恶性胸腔积液的诊断治疗课件

恶性胸腔性胸腔积液的液的诊断治断治疗恶性胸腔积液的诊断治疗恶性胸腔积液的诊断治疗恶性胸腔积液的诊概述概述 恶恶性性胸胸腔腔积积液液是是恶恶性性肿肿瘤瘤的的常常见见并并发发症症，是是恶恶性性肿肿瘤瘤胸胸腔腔转转移移或或原原发发性性胸胸腔腔恶恶性性肿肿瘤瘤所所致致，是是晚晚期期癌癌症症患患者者的的一一种种临临床床表表现现。约约占占全全部部胸胸腔腔积积液液的的18.7%18.7%35.2%35.2%。几几乎乎所所有有的的恶恶性性肿肿瘤瘤都都可可以以引引起起胸胸水水,最最常常见见的的是是肺肺癌癌、乳乳腺腺癌癌、卵卵巢巢癌癌、淋淋巴瘤、胸膜间皮瘤等。巴瘤、胸膜间皮瘤等。2概述 恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，是恶性肿瘤胸膜解剖学胸膜解剖学胸膜解剖学胸膜解剖学 3胸膜解剖学 3 胸胸膜膜腔腔由由5 5部部分分组组成成:即即胸胸壁壁体体循循环环系系统统、胸胸壁壁间间质质部部分分、胸胸膜膜腔腔自自身身、肺肺间间质质和和脏脏层层微微循循环环（由由体体循循环环支支气气管管动动脉脉或或肺肺动动脉脉系系统统供供应应）。分分隔隔这这些些空空腔腔或或间间质质的的膜膜有有：毛毛细细血血管管上上皮皮（壁壁层层和和脏脏层层毛毛细细血血管管）、壁壁层层和和脏脏层层胸胸膜膜间间皮皮。淋淋巴巴管管为为胸胸壁壁间间质质以以及及胸胸膜膜腔腔提提供供引引流流，淋淋巴巴管管直直接接开开口口于于胸胸膜膜腔腔的的淋淋巴巴孔孔。淋淋巴巴孔孔在在肋肋间间胸胸膜膜表表面面的的分分布布为为每每平平方方厘厘米米有有100 100 淋淋巴巴孔孔，横横膈膈胸胸膜膜表表面面为为每每平平方方厘厘米米有有 8000 8000 淋淋巴巴孔孔，淋淋巴巴管管口口的的直直径径平平均均为为1m 1m。胸膜间皮细胞仅为。胸膜间皮细胞仅为4m4m，胸膜间皮细胞上的微绒毛长约，胸膜间皮细胞上的微绒毛长约1 13m3m。胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔4 胸膜腔由5部分组成:即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔55胸膜的结构胸膜的结构胸膜的结构胸膜的结构 胸胸膜膜分分为为脏脏层层和和壁壁层层，生生理理状状态态下下胸胸膜膜腔腔内内呈呈负负压压，内内有有微微量量浆浆液液（131315 15）以以减减少少呼呼吸吸时时两两层层胸胸膜膜之之间间的的摩摩擦擦。脏脏层层胸胸膜膜接接收收体体循循环环的的支支气气管管动动脉脉和和肺肺循循环环肺肺动动脉脉的的双双重重血血供供，其其中中脏脏层层肋肋胸胸膜膜接接收收肺肺动动脉脉众众多多小小分分支支的的血血供供，绝绝大部分的纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接收支气管动脉血灌注。脏层胸膜上无淋巴孔结构。大部分的纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接收支气管动脉血灌注。脏层胸膜上无淋巴孔结构。6胸膜的结构 胸膜分为脏层和壁层，生理状态下胸膜腔内呈 壁壁壁壁层层层层胸胸胸胸膜膜膜膜接接接接受受受受体体体体循循循循环环环环毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管供供供供应应应应。壁壁壁壁层层层层胸胸胸胸膜膜膜膜的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴管管管管及及及及胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔之之之之间间间间常常常常有有有有淋淋淋淋巴巴巴巴孔孔孔孔相相相相通通通通，在在在在淋淋淋淋巴巴巴巴孔孔孔孔周周周周围围围围有有有有带带带带微微微微绒绒绒绒毛毛毛毛的的的的间间间间皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞及及及及淋淋淋淋巴巴巴巴管管管管的的的的内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞相相相相连连连连续续续续。淋淋淋淋巴巴巴巴孔孔孔孔大大大大部部部部分分分分位位位位于于于于纵纵纵纵隔隔隔隔胸胸胸胸膜膜膜膜和和和和肋肋肋肋间间间间表表表表面面面面，尤尤尤尤其其其其胸胸胸胸廓廓廓廓下下下下部部部部区区区区域域域域，在在在在壁层胸膜的其他部分很少有淋巴孔出现。壁层胸膜的其他部分很少有淋巴孔出现。壁层胸膜的其他部分很少有淋巴孔出现。