人群抗病毒治疗疗1（优选）慢乙肝特殊人群抗病毒治疗（优选）慢乙肝特殊人群抗病毒治疗（优选优选）慢乙肝特殊人群抗病毒治）慢乙肝特殊人群抗病毒治疗疗2慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗疗3HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗移植以及肝细胞癌患者的治疗HBV相关失代相关失代偿偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细细胞癌患者的治胞癌患者的治疗疗4 HBV HBV相关失代相关失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者n n定定义义：Child-PughChild-Pugh分分级级B/CB/C级级肝硬化患者肝硬化患者n n抗病毒指征：抗病毒指征：HBV DNA HBV DNA 高于高于检测检测下限下限n n治治疗疗疗疗程：程：较长较长，终终生治生治疗疗n n药药物：核苷（酸）物：核苷（酸）类类似物：似物：LAMLAM、ADVADV、LdTLdT与与ETVETV 不建不建议应议应用用IFNIFN：普通：普通IFNIFN与与Peg-IFN Peg-IFN HBV相关失代相关失代偿偿肝硬化患者定肝硬化患者定义义：Child5不推荐不推荐IFNIFN用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者Lok ASF.Hepatology.2009.不推荐不推荐IFN用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者Lok ASF.Hepat6LdTLdT与与LAMLAM用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者目的目的评估替比夫定评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效双盲治疗双盲治疗Days-35 to-4 52 周周104 周周共随访共随访4个月个月拉米夫定拉米夫定 100 mg+安慰剂安慰剂替比夫定替比夫定600 mg+安慰剂安慰剂 筛选筛选n=116n=116Preliminary analysis confidential-Data on fileLdT与与LAM用于失代用于失代偿偿肝硬化患者目的双盲治肝硬化患者目的双盲治疗疗Days-37J Viral Hepat.Wu XM,et al.对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题LdT：继续抗病毒治疗肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者52 周 104 周J Viral Hepat.Preliminary analysis confidential-Data on file可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿800例：未见先天发育异常发生率增加.既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。LdT：继续抗病毒治疗孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例）慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗RCT研究，173例患者ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者Br J Surg.LdTLdT与与LAMLAM用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者195例患者治疗例患者治疗104周周Preliminary analysis confidential-Data on file300copies/mL4 log10copies/mLp=0.615p=0.6866p=0.7291p=0.4753J Viral Hepat.LdT与与LAM用于失代用于失代偿偿肝硬化肝硬化8ETVETV与与ADVADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者2009.AASLD.Poster 048ETV与与ADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者2009.AASLD.P9ETVETV与与ADVADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者ETV与与ADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者10ETVETV与与ADVADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者2009.AASLD.Poster 