曾跃萍—病案首页规范化管理课件

曾跃萍病案首页规范化管理数据是医院精细化管理的基础数据是医院精细化管理的基础数据数据可以可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的的策略和流程策略和流程数据完整和准确数据完整和准确是是保证医院精细化管理准确无误保证医院精细化管理准确无误的基础的基础首页数据质量直接影响首页数据质量直接影响医院和临床专科服务能力评价医院和临床专科服务能力评价医疗质量评价医疗质量评价医保付费医保付费医院及科室疾病谱医院及科室疾病谱病案首页的规范填写病案首页的规范填写病案首页的规范填写病案首页的规范填写病案首页的制定与修订病案首页的制定与修订19901990年年3 3月月2020日，卫生部卫医司字（日，卫生部卫医司字（9090）第）第1515号，关于医院使用统一的病案首页的号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年，国家标准局：疾病分类与代码：年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993GB/T14396-1993，等效采用世界卫，等效采用世界卫生组织生组织 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9)20012001年，中华人民共和国卫生部年，中华人民共和国卫生部,卫医发【卫医发【20012001】286286号号,关于修订下发住院病案首关于修订下发住院病案首页的通知页的通知,明确要求明确要求,住院病案首页填写要采用住院病案首页填写要采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年，国家标准局：疾病分类与代码年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生等效采用世界卫生组织组织 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首页（住院病案首页（住院病案首页（住院病案首页（20122012版）版）版）版）20122012年年1 1月月1 1日全国开始应用日全国开始应用内容：内容：病人基本信息病人基本信息诊疗信息诊疗信息重要的统计和管理信息：重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减项目有增有减患者患者基本基本信息信息诊疗诊疗信息信息诊疗诊疗信息信息费用费用信息信息管理管理信息信息管理管理信息信息117个项目填写齐全、准确个项目填写齐全、准确基本要求基本要求基本要求基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发2001286号）号）执行。执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。三、凡栏目中有三、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求基本要求基本要求基本要求 部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗；4.4.贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险商业医疗保险；6.6.全公费全公费；7.7.全自费全自费；8.8.其他社会保险；其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.9.其他。其他。健康卡号：健康卡号：在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码的地区填写健康卡号码尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写等患者识别码或暂不填写“第第N次住院次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 年龄：年龄：年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。周岁的，以实足年龄相应整数填写。输入出生日期后自动计算年龄输入出生日期后自动计算年龄年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：2年龄不足年龄不足1天的新生儿，填写天的新生儿，填写*小时。小时。年龄不足年龄不足1周岁的（周岁的（1月月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如如2月月15天。天。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 2月月15天天16天天20小时小时新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到从出生到2828天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第0 0天天产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到确到1010克克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克克部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 身份证号：身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写1818位位身份证号。身份证号。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 职业：职业：按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码 （GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业：11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他（散居或托幼儿童）其他（散居或托幼儿童）部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 联系人联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶配偶 2.2.子子 3.3.女女4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女5.5.父母父母 6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9.8/9.其他其他 *根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。（？），并可附加说明，如：同事。（？）部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。