情感心境障碍的临床和研究进展培训ppt课件

情感心境障碍的临床和情感心境障碍的临床和研究进展研究进展情感心境障碍的临床和研究进展1教授内容教授内容o心境障碍临床与研究进展心境障碍临床与研究进展o自杀及行为干预自杀及行为干预情感心境障碍的临床和研究进展2教授内容心境障碍临床与研究进展情感心境障碍的临床和研究进展2第一部分第一部分心境障碍临床与研究进展心境障碍临床与研究进展情感心境障碍的临床和研究进展3第一部分情感心境障碍的临床和研究进展3全球疾病负担：伴残生命年全球疾病负担：伴残生命年(YLD)*(YLD)*排序排序病名病名%1 1抑郁症抑郁症 11.9 11.9 2 2耳聋耳聋 4.6 4.6 3 3缺铁性贫血缺铁性贫血 4.5 4.5 4 4慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 3.3 3.3 5 5酒依赖酒依赖 3.1 3.1 6 6骨关节炎骨关节炎 3.0 3.0 7 7精神分裂症精神分裂症 2.8 2.8 8 8跌伤跌伤 2.8 2.8 9 9双相情感疾病双相情感疾病 2.5 2.5 10 10 哮喘哮喘 2.1 2.1*（WHO 2001WHO 2001年年报）年年报）情感心境障碍的临床和研究进展4全球疾病负担：伴残生命年(YLD)*排序病名 抑郁的负担抑郁的负担 437437亿亿(90(90年美国年美国)$117亿亿旷工旷工(26.8%)$83 亿亿住院治疗住院治疗(19.0%)$121 亿亿生产力降低生产力降低(27.7%)$75 亿亿自杀死亡自杀死亡(17.1%)$12 亿亿药物药物(2.8%)$29 亿亿院外治疗院外治疗(6.6%)Andrews&Nemeroff,Am.J.Med.,1994情感心境障碍的临床和研究进展5抑郁的负担 437亿(90年美国)$117亿$83 亿一、概述一、概述oCCMD-3定义定义:1.以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精神障碍。神障碍。2.以心境高扬或低落为基本临床相，伴有相以心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。可伴有精神病性症应的思维和行为改变。可伴有精神病性症状。状。3.有反复发作的趋向，间歇期大都精神活动有反复发作的趋向，间歇期大都精神活动正常。正常。4.少数病例可有残留症状或转化为慢性。少数病例可有残留症状或转化为慢性。情感心境障碍的临床和研究进展6一、概述CCMD-3定义:情感心境障碍的临床和研究进展6情感性障碍的分类（情感性障碍的分类（CCMD-3）躁狂发作躁狂发作 抑郁症抑郁症 单次抑郁发作、反复发作；单次抑郁发作、反复发作；激越性、迟钝性、精神病性激越性、迟钝性、精神病性 双相障碍：双相障碍：双相双相型、双相型、双相型、混合型、快速循环型型、混合型、快速循环型 环型心境障碍环型心境障碍 心境恶劣障碍（抑郁性神经症心境恶劣障碍（抑郁性神经症）情感心境障碍的临床和研究进展7情感性障碍的分类（CCMD-3）情感心境障碍的临床和研究进展情感性障碍的分类情感性障碍的分类oDSM 、ICD10 抑郁症、双相障碍o心境障碍临床分类的变迁 原发性与继发性抑郁 激越性与迟钝性抑郁 精神病性与神经症性 单相与双相型抑郁（双相I、II）轻躁狂、躁狂、谵妄性躁狂情感心境障碍的临床和研究进展8情感性障碍的分类DSM 、ICD10 情感心境障心境障碍的不同病程表现心境障碍的不同病程表现情感情感时间反复发作抑郁症情感情感时间情感情感时间情感情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）情感心境障碍的临床和研究进展9心境障碍的不同病程表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间双相情感障碍双相情感障碍躁狂躁狂轻躁狂轻躁狂抑郁抑郁重度抑郁重度抑郁 正常正常 环性环性 环性心环性心双相情感双相情感双相情感双相情感情感变化情感变化 人格人格境障碍境障碍障碍障碍IIII型型 障碍障碍I I型型正常正常Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990 情感心境障碍的临床和研究进展10双相情感障碍躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁 正常 环性 历史沿革：历史沿革：Hippocrates(公元前4世纪)：创用了“忧郁”一词（melancholy），认为是黑胆汁和痰影响脑所致。