感染性心内膜炎 课件

第三篇 循环系统疾病 第九章感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)第三篇 循环系统疾病 第九章感染性心内膜炎(Infecti1 1 1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法治疗方法 2 2、熟悉该病的病理、并发症、熟悉该病的病理、并发症 3 3、了解其病因和发病机理、了解其病因和发病机理 讲授目的和要求 1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法讲授目2讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗讲授主要内容概述3概概 述述 IE是心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性概 述 IE是心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物4n n急性急性急性急性IEIEIEIE（acute,AIEacute,AIEacute,AIEacute,AIE）1 1 1 1）有严重毒血症状有严重毒血症状 much greater virulencemuch greater virulence 2 2）病情进展迅速，数天至数周内引起瓣膜破坏）病情进展迅速，数天至数周内引起瓣膜破坏 fulminant,progresses fulminant,progresses fast fast over days to weeks over days to weeks 3)3)迁徙性感染多见迁徙性感染多见 high high propensitypropensity 4 4）金葡菌引起）金葡菌引起 Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus n n亚急性亚急性亚急性亚急性IE(sub-acute,SIE)IE(sub-acute,SIE)IE(sub-acute,SIE)IE(sub-acute,SIE)1 1 1 1）中毒症状轻中毒症状轻 low virulencelow virulence 2 2）病程数周至数月以上）病程数周至数月以上 progresses slowly over weeks progresses slowly over weeks and months and months 3 3）很少引起迁徙性感染）很少引起迁徙性感染 low propensity low propensity 4 4）草绿色链球菌、肠球菌）草绿色链球菌、肠球菌 streptococcistreptococci急性IE（acute,AIE）5临床分类临床分类 Classification 1 1、自体瓣膜心内膜炎、自体瓣膜心内膜炎 Native-valve endocarditisNative-valve endocarditis2 2、人工瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎 prosthetic-valveprosthetic-valve3 3、静脉内药瘾者心内膜炎、静脉内药瘾者心内膜炎 endocarditis in endocarditis in intravenous drug abusersintravenous drug abusers临床分类 Classification 1、自体瓣膜心内膜炎6自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病因病因病因病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎炎(native valve endocarditis)(native valve endocarditis)病原微生物的病原微生物的65%65%和和25%25%急性急性急性急性:主要由主要由Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌引起菌引起;肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、A A族链球菌和流感杆族链球菌和流感杆菌菌 亚急性亚急性亚急性亚急性:streptococcistreptococci草绿色链球菌最常见草绿色链球菌最常见;D;D族族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣7发病机制发病机制 一、亚急性感染性心内膜炎一、亚急性感染性心内膜炎 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力学因素（一）血液动力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病（3/4），首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等发病机制 一、亚急性感染性心内膜炎 至少占据2/3的病例，发8赘生物位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游血流压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长赘生物位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射9（二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 (三）短暂性菌血症三）短暂性菌血症三）短暂性菌血症三）短暂性菌血症 bacteremia 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生即可发生（二）非细菌性血栓性心内膜病变 10 （四）细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌病菌 （四）细菌感染无菌性赘生物 11 器质性心脏病血流动力学因素心内膜的内皮受损非细菌性血栓性心内膜病变无菌性赘生物短暂性菌血症有菌性赘生物IE 器质性心脏病血流动力学因素心内膜的内皮受损非细菌12n n机制不明，机制不明，主要累及正常心瓣膜主要累及正常心瓣膜n n病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶感染灶n n循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力粘附于内膜的能力n n主动脉瓣常受累主动脉瓣常受累二、急性感染性心内膜炎二、急性感染性心内膜炎机制不明，主要累及正常心瓣膜二、急性感染性心内膜炎13病理病理1 1、心内感染和局部扩散、心内感染和局部扩散 (1)(1)基本病理变化基本病理变化赘生物赘生物赘生物赘生物 瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全闭不全 (2)(2)感染局部扩散感染局部扩散 瓣环或心肌脓肿、传导组织瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎 病理1、心内感染和局部扩散14感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物152、赘生物碎片脱落致栓塞 (1)动脉栓塞 组织器官梗死 (2)细菌性动脉瘤3 3、血源性播散、血源性播散 迁徙性脓肿2、赘生物碎片脱落致栓塞164、免疫系统激活 (1)脾肿大 (2)肾小球肾炎 (3)关节炎、心包炎和微血管炎感染性心内膜炎 课件17临床表现临床表现 一、发热一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 亚急性：亚急性：驰张型低热，一般驰张型低热，一般396周的患者，急性者少见（二）贫血（二）贫血:较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致(三）部分患者可见杵状指杵状指 五、感染的非特异性症状24 并发症并发症 一、心脏一、心脏 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭为最常见并发症为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎心肌炎 并发症 25二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤 3%3%5%,5%,多见于亚急性患者，近端主动脉、多见于亚急性患者，近端主动脉、脑、内脏和四肢脑、内脏和四肢三、转移性脓肿三、转移性脓肿三、转移性脓肿三、转移性脓肿 多见于急性患者多见于急性患者,多发于肝、脾、骨髓和神经多发于肝、脾、骨髓和神经系统系统四、神经系统四、神经系统四、神经系统四、神经系统 1/3 1/3 1/3 1/3患者受累患者受累患者受累患者受累 脑栓塞（脑栓塞（1/2)1/2)；脑细菌性动脉瘤；脑细菌性动脉瘤；脑出血；脑出血；中毒中毒性脑病；性脑病；脑脓肿；脑脓肿；化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎球菌性心内膜炎二、细菌性动脉瘤 3%5%,多见于亚急性患者，近端主动脉26五、肾脏五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者见于亚急性患者肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见五、肾脏27实验室和其他检查实验室和其他检查 一、血培养：一、血培养：75%85%阳性阳性 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法急性者，急性者，急性者，急性者，3 3 3 3次次次次/2/2/2/2小时内，即经验用药小时内，即经验用药小时内，即经验用药小时内，即经验用药亚急性，亚急性，亚急性，亚急性，第第第第1 1 1 1天天天天3 3 3 3次，第次，第次，第次，第2 2 2 2天天天天3 3 3 3次再上抗生素，已用过抗生次再上抗生素，已用过抗生次再上抗生素，已用过抗生次再上抗生素，已用过抗生素，停药素，停药素，停药素，停药2 2 2 27 7 7 7天后采血天后采血天后采血天后采血每次采血每次采血10-20ml10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验实验室和其他检查 一、血培养：75%85%阳性28二、超声心动图二、超声心动图 经胸超声可检出50%-75%的赘生物；经食管超声可检出1-1.5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症二、超声心动图29三、常规检验三、常规检验 1 1 1 1、血液：、血液：、血液：、血液：贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。血沉均增快血沉均增快 2 2 2 2、尿液：、尿液：、尿液：、尿液：50%50%轻度蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿显轻度蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿显示肾梗死示肾梗死 四、血清免疫学检查四、血清免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性亚急性，病程6周，50%RF阳性三、常规检验30 五、五、X X线检查：诊断并发症线检查：诊断并发症 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽六、心电图：无特异性六、心电图：无特异性 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 五、X线检查：诊断并发症31七、心导管检查和心血管造影七、心导管检查和心血管造影 对诊断原有的心脏病变、估价瓣膜的功能，了解有无冠心病有帮助七、心导管检查和心血管造影32 对有基础心脏病者，不明原因发热达对有基础心脏病者，不明原因发热达1 1周周怀疑怀疑IEIE如兼有如兼有贫血、周围栓塞现象和心脏杂音，血培养阳性，可诊断本病贫血、周围栓塞现象和心脏杂音，血培养阳性，可诊断本病 对不能解释的贫血、顽固性心衰、卒中、瘫痪、周围动对不能解释的贫血、顽固性心衰、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人工瓣膜口进行性阻塞和瓣膜移位、撕脱脉栓塞、人工瓣膜口进行性阻塞和瓣膜移位、撕脱考虑考虑IEIE可能可能 阳性血培养阳性血培养阳性血培养阳性血培养具有决定性诊断价值具有决定性诊断价值 超声心动图检出超声心动图检出赘生物赘生物赘生物赘生物对明确诊断有重要价值对明确诊断有重要价值诊诊 断断 对有基础心脏病者，不明原因发热达1周怀疑IE如3319941994年年DukeDuke诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：（1 1）两次血培养阳性，而且病原菌一致，为典型的两次血培养阳性，而且病原菌一致，为典型的IEIE致病菌；致病菌；（2 2）超声发现赘生物）超声发现赘生物次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：（1 1）基础心脏病或静脉滥用药物史；）基础心脏病或静脉滥用药物史；（2 2）发热，体温）发热，体温3838；（3 3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及JanewayJaneway损害损害（4 4）免疫反应：肾小球肾炎、）免疫反应：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性；斑及类风湿因子阳性；（5 