感染性休克抢救的程序课件

感染性休克抢救的程序感染性休克感染性休克抢抢救的程序救的程序12002年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员和他们的组织、政府、卫生机构甚至公众的支持 5 5年之内将 菌毒血症(Sepsis)的病死率减少 25252002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言呼吁全球医务人员和他们的组织呼吁全球医务人员和他们的组织2 这个光荣的任务落在包括我们在 内的全球的危重症医生护士的肩上。我们新疆急诊和危重病分科学会,我们在座的急诊和危重病医师护士该如何办？我们必须在新疆促进现代化ICUICU建设和一支特别能战斗的高素质的专业化的危重症医护队伍的建立。这个光荣的任务落在包括我们在这个光荣的任务落在包括我们在内的全球的危重症内的全球的危重症3感染性休克属分布性休克低血容量性休克循环容量丢失心源性休克泵功能衰竭梗阻性休克血流主要通道受阻分布性休克血管舒缩调节功能异常感染性休克属分布性休克 也有人认为感染性休克属混合性休克(低血容量性休克合并分布性休克)感染性休克属分布性休克感染性休克属分布性休克低血容量性休克低血容量性休克循环容量循环容量4菌毒血症性休克抢救是综合性 要点 生命支持1、维护以循环为重点的器官、系统功能2、保持内环境平衡抗感抗炎1、抗生素应用2、外科切开引流3、抗炎症治疗菌毒血症性休克抢救是综合性菌毒血症性休克抢救是综合性要要5菌毒血症性休克(septicshock)抢救的程序三步法菌毒血症性休克菌毒血症性休克(septicshock6第一步入院2h内的抢救n1、执行VIPANO方案V良好通气I快速灌注P加强心泵A抗生素N纳洛酮O奥美拉唑第一步第一步入院入院2h内的抢救内的抢救1、执行、执行VIPANO方案方案71、1良好通气(V)体位平卧/V体位呼吸道通畅吸氧其后,若有呼衰低氧血症存在则应尽早施行气管插管和机械通气小潮气量(6ml/kg)+PEEP1、1良好通气良好通气(V)体位体位平卧平卧/V8气管插管和机械通气的指征低氧血症低氧血症面罩吸氧不能保证高面罩吸氧不能保证高FiOFiO2,2,可加上可加上PEEPPEEP呼吸衰竭呼吸衰竭保证保证COCO2 2清除清除,(过高的过高的PaCOPaCO2 2,纠正通气不足的低氧血症纠正通气不足的低氧血症,呼吸肌疲劳的征象呼吸肌疲劳的征象)防止呼吸骤停防止呼吸骤停重要器官低灌注重要器官低灌注休息呼吸肌休息呼吸肌(令心输出用于其它令心输出用于其它低灌注的重要器官低灌注的重要器官)反应低下反应低下保护气道通畅保护气道通畅气管插管和机械通气的指征低氧血症气管插管和机械通气的指征低氧血症91、2快速灌注(I)感染性休克时,均有血容量不足输液种类和顺序第一根V第二根Vn n首液(5%NaHCO33250ml)低右500mln n续液NS/平衡液500mlNS/5%GNS500ml本方特点:晶胶含钠高渗纠酸抗凝一般不用纯糖水 1、2快速灌注快速灌注(I)102004年指南:液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液,没有循征学证据支持哪一种比另一种好。2004年指南年指南:液体复苏包括使用天然或人工液体复苏包括使用天然或人工11碳酸氢钠治疗 指南指南:关于低灌注引起的关于低灌注引起的,pHpH7 7、1515的乳酸的乳酸酸中毒酸中毒,不推荐用碳酸氢钠来改善血流动力学或减不推荐用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少升压药的用量。但更低的少升压药的用量。但更低的pHpH使用碳酸氢钠来纠使用碳酸氢钠来纠正改善血流动力学或减少升压药的用量的效果还正改善血流动力学或减少升压药的用量的效果还没有研究过没有研究过,同时也没有关于在任何同时也没有关于在任何pHpH值时使用值时使用碳酸氢钠对临床治疗效果影响的研究。碳酸氢钠对临床治疗效果影响的研究。碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗指南指南:关于低灌注引起的关于低灌注引起的,pH7、15的乳的乳12葡萄糖的应用 2020世纪世纪9090年代对葡萄糖进了特别多研究。