048ETV与与ADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者2009.AASLD.P11ETVETV与与ADVADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者2009.AASLD.Poster 048ETV与与ADV用于失代用于失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者2009.AASLD.P12HBVHBV相关失代相关失代偿偿肝硬化患者肝硬化患者l定义：定义：定义：定义：Child-PughChild-Pugh分级分级分级分级B/CB/C级肝硬化患者级肝硬化患者级肝硬化患者级肝硬化患者l抗病毒指证：抗病毒指证：抗病毒指证：抗病毒指证：HBV DNA HBV DNA 高于检测下限高于检测下限高于检测下限高于检测下限l治疗疗程：较长，终生治疗治疗疗程：较长，终生治疗治疗疗程：较长，终生治疗治疗疗程：较长，终生治疗l药物：核苷（酸）类似物：药物：核苷（酸）类似物：药物：核苷（酸）类似物：药物：核苷（酸）类似物：LAMLAM、ADVADV、LdTLdT与与与与ETVETV不建议应用不建议应用不建议应用不建议应用IFNIFN：普通：普通：普通：普通IFNIFN与与与与Peg-IFNPeg-IFNl需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶与乳酸酸中毒情况与乳酸酸中毒情况与乳酸酸中毒情况与乳酸酸中毒情况HBV相关失代相关失代偿偿肝硬化患者定肝硬化患者定义义：Child-Pugh分分级级B/13HBVHBV相关肝衰竭患者的治相关肝衰竭患者的治疗疗核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：指征：指征：HBaAgHBaAg阳性或阳性或HBV DNAHBV DNA阳性阳性抗病毒治疗应持续至抗病毒治疗应持续至HBsAgHBsAg血清学转换血清学转换建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭HBV DNAHBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗阳性即可考虑抗病毒治疗需肝移植患者：需肝移植患者：HBsAgHBsAg或或HBV DNAHBV DNA阳性阳性建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物HBV相关肝衰竭患者的治相关肝衰竭患者的治疗疗核苷（酸）核苷（酸）类类似物用于急性、似物用于急性、亚亚急性肝急性肝14 HBVHBV相关肝移植患者的治相关肝移植患者的治疗疗 HBV相关肝移植患者的治相关肝移植患者的治疗疗15 APASL APASL指南指南 肝移植前治肝移植前治疗疗建建议议 在所有列为移植对象并已经检测到HBV DNA相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗 这这可以挽救需要肝可以挽救需要肝脏脏移植的患者并减少移植后复移植的患者并减少移植后复发发 APASL指南指南 肝移植前治肝移植前治疗疗建建议议 16 APASL APASL指南指南 肝移植前治肝移植前治疗疗建建议议n n拉米夫定加低剂量免疫球蛋白（400-800 u，肌注/天，共一周，随后每月用400-800 u 长期维持）可安全有效地预防HBV再感染可以考可以考虑虑拉米夫定拉米夫定+阿德福阿德福韦酯预韦酯预防性治防性治疗疗肝移植后至少肝移植后至少1212个月后，用阿德福个月后，用阿德福韦酯韦酯替代免疫球替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的蛋白可提供高度安全及有效的预预防防肝移植后至少肝移植后至少1212月后，只有低危患者才能考月后，只有低危患者才能考虑换虑换成成拉米夫定拉米夫定单药单药治治疗疗 APASL指南指南 肝移植前治肝移植前治疗疗建建议议拉米夫定加低拉米夫定加低剂剂17原发性肝癌患者抗病毒治疗原发性肝癌患者抗病毒治疗n nHBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案n n抗病毒治疗首选IFNn n不能耐受患者选NA原原发发性肝癌患者抗病毒治性肝癌患者抗病毒治疗疗HBV相关相关HCC患者抗病毒治患者抗病毒治疗应综疗应综合合18肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗31患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例对照组患者不服用抗病毒药物。Jonas MM,et al.患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：疗效指标：主要疗效指标：HBV DNA 3log 并ALT复常.HBeAg（+），抗HBe（-）定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者Tran TT,et al.RCT研究，173例患者既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能HBV相关失代偿肝硬化患者可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗妊娠患者-LdT用于垂直传播阻断ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。