壁层胸膜的其他部分很少有淋巴孔出现。7 壁层胸膜接受体循环毛细血管供应。壁层胸膜的淋巴管及胸膜 胸液的正常转运胸液的正常转运 壁壁层层胸胸膜膜的的毛毛细细血血管管床床是是由由体体循循环环的的肋肋间间动动脉脉供供应应的的，且且壁壁层层胸胸膜膜间间皮皮细细胞胞间间有有无无数数2 212m12m开开放放的的小小孔孔。这这些些小小孔孔对对于于胸胸液液、蛋蛋白白、细细胞胞自自胸胸膜膜的的进进出出是是必必需需的的，它它亦亦及及胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管、纵纵隔隔的的淋淋巴巴结结相相交交通通。实实验验证证明明，胸胸液液从从胸胸壁壁体体循循环环毛毛细细血血管管滤滤过过到到胸胸壁壁间间质质，随随后后进进入入胸胸膜膜腔腔，进进入入时时的的压压力力梯梯度度较较小小，胸胸液液平平均均滤滤过过率率约约为为0.100.100.02 0.02 1111。壁层胸膜的毛细血管在胸液的形成中起了主要作用。壁层胸膜的毛细血管在胸液的形成中起了主要作用。8 胸液的正常转运 壁层胸膜的毛细血管床是由胸液的正常排出胸液的正常排出胸液的正常排出胸液的正常排出 正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸液正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸液正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸液正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸液（7575）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能产生约为）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能产生约为）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能产生约为）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能产生约为-10 H2O-10 H2O的低于大气压的压力。如果胸液滤过率增加而的低于大气压的压力。如果胸液滤过率增加而的低于大气压的压力。如果胸液滤过率增加而的低于大气压的压力。如果胸液滤过率增加而导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约 20 20 倍倍倍倍 9胸液的正常排出 正常情况下，脏层胸膜 综上所述，胸液滤过生成后，大部分由胸壁淋巴管重吸收，胸液转运在以下三部分组织中进行，即体循环毛细血管、综上所述，胸液滤过生成后，大部分由胸壁淋巴管重吸收，胸液转运在以下三部分组织中进行，即体循环毛细血管、胸膜外的胸壁间质和胸膜腔胸膜外的胸壁间质和胸膜腔.正常情况下，脏层胸膜并不参及胸液的引流。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然增加可产生低张性液体；正常情况下，脏层胸膜并不参及胸液的引流。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然增加可产生低张性液体；如果胸液滤过超过淋巴管的最大流量则形成漏出液。如果胸液滤过超过淋巴管的最大流量则形成漏出液。当体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加时则形成渗出液。当体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加时则形成渗出液。10 综上所述，胸液滤过生成后，大部分由胸壁淋巴管重吸渗出液及漏出液的鉴别渗出液及漏出液的鉴别 11渗出液及漏出液的鉴别 111212*标准：标准：胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比值血清蛋白比值0.50.5；胸腔积液胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（）比值血清乳酸脱氢酶（）比值0.6 0.6 胸腔积液胸腔积液 水平水平 血清正常值血清正常值 高限的高限的2/32/3。符合符合3 3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液 13*标准：13恶性胸腔积液发生机制恶性胸腔积液发生机制 任任何何原原因因造造成成了了胸胸膜膜毛毛细细血血管管内内压压、胶胶体体渗渗透透压压、毛毛细细血血管管通通透透性性及及胸胸腔腔内内压压力力的的改改变变，均均可可产产生生胸胸腔腔积积液液。