诊治后转诊入院，或其他途径入院。在在“”“”内填写相应的数字内填写相应的数字 1.1.急诊急诊 2.2.门诊门诊 3.3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.9.其他其他 部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 转科科别：转科科别：如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”“”转接表示。如内转接表示。如内1ICU1ICU内内44神经科。神经科。*通过电子系统自动记录通过电子系统自动记录部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 主要诊断主要诊断指患者住院过程中对指患者住院过程中对身体健康危害最大身体健康危害最大，花费医疗资源最多花费医疗资源最多，住院时间最长住院时间最长的疾病诊的疾病诊断断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 其他诊断：其他诊断：除主要诊断除主要诊断及医院感染名称（诊断）及医院感染名称（诊断）及医院感染名称（诊断）及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。外的其他诊断，包括并发症和合并症。前后矛盾前后矛盾?十、删除了十、删除了“医院感染名称医院感染名称”。(见住院病案首页项目修订说明见住院病案首页项目修订说明)部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是在患者入院时是否已具有，分为：否已具有，分为：根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因例如：患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检 查明确诊断为查明确诊断为“乳腺乳腺癌癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。患者因患者因“肺炎肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。炎。2.2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，肿物性入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、即待除外、待确定、待查、？等。待查、？等。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：例如：患者出现围术期心肌梗死。患者出现围术期心肌梗死。即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写不可以笼统填写车祸伤车祸伤车祸伤车祸伤、外伤外伤外伤外伤等。等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码员填写）应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码员填写）部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。外院病理科完成的病理检查，是否填此项？病理号：填写病理标本编号。外院病理科完成的病理检查，是否填此项？填写住院期间最主要的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗）注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。，仅第一次住院填写即可。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 医师签名：医师签名：要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由栏签名可以由病区负责医师病区负责医师代签，其他级代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。代签。研究生：已取得执业资质研究生：已取得执业资质-住院医师住院医师 未取得执业资质未取得执业资质-实习医师实习医师部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 责任护士：责任护士：指在已开展责任制护理的科室，指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。负责本患者整体护理的责任护士。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。质控护士：质控护士：指对病案终末质量进行检查的护指对病案终末质量进行检查的护士。士。推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 手术及操作编码：手术及操作编码：目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。手术及操作名称：手术及操作名称：手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。称。*表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称及编码。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称及编码。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 手术级别：手术级别：指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政发（卫医政发200920091818号）要求，建立手术分号）要求，建立手术分级管理制度。级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。参照：卫生部参照：卫生部手术分级目录手术分级目录2013版版部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 手术分级目录（手术分级目录（2014版）版）1.1.一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.2.二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；手术；3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。切口愈合等级切口愈合等级 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口：指出院时切口未达到拆线时间未达到拆线时间，切口未拆线切口未拆线或或无需拆线无需拆线，愈愈合情况尚未明确的状态合情况尚未明确的状态。腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况 注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口操作：操作：治疗性操作治疗性操作诊断性操作诊断性操作栏目中没有可填写的内容写栏目中没有可填写的内容写“-”-”，如：，如：IIII助助“-”-”，操作者，操作者“-”-”等等 离院方式：离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。一步康复等情况。2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。要填写转入医疗机构的名称。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指医疗机构根据患者诊疗情指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。病情决定，属于非医嘱离院。5.5.死亡（代码为死亡（代码为5 5）。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。6.6.其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排。天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术；某些明确分期的手术。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术；某些明确分期的手术。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明 实施中需考虑的问题实施中需考虑的问题实施中需考虑的问题实施中需考虑的问题考虑本单位的特殊要求考虑本单位的特殊要求考虑当地医疗机构的特殊要求考虑当地医疗机构的特殊要求考虑医疗改革的需要考虑医疗改革的需要信息采集流程的设计信息采集流程的设计数据上报流程的设计数据上报流程的设计主诊医生：主诊医生：重症监护室滞留时间：名称、入重症监护室滞留时间：名称、入/出时间出时间呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。肿瘤分期：肿瘤分期：首先首先TNM分期分期 T：04，X（无法评估原发肿瘤大小）（无法评估原发肿瘤大小）N：03，X（无法评估区域淋巴结有无转移）（无法评估区域淋巴结有无转移）M：01，X（无法评估远处是否转移）（无法评估远处是否转移）无法采用无法采用TNM分期的癌种或病例使用分期的癌种或病例使用0-分期分期 对于无法采用对于无法采用TNM分期和分期和0-分期方法进行评估的选择分期方法进行评估的选择“不详不详”日常生活能力评定量表（日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。）得分：由护士评估后填写。北京版增加的内容北京版增加的内容信息采集流程信息采集流程信息采集流程信息采集流程就就诊诊卡卡：患患者者基基本信息本信息入入院院处处：审审核核补补充患者基本信息充患者基本信息HISHIS系系统统：医医师师补补充医疗信息充医疗信息病病案案系系统统：补补充充分分类类编码信息编码信息病案首页病案首页IDID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。息的需求，只有在住院环节中有机会。医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。准确性。数据上报项目数据上报项目数据上报项目数据上报项目新生儿年龄：新生儿年龄：“xx天天”、“xx小时小时”新生儿出生缺陷：新生儿出生缺陷：如有如有必须填写必须填写（分娩医院）（分娩医院）肿瘤诊断依据、肿瘤分化程度：纸质首页无此项目，上报数据时北京市肿瘤患者肿瘤诊断依据、肿瘤分化程度：纸质首页无此项目，上报数据时北京市肿瘤患者为必填项。为必填项。手术日期开始及结束时间：首页中手术及操作日期，上报数据时为必填项。手术日期开始及结束时间：首页中手术及操作日期，上报数据时为必填项。*医师工作站如不采集，后面没有办法补充或不能保证数据准确医师工作站如不采集，后面没有办法补充或不能保证数据准确数据标准问题数据标准问题数据标准问题数据标准问题职业字典不一致职业字典不一致肿瘤诊断依据字典肿瘤诊断依据字典肿瘤分化程度字典肿瘤分化程度字典麻醉方式字典麻醉方式字典重症监护字典重症监护字典费用分类转换：将所有收费项目对应卫生部费用分类转换：将所有收费项目对应卫生部10类类24项收费类别，北京市项收费类别，北京市38项收费分类。项收费分类。病案首页收费分类字典病案首页收费分类字典DRGsDRGs对首页数据的要求对首页数据的要求对首页数据的要求对首页数据的要求DRGsDRGs的概念的概念的概念的概念疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）：即根据年龄、疾病诊断、）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。进行管理的体系。DRGsDRGs的应用：的应用：医疗服务质量绩效评价医疗服务质量绩效评价医疗费用管理：医疗费用管理：DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment SystemProspective Payment System）“疾病诊断相关分疾病诊断相关分组预付费制组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGsDRGs分组的数据需求分组的数据需求分组的数据需求分组的数据需求DRGs分组对于主要诊断的选择要求很高，主要诊断是分组对于主要诊断的选择要求很高，主要诊断是分组的最基础数据分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否直接影响到主要诊断选择的正确与否直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响成很大影响手术操作也会影响到手术操作也会影响到DRGs分组分组 诊疗信息诊疗信息（通过疾病分类和手术操作分类进行编码）是（通过疾病分类和手术操作分类进行编码）是DRGs分组的主要依据分组的主要依据 反映反映基本基本职能职能的的20类疾类疾病病2014版版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为分组程序将各类临床病例分为26个个MDC共计共计751个个DRG组，较组，较2013版本版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。组数有所增加，分组规则更加细致。绩效考核相关指标绩效考核相关指标绩效考核相关指标绩效考核相关指标2015年日常评价指标年日常评价指标手术操作名称手术操作名称诊断名称诊断名称手术操作名称手术操作名称住院费用住院费用诊断名称诊断名称手术操作名称手术操作名称入院日期入院日期出院日期出院日期住院天数住院天数入院日期入院日期手术开始日期手术开始日期诊断名称诊断名称手术操作名称手术操作名称离院方式：离院方式：1.