未用药组：HBIG+Vaccine（30例）Breitenstein S,et al.男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：妊娠患者血清HBV DNA载量是关键。原原发发性肝癌患者性肝癌患者应应用干用干扰扰素治素治疗疗后降低后降低患者患者2 2年病死率年病死率Breitenstein S,et al.Br J Surg.2009 620例患者例患者Meta分析分析 病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗P6个月个月2.HBeAg（+），抗），抗HBe（-）3.ALT1.3 ULN 4.HBV DNA 0.7meq/mlJonas MM,et al.N Engl J Med.2002 儿童患者儿童患者-LAM入入选标选标准准:Jonas MM,et al.26儿童患者儿童患者-LAM-LAM疗效指标：疗效指标：1.主要疗效指标：主要疗效指标：病毒学应答：病毒学应答：HBV DNA低于检测下限低于检测下限并并HBeAg（-）2.次要疗效指标：次要疗效指标：HBeAg血清学转换，血清学转换，HBV DNA低于低于检测下限，检测下限，ALT复常复常Jonas MM,et al.N Engl J Med.2002 儿童患者儿童患者-LAM疗疗效指效指标标：Jonas MM,et al.27儿童患者儿童患者-ADV-ADV1.1.入入组组：age:2-18.HBsAgage:2-18.HBsAg（+），），HBeAgHBeAg（+），），HBV DNA 5 log,ALT 1.5ULN,HBV DNA 5 log,ALT 1.5ULN,肌肌酐酐清除率清除率 80ml/min.80ml/min.2.2.设计设计：安慰：安慰剂对剂对照照 2727岁岁：0.3mg/kg/d0.3mg/kg/d 712 712岁岁：0.25mg/kg/d 0.25mg/kg/d 双盲治双盲治双盲治双盲治疗疗疗疗4848周周周周 12181218岁岁：10mg/d10mg/d3.3.疗疗效指效指标标：主要：主要疗疗效指效指标标：HBV DNA 3log HBV DNA6个月RCT研究，173例患者妊娠患者-LAM用于垂直传播阻断肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防Breitenstein S,et al.Maureen MJ,et al.HBV相关失代偿肝硬化患者这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例）Hepatology.ADV、LdT与IFN-；Preliminary analysis confidential-Data on file达到主要治疗终点患者比率肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-进行抗病毒治疗1%出生缺陷率 与正常人群无差异HBeAg（+），抗HBe（-）52 周 104 周20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等Poster 048对于HBsAg携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前24周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗+Vaccine（31例）J Viral Hepat.2年病死率比较（29.患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗RCT研究，173例患者儿童患者儿童患者-ADV-ADVRCT研究，研究，173例患者例患者达到主要治疗终点患者比率达到主要治疗终点患者比率Maureen MJ,et al.Hepatology.2008Jonas MM,et al.ADV、LdT与与IFN-；29妊娠患者的抗病毒治疗妊娠患者的抗病毒治疗n n应应应应尽可能在妊娠前完成抗病毒治尽可能在妊娠前完成抗病毒治尽可能在妊娠前完成抗病毒治尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗疗疗疗（在孕前（在孕前（在孕前（在孕前6 6个月），个月），个月），个月），处处于于孕期的慢性乙型肝炎患者孕期的慢性乙型肝炎患者进进行抗病毒治行抗病毒治疗疗要考要考虑虑抗病毒抗病毒药药物物的妊娠安全性的妊娠安全性这这一一难题难题 n n意外妊娠患者的抗病毒治意外妊娠患者的抗病毒治意外妊娠患者的抗病毒治意外妊娠患者的抗病毒治疗疗疗疗：n n抗病毒治抗病毒治抗病毒治抗病毒治疗疗疗疗期期期期间间间间意外妊娠的患者，根据患者所意外妊娠的患者，根据患者所意外妊娠的患者，根据患者所意外妊娠的患者，根据患者所应应应应用的抗病毒用的抗病毒用的抗病毒用的抗病毒药药药药物而物而物而物而采取不同的采取不同的采取不同的采取不同的处处处处理措施理措施理措施理措施 IFNIFN抗病毒治抗病毒治抗病毒治抗病毒治疗疗疗疗期期期期间间间间意外妊娠的患者需意外妊娠的患者需意外妊娠的患者需意外妊娠的患者需终终终终止妊娠。