Falret（1854）：描述躁狂和忧郁在同一个人身上交替出现，命名为“环性精神病”（folie cirulaire)。Kraepelin（1896年）：将躁狂和抑郁合而为一，命名为躁狂抑郁症（manic-depressive insanity,MDI）。1921年躁狂和偏执性精神病 Leonhard（1957）：根据情感位相特征，提出了单相和双相障碍的概念。情感心境障碍的临床和研究进展11历史沿革：情感心境障碍的临床和研究进展11流行病学流行病学o患病率：患病率：西方国家：抑郁症终身患病率3%-25，双相障碍5.5-7.8。中国：心境障碍0.076（1982）；0.083（1992）抑郁型神经症0.311（1982）。WHO:调查综合医院就诊者中的心理障碍,抑郁症和恶劣心境者达12.5%o女性高于男性，约为23：1o双相低于单相o国内报道低于国外o共病情况：2550%有自杀行为 1119%死于自杀 40%合并有物质依赖 患心血管疾病较一般高20%情感心境障碍的临床和研究进展12流行病学患病率：情感心境障碍的临床和研究进展12二、病因病机二、病因病机情感心境障碍的临床和研究进展13二、病因病机情感心境障碍的临床和研究进展13遗传学研究遗传学研究o家系研究家系研究 家族史者30-41.8%；先证者亲属患病率是一般人群的10-30倍。（父母14.6、兄妹10.9%）o双生子研究：双生子研究：MZ同病率56.7，明显高DZ12.9。o 寄养子研究寄养子研究 患病者寄养子的患病率31%，其他寄养子2%。情感心境障碍的临床和研究进展14遗传学研究家系研究情感心境障碍的临床和研究进展14遗传学研究遗传学研究o分子遗传研究：分子遗传研究：双相障碍与18号染色体着丝粒附近的标记联锁、11P15.5。18q联锁、21号染色体长臂末端联锁。与5-HT受体基因多态性可能关联。o研究结果不一致：疾病的遗传异质性情感心境障碍的临床和研究进展15遗传学研究分子遗传研究：情感心境障碍的临床和研究进展15遗传学研究遗传学研究o家系研究小结：家系研究小结：1.在情感性障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高。2.双生子和寄养子研究显示，遗传因素与发病有密切关系。3.双相遗传趋向较单相型明显。4.遗传传递方式不明：单基因常染色体显性遗传？性连锁显性遗传？多基因遗传？5.分子遗传研究结果不一致，难以定论。情感心境障碍的临床和研究进展16遗传学研究家系研究小结：情感心境障碍的临床和研究进展16神经生化研究（神经生化研究（NE）1.抑郁症患者尿中NE的代谢产物MHPG减少（1965年），转为躁狂时增高。2.利血平耗竭NE，可导致抑郁。3.三环类抗抑郁剂抑制NE的回收，可以治疗抑郁症情感心境障碍的临床和研究进展17神经生化研究（NE）抑郁症患者尿中NE的代谢产物MHPG减神经生化研究（神经生化研究（5-HT）1.利血平可耗竭5HT,导致抑郁。2.选择性5HT耗竭剂（氯苯丙氨酸）可逆转MAOI、TCA的抗抑郁效果。3.5-HT前体色胺酸、5-羟色胺酸可以治疗抑郁症。4.抑郁症CSF中5-HIAA降低。5.TCA、SSRI类抑制5-HT重吸收发挥抗抑郁作用。6.MAOI能抑制5HT的降解，抗抑郁治疗。情感心境障碍的临床和研究进展18神经生化研究（5-HT）情感心境障碍的临床和研究进展18神经生化研究（神经生化研究（DA）oDA前体LDOPA可改善部分抑郁症状，使双相障碍者转为躁狂。oDA激动剂溴隐亭等有抗抑郁作用。o抗抑郁药安非他酮主要阻断DA再摄取。o抑郁发作时DA的主要降解产物HVA水平降低。情感心境障碍的临床和研究进展19神经生化研究（DA）DA前体LDOPA可改善部分抑郁症状，使单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry 2000;60(9):623-631情感心境障碍的临床和研究进展20单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色能量冲动食欲驱动力动生化研究（生化研究（GABA）o抗抑郁药影响GABA受体。o抗癫痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作用，影响GABA含量的调控。o双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。