年代对葡萄糖进了特别多研究。人体当严重感染时人体当严重感染时,葡萄糖的利用率明显增加葡萄糖的利用率明显增加,并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后于低血容量休克应用高渗葡萄糖后,病人的血压病人的血压及脉压升高。因此及脉压升高。因此,对感染性休克的病人应注意对感染性休克的病人应注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。其并发的低血糖。葡萄糖的应用葡萄糖的应用20世纪世纪90年代对葡萄糖进年代对葡萄糖进13输液速度n无心肺等脏器功能不全者,本步要求进液:1000ml/h或以上,若以15滴/ml计,2-3瓶滴数之和应在250滴/min以上。n n有心、肺、肾、脑等脏器功能功能不全者应限量或在CVP监护下输液。维持血压另找它法。输液速度输液速度无心肺等脏器功能不全者无心肺等脏器功能不全者,本步要本步要14“指南”:对怀疑有血容量不足的病人(怀疑动脉灌注不足)进行液体冲击疗法时,可先以5001000ml晶体液或300500ml胶体液在长于30分钟的时间输入,然后依照反应(血压升高和尿量的增加)或患者的承受力(血容量过多的证据)决定是否重复。“指南指南”:对怀疑有血容量不足的病人对怀疑有血容量不足的病人(怀疑动脉怀疑动脉151、3加强心泵(P)n n 有有实实验验证证明明,在在应应用用内内毒毒素素5757小小时时后后,左左心心室室舒舒张张期期终终末末压压明明显显升升高高和和心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱,显显示示有有心心力力衰衰竭竭存存在在。在在临临床床上上,感感染染性性休休克克后后期期都都显显示不同程度的心力衰竭。示不同程度的心力衰竭。应应用用强强心心剂剂可可预预防防和和纠纠正正心心衰衰,有有助助于于休休克克补补液液的的顺顺利利进进行行。特特别别在在采采纳纳本本法法快快速速扩扩容容的的情况下更需使用强心剂。情况下更需使用强心剂。西地兰0、4mg1、3加强心泵加强心泵(P)有实验证明有实验证明,在应在应161、4抗生素(A)一、经验治疗因病情危重(时间就是生命),抗生素的选择又是生死的决定性因素之一,在病原菌未明确前不能等待,马上开始应用。有的专家认为早期进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给药更重要。经验治疗依照:n n是社区感染依然院内感染、临床表现和感染部位推断病原菌n n用药策略选杀菌剂,全面覆盖,重拳出击,一步到位。一般以G阴性杆菌为主,兼顾G阳性球菌和厌氧菌。1、4抗生素抗生素(A)一、一、经验治疗经验治疗因病情危重因病情危重(17 具体参考方案有具体参考方案有:n n氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+邻氯青霉素邻氯青霉素;n n一种头孢三代类一种头孢三代类;n n亚胺配能亚胺配能;n n氨曲南氨曲南+万古霉素。万古霉素。必必要要时时尚尚可可在在以以上上任任一一处处方方上上加加用用一一种种氨基糖甙类氨基糖甙类(在评估肾功后在评估肾功后)。注意注意保证药物达到感染部位保证药物达到感染部位;时间依赖性时间依赖性;浓度依赖性。浓度依赖性。具体参考方案有具体参考方案有:18二、其后(48-72h),依照所获得的病原学证据和药敏结果作出调整,换为针对性的目标抗生素。特别注意耐药菌株(如MRSA,MRSE,ESBLs等的选药)。二、二、其后其后(48-72h),依照所获得的病原学证据和药敏依照所获得的病原学证据和药敏19病灶源头控制感染灶评估病灶源头的控制:引流清创移除装置终决控制病灶源头控制感染灶评估病灶源头控制感染灶评估201、5纳洛酮(N)n n内源性鸦片样物质有多种,主要是-内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、脑干及脑脊液,血液中-EP主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着重要的调节作用。