医嘱离院医嘱离院2.转社区医院转社区医院2015年主要绩效考核指标（目标任务）年主要绩效考核指标（目标任务）共检查七大类共检查七大类11个项目个项目新生儿体重新生儿体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿入院体重新生儿入院体重离院方式离院方式有创呼吸机使用时间有创呼吸机使用时间颅脑损伤患者入院前后昏迷时间颅脑损伤患者入院前后昏迷时间重症监护进出时间重症监护进出时间诊断项目诊断项目主要诊断选择是否准确主要诊断选择是否准确其他诊断有无漏填其他诊断有无漏填入院病情是否准确入院病情是否准确手术操作项目手术操作项目主要手术及操作是否准确主要手术及操作是否准确其他手术及操作有无漏填其他手术及操作有无漏填病案首页重点项目指标病案首页重点项目指标首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编 码码患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息诊断诊断手术操作手术操作填报病案首页涉及的部门人员填报病案首页涉及的部门人员临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）编码员：编码员：ICD-10ICD-10、ICD-9(ICD-9(北京临床版北京临床版)相关工作人员：患者基本信息、财务信息等相关工作人员：患者基本信息、财务信息等计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心病案首页的诊疗项目病案首页的诊疗项目诊断：诊断：1、主要诊断、主要诊断 2、其它诊断、其它诊断 3、病理诊断、病理诊断 4、损伤、中毒的外部原因、损伤、中毒的外部原因手术及操作：手术及操作：1、主要手术及操作、主要手术及操作 2、其它手术及操作、其它手术及操作主要诊疗项目主要诊疗项目入院病情：有、临床未确定、情况不明、无入院病情：有、临床未确定、情况不明、无离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他手术、操作：手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、手术、操作：手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师麻醉医师 其他诊疗项目其他诊疗项目病案首页的诊疗项目病案首页的诊疗项目对于医师的要求对于医师的要求主要诊断及手术、操作主要诊断及手术、操作正确选择正确选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作填写齐全填写齐全诊断及手术、操作名称诊断及手术、操作名称书写规范书写规范其他各类项目其他各类项目填写齐全、准确填写齐全、准确 *诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊页中体现，避免漏诊 对于编码员的要求对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历 *疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据分组的主要依据诊断的规范填写诊断的规范填写诊断的规范填写诊断的规范填写主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）The diagnosis established after study to be chiefly responsible The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patientfor occasioning the patients episode of care in hospital.s episode of care in hospital.选选自澳大利亚自澳大利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.hospital for care.选自美国选自美国AHAAHA、AHIMAAHIMA、CMSCMS、NCHSNCHS核准的核准的20112011美国美国ICD-10ICD-10编码和报告官方指南编码和报告官方指南 主要诊断的概念主要诊断的概念主要诊断的概念主要诊断的概念患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。响健康状态的因素。对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2 住院时间最长住院时间最长 3主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则例：取除骨折内固定例：取除骨折内固定 术中急性心肌梗死术中急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死疾病直接危及患者生命疾病直接危及患者生命例：膝骨性关节炎例：膝骨性关节炎 股骨头坏死股骨头坏死 行：人工髋关节置换术行：人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死应选择：股骨头坏死此次住院的目的和主要治疗的疾病此次住院的目的和主要治疗的疾病治疗时间长的疾病治疗时间长的疾病例：重度烧伤例：重度烧伤 肺炎肺炎 共住院共住院128天，肺炎治疗天，肺炎治疗7天痊愈天痊愈应选择：重度烧伤应选择：重度烧伤症状、体征、异常发现为主要诊断症状、体征、异常发现为主要诊断当当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断不能用做主要诊断主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择疑诊诊断疑诊诊断当当原发病确未查清时，症状、体征可以作为主要诊断原发病确未查清时，症状、体征可以作为主要诊断以疑诊住院，出院时仍未确认，则疑诊可作为主要诊断。编码规则按照确定以疑诊住院，出院时仍未确认，则疑诊可作为主要诊断。编码规则按照确定诊断进行编码诊断进行编码当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 举例：胆囊息肉？举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断 举例：结肠憩室炎？