情感心境障碍的临床和研究进展21生化研究（GABA）情感心境障碍的临床和研究进展21单胺神经递质及其受体假说单胺神经递质及其受体假说 单胺神经递质的缺乏单胺神经递质的缺乏抑郁的发生抑郁的发生突触后受体出现突触后受体出现异常的向上调节异常的向上调节情感心境障碍的临床和研究进展22单胺神经递质及其受体假说 单胺神经递质的缺乏抑郁的发生突触后神经内分泌研究神经内分泌研究o下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍:1.半数抑郁症患者（监测血浆皮质醇含量和24小时尿17-羟皮质类固醇的水平）皮质醇分泌增加。2.抑郁症患者 对地塞米松不产生抑制反应（DST阳性）。3.重症抑郁症患者 脑脊液中CRH含量增加。o下丘脑垂体甲状腺轴功能 障碍:1.15的患者甲状腺自身抗体增高。2.内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁症状。3.抗抑郁药加T3对部分难治性患者有效。情感心境障碍的临床和研究进展23神经内分泌研究下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍:情感心境障碍的脑电和影像学改变脑电和影像学改变o结构性影像学研究结构性影像学研究:1.额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。2.脑室扩大率为12.542。o功能性影响学研究（抑郁症）：功能性影响学研究（抑郁症）：1.左额叶和左颞叶局部血流灌注低。2.左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少。o脑电生理学研究脑电生理学研究：1.心境障碍30有脑电图异常，抑郁时低频率，躁狂时高频率。2.抑郁症总睡眠时间减少，觉醒时间增加；RME潜伏期缩短。情感心境障碍的临床和研究进展24脑电和影像学改变结构性影像学研究:情感心境障碍的临床和研究心理社会因素心理社会因素oPaykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁症发病增加6倍。oBrow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的3倍。o抑郁症发病前生活事件92，较精神分裂症高（53）。o抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化。o预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的风险有关。o缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。情感心境障碍的临床和研究进展25心理社会因素Paykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式From C.B.Nemeroff,2000Life Events遗传易感性早期负性生活事件易损性表型-CRH 系统功能过高-NE 系统功能不足-遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变生命早期成年情感心境障碍的临床和研究进展26抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式From C.B 三、临床表现三、临床表现情感心境障碍的临床和研究进展27 三、临床表现情感心境障碍的临床和研究进展27抑郁症（抑郁症（1）“三低”情绪低落、思维迟缓、活动减少。o抑郁心境（核心症状）：痛苦、悲伤、沮丧、绝望；自我评价过低o兴趣减退或丧失 对既往兴趣活动减低或丧失、缺乏愉快的体验o思维活动减慢、迟滞和思考能力下降、言语和活动减少、精力减退情感心境障碍的临床和研究进展28抑郁症（1）“三低”情绪低落、思维迟缓、活动减少。抑郁症（抑郁症（2）o生物性症状生物性症状：1.早醒为特征的睡眠障碍2.食欲下降、体重减轻3.性欲减退4.便秘5.抑郁心境具有昼重夜轻特点o抑郁性木僵抑郁性木僵情感心境障碍的临床和研究进展29抑郁症（2）生物性症状：情感心境障碍的临床和研究进展29抑郁症（抑郁症（3）o焦虑和激越症状o神经症样症状（强迫、恐惧等症状）o抑郁性假性痴呆o自杀观念、自杀企图和自杀行为:2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%25%的患者最终自杀成功。情感心境障碍的临床和研究进展30抑郁症（3）焦虑和激越症状情感心境障碍的临床和研究进展30抑郁症（抑郁症（4）o躯体症状躯体症状1.