n n许多危重症在应激状态,-EP大量释放,导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。1、5纳洛酮纳洛酮(N)内源性鸦片样物质有多种内源性鸦片样物质有多种,主要是主要是21n n纳洛酮是-EP的特异拮抗剂,可阻断-EP的降压作用使血压回升,同时还有稳定细胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加。剂量0、4mg2mg静注,其后2mg-8mg+5%GNS250ml静滴。纳洛酮是纳洛酮是-EP的特异拮抗剂的特异拮抗剂,可阻断可阻断-EP的降压作用使血压的降压作用使血压221、6奥美拉唑(O)预防应激性溃疡1、6奥美拉唑奥美拉唑(O)预防应激性溃疡预防应激性溃疡232、本步要求:2、1程序要求:先生命后系统边诊断边治疗在诊断中治疗在治疗中诊断2、本步要求本步要求:2、1程序要求程序要求:242、2诊断要求:n确定休克程度n提出初步诊断n估计感染部位n了解重要器官系统功能n监测血气、血糖、电解质、BUN、Cr等。2、2诊断要求诊断要求:252、3治疗要求:做好VIPAN五项工作,重点要抓输液,输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克,或为下一步的处理创造条件。2、3治疗要求治疗要求:做好做好VIPAN五项工作五项工作,重点要重点要262、4观察要求:n专人负责n观察要细n记录要准n1次/0、5h2、4观察要求观察要求:27笫二步入院3-6h的抢救总结对第一步治疗的反应,据以决策第二步的处理。笫二步笫二步入院入院3-6h的抢救的抢救281、对反应佳患者的第二步:反应佳的指标:脉搏有力脉搏有力血压回升至正常水平血压回升至正常水平脉压增宽脉压增宽中心静脉压正常中心静脉压正常肢端温暖肢端温暖神志转清神志转清尿量尿量3030毫升毫升/小时小时亦即休克症状基本解除治疗能够进入维持时期n n1、对、对反应佳患者的第二步反应佳患者的第二步:反应佳的指标反应佳的指标:292、对反应有但欠佳患者的第二步:对第一步处理有反应,但未达上述指标,可按原速再进生理盐水(或糖盐水,平衡液)1000-2000毫升,达到疗效后及时转入维持输液时期。2、对反应有但欠佳患者的第二步对反应有但欠佳患者的第二步:对第对第303、对无反应者的第二步:3、1接着快速输液(CVP监控下)。3、25%碳酸氢钠250毫升(或依照血气分析结果计量)3、对对无反应者的第二步无反应者的第二步:3、1接着快速输液接着快速输液(CVP监监313、3皮质激素:n n一般可用氢化可的松一般可用氢化可的松200-600mg200-600mg或地塞米松或地塞米松20-40mg20-40mg静静脉滴入。脉滴入。n n大剂量皮质激素大剂量皮质激素:有人主张大剂量、短时间。氢化可的有人主张大剂量、短时间。氢化可的松松150mg/kg150mg/kg或地塞米松或地塞米松6mg/kg6mg/kg,如用药如用药2-42-4小时后效果小时后效果不明显不明显,4-94-9小时后再用半量小时后再用半量,可重复使用可重复使用 3-43-4次。甲基次。甲基强的松龙药效最优强的松龙药效最优,30mg/kg,30mg/kg。本法并不能改善感染性。本法并不能改善感染性休克休克 病人的预后。病人的预后。n n近来近来“相对性肾上腺皮质功能不全相对性肾上腺皮质功能不全”的概念的建立和的概念的建立和应激剂量糖皮质激素的补充性治疗的提出应激剂量糖皮质激素的补充性治疗的提出,主张小剂量较长时间补充皮质激素,氢考200300mg、7d。有助于本征的恢复和估计降低病死有助于本征的恢复和估计降低病死率。率。3、3皮质激素皮质激素:323、4血管活性剂:在感染性休克治疗中,有缩/扩血管药可供选用。一般认为扩血管药利多弊少。缩、扩两药合用则可兴利除弊,多为临床实际所采纳。3、4血管活性剂血管活性剂:33n血管扩张剂:一般内脏血液供应与血压、血管内径的4次方成正比(QPr4),若血压不变,血管内径加倍时,可使血流增加16倍。血管扩张剂血管扩张剂:一般内脏血液供应与血压、血管内径的一般内脏血液供应与血压、血管内径的4次方成正比次方成正比34故用血管扩张剂后虽短期内血压未见上升,但组织血流灌注却增加。一般认为血管扩张剂尤其是药力强者,应在扩容基础上方可使用。