5）血培养阳性，但不符合主要标准；）血培养阳性，但不符合主要标准；（6 6）超声发现符合）超声发现符合IEIE，但不符合主要标准，但不符合主要标准1994年Duke诊断标准主要标准：34 确定诊断：n n2 2项主要标准项主要标准n n1 1项主要项主要+3+3项次要标准项次要标准n n5 5项次要标准项次要标准特异性达特异性达特异性达特异性达99%99%99%99%，敏感性为，敏感性为，敏感性为，敏感性为80%80%80%80%疑诊：n n1 1项主要项主要+1+1项次要标准项次要标准n n3 3项次要标准项次要标准 确定诊断：351998年修改年修改n n确定为确定为确定为确定为IEIEIEIE 病理学标准：病理学标准：微生物：赘生物或心内脓肿培养或组织学证实微生物：赘生物或心内脓肿培养或组织学证实 病理改变：组织病理证实赘生物或心内脓肿有病理改变：组织病理证实赘生物或心内脓肿有IEIE改变改变 临床标准：临床标准：n n可能为可能为可能为可能为IEIEIEIE 有有IEIE的表现，但不明确，又不能排除的表现，但不明确，又不能排除n n排除排除排除排除IEIEIEIE 符合其他疾病符合其他疾病 治疗治疗4 4天症状完全消失或手术、活检未发现天症状完全消失或手术、活检未发现IEIE的证据的证据1998年修改确定为IE361998临床标准临床标准n n主要标准主要标准主要标准主要标准 1 1、血培养阳性、血培养阳性 A.A.两次均培养出典型两次均培养出典型IEIE微生物微生物 B.B.血培养持续阳性：间隔血培养持续阳性：间隔血培养持续阳性：间隔血培养持续阳性：间隔12h12h12h12h的的的的2 2 2 2次血培养阳性或次血培养阳性或次血培养阳性或次血培养阳性或3 3 3 3次、次、次、次、4444次中大多数阳性次中大多数阳性次中大多数阳性次中大多数阳性 2 2、心内膜受累的证据、心内膜受累的证据 A.A.超声心动图阳性：发现赘生物；超声心动图阳性：发现赘生物；脓肿、人工瓣裂开脓肿、人工瓣裂开脓肿、人工瓣裂开脓肿、人工瓣裂开 B.B.新出现的瓣膜返流新出现的瓣膜返流新出现的瓣膜返流新出现的瓣膜返流n n次要标准次要标准次要标准次要标准 1 1、易患因素：既往心脏病史或静脉药物成瘾、易患因素：既往心脏病史或静脉药物成瘾 2 2、发热：、发热：T38T38 3 3、血管征象：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出、血管征象：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、血、JanewayJaneway损害损害 4 4、免疫系统表现：肾小球肾炎、免疫系统表现：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、RothRoth点、点、RFRF阳性阳性 5 5、微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准、微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准 6 6、超声心动图表现：、超声心动图表现：1998临床标准主要标准373.3.3.3.鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：亚急性：亚急性：亚急性：亚急性：急性风湿热、急性风湿热、SLESLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染腔内感染(SBE)(SBE)、结核病、结核病急性急性急性急性：金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症败血症3.鉴别诊断：38治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗用药原则：用药原则：早期应用，送早期应用，送3-53-5次血培养后开始治疗；次血培养后开始治疗；充分用药，大剂量和长疗程；充分用药，大剂量和长疗程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物明确前，急性者：针对金黄色葡萄球病原微生物明确前，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌。亚急性者：针对大多数链菌、革兰氏阴性杆菌。亚急性者：针对大多数链球菌；球菌；分离出病原微生物时，应根据药敏试验选择药物分离出病原微生物时，应根据药敏试验选择药物治 疗 抗微生物药物治疗39疑诊疑诊IEIE首选青霉素：1200-2000万U/天 庆大霉素12-24万U/天半合成青霉素：阿莫西林、派拉西林6-12g/天头孢噻吩6-12g/天万古霉素2-3g/天疑诊IE首选青霉素：1200-2000万U/天40已知致病微生物时的治疗已知致病微生物时的治疗n n草绿色链球菌：草绿色链球菌：首选首选青霉素，青霉素，青霉素，青霉素，青霉素庆大，如过敏用青霉素庆大，如过敏用头孢三嗪头孢三嗪/万古霉素万古霉素 至少至少至少至少4 4 4 4周周周周n n肠球菌：青霉素肠球菌：青霉素2000-30002000-3000万万U+U+庆大，庆大，氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林庆大，庆大，万古霉素庆大万古霉素庆大4 46 6周周n n金葡萄球菌和表皮葡萄球菌：金葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林萘呋西林/苯唑西林苯唑西林+庆大庆大3-53-5天天，头孢唑啉，头孢唑啉+庆大，万古霉素庆大，万古霉素 4 46 6周周n nGG杆菌：头孢菌素，氨苄西林杆菌：头孢菌素，氨苄西林+庆大庆大4 46 6周周n n真菌：真菌：两性霉素两性霉素B B之后口服氟胞嘧啶之后口服氟胞嘧啶 数月数月已知致病微生物时的治疗41 外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术的人工瓣膜置换术的适应症适应症适应症适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物查，证实有赘生物(10mm)(10mm)主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流 外科治疗42预预 后后 IE是一种致命性疾病，近期和远期病死率和复发率均高 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率6070，10在治疗后数月或数年内再次发病预 后 43 预预 防防一、口腔、上呼吸道手术或操作 术前1h：口服阿莫西林2g 30m:im/iv 头孢氨苄 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 术前30m im/iv阿莫西林2g及庆大霉素1.5mg/kg 万古霉素1g 预 防一、口腔、上呼吸道手术或操作44人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)早期：术后60天(葡萄球菌多见)。