感染性休克的液体治疗培训ppt课件

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程功能障碍至衰竭的病理过程休休 克克（Shock）1感染性休克的液体治疗6/27/2024 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减1血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克休克的关键休克的关键 急性有效循急性有效循环血量不足环血量不足2感染性休克的液体治疗6/27/2024血容量 心泵功能障碍血管容量 休休克的关键 急性有2病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变微循环收缩微循环收缩微循环淤血微循环淤血微血栓和微血栓和DIC释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍炎症介质释放炎症介质释放内皮细胞损伤内皮细胞损伤再灌注损伤再灌注损伤MODS心肌抑制心肌抑制肺泡塌陷肺泡塌陷脑水肿脑水肿少尿少尿肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害3感染性休克的液体治疗6/27/2024病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS3原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期(缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期)休克休克期期(淤血性缺氧期、淤血性缺氧期、淤血性缺氧期、淤血性缺氧期、失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期)休克休克期期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)病理生理病理生理分期分期4感染性休克的液体治疗6/27/2024原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞4血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制病理生理机制5感染性休克的液体治疗6/27/2024血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制5感染性5分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 6感染性休克的液体治疗6/27/2024分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类6感染性休克属于分布性休克感染性休克属于分布性休克n n正常时n n机体机体20%20%的毛细血管轮流开放就可足以维持细的毛细血管轮流开放就可足以维持细胞功能和代谢需要胞功能和代谢需要n n微循环中微循环中80%80%的毛细血管处于关闭状态的毛细血管处于关闭状态n n毛细血管网中的血量仅占总血量的毛细血管网中的血量仅占总血量的6%6%左右左右n n静脉系统完全开放时可容纳总血量的60%-70%n n感染性休克时多合并不同程度的毛细血管渗漏综合征7感染性休克的液体治疗6/27/2024感染性休克属于分布性休克正常时7感染性休克的液体治疗8/117核心严重感染组织灌注不足烦燥，心动过速，肢凉，尿量微循环障碍血管痉挛皮肤发花通透性增加肿胀酸性代谢产物增加血乳酸胃肠粘膜内PH（PHIi）组织缺血缺氧细胞损伤自由基Na+K+ATP酶失活钙内流感染性休克的发病机制感染性休克的发病机制获得性基因病8感染性休克的液体治疗6/27/2024核心严重感染组织灌注不足烦燥，心动过速，肢凉，尿量微循环障碍8感染性休克的感染性休克的病理生理特点病理生理特点n n分布性休克（分布性休克（distributive shockdistributive shock）n n血流动力学特点血流动力学特点n n高心输出量、低外周血管阻力（高排低阻）高心输出量、低外周血管阻力（高排低阻）n n主要矛盾主要矛盾n n低血压低血压n n全身血流分布异常全身血流分布异常(脏器间、脏器不同部位间脏器间、脏器不同部位间)n n炎症介质干扰细胞代谢炎症介质干扰细胞代谢n n组织氧利用降低组织氧利用降低9感染性休克的液体治疗6/27/2024感染性休克的病理生理特点分布性休克（distributive9为每分钟心脏向外周组织输送的氧量心输出量(CO)动脉氧含量(CaO2)DO2=CO CaO2 10=CO(SaO2 Hb 1.39)+(PaO2 0.0031)10正常范围正常范围 7001400ml/min氧 运 输(DO2)10感染性休克的液体治疗6/27/2024为每分钟心脏向外周组织输送的氧量氧 