胃肠功能紊乱2.慢性疼痛 3.植物神经症状4.精神病性症状精神病性症状5.幻觉妄想l内容与抑郁心境一致6.症状出现在抑郁症极期7.症状往往先于抑郁消失情感心境障碍的临床和研究进展31抑郁症（4）躯体症状情感心境障碍的临床和研究进展31躁狂发作（躁狂发作（1）“三高”心境高涨、思维奔逸、活动增多。o情感高涨（核心症状）：外观表现：自我感觉良好：自我评价过高：情绪易变：情感心境障碍的临床和研究进展32躁狂发作（1）情感心境障碍的临床和研究进展32躁狂发作（躁狂发作（2）o思维奔逸思维奔逸：联想加速言语增多、内容肤浅 注意力随境转移 意念漂浮音联、意联 精神病性症状幻觉 妄想（夸大、被害妄想）o 精神运动性兴奋：精神运动性兴奋：活动增多 行为轻率 精力旺盛 兴趣广泛 情感心境障碍的临床和研究进展33躁狂发作（2）思维奔逸：情感心境障碍的临床和研究进展33躁狂发作（躁狂发作（3）o躯体症状：交感神经亢进症状 性欲亢进 食欲增加 睡眠减少 根据症状的轻重、起病缓急分为轻躁狂与躁狂；急性躁狂和慢性躁狂情感心境障碍的临床和研究进展34躁狂发作（3）躯体症状：情感心境障碍的临床和研究进展34混合发作混合发作o是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。o通常是在躁狂与抑郁快速转换时发生。o这种状态持续时间较短。情感心境障碍的临床和研究进展35混合发作是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。情感心境双相障碍o双相型：型：目前或病史中有达到标准的躁狂/混合型的发作o双相型：型：反复抑郁发作或仅有轻躁狂发作者情感心境障碍的临床和研究进展36双相障碍双相型：目前或病史中有达到标准的躁狂/混合型的发作环性心境障碍环性心境障碍o持续性心境不稳定o心境高涨与低落，多次反复交替出现，但程度较轻（不符合躁狂或抑郁时的诊断标准）。o与生活应激无明显关系。o与性格基础相关。情感心境障碍的临床和研究进展37环性心境障碍情感心境障碍的临床和研究进展37心境恶劣障碍心境恶劣障碍o持续性心境低落为主要症状的轻度抑郁,未达抑郁发作程度，从不出现躁狂。o常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。o无明显精神运动性抑制或精神病性症状。o生活不受明显影响o有自知力o时间持续2年以上，间歇2年；快速循环型4次/年。约1/3的型型和1/6的型可型可呈持续性情感心境障碍的临床和研究进展40病 程起病形式：急性或亚急性。情感心境障碍的临床预预 后后o心境障碍的预后一般较好。影响预后的因素：1.发病年龄2.疾病类型3.病情严重程度4.发作次数5.躯体状况6.家族史7.病前性格8.社会支持系统9.治疗情况情感心境障碍的临床和研究进展41预 后心境障碍的预后一般较好。影响预后的因素：情感心境障碍五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断情感心境障碍的临床和研究进展42五、诊断与鉴别诊断情感心境障碍的临床和研究进展42诊断要点1.症状标准2.严重程度标准3.病程标准4.排除标标准情感心境障碍的临床和研究进展43诊断要点症状标准情感心境障碍的临床和研究进展43诊断（诊断（1）o典型躁狂症“三高”症状1.情感高涨2.联想加速3.活动增多4.躁狂发作症状持续1周5.核心症状：情感高涨情感心境障碍的临床和研究进展44诊断（1）典型躁狂症“三高”症状情感心境障碍的临床和研究进诊断（诊断（2）o典型抑郁症“三低”症状1.情感低落2.思维迟缓3.活动减少4.病程2周5.核心症状：抑郁情绪、快感缺失、自我评价低情感心境障碍的临床和研究进展45诊断（2）典型抑郁症“三低”症状情感心境障碍的临床和研究进展症状评定量表症状评定量表o躁狂量表 Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表o抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Bech-Rafaelsen抑郁量表 Zung抑郁自评量表情感心境障碍的临床和研究进展46症状评定量表躁狂量表情感心境障碍的临床和研究进展46鉴别诊断（鉴别诊断（1）o精神分裂症：精神分裂症：心理活动协调与否、病程规律、分裂症状与情感关系、病前性格、家族史、预后与治疗反应。o神经衰弱：神经衰弱：核心症状、情感与疾病关系、病程特点、病前性格与家族史等。