补充血容量与使用血管扩张药两者是相辅相成的,补充血容量时给予血管扩张剂,可增加输液的安全性,有利于预防和控制肺水肿及心衰。而使用血管扩张剂,又必需补足血容量,以免血压下降。故用血管扩张剂后虽短期内血压故用血管扩张剂后虽短期内血压未见上升未见上升,35目的:要升高动脉压;更要改善内脏器官血流灌注。目的目的:36 指征:“指南指南”:”:当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足够的器官灌注够的器官灌注,就应开始使用升压药物。在一个严重危就应开始使用升压药物。在一个严重危胁生命的低血压胁生命的低血压,即使正在进行液体冲击治疗和血容量即使正在进行液体冲击治疗和血容量尚未纠正时尚未纠正时,依然能够考虑暂短使用升压药。依然能够考虑暂短使用升压药。经积极液体复苏经积极液体复苏,血容量恢复正常血容量恢复正常(CVP(CVP11cm11cmHH2 2OO),而而MAPMAP仍低仍低60mmHg60mmHg尽管积极液体复苏尽管积极液体复苏,血容量难以迅速复苏血容量难以迅速复苏,MAP60mmHg;,MAP60mmHg;尽管血压已正常尽管血压已正常,但仍存在内脏器官组织缺氧。但仍存在内脏器官组织缺氧。指征指征:37选择选择:首选用药首选用药:去甲肾去甲肾对对内内脏脏灌灌注注不不足足或或心心排排出出量量降降低低者者:去去甲甲肾肾+多多巴巴酚丁胺或去甲肾酚丁胺或去甲肾+多培沙明多培沙明 血血压压正正常常,但但内内脏脏灌灌注注不不足足者者:应应用用多多巴巴酚酚丁丁胺胺或或多培沙明多培沙明 有人提出不考虑应用多巴胺和肾上腺素有人提出不考虑应用多巴胺和肾上腺素,但但多多巴巴胺胺在在指指南南中中“去去甲甲肾肾或或多多巴巴胺胺是是作作为为纠纠正正菌毒血症性休克病人低血压的首选药物菌毒血症性休克病人低血压的首选药物(D(D级级)”)”在在适适当当的的液液体体复复苏苏和和高高剂剂量量的的升升压压药药也也不不能能纠纠正正的难治性休克能够考虑使用垂体后叶素。的难治性休克能够考虑使用垂体后叶素。选择选择:38去甲肾上腺素主要兴奋受体、轻度兴奋受体。收缩小动脉和小静脉,升高血压;改善心肌抑制,增加冠脉血流,增加或不影响心排出量;提高肾脏灌注压,改善肾脏灌注;提高肠道灌注明显优于多巴胺和肾上腺素。去甲肾上腺素去甲肾上腺素主要兴奋主要兴奋受体、轻度兴奋受体、轻度兴奋39多培沙明n多培沙明(dopexamine)是肾上腺素能2 2受体的强烈兴奋剂,是多巴胺1 1和多巴胺2 2受体及1 1受体的弱兴奋剂。对受体无直截了当效应。具有强心、扩血管,特别是舒张内脏血管的作用。多培沙明多培沙明多培沙明多培沙明(dopexamine)40剂量:n去甲基肾上腺素2-200g/minn多巴酚丁胺2-20g/kg、minn多培沙明2-20g/kg、minn垂体后叶素0、01-0、04U/min剂量剂量:41n n3、5抗炎症治疗:感染性休克又称菌(脓)毒性休克,是在菌毒症基础上产生的。菌毒症(Septis)=感染+全身炎症反应(SIRS)3、5抗炎症治疗抗炎症治疗:42n近年有人认为:除了用抗菌素治疗细菌感染外,需对炎症反应进行抗炎治疗,以消除或拮抗炎症介质。近年有人认为近年有人认为:除了用抗菌素治疗细菌感染除了用抗菌素治疗细菌感染43正在临床试验的有正在临床试验的有:n n 内毒素单克隆抗体内毒素单克隆抗体;n n 肿瘤坏死因子单克隆抗体肿瘤坏死因子单克隆抗体;n n 白介素白介素-1-1受体拮抗剂受体拮抗剂;n n 血小板活化因子受体拮抗剂血小板活化因子受体拮抗剂;n n 缓激肽拮抗剂缓激肽拮抗剂;n n 环氧酶拮抗剂环氧酶拮抗剂;n n 重组人活性旦白重组人活性旦白(rhAPC)(rhAPC)n n 血液净化治疗。血液净化治疗。正在临床试验的有正在临床试验的有:443、6自由基清除剂n超氧化合物歧化酶(SOD)n过氧化氢酶(CAT)n谷胱肽过氧化物酶(GHS-PX)等。3、6自由基清除剂自由基清除剂45第三步入院6小时后的抢救经上述二步处理仍无效者,多属难治性休克,死亡率可高达90%,抢救者应坚持努力,力争起死回生。第三步第三步入院入院6小时后的抢救小时后的抢救经上述二步处经上述二步处46感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！47