止妊娠。止妊娠。止妊娠。LAM:LAM:患者充分沟通下，患者充分沟通下，患者充分沟通下，患者充分沟通下，继续应继续应继续应继续应用用用用 LdTLdT：继续继续继续继续抗病毒治抗病毒治抗病毒治抗病毒治疗疗疗疗 ADVADV、ETVETV：换换换换用用用用LAMLAM或或或或LdTLdT Tran TT,et al.Cleve Clin J Med,2009 妊娠患者的抗病毒治妊娠患者的抗病毒治疗疗Tran TT,et al.Clev30妊娠患者妊娠患者Antiretroviral Pregnancy Registry母亲妊娠前三个月应用母亲妊娠前三个月应用LAM出生的婴儿出生的婴儿2784例：例：3.1%出生缺陷率出生缺陷率 与正常与正常人群无差异人群无差异母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿儿800例：未见先天发育异常发生率增加例：未见先天发育异常发生率增加.母亲的产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率（母亲的产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率（2.6%）与）与CDC报告的一般人群（报告的一般人群（2.72%）相似。）相似。妊娠患者妊娠患者Antiretroviral Pregnancy R31妊娠患者妊娠患者妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期间间间间肝炎肝炎肝炎肝炎发发发发作患者的抗病毒治作患者的抗病毒治作患者的抗病毒治作患者的抗病毒治疗疗疗疗：1.1.对对于于ALTALT轻轻度升高的妊娠期患者可密切度升高的妊娠期患者可密切观观察或察或暂给暂给予保予保肝肝对对症治症治疗疗，待分娩后再，待分娩后再进进行抗病毒治行抗病毒治疗疗。2.2.对对肝肝脏脏病病变较变较重的妊娠期患者，在与患者充分重的妊娠期患者，在与患者充分协协商并商并签签署知情同意后，可考署知情同意后，可考虑应虑应用抗病毒治用抗病毒治疗疗。对对于此于此类类患者可患者可考考虑应虑应用用LAMLAM进进行抗病毒治行抗病毒治疗疗。妊娠患者妊娠期妊娠患者妊娠期间间肝炎肝炎发发作患者的抗病毒治作患者的抗病毒治疗疗：32妊娠患者妊娠患者-HBV-HBV感染的垂直感染的垂直传传播阻断播阻断1.1.妊娠患者妊娠患者血清血清血清血清HBV DNAHBV DNA载载载载量是关量是关量是关量是关键键键键。2.2.免疫阻断失免疫阻断失败败的患者中的患者中约约90%90%母母亲为亲为HBeAgHBeAg阳性阳性3.3.有效的抗病毒治有效的抗病毒治疗疗可以可以显显著降低著降低HBVHBV垂直垂直传传播的播的发发生率生率 ：主要主要证证据来源于据来源于LAMLAM与与与与LdTLdT妊娠患者妊娠患者-HBV感染的垂直感染的垂直传传播阻断播阻断33妊娠患者妊娠患者-LAM-LAM用于垂直用于垂直传传播阻断播阻断1.1.入组：孕龄入组：孕龄26263030周，周，HBsAg+HBsAg+，HBV DNA1000MEq/mlHBV DNA1000MEq/ml (1Meq/ml(1Meq/ml 6log 6log 拷贝拷贝拷贝拷贝/ml)/ml)2.2.试验设计：试验设计：组组1.1.孕孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周 LAM+HBIG+VaccineLAM+HBIG+Vaccine（5656例）例）组组2.2.孕孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周 安慰剂安慰剂+HBIG+Vaccine+HBIG+Vaccine（5959例）例）组组3.3.孕孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周 LAM+VaccineLAM+Vaccine（2626例）例）3.3.主要治疗终点：婴儿主要治疗终点：婴儿5252周周HBsAgHBsAg情况情况Wu XM,et al.J Viral Hepat.2009妊娠患者妊娠患者-LAM用于垂直用于垂直传传播阻断播阻断1.入入组组：孕：孕龄龄263034妊娠患者妊娠患者-LAM-LAM用于垂直用于垂直传传播阻断播阻断Wu XM,et al.J Viral Hepat.2009妊娠患者妊娠患者-LAM用于垂直用于垂直传传播阻断播阻断Wu XM,et al.35妊娠患者妊娠患者-LdT-LdT用于垂直用于垂直传传播阻断播阻断入入选选：HBsAg+HBsAg+，HBV DNA 7log HBV DNA 7log 拷拷贝贝/ml./ml.入入组组：LdTLdT组组：孕：孕28-3228-32周至分娩后周至分娩后4 4周周LdT+HBIG LdT+HBIG +Vaccine +Vaccine（3131例）例）未用未用药组药组：HBIG+VaccineHBIG+Vaccine（3030例）例）主要主要疗疗效指效指标标：7 7月月龄龄HBsAgHBsAg阳性率阳性率张丽菊,等.中华肝脏病杂志.2009.