o心因性抑郁心因性抑郁：心理因素与疾病关系和与症状关系、症状特点、病程特点等。情感心境障碍的临床和研究进展47鉴别诊断（1）精神分裂症：情感心境障碍的临床和研究进展47鉴别诊断（鉴别诊断（2）抑郁症与神经衰弱的鉴别要点：抑郁症与神经衰弱的鉴别要点：症状症状 神衰神衰 抑郁症抑郁症o抑郁、悲观情绪 轻 主要特点o易兴奋易疲劳 主要特点 不明显o精神运动迟缓 不明显 多见、明显o症状夸大 多见 很少o厌世感 轻微 明显o自杀 极少 多见o病程特点 慢性、波动性 发作性o间歇期 部分症状 正常、部分症状o求治心 强烈 可有、可无情感心境障碍的临床和研究进展48鉴别诊断（2）抑郁症与神经衰弱的鉴别要点：情感心境障碍的临床鉴别诊断（鉴别诊断（3）o躯体疾病所致心境障碍：躯体疾病所致心境障碍：病前器质性疾病与服药史、体格与实验检查、脑器质性症状、精神症状特点、病程特点、疾病转归等。o抑郁症与恶劣心境：抑郁症与恶劣心境：病前因素、家族史、DST和T3T4改变、精神运动迟缓与生物学症状特点、精神病性症状病程特点、病前性格等。o环性心境障碍：环性心境障碍：疾病严重程度、精神病性症状等。情感心境障碍的临床和研究进展49鉴别诊断（3）躯体疾病所致心境障碍：情感心境障碍的临床和研究鉴别诊断（鉴别诊断（4）o可导致抑郁症状的药物镇静、催眠药物：巴比妥、安定类、酚塞嗪类止痛药物：鸦片制剂、消心痛抗高血压药：利血平、心得安、可乐定抗肿瘤药物：长春碱、环丝氨酸其他：西米替丁、左旋多巴、避孕药、氟桂利嗪o可导致躁狂症状的药物中枢兴奋剂：苯丙胺、可卡因多巴胺激动剂：激素类药物其他药物：情感心境障碍的临床和研究进展50鉴别诊断（4）可导致抑郁症状的药物情感心境障碍的临床和研究进六、抑郁症治疗六、抑郁症治疗药物治疗电休克治疗心理治疗情感心境障碍的临床和研究进展51六、抑郁症治疗药物治疗情感心境障碍的临床和研究进展51治疗目标治疗目标o提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率。o提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈。o预防复发。情感心境障碍的临床和研究进展52治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率抑郁症治疗大药房抑郁症治疗大药房情感心境障碍的临床和研究进展53抑郁症治疗大药房情感心境障碍的临床和研究进展53抗抑郁药分类抗抑郁药分类1.TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪2.四环类四环类：马普替林、米胺色林3.SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰4.SNRI:文拉法辛5.NaSSA:米氮平6.SARI：曲唑酮7.NDRI:安非它酮8.MAOI：吗氯贝胺情感心境障碍的临床和研究进展54抗抑郁药分类情感心境障碍的临床和研究进展54药物选择的依据药物选择的依据 o既往的药物治疗史既往的药物治疗史o药物的安全性、副作用药物的安全性、副作用o和其他药物的相互作用和其他药物的相互作用o患者的躯体疾病患者的躯体疾病o合并症状合并症状o费用问题费用问题个体化群体如何选择药物？如何选择药物？情感心境障碍的临床和研究进展55药物选择的依据 既往的药物治疗史个体化群体如何选择药物？情感抗抑郁药各种作用的时程抗抑郁药各种作用的时程情感心境障碍的临床和研究进展56抗抑郁药各种作用的时程情感心境障碍的临床和研究进展5670%80%抑郁复发的可能性抑郁复发的可能性050100再发的可能性（再发的可能性（%）无无一次一次两次两次90%50%三次三次既往抑郁发作史既往抑郁发作史维持治疗的必要性维持治疗的必要性Target Depression.London;ABPI;1999情感心境障碍的临床和研究进展5770%80%抑郁复发的可能性050100再发的可能性（%）无维持治疗维持治疗必要？必要？o抑郁的负担主要在于其慢性病程抑郁的负担主要在于其慢性病程(Angst1992;Kupfer1991)o反复发作反复发作慢性、严重、难治慢性、严重、难治(Keller1998)o多次发作和慢性病程损害大脑海马体积缩小多次发作和慢性病程损害大脑海马体积缩小（Sheline1999；Bremner2003）维持治疗的必要性维持治疗的必要性缓解期服药缓解期服药加重负担？加重负担？情感心境障碍的临床和研究进展58维持治疗必要？