举例：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血（主要诊断）缺铁性贫血（主要诊断）主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择因某病的并发症入院治疗，选择该并发症为主要诊断因某病的并发症入院治疗，选择该并发症为主要诊断手术治疗的患者手术治疗的患者主主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致急诊急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重的并发症为主术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重的并发症为主要诊断要诊断择期择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断诊断：诊断：先天性肠闭锁（原病）先天性肠闭锁（原病）肠穿孔肠穿孔（严重并发症）（严重并发症）败血症（出院科别）败血症（出院科别）手术：小肠部分切除术手术：小肠部分切除术主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择手术治疗的患者手术治疗的患者由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。编况仍然作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。编码码Z53Z53附加附加说明说明 主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择病历摘要：患者以病历摘要：患者以“左眼睑肿物，逐渐变大左眼睑肿物，逐渐变大”入院。拟行入院。拟行“霰粒肿霰粒肿”，术前出现，术前出现咳嗽，麻醉师看过病人后决定暂停手术。咳嗽，麻醉师看过病人后决定暂停手术。手术治疗的患者手术治疗的患者当当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断本本次手术治疗的病人出现手术操作相关的并发症，应在其他诊断中写明次手术治疗的病人出现手术操作相关的并发症，应在其他诊断中写明例如：例如：切口脂肪液化切口脂肪液化 手术后伤口感染手术后伤口感染 术后伤口裂开术后伤口裂开 主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择“术后术后术后术后”诊断的正确书写与选择诊断的正确书写与选择诊断的正确书写与选择诊断的正确书写与选择本次进行的手术操作在疾病诊断中不写本次进行的手术操作在疾病诊断中不写本次进行的手术操作在疾病诊断中不写本次进行的手术操作在疾病诊断中不写“术后术后术后术后”手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不能写为能写为能写为能写为“术后术后术后术后”主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择“术后术后术后术后”诊断的正确书写与选择诊断的正确书写与选择诊断的正确书写与选择诊断的正确书写与选择 既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断。症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断。症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断。症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断。既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写“术后术后术后术后”的诊断的诊断的诊断的诊断主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择 问题：漏填问题：漏填 填报不准确填报不准确多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择“车祸伤车祸伤”、“坠楼伤坠楼伤”、“刀扎伤刀扎伤”等不能作为主要诊等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中部原因栏中创伤性胸腔积液创伤性胸腔积液S27.881多部位损伤，以最严重损伤或主要治多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。疗的诊断为主要诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。赖的诊断，应写入其它诊断。举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 可卡因依赖综合征可卡因依赖综合征 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501T40.501）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201R40.201）可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)F14.201)主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择肿瘤：肿瘤：1.1.以恶性肿瘤为主要诊断：以恶性肿瘤为主要诊断：第一次住院明确诊断；第一次住院明确诊断；住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等）；活检等）；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗；疗或化疗；血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗；血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗；恶性肿瘤治疗后首次复发。恶性肿瘤治疗后首次复发。主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择肿瘤的部位、原发肿瘤的部位、原发/继发医师未写明确继发医师未写明确主要操作漏填主要操作漏填主诊：肿瘤复发按原发选择主诊：肿瘤复发按原发选择，但医师常常习惯在之后的化疗疗，但医师常常习惯在之后的化疗疗 程或其他情况一律诊断程或其他情况一律诊断“xx”复发，根据具体情况主诊的复发，根据具体情况主诊的 有所不同有所不同肿瘤：肿瘤：2.2.恶性肿瘤的其他情况为主要诊断：恶性肿瘤的其他情况为主要诊断：当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择 并发症或合并症为主要诊断并发症或合并症为主要诊断医师常习惯用医师常习惯用“*化疗后化疗后”的诊断，肿瘤分期填写不正确的诊断，肿瘤分期填写不正确后遗症：后遗症：以疾病所造成后遗症的临床表现或疾病名称为主要诊断以疾病所造成后遗症的临床表现或疾病名称为主要诊断主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断：脊髓灰质炎后遗症主要诊断：脊髓灰质炎后遗症手术治疗：跟建延长术手术治疗：跟建延长术+胫前肌外移术胫前肌外移术正确选择：后天性马蹄内翻足正确选择：后天性马蹄内翻足 M21.574M21.574 脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症 B91xx01B91xx01主要诊断：脑血管病后偏瘫（陈旧性）主要诊断：脑血管病后偏瘫（陈旧性）正确选择：偏瘫正确选择：偏瘫 G81.903G81.903 脑血管病后遗症脑血管病后遗症 I69.801I69.8011.1.