运 输(DO2)10感染10心血管参数之间的关系血压血压血压血压全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力心输出量心输出量心输出量心输出量心搏量心搏量心搏量心搏量心率心率心率心率前负荷前负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷后负荷后负荷不足不足不足不足代偿代偿代偿代偿心率心率心率心率 外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量11感染性休克的液体治疗6/27/2024心血管参数之间的关系血压全身血管阻力心输出量心搏量心率前负荷11心 输 出 量心输出量（心输出量（CO）=每搏量每搏量心率心率 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示 常以血压表示常以血压表示常以血压表示常以血压表示12感染性休克的液体治疗6/27/2024心 输 出 量心输出量（CO）=每搏量心率12感染性休克的12心率最大代偿年龄年龄正常正常(次次/分分)最大代偿最大代偿 (次次/分分)0303个月个月个月个月140140（85205852058520585205）2202203 3月月月月22岁岁岁岁 130 130（100190100190100190100190）210210210210岁岁岁岁8080（60140601406014060140）2002001010岁岁岁岁7575（60100601006010060100）18018013感染性休克的液体治疗6/27/2024心率最大代偿年龄正常(次/分)最大代偿(次/分)03个月13心率过快的不良后果v舒张期短vv回心血量减少vv冠状动脉灌注减少vv心肌收缩力下降14感染性休克的液体治疗6/27/2024心率过快的不良后果舒张期短14感染性休克的液体治疗8/11/14Frank-Starling 曲线15感染性休克的液体治疗6/27/2024Frank-Starling 曲线15感染性休克的液体治疗815休克早期隐匿代偿性休克晚期不可逆失代偿性休克脉细速，血压正常或升高脉消失，血压下降或0难治性休克新生儿休克晚期休克重症感染性休克中毒休克综合征（TSS）：金葡菌（1978）出血性休克脑病综合征：超高热（1983）MODS休克的临床分期休克的临床分期16感染性休克的液体治疗6/27/2024休克早期隐匿代偿性休克晚期不可逆失代偿性休克脉细速，血压正常16感染性休克的临床分型冷休克n n脉搏细弱，四肢凉，皮肤有花纹n n毛细血管再充盈时间延长暖休克n n脉搏无明显减弱，四肢温暖，面色潮红n n毛细血管再充盈时间无明显延长17感染性休克的液体治疗6/27/2024感染性休克的临床分型冷休克17感染性休克的液体治疗8/11/17有效循环血量不足的体征n n心血管直接体征心血管直接体征心率心率脉搏脉搏血压血压n n终末器官灌注终末器官灌注脑脑皮肤皮肤肾肾18感染性休克的液体治疗6/27/2024有效循环血量不足的体征心血管直接体征心率脉搏血压终末器18终末器官灌注:脑n n脑:意识水平A A A Awakewake（神智清醒）（神智清醒）V V Responsive toResponsive to v voiceoice（对声音有反应）P P Responsive to Responsive to p pain ain（对疼痛有反应）U U U Unresponsivenresponsive（无反应）19感染性休克的液体治疗6/27/2024终末器官灌注:脑脑:意识水平A Awake（神智19终末器官灌注：皮肤n n皮肤颜色：粉红皮肤颜色：粉红苍白苍白紫绀紫绀皮肤发花皮肤发花n n末梢温度末梢温度n n毛细血管再充盈时毛细血管再充盈时间间20感染性休克的液体治疗6/27/2024终末器官灌注：皮肤皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花20感20终末器官灌注：肾n尿量n n正常12ml/（kg.h）n n膀胱原来所存尿量不计在内n n反映肾小球滤过率n n肾血流量n n重要脏器灌注21感染性休克的液体治疗6/27/2024终末器官灌注：肾尿量21感染性休克的液体治疗8/11/20221其他临床表现其他临床表现n n出汗n n烦躁不安,打呵欠n n血压不低或轻度增高n n但脉压下降，心率稍快但脉压下降，心率稍快n n血乳酸正常或增加n n胃肠粘膜下pH值下降22感染性休克的液体治疗6/27/2024其他临床表现出汗22感染性休克的液体治疗8/11/202322 可逆性失代偿期可逆性失代偿期 小血管对儿茶酚胺反应性降低而出现微循环淤血，可出现小血管对儿茶酚胺反应性降低而出现微循环淤血，可出现小血管对儿茶酚胺反应性降低而出现微循环淤血，可出现小血管对儿茶酚胺反应性降低而出现微循环淤血，可出现脏器功能损害或衰竭，临床表现为脏器功能损害或衰竭，临床表现为脏器功能损害或衰竭，临床表现为脏器功能损害或衰竭，临床表现为 