抑郁的负担主要在于其慢性病程(Angst维持治疗方案维持治疗方案时间时间 剂量剂量 三个月三个月 六个月六个月 一年一年 23年年 更久更久 治疗量治疗量 减量减量 首次发作首次发作 二次复发二次复发 多次复发多次复发 维持治疗的方案维持治疗的方案情感心境障碍的临床和研究进展59维持治疗方案时间 剂量 三个月 六个月 一年 23年 更久难治性抑郁症难治性抑郁症o药理学机制不同的两种药物分别足量足疗药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程程(至少六周至少六周)的规范治疗的规范治疗(Ann Clin Psychiatry.2003 Mar)医生：诊断、治疗医生：诊断、治疗 患者：依从性、躯体状况患者：依从性、躯体状况 疾病：严重程度、共病、疾病：严重程度、共病、生物性生物性 原因原因 难治性抑郁的治疗难治性抑郁的治疗情感心境障碍的临床和研究进展60难治性抑郁症药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程(至少六难治性抑郁症难治性抑郁症调整治疗方案调整治疗方案 加大剂量延长疗程加大剂量延长疗程 难治性抑郁的治疗难治性抑郁的治疗电休克治疗电休克治疗 心里治疗心里治疗睡眠剥夺睡眠剥夺光疗光疗迷走神经刺激迷走神经刺激 经颅磁刺激经颅磁刺激 血清素综合症血清素综合症替换药物替换药物 联合用药联合用药 联合治疗联合治疗 两种合用两种合用加心境稳定剂加心境稳定剂加非典型抗精神病药加非典型抗精神病药情感心境障碍的临床和研究进展61难治性抑郁症调整治疗方案 加大剂量延长疗程 难治性抑郁的治疗电休克治疗电休克治疗o严重抑郁,伴有明显自杀企图者。o抑郁性木僵。o疗效迅速。o电休克治疗后应药物维持治疗。情感心境障碍的临床和研究进展62电休克治疗情感心境障碍的临床和研究进展62心理治疗心理治疗o婚姻家庭治疗o人际交往心理治疗 o支持性心理治疗o认知行为治疗 情感心境障碍的临床和研究进展63心理治疗婚姻家庭治疗情感心境障碍的临床和研究进展63抑郁症（ICD-10）抑郁症药物治疗流程抑郁症药物治疗流程 单一药物治疗如SSRI、SNRI、NaSSA等 出现严重不良反应部分缓解或无效完全缓解减量或换药加 量巩固治疗4-6月换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA继续治疗换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA维持原剂量，维持时间视病情而定完全缓解无效仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激和服药依从性的问题心境稳定剂Li、T3等可用TCA联合用药继续治疗 ECT*严重或自杀强烈者可首选有效无效无效无效有效有效有维持治疗指征有效情感心境障碍的临床和研究进展64抑郁症（ICD-10）抑郁症药物治疗流程 躁狂发作治疗躁狂发作治疗急性严重躁狂1.抗精神病药物2.情绪稳定剂3.电休克治疗普通躁狂症1.碳酸锂2.卡马西平3.丙戊酸钠情感心境障碍的临床和研究进展65躁狂发作治疗急性严重躁狂情感心境障碍的临床和研究进展65双相障碍的几个问题双相障碍的几个问题情感心境障碍的临床和研究进展66双相障碍的几个问题情感心境障碍的临床和研究进展66 共同问题（一）o较高发病率和死亡率o具明显的复发性和终身患病的特点o症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡o自杀的危险性增加o酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加o个人、经济和社会的负担增加情感心境障碍的临床和研究进展67 共同问题（一）较高发病率和死亡率情感心境障碍的临床和研共同问题（二）o70%的双相患者以抑郁为首发n重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障碍而未被诊断o双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点n情绪更不稳定n运动迟缓更明显n有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加等o15的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病Baldessarini et al 2003;Bowden 2001;Hantouche 1998;Jamison 