填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。应按照疾病的严重程度由重至填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。轻的顺序填写。2.2.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测或监测），应视），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。3.3.临床所见异常或检查异常，如果对它做了评估或常规处理，该异常所见则应该写入临床所见异常或检查异常，如果对它做了评估或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。其它诊断。*其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及DRGsDRGs分组有影响。分组有影响。入院后新发生的并发症、合并症、院内感染入院后新发生的并发症、合并症、院内感染转科病人，转出科室已明确诊断并治疗的疾病转科病人，转出科室已明确诊断并治疗的疾病其它诊断的填写原则其它诊断的填写原则其它诊断的填写原则其它诊断的填写原则 手术和操作的规范填写手术和操作的规范填写手术和操作的规范填写手术和操作的规范填写手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求 主要手术和操作的选择：一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是主要手术和操作的选择：一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。针对主要诊断的病症而施行的。一般是一般是风险最大、难度最高、花费最多风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。的手术和操作。操作：根据目的分为治疗性和诊断性操作。操作：根据目的分为治疗性和诊断性操作。手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求 1.填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。2.住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与在遵循主要手术及操作选择原则前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。期顺序逐一填写。3.3.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：多个操作填写的顺序：治疗性操作优先，多个操作填写的顺序：治疗性操作优先，首先填写首先填写与与主要诊断相对应主要诊断相对应的的治疗性操治疗性操作作（特别是（特别是有创有创的治疗性操作）的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作及及诊断诊断性操作性操作仅有诊断性操作仅有诊断性操作：优先填写重要的诊断性操作（特别是优先填写重要的诊断性操作（特别是有创有创的诊断性操作）；依的诊断性操作）；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。日期顺序逐一填写其它诊断性操作。病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求 有创性操作作为主要操作首先填写：有创呼有创性操作作为主要操作首先填写：有创呼吸机治疗、吸机治疗、CPAP、BiPAP、体外循环、椎、体外循环、椎管内注射化疗药物、腰椎穿刺、管内注射化疗药物、腰椎穿刺、纤维支气管纤维支气管镜检查镜检查、胃镜检查等、胃镜检查等无有创性操作，以花费多的检查性操作为主无有创性操作，以花费多的检查性操作为主要操作要操作有创性操作可填写在检查记录栏中有创性操作可填写在检查记录栏中重复的检查只需填写一行重复的检查只需填写一行临床医师应注意的问题临床医师应注意的问题术语标准和信息化术语标准和信息化 语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的词汇来表示相同的事物或现象。语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的词汇来表示相同的事物或现象。如：自行车、脚踏车、单车如：自行车、脚踏车、单车 马铃薯、土豆、山药蛋、洋芋马铃薯、土豆、山药蛋、洋芋 山楂、红果、山里红、胭脂果山楂、红果、山里红、胭脂果 医学领域：疾病、病史、诊断、治疗、药物等医学领域：疾病、病史、诊断、治疗、药物等卫生信息化近卫生信息化近3030年，突出问题信息孤岛，其重要原因：年，突出问题信息孤岛，其重要原因：统一标准规范的缺失，尤其是信息表达的标准统一标准规范的缺失，尤其是信息表达的标准ICDICD是疾病分类方法，不是疾病命名法是疾病分类方法，不是疾病命名法 u先有疾病命名、后有疾病分类先有疾病命名、后有疾病分类u命名法细、分类法粗命名法细、分类法粗u命名不完整、分类完整命名不完整、分类完整u命名局部研究、分类全面统计命名局部研究、分类全面统计疾病命名与疾病分类疾病命名与疾病分类1.1.标准疾病标准疾病名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称。名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称。2.2.症状症状/体征体征名称：用以表示病人所患疾病中的一种病情表现，是多种疾病所共有的，名称：用以表示病人所患疾病中的一种病情表现，是多种疾病所共有的，常用作某些疾病名称的补充。常用作某些疾病名称的补充。3.3.综合征综合征名称：也称症候群，它是几种特定的症候结合在一起的组合性名称。名称：也称症候群，它是几种特定的症候结合在一起的组合性名称。临床工作中的疾病名称临床工作中的疾病名称 4.4.其他其他名称：由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾病的命名名称：由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾病的命名并不完全理性化。并不完全理性化。（1 1）人名或地名命名人名或地名命名的疾病名称。的疾病名称。（2 2）同病异名同病异名的疾病名称。的疾病名称。（3 3）随意命名随意命名的疾病名称。的疾病名称。（4 4）与国际命名有冲突的特定含义的命名。）与国际命名有冲突的特定含义的命名。*随着人们对疾病认识的不同，疾病的名称也随之变化。随着人们对疾