妊娠患者妊娠患者-LdT用于垂直用于垂直传传播阻断入播阻断入选选：HBsAg+，HBV36高病毒高病毒高病毒高病毒载载载载量孕量孕量孕量孕妇妇妇妇孕末期孕末期孕末期孕末期应应应应用替比夫定，能有效降低用替比夫定，能有效降低用替比夫定，能有效降低用替比夫定，能有效降低胎儿胎儿胎儿胎儿HBVHBVHBVHBV垂直垂直垂直垂直传传传传播播播播风险风险风险风险HBV DNA水平水平31患者孕患者孕28-32周之间服替比夫定，每次周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后毫克，每天一次至分娩后30天，天，30例对照组例对照组患者不服用抗病毒药物。观察两组母体患者不服用抗病毒药物。观察两组母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性的阳性率。率。7.387.46P0.01高病毒高病毒载载量孕量孕妇妇孕末期孕末期应应用替比夫定，能有效降低胎儿用替比夫定，能有效降低胎儿HBV垂直垂直传传37高病毒高病毒高病毒高病毒载载载载量孕量孕量孕量孕妇妇妇妇孕末期孕末期孕末期孕末期应应应应用替比夫定，能明用替比夫定，能明用替比夫定，能明用替比夫定，能明显显显显降低分娩前母降低分娩前母降低分娩前母降低分娩前母体体体体HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA水平水平水平水平HBsAg阳性例数阳性例数31患者孕患者孕28-32周之间服替比夫定，每次周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后毫克，每天一次至分娩后30天，天，30例对照组患者不服用抗病毒药物。例对照组患者不服用抗病毒药物。观察两组母体观察两组母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。的阳性率。高病毒高病毒载载量孕量孕妇妇孕末期孕末期应应用替比夫定，能明用替比夫定，能明显显降低分娩前母体降低分娩前母体HBV38妊娠相关妊娠相关HBVHBV感染感染 男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：对对于于应应用用IFNIFN抗病毒治抗病毒治疗疗的男性患者，的男性患者，应应在停在停药药后后6 6个月方可考个月方可考虑虑生育生育下一代下一代 对对于于应应用核苷（酸）用核苷（酸）类类似物抗病毒治似物抗病毒治疗疗的男性患者，目前尚无的男性患者，目前尚无证证据表据表明核苷（酸）明核苷（酸）类类似物治似物治疗对疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考分沟通的前提下考虑虑生育下一代。生育下一代。妊娠相关妊娠相关HBV感染感染 男性抗病毒治男性抗病毒治疗疗患者生育下一代患者生育下一代问题问题：39 小小结结2 2老年患者：老年不是抗病毒禁忌症老年不是抗病毒禁忌症儿童患者：可用可用IFNIFN、LAMLAM、和、和ADVADV妊娠患者：尽量在妊娠前完成抗病毒治尽量在妊娠前完成抗病毒治疗疗抗病毒抗病毒过过程中意外妊娠及妊娠程中意外妊娠及妊娠过过程中肝炎程中肝炎发发作可用作可用LAMLAMLAMLAM和和LdTLdT可有效阻断可有效阻断HBVHBV母母婴传婴传播播 小小结结2老年患者老年患者40 合并其他疾病状合并其他疾病状态态的患的患者者 合并其他疾病状合并其他疾病状态态的患者的患者41 合并合并HIVHIV感染患者的抗病毒治感染患者的抗病毒治疗疗 注意避免注意避免IFN与与LdT的联合的联合。合并合并HIV感染患者的抗病毒治感染患者的抗病毒治疗疗 注意避免注意避免IFN与与Ld42 合并合并HIVHIV感染患者的抗病毒治感染患者的抗病毒治疗疗u uHIVHIV共感染可增加患者共感染可增加患者HBV DNAHBV DNA载载量，降低自量，降低自发发性性HBeAgHBeAg血清学血清学转换转换，加，加重肝重肝脏脏病病变变、增加肝、增加肝脏脏相关病死率。相关病死率。患者抗患者抗HBVHBV治治疗疗需要需要结结合患者合患者HAARTHAART治治疗疗情况：情况：1.1.如患者需同如患者需同时时抗抗HBVHBV与与HIVHIV治治疗疗，则则可在其可在其HAARTHAART治治疗疗 方案中兼方案中兼顾顾抗抗HBVHBV药药物：物：TDFTDF、LAMLAM、恩曲他、恩曲他滨滨 2.2.如患者如患者暂时暂时不需不需HAARTHAART治治疗疗，则则则则其抗其抗其抗其抗HBVHBV治治治治疗疗疗疗可可可可选择选择选择选择 ADVADV、LdTLdT与与与与IFN-IFN-；3.3.由于由于LAMLAM、TDFTDF、ETVETV单药单药治治疗疗有有诱导诱导HIVHIV耐耐药药的的风险风险，对对于此于此类类患者不建患者不建议议采用采用LAMLAM、TDFTDF、ETVETV治治疗疗 合并合并HIV感染患者的抗病毒治感染患者的抗病毒治疗疗HIV共感染可增加患者共感染可增加患者H43ADV、ETV：换用LAM或LdTETV与ADV用于失代偿肝硬化患者需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶与乳酸酸中毒情况抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施Poster 048Poster 048免疫阻断失败的患者中约90%母亲为HBeAg阳性HBV相关失代偿肝硬化患者LdT：继续抗病毒治疗治疗疗程：较长，终生治疗儿童患者：可用IFN、LAM、和ADV应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗（在孕前6个月），处于孕期的慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题RCT研究，173例患者Breitenstein S,et al.