晚期：术后60天以后（草绿色链球菌常见）术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞，血培养术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞，血培养阳性阳性2 2次以上次以上 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothe45 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis intravenous drug abusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急性多见 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in46治疗进展治疗进展n n疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球菌疫苗FimA蛋白在实验中获得了成功n n其他包括葡萄球菌纤溶酶结合蛋白和胶原结合蛋白，并在血液透析患者观察获得了另人鼓舞的成功治疗进展疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有47参考文献参考文献n n1.Soheilipour S,Scambler S,Dickinson C,Dunne SM,Burke M,1.Soheilipour S,Scambler S,Dickinson C,Dunne SM,Burke M,Jabbarifar SE,Newton JT.Antibiotic prophylaxis in dentistry:part I.A Jabbarifar SE,Newton JT.Antibiotic prophylaxis in dentistry:part I.A qualitative study of professionals views on the NICE guideline.Br Dent J.qualitative study of professionals views on the NICE guideline.Br Dent J.2011 Jul 8;211(1):E1.doi:10.1038/sj.bdj.2011.5242011 Jul 8;211(1):E1.doi:10.1038/sj.bdj.2011.524n n2.Byrne JG,Rezai K,Sanchez JA,et al.Surgical management of 2.Byrne JG,Rezai K,Sanchez JA,et al.Surgical management of endocarditis:the society of thoracic surgeons clinical practice endocarditis:the society of thoracic surgeons clinical practice guideline.Ann Thorac Surg.2011 Jun;91(6):2012-9guideline.Ann Thorac Surg.2011 Jun;91(6):2012-9n n3.Bach DS.Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis:ethical care 3.Bach DS.Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis:ethical care in the era of revised guidelines.Methodist Debakey Cardiovasc J.2010 in the era of revised guidelines.Methodist Debakey Cardiovasc J.2010 Nov-2011 Jan;6(4):48-52Nov-2011 Jan;6(4):48-52n n4.Harrison JL,Prendergast BD,Habib G.The European society of 4.Harrison JL,Prendergast BD,Habib G.The European society of cardiology 2009 guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of cardiology 2009 guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis:key messages for clinical practice.Pol Arch Med infective endocarditis:key messages for clinical practice.Pol Arch Med Wewn.2009 Dec;119(12):773-6Wewn.2009 Dec;119(12):773-6n n5.Knudsen JB,Fuursted K,Petersen E,et al.103.Infective endocarditis:a 5.Knudsen JB,Fuursted K,Petersen E,et al.103.Infective endocarditis:a continuous challenge.The recent experience of a European tertiary center.J continuous challenge.The recent experience of a European tertiary center.J Heart Valve Dis.2009 Jul;18(4):386-94Heart Valve Dis.2009 Jul;18(4):386-94参考文献1.Soheilipour S,Scambler48亚急性亚急性IEIE具有诊断意义的依据是：具有诊断意义的依据是：A.A.血常规血常规 B.B.血沉血沉 C.C.血培养血培养 D.D.血清免疫学检查血清免疫学检查 E.E.尿常规尿常规 治疗亚急性治疗亚急性IEIE首选的抗生素为：首选的抗生素为：A.A.青霉素青霉素 B.B.链霉素链霉素 C.C.红霉素红霉素 D.D.卡那霉素卡那霉素 E.E.庆大霉素庆大霉素亚急性IE具有诊断意义的依据是：49复习思考题复习思考题 1、感染性心内膜炎的诊断方法 2、感染性心内膜炎的抗微生物治疗原则复习思考题 50p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写51Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You52