n n面色苍白或青灰、肢凉面色苍白或青灰、肢凉n n尿少尿少n n肛指温差大或体温不升肛指温差大或体温不升n n脉搏细速脉搏细速n n意识障碍意识障碍n n心音低钝心音低钝n n血压下降或测不出血压下降或测不出n n酸中毒明显酸中毒明显23感染性休克的液体治疗6/27/2024 可逆性失代偿期 小血管对儿23休克难治期 n n微循环淤滞更加严重n n血压下降或测不出n n胃肠粘膜屏障受损，内源性感染、SIRSn n多器官功能不全或衰竭（MODS/M0F）：DIC，ALI/ARDS，脑水肿，急性肾功能衰竭，死亡不可避免 24感染性休克的液体治疗6/27/2024休克难治期 微循环淤滞更加严重24感染性休克的液体治疗8/124难治性休克难治的原因n n顽固性的酸中毒n n内毒素与炎性介质超常释放n n多系统器官功能衰竭此三者是发展成难治性休克的此三者是发展成难治性休克的此三者是发展成难治性休克的此三者是发展成难治性休克的关键关键关键关键是治疗的是治疗的是治疗的是治疗的难点。难点。难点。难点。25感染性休克的液体治疗6/27/2024难治性休克难治的原因顽固性的酸中毒此三者是发展成难治性休克的25代偿期休克的诊断代偿期休克的诊断n n符合以下三顶n n意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识糊糊，甚至昏迷惊厥糊糊，甚至昏迷惊厥n n皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉。如面红肢暖皮肤干燥为暖皮肤花纹，四肢凉。如面红肢暖皮肤干燥为暖休克休克n n心率脉搏：外周动脉搏动弱，心率、脉搏增快心率脉搏：外周动脉搏动弱，心率、脉搏增快n nCRTCRT3 3秒秒n n尿量尿量1ml/kg.h1ml/kg.hn n乳酸酸中毒乳酸酸中毒26感染性休克的液体治疗6/27/2024代偿期休克的诊断符合以下三顶26感染性休克的液体治疗8/1126失代偿期休克的诊断失代偿期休克的诊断(晚期晚期)n n符合其中一项即可n n代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现代偿期表现n n血压下降：收缩压血压下降：收缩压 该年龄第该年龄第5 5百分位或百分位或 该年龄该年龄组正常值组正常值2 2个标准差个标准差婴儿婴儿婴儿婴儿70mmhg70mmhg110110岁岁岁岁70mmhg+2y70mmhg+2y1010岁以上岁以上岁以上岁以上,90mmhg,90mmhg27感染性休克的液体治疗6/27/2024失代偿期休克的诊断(晚期)符合其中一项即可婴儿70mmh27休克的液体复苏n n第一小时快速输液n n生理盐水生理盐水(可含碱性药物可含碱性药物)n n20ml/kg.20ml/kg.次，次，10-2010-20分钟内输完分钟内输完n n后再次评估循环，无改善，继用第后再次评估循环，无改善，继用第2 2剂或第剂或第3 3剂剂直至改善直至改善n n目标-纠正休克状态28感染性休克的液体治疗6/27/2024休克的液体复苏第一小时快速输液28感染性休克的液体治疗8/128休克的继续输液n n液体复苏后的6-8小时：n n1/2-2/31/2-2/3张液体张液体n n可适量给予胶体液：如右旋糖酐、血浆等可适量给予胶体液：如右旋糖酐、血浆等 n n5-10ml/kg.h5-10ml/kg.h输入输入n n目标-纠正微循环障碍，避免休克反复29感染性休克的液体治疗6/27/2024休克的继续输液液体复苏后的6-8小时：29感染性休克的液体治29休克的维持输液维持输液n n微循环障碍纠正后的16-18小时 n n1/3-1/41/3-1/4张液体张液体n n2-4ml/kg.h2-4ml/kg.h*精确法：精确法：n n10kg10kg，4ml/kg4ml/kg；n n101020 kg20 kg，2ml/kg2ml/kg；n n20kg20kg，1ml/kg1ml/kgn n注意电解质的平衡注意电解质的平衡n n继续和维持输液时间可能要维持数日30感染性休克的液体治疗6/27/2024休克的维持输液微循环障碍纠正后的16-18小时 30感染性休30根据根据CVP及及BP指导液体复苏指导液体复苏n nCVP及BP下降，示血容量不足，宜大量输液n nCVP下降，BP正常，示轻变血容量不足，适当输液n nCVP正常，BP下降示血容量正常，心搏差，宜强心扩血管n nCVP及BP增高，示血容量多，心功能受损宜停输液强心31感染性休克的液体治疗6/27/2024根据CVP及BP指导液体复苏CVP及BP下降，示血容量不足，31液体治疗时的监测液体治疗时的监测n n监测CVP：n n补液补液404060ml/kg60ml/kg后测后测CVPCVP ，6-12cmH2O6-12cmH2O最佳最佳n n肝脏短时间进行性增大n n肺水肿的临床表现n n心率增快等32感染性休克的液体治疗6/27/2024液体治疗时的监测监测CVP：32感染性休克的液体治疗8/1132危重病人的液体平衡危重病人的液体平衡n n液体平衡：入量大于出量，正液体平衡；反之，液体平衡：入量大于出量，正液体平衡；反之，为负液体平衡为负液体平衡n n危重病人合并毛细血管渗漏综合征后，毛细血管危重病人合并毛细血管渗漏综合征后，毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗漏至组通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗漏至组织间隙，结果出现低血容量、低蛋白血症和全身织间隙，结果出现低血容量、低蛋白血症和全身水肿。