+Vaccine（31例）20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等主要证据来源于LAM与LdTJonas MM,et al.HBV相关肾小球肾炎的抗病毒治疗合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗HBV相关肝移植患者的治疗20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等 合并合并HIVHIV感染患者的抗病毒治感染患者的抗病毒治疗疗Mcmahon MA.NEJM.2007ADV、ETV：换换用用LAM或或LdT 合并合并HIV感染患者的感染患者的44合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗n n慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题n n根据患者肌根据患者肌酐酐清除率、是否血液透析、腹膜透清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来析情况等来调调整整给药间给药间隔和（或）隔和（或）剂剂量量n n加加强强患者患者肾肾功能、血常功能、血常规规等指等指标检测标检测n nHBV相关肾小球肾炎 抗病毒治疗合并合并肾脏肾脏疾病患者的抗病毒治疾病患者的抗病毒治疗疗慢性慢性肾肾功能不全患者的抗病毒治功能不全患者的抗病毒治疗问疗问45HBVHBV相关相关肾肾小球小球肾肾炎的抗病毒治炎的抗病毒治疗疗HBV相关相关肾肾小球小球肾肾炎的抗病毒治炎的抗病毒治疗疗46合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗毒治疗n n未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-进行抗病毒治疗n n既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能n n治疗期间出现甲状腺功能异常的患者,必要时应停止使用IFN-抗病毒治疗合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗疗未未经经控制的甲状腺功能控制的甲状腺功能472年病死率比较（29.慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题Poster 048观察两组母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。观察两组母体HBV DNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。LAM推荐剂量为3 mg/（kgd），最大剂量为100 mg/dPoster 048J Viral Hepat.孕30周至分娩后4周 安慰剂+HBIG+Vaccine（59例）肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防达到主要治疗终点患者比率LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：老年慢性乙型肝炎患者对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-进行抗病毒治疗对于此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV治疗Breitenstein S,et al.合并HIV感染患者的抗病毒治疗Jonas MM,et al.根据患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来调整给药间隔和（或）剂量接受免疫抑制接受免疫抑制接受免疫抑制接受免疫抑制剂剂剂剂或或或或细细细细胞毒胞毒胞毒胞毒药药药药物患者物患者物患者物患者 n n20%20%50%50%可可可可发发发发生生生生HBV DNAHBV DNA载载载载量升高，量升高，量升高，量升高，部分患者可部分患者可发发生生转转氨氨酶酶升高和黄疸等升高和黄疸等n n对对于于HBsAgHBsAg携携带带者：在者：在应应用免疫抑制用免疫抑制剂剂或或细细胞毒性胞毒性药药物物治治治治疗疗疗疗前前前前2 24 4周周周周均均应应用核苷（酸）用核苷（酸）类类似物似物预预防治防治疗疗。n nHBV DNA5 log10HBV DNA5 log10HBV DNA5 log10拷拷贝贝/ml:/ml:继续继续治治疗疗直至达到一般患者抗直至达到一般患者抗病毒治病毒治疗疗的停的停药标药标准准n nHBsAgHBsAg阴性阴性,抗抗HBcHBc阳性患者密切阳性患者密切检测检测患者患者HBVHBV病毒学病毒学标标志物以及志物以及HBV DNAHBV DNA载载量等量等 2年病死率比年病死率比较较（29.接受免疫抑制接受免疫抑制剂剂或或细细胞毒胞毒药药物患者物患者 20%48