2000情感心境障碍的临床和研究进展68共同问题（二）70%的双相患者以抑郁为首发Baldessar 共同问题（三）o双相I型的终身患病率0.3%-1.6%n 双相谱性障碍的患病率更高为3.7%o发病高峰在15-24 岁，但通常在 5-10年后才有正确的诊断o1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死于自杀o心血管疾病和癌症的发生率增加o疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元情感心境障碍的临床和研究进展69 共同问题（三）双相I型的终身患病率0.3%-1.6%情感心一、关于诊断和鉴别诊断情感心境障碍的临床和研究进展70一、关于诊断和鉴别诊断情感心境障碍的临床和研究进展70 1.诊出率低：1)BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右；2)平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断；目前存在的主要问题情感心境障碍的临床和研究进展71 1.诊出率低：目前存在的主要问题情感心境障碍的临床 2.误诊率高：69%-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁 目前存在的主要问题情感心境障碍的临床和研究进展72 2.误诊率高：目前存在的主要问题情感心境障碍的临床和研误诊原因分析情感心境障碍的临床和研究进展73误诊原因分析情感心境障碍的临床和研究进展73 1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一.如：DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女性为1025%、BPD为1.32.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊.Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%7.8%.Akiskal：UPD：BPD=1：1.情感心境障碍的临床和研究进展74 1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的 2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发作起病者.情感心境障碍的临床和研究进展75 情感心境障碍的临床和研究进展75 3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识.要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。情感心境障碍的临床和研究进展76 3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认 4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.情感心境障碍的临床和研究进展77 4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过 5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难.ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.情感心境障碍的临床和研究进展78 5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归 6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍，如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊.情感心境障碍的临床和研究进展79 6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它双相障碍的治疗问题双相障碍的治疗问题o双相抑郁的治疗双相抑郁的治疗n锂盐锂盐n拉莫三嗪拉莫三嗪 （注意皮疹的问题）（注意皮疹的问题）n慎用抗抑郁剂慎用抗抑郁剂p治疗效果不好（有效率治疗效果不好（有效率 50%60岁1524岁 5%未婚2倍于已婚，离婚、丧偶最多;宗教教徒较低;医生高于其它职业;精神科医生最高;工业化国家自杀率非工业化国家;美国自杀是大学生第二死亡、青年人第二死因。