因液体复苏导致液体正平衡，出现全身水水肿。因液体复苏导致液体正平衡，出现全身水肿加重和体重增加肿加重和体重增加n n成功恢复组织灌注、血管张力后，毛细血管通透成功恢复组织灌注、血管张力后，毛细血管通透性恢复正常，此时从外周循环和第三间隙回收液性恢复正常，此时从外周循环和第三间隙回收液体到体循环，再通过尿液排泄。此时出现负液体体到体循环，再通过尿液排泄。此时出现负液体平衡平衡33感染性休克的液体治疗6/27/2024危重病人的液体平衡液体平衡：入量大于出量，正液体平衡；反之，3324小时后的液体评估小时后的液体评估n n休克恢复期出现液体负平衡是血流动力学紊乱已经纠正、心肾功能恢复的一个信号n n休克恢复期如仍为正液体平衡，提示仍存在毛细血管渗漏综合征，需要警惕循环障碍的反复34感染性休克的液体治疗6/27/202424小时后的液体评估休克恢复期出现液体负平衡是血流动力学紊乱34纠正酸中毒纠正酸中毒n n过去强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒过去强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒n n目前对使用碳酸氢钠的看法是晚用、少用、慎用目前对使用碳酸氢钠的看法是晚用、少用、慎用n n主要是去除产生酸血症的原因主要是去除产生酸血症的原因 强调开放气道通气的重要性强调开放气道通气的重要性 轻中度酸中毒，不主张用碳酸氢钠轻中度酸中毒，不主张用碳酸氢钠 重度酸中毒，可在维持输液阶段使用重度酸中毒，可在维持输液阶段使用 使使动脉动脉血血PHPH值达值达7.257.25即可即可一般不输血，当红细胞比容一般不输血，当红细胞比容一般不输血，当红细胞比容一般不输血，当红细胞比容30100g/LHb100g/L以上以上以上以上35感染性休克的液体治疗6/27/2024纠正酸中毒过去强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒一般不输血，当红35有关液体复苏中的几个问题有关液体复苏中的几个问题?如在如在1 1小时内经小时内经3 3次静脉输注液体总量已达次静脉输注液体总量已达60ml/kg60ml/kg，病情仍无好转怎么办？，病情仍无好转怎么办？n n气管插管保护呼吸；气管插管保护呼吸；n n置中心静脉导管监测中心静脉压；置中心静脉导管监测中心静脉压；n n给予正性肌力药物多巴胺给予正性肌力药物多巴胺15ug/15ug/（kg.minkg.min）?用什么液体复苏最好？用什么液体复苏最好？n n晶体液、胶体液均可晶体液、胶体液均可n n首先是给予液体，选什么液体应以后考虑首先是给予液体，选什么液体应以后考虑?何时停止液体复苏？何时停止液体复苏？n n当出现肝大，肺部罗音，中心静脉压上升，即应停止当出现肝大，肺部罗音，中心静脉压上升，即应停止 36感染性休克的液体治疗6/27/2024有关液体复苏中的几个问题?如在1小时内经3次静脉输注液体总量36葡萄糖溶液n n在第一小时快速输液时不用含糖溶液n n以后可应用5葡萄糖盐水n n如有低血糖，可给予葡萄糖0.5-1g/kg，最高浓度12.5-25休克等应激状态时，常伴有高血糖休克等应激状态时，常伴有高血糖休克等应激状态时，常伴有高血糖休克等应激状态时，常伴有高血糖而损害神经系统，影响预后而损害神经系统，影响预后而损害神经系统，影响预后而损害神经系统，影响预后37感染性休克的液体治疗6/27/2024葡萄糖溶液在第一小时快速输液时不用含糖溶液休克等应激状态时，37输入含糖液的危害输入含糖液的危害n n5 5葡萄糖的含糖量葡萄糖的含糖量n n100ml100ml含含5g 20ml5g 20ml含含1g1gn n20ml/kg=1g/kg20ml/kg=1g/kgn n高糖致高渗血症高糖致高渗血症n n休克患儿多有应激性高血糖休克患儿多有应激性高血糖n n脑脑n n渗透性利尿渗透性利尿n n低血糖者低血糖者n n给糖给糖0.5g/kg0.5g/kgn n另外途径给与另外途径给与38感染性休克的液体治疗6/27/2024输入含糖液的危害5葡萄糖的含糖量38感染性休克的液体治疗83839感染性休克的液体治疗6/27/2024Thank you for your attention3939