桥本氏脑病经典培训ppt课件

桥桥本氏本氏脑脑病病经经典幻灯典幻灯桥本氏脑病经典幻灯1提纲病例报道文献复习2 2桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯提纲2桥本氏脑病经典幻灯2田某，女性，40岁，燃机厂职员，主因睡眠增多2月余、记忆力减退50天于2008-11-26收入神内六区 3 3桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯田某，女性，40岁，燃机厂职员，主因睡眠增多2月余、记忆力减3现病史（1）患者于患者于2 2月前（月前（20082008年年9 9月中旬）出现头晕，恶心，月中旬）出现头晕，恶心，间断非喷射性呕吐胃内容物，呕吐多发生于乘车后。间断非喷射性呕吐胃内容物，呕吐多发生于乘车后。患者同时出现睡眠增多，难以抑制，每日约睡十余患者同时出现睡眠增多，难以抑制，每日约睡十余个小时，有疲乏无力感，未诊治。个小时，有疲乏无力感，未诊治。5050天前（天前（20082008年年1010月月8 8日）出现记忆力减退，不知道自己的名字和日）出现记忆力减退，不知道自己的名字和年龄，不认识家人，答非所问，不能与人正常交流。年龄，不认识家人，答非所问，不能与人正常交流。同时家人发现其走路慢、不稳；恶心、呕吐较前加同时家人发现其走路慢、不稳；恶心、呕吐较前加重；病情进行性加重。重；病情进行性加重。4 4桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯现病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出现头晕，恶心4现病史（2）于于20082008年年1010月月1010日到当地医院检查日到当地医院检查CTCT未发现异常；脑电未发现异常；脑电图中度异常。于图中度异常。于20082008年年1010月月1313日转至日转至“哈医大第一附属医哈医大第一附属医院院”行头行头MRIMRI、腰穿等检查后诊为、腰穿等检查后诊为“脱髓鞘性脑病脱髓鞘性脑病”给予给予“甲强龙甲强龙”（500500毫克毫克55天，天，120120毫克毫克22天），丙球（天），丙球（2525克克55天）等药物。治疗约天后，患者病情逐渐好转，天）等药物。治疗约天后，患者病情逐渐好转，睡眠正常，记忆力恢复。共住院睡眠正常，记忆力恢复。共住院2626天，出院时病情明显好天，出院时病情明显好转，记忆力稍差，为进一步诊治来我院，门诊以转，记忆力稍差，为进一步诊治来我院，门诊以“脱髓鞘脱髓鞘性脑病性脑病”收入院。收入院。患者自发病以来无发热，进食稍差，二便正常。患者自发病以来无发热，进食稍差，二便正常。5 5桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯现病史（2）于2008年10月10日到当地医院检查CT未发现5既往史 20022002年发现年发现“甲亢甲亢”，经放射碘治疗，经放射碘治疗，20032003年年发现发现“甲减甲减”服用服用“优甲乐优甲乐”治疗，监测甲状腺治疗，监测甲状腺功能正常。功能正常。6 6桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯既往史 2002年发现“甲亢”，经放射碘治疗，2003年发现6查体查体BP110/70mmHg 神情，语利，精神状态可，高级皮层功能大致正常。颅神经检查（-）。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射活跃（+），左侧Hoffmann(+)，双侧Babinski(-)、Chaddock(-)。感觉正常。7 7桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯查体BP110/70mmHg 神情，语利，精神状态可，高级皮7辅助检查（1）外院：凝血四项正常、风湿三项（）、抗核抗外院：凝血四项正常、风湿三项（）、抗核抗体体 （-）、弓形虫、风疹、单疱）、弓形虫、风疹、单疱 、巨细胞、巨细胞 抗体（抗体（-）抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 （-）。）。ESRESR（2008-10-142008-10-14，外，外院）：院）：23mm/h (0-20)23mm/h (0-20)。甲状腺抗体：（外院甲状腺抗体：（外院2008-10-182008-10-18）TG-Ab 121.56 TG-Ab 121.56 IU/ML(IU/ML(正常值：正常值：0-4.11),0-4.11),过氧化物酶抗体过氧化物酶抗体144.5 144.5 IU/ML(0-5.61).TSH 9.37 uIU/ml(IU/ML(0-5.61).TSH 9.37 uIU/ml(正常值：正常值：0.27-0.27-4.2 uIU/ml)FT3 2.79pg/ml(4.2 uIU/ml)FT3 2.79pg/ml(正常值：正常值：1.8-4.6)1.8-4.6)FT4 1.53ng/dl(FT4 1.53ng/dl(正常值：正常值：0.93-1.7)0.93-1.7)8 8桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯辅助检查（1）外院：凝血四项正常、风湿三项（）、抗核抗体 8腰穿腰穿（腰穿（2008-10-142008-10-14，外院）：压力不详，无色透，外院）：压力不详，无色透明，常规：细胞数明，常规：细胞数 150106/L 150106/L，白细胞，白细胞0 0；生化：；生化：CL114 mmol/lCL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/lGLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 Pro31.9 mg/dlmg/dl；墨汁染色；墨汁染色 （-）；免疫球蛋：）；免疫球蛋：IgG IgG 27.2mg/l(0-40)27.2mg/l(0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM IgM 0.29(0-9)0.29(0-9)。腰穿（腰穿（2008-11-272008-11-27，本院）：压力，本院）：压力 192mmH2O192mmH2O，无色透明，常规：细胞数，无色透明，常规：细胞数4106/L4106/L，白细胞，白细胞2106/L2106/L；生化：；生化：Pro36 mg/dlPro36 mg/dl，CL119 mmol/l,CL119 mmol/l,GLU 47 mg/dlGLU 47 mg/dl。9 9桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：压力不详，无色透明，91010桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯10桥本氏脑病经典幻灯101111桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯11桥本氏脑病经典幻灯111212桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯12桥本氏脑病经典幻灯121313桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯13桥本氏脑病经典幻灯13诊断、治疗及预后桥本脑病甲强龙冲击，强的松治疗好转，正在随访1414桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯诊断、治疗及预后桥本脑病14桥本氏脑病经典幻灯14桥本脑病综述1515桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯桥本脑病综述15桥本氏脑病经典幻灯15概念（1）1966年，Lord Brain在Lancet上报道了一例患者：男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉、认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转。