情感心境障碍的临床和研究进展95二、自杀的人口统计学及流行病学情感心境障碍的临床和研究进展9情感心境障碍的临床和研究进展96情感心境障碍的临床和研究进展96三、导致自杀的因素 大多数自杀者有精神或情绪障碍,3070%为重型抑郁 1.抑郁症是自杀的第一位因素，30%的抑郁症有自杀企图，15%自杀成功。2.精神活性物质滥用为第二大原因。酒依赖、吸毒及其它精神活性物质依赖，自杀率为平均值的34倍。情感心境障碍的临床和研究进展97三、导致自杀的因素情感心境障碍的临床和研究进展973.精神分裂症最严重的预后最差的精神障碍自杀是精神分裂症的最严重和最常见的并发症占自杀者的5%10%，15%的精神分裂症死于自杀情感心境障碍的临床和研究进展983.精神分裂症情感心境障碍的临床和研究进展98情感心境障碍的临床和研究进展培训ppt课件99四、自杀的生物学原因四、自杀的生物学原因1.遗传因素 自杀者家系中自杀率高于平均值，单卵双生子，自杀同病率高于平均值5倍。2.神经化学情感心境障碍的临床和研究进展100四、自杀的生物学原因情感心境障碍的临床和研究进展100主要涉及到5羟色胺（5HT）系统自杀者较正常对照及无自杀的抑郁类有明显下降的脑脊液中5HTAA浓度。自杀者血细胞上5HT2A受体的密度增高。情感心境障碍的临床和研究进展101主要涉及到5羟色胺（5HT）系统情感心境障碍的临床和研究五、自杀的动机五、自杀的动机直接动机是绝望感、无助、无望、无价值1.精神分折观点：把对爱的人的恨转向自己，自杀是以象征的方式谋杀他人。2.表达一种与失去的人在一起的愿望或向活着的人转达一种责备。情感心境障碍的临床和研究进展102五、自杀的动机情感心境障碍的临床和研究进展1023.交流一种痛苦的方式，或吸引注意减少孤独的一种方式。自杀的年龄特征：青春期的自杀行为：对小的挫折出现过度反应，不成熟和缺乏经验出现认知歪曲和冲动行为情感心境障碍的临床和研究进展1033.交流一种痛苦的方式，或吸引注意减少孤独的一种方式。情感心老年人的自杀 自杀率最高的人群 70%的自杀者自杀前有一种或多种医学疾病，常见的为恶性肿瘤、肾炎、心肺症状、关节炎，其次有丧失、孤独、经济困难等应激因素情感心境障碍的临床和研究进展104老年人的自杀 自杀率最高的人群 70%的自杀者自杀前有一六、自杀的预测六、自杀的预测在判断自杀危险中，精神卫生人员应考虑病人的精神病史、误诊的问题、人格障碍合并情感障碍，、合并精神活性物质滥用等。激越性抑郁掩盖了抑郁的无望、绝望的悲伤情绪。情感心境障碍的临床和研究进展105六、自杀的预测情感心境障碍的临床和研究进展105医院外的社会支持系统有自杀未遂的历史。自杀的危险因素;1.反复、谈论和思考死亡、自杀、想死。2.可疑的问题（打听哪些方法可致死，服药、跳楼、割腕）情感心境障碍的临床和研究进展106医院外的社会支持系统情感心境障碍的临床和研究进展1063.害怕晚上、不能入睡、害怕晚上。4.处于抑郁状态并经常哭泣。5.把自己锁在屋里或远离他人。6.焦虑、紧张、无望、无助的态度。情感心境障碍的临床和研究进展1073.害怕晚上、不能入睡、害怕晚上。情感心境障碍的临床和研究进7.想象中的严重的躯体疾病、想以死结束对家庭的拖累。8.感到活着无价值。9.想到被迫害、处罚、虐待。10.抑郁后无明显原因变得平静或高兴11.对家常事表现出极大的兴趣。12.放弃个人财物情感心境障碍的临床和研究进展1087.想象中的严重的躯体疾病、想以死结束对家庭的拖累。情感心境七、干预措施七、干预措施（一）自杀评估 关于自杀的误解与事实1.“谈论自杀的人，并不会自杀”，80%自杀者自杀前有线索。2.“自杀者想死”，实际上是生与死的矛盾状态。情感心境障碍的临床和研究进展109七、干预措施情感心境障碍的临床和研究进展1093.“只要有一次自杀，他总会自杀”。4.“一旦自杀不成功，自杀的危险就过去了”。5.“自杀是遗传的”，自杀不是人类对严重痛苦的正常反应。6.“自杀者都是精神病人”。情感心境障碍的临床和研究进展1103.“只要有一次自杀，他总会自杀”。情感心境障碍的临床和研究（2）干预措施 1.病房监护限制在安全房间或专人监护。与可能造成伤害或致死的物品隔离。安全的衣服、卧具。情感心境障碍的临床和研究进展111（2）干预措施情感心境障碍的临床和研究进展1114.获得不自杀的语言承诺，控制不住有自杀冲动时找工作人员。情感心境障碍的临床和研究进展1124.获得不自杀的语言承诺，控制不住有自杀冲动时找工作人员。情谢谢 谢谢 大大 家家情感心境障碍的临床和研究进展113谢 谢 大 家情感心境障碍的临床和研究进展113