Brain L.Hashimotos disease and en-cephalopathy.Lancet 1966 Sep 3;2(7462):512-41616桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯概念（1）1966年，Lord Brain在Lancet上报16概念（2）此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（Hashimotos EncephalopathyHashimotos Encephalopathy，HEHE ）其它称谓：其它称谓：桥本甲状腺炎相关脑病桥本甲状腺炎相关脑病(encephalopathy(encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis)associated with Hashimotos thyroiditis)伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（steroid-responsive encephalopathy associated steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditiswith autoim-mune thyroiditis，SREAT)SREAT)1717桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯概念（2）此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激17桥本脑病（HE）的流行病学患病率：2.1/100 000截至2007年，全世界共报道175例，最大的病例报道来自梅欧医院（20例）发病年龄：9-86岁（平均45-55岁）男女比例：1:5没有家族性桥本脑病的报道可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）1818桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯桥本脑病（HE）的流行病学患病率：2.1/100 0001818HE临床表现（1）1919桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE临床表现（1）19桥本氏脑病经典幻灯19HE临床表现（2）2020桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE临床表现（2）20桥本氏脑病经典幻灯20HE临床表现（3）除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累脱髓鞘性周围神经病臂丛神经病感觉性神经节神经病目前为止没有脊髓受累报道2121桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE临床表现（3）除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累2121HE的实验室检查血清学可出现非特异性表现常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性2222桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE的实验室检查血清学22桥本氏脑病经典幻灯22HE的实验室检查甲状腺功能甲状腺功能TSHT3和T42323桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE的实验室检查甲状腺功能甲状腺功能23桥本氏脑病经典幻灯23HE的实验室检查甲状腺抗体抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体抗抗TSHTSH受体抗体受体抗体抗甲状腺球蛋白抗体抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)(anti-TG)抗甲状腺微粒体抗体抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)(anti-M)抗过氧化物酶抗体抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)(anti-TPO)：最为特异，几乎：最为特异，几乎100100存在，抗过氧化物酶抗体是诊断存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HEHE所必须所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关的，其水平与脑病的严重程度不相关;anti-TPO;anti-TPO并并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（一种标记（markermarker）。）。2424桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE的实验室检查甲状腺抗体抗甲状腺抗体24桥本氏脑病经典幻242525桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯25桥本氏脑病经典幻灯25HE的腰穿结果蛋白增高（约80%），IgG合成率增加，OB阳性。抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高淋巴细胞轻度增多14-3-3蛋白阳性2626桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE的腰穿结果蛋白增高（约80%），IgG合成率增加，OB阳26HE的实验室检查EEG和血管造影HE的脑电图通常表现为弥漫性慢波，可有癫痫波MRA、DSA基本正常2727桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE的实验室检查EEG和血管造影27桥本氏脑病经典幻灯27HE的影像学大部分头颅MRI正常。一部分头颅MRI可有异常表现，但不具有特异性：小脑萎缩或脑萎缩皮层或皮层下病灶脑白质病变脑干病变2828桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE的影像学大部分头颅MRI正常。28桥本氏脑病经典幻灯282929桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯29桥本氏脑病经典幻灯29Figure 2.Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi(arrows).Figure 1.Sagittal T1-weighted MRI brain(without gadolinium)demonstrates a low signal intensity lesion,with localized swelling of the right mesial temporal lobe(arrow).3030桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯Figure 2.Axial T2-weighted MR303131桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯31桥本氏脑病经典幻灯31Fig.2 MRI one day after admission:axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matter3232桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯Fig.2 MRI one day after admis323333桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯33桥本氏脑病经典幻灯333434桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯34桥本氏脑病经典幻灯34桥本氏脑病经典培训ppt课件35Duffey P.Hashimotos encephalopathy:postmortem findings after fatal status epilepticus.Neurology.2003 Oct 28;61(8):1124-6.3636桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯Duffey P.Hashimotos encephal363737桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯37桥本氏脑病经典幻灯37The neuropathological features include discrete areas of emyelination(G;areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads,H;Luxol Fast Blue staining)with relative reservation of axons(I;Bielschowsky staining).The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining(G).3838桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯The neuropathological features38HE的诊断临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等抗甲状腺抗体特别是高滴度抗TPO抗体对激素敏感，甚至有戏剧性疗效不能用其它疾病解释3939桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯HE的诊断临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、39鉴别诊断甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病CJDCJD：脑炎：脑炎：血管病：血管病：多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：其它自身免疫病：其它自身免疫病：副肿瘤综合征：副肿瘤综合征：代谢和中毒性脑病代谢和中毒性脑病感染性脑病感染性脑病CNSCNS血管炎血管炎4040桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯鉴别诊断甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病40桥本氏40发病机制自身免疫性疾病，支持点：伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现激素治疗效果好4141桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯发病机制自身免疫性疾病，支持点：41桥本氏脑病经典幻灯41关于发病机制的两种学说（1）自身免疫介导的CNS血管炎有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病4242桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯关于发病机制的两种学说（1）自身免疫介导的CNS血管炎42桥42关于发病机制的两种学说（2）抗神经元自身抗体学说 假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。支持点：HE的弥漫性脑损害不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体 4343桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯关于发病机制的两种学说（2）抗神经元自身抗体学说43桥本氏脑43治疗流程治疗流程4444桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯治疗流程44桥本氏脑病经典幻灯44治疗大剂量激素有效 通常静脉点滴甲强龙，口服强的松时间4月8年（平均1年），维持剂量1030mg/d丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效4545桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯治疗大剂量激素有效45桥本氏脑病经典幻灯45预后短期预后良好：92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%疗效较差；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害长期预后：复发常见，8/20？死亡少见，文献报道，85例中仅有3例死亡4646桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯预后短期预后良好：46桥本氏脑病经典幻灯46该病给我们的启示来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查甲状腺抗体不明原因痴呆、癫痫、多发性硬化、卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体4747桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯该病给我们的启示47桥本氏脑病经典幻灯47对该病将来研究的展望脑脊液免疫标记物的研究影像学和病理的研究病程的随访研究和治疗研究4848桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯对该病将来研究的展望脑脊液免疫标记物的研究48桥本氏脑病经典48关于甲状腺疾病和神经系统的关系甲状腺功能亢进合并颅内动脉狭窄七例临床分析甲状腺功能亢进症合并烟雾综合征4949桥本氏脑病经典幻灯桥本氏脑病经典幻灯关于甲状腺疾病和神经系统的关系甲状腺功能亢进合并颅内动脉狭窄49