恶恶性性肿肿瘤瘤引引起胸水的机理主要包括以下几点：起胸水的机理主要包括以下几点：1 1影影响响淋淋巴巴管管的的回回流流是是形形成成的的主主要要机机制制。2 2 原原发发性性或或继继发发性性胸胸膜膜肿肿瘤瘤侵侵犯犯胸胸膜膜或或胸胸膜膜种种植植、肿肿瘤瘤阻阻塞塞支支气气管管引引起起阻阻塞塞性性肺肺炎炎或或肺肺不不张张（可可使使胸胸腔腔内内压压进进一一步步降降低）低）.3 3 肿肿瘤瘤通通过过刺刺激激胸胸膜膜产产生生的的炎炎症症反反应应导导致致伴伴发发胸胸膜膜炎炎，可可使使脏脏层层、壁壁层层胸胸膜膜毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加，这这是是发发生生癌癌性性胸胸水水的的主主要要原原因因之之一一。液液体体渗渗出出增增多多，从从而而产产生生胸胸腔腔积积液液。4 4低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生胸腔积液。低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生胸腔积液。14恶性胸腔积液发生机制 任何原因造成了胸膜毛细血管内压、临床表现临床表现 大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度及胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度及胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。本身的肺功能状态有关。15临床表现 大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降 当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。大量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这样可以床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。大量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。16 当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷 肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多呈持续性胸痛；膈面胸膜肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多呈持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。17 肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均 体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。18 体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断 常有以下特征：常有以下特征：1 1 胸胸水水白白细细胞胞计计数数大大于于31093109L L，外外观观呈呈血血性性。2 2 恶恶性性胸胸水水值值最最高高，7.387.38应应高高度度怀怀疑疑恶恶性性。3 3 81%81%恶恶性性胸胸水水葡葡萄萄糖糖5.55 5.55,结结核核性性次次之之(85%5.55(85%5.55),),化化脓脓性性最最低低(100%2.8(100%2.8),),且且三三者者间间有有显显著著性性差差异异(P0.001)(P500 500 500 500，4 16%4 16%4 16%4 16%，对恶性胸水诊断的符合率为，对恶性胸水诊断的符合率为，对恶性胸水诊断的符合率为，对恶性胸水诊断的符合率为68%68%68%68%，敏感度为，敏感度为，敏感度为，敏感度为81%81%81%81%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为72%72%72%72%。且恶性胸水以。且恶性胸水以。且恶性胸水以。且恶性胸水以4 4 4 4增高尤为突出。增高尤为突出。增高尤为突出。增高尤为突出。腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶()()()()恶性胸水含量显著低于结核性胸水，以恶性胸水含量显著低于结核性胸水，以恶性胸水含量显著低于结核性胸水，以恶性胸水含量显著低于结核性胸水，以40 40 40 40 为界，为界，为界，为界，40 40 40 40 则可能性大，则可能性大，则可能性大，则可能性大，50505050则结核性胸腔积液可能性大。则结核性胸腔积液可能性大。则结核性胸腔积液可能性大。则结核性胸腔积液可能性大。97.9%97.9%97.9%97.9%恶性恶性恶性恶性胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。20酶学检查 乳酸脱氢酶()及其同工酶：20 恶恶性性胸胸水水铁铁蛋蛋白白含含量量显显著著升升高高，其其中中肺肺癌癌胸胸水水铁铁蛋蛋白白含含量量又又高高于于其其它它肿肿瘤瘤。以以500500为为恶恶性性胸胸水水的的临临界界值值，其其敏敏感感性性为为80%80%，特特异异性性为为90.1%90.1%；以以10001000为为界界，其其敏敏感感性性和和特特异异性性分分别别为为76%76%和和93.8%93.8%。铁铁蛋蛋白白500 500 应应怀怀疑疑恶恶性性，1 000 1 000 有助于恶性胸水的诊断。有助于恶性胸水的诊断。铁蛋白铁蛋白21铁蛋白21 癌癌胚胚抗抗原原（）在在恶恶性性胸胸液液的的早早期期即即可可升升高高，且且比比血血清清更更显显著著。若若胸胸液液2020或或胸胸液液/血血清清1,1,常常提提示示为为恶恶性性胸胸液液，其其敏敏感感度度约约60%60%，特特异异性性则则90%90%以以上上。癌胚肮原癌胚肮原癌胚肮原癌胚肮原()()()()22癌胚肮原()22 15-3 15-3 以以以以胸胸胸胸水水水水15-3 15-3 29 29 为为为为界界界界，诊诊诊诊断断断断腺腺腺腺癌癌癌癌的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性为为为为49%49%，特特特特异异异异性性性性为为为为97%97%。以以以以16 16 为为为为界界界界，诊诊诊诊断断断断恶恶恶恶性性性性胸胸胸胸水水水水的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性为为为为38%38%，特特特特异异异异性性性性为为为为100%100%。尤尤尤尤其其其其对对对对乳乳乳乳腺腺腺腺癌癌癌癌所所所所致致致致胸胸胸胸水水水水诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义较较较较大大大大。23 可溶性白细胞介素可溶性白细胞介素-2-2受体（受体（2R 2R）胸水中可溶性白细胞介素胸水中可溶性白细胞介素-2-2受体（受体（2R2R）水平可用于区别结核性及非结核性胸水。恶性胸水）水平可用于区别结核性及非结核性胸水。恶性胸水2R2R水平显著低于结水平显著低于结核性胸水，以核性胸水，以400 400 为临界值，恶性胸水为临界值，恶性胸水80%80%低于此值，低于此值，84.4%84.4%结核性胸水高于此值。动态观察可作为判断肺结核性胸水高于此值。动态观察可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后的重要指标。部恶性肿瘤疗效和预后的重要指标。24 可溶性白细胞介素-2受体（2R）24 要要要要确确确确立立立立诊诊诊诊断断断断尚尚尚尚须须须须做做做做下下下下列列列列检检检检查查查查：胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液的的的的细细细细胞胞胞胞学学学学检检检检查查查查：大大大大约约约约5050的的的的患患患患者者者者基基基基于于于于第第第第一一一一次次次次胸胸胸胸穿穿穿穿标标标标本本本本的的的的细细细细胞胞胞胞学学学学检检检检查查查查获获获获得得得得阳阳阳阳性性性性结结结结果果果果，基基基基于于于于第第第第二二二二次次次次胸胸胸胸穿穿穿穿标标标标本本本本的的的的细细细细胞胞胞胞学学学学检检检检查查查查又又又又可可可可增增增增加加加加1010的的的的阳阳阳阳性性性性率率率率,连连连连续续续续检检检检查查查查3 3次次次次，则则则则阳阳阳阳性性性性率率率率可可可可提提提提高高高高到到到到90%90%。通通通通过过过过胸胸胸胸腔腔腔腔镜镜镜镜，可可可可直直直直接接接接观观观观察察察察或或或或切切切切取取取取病病病病变变变变，并并并并进进进进行行行行快快快快速速速速病病病病理理理理检检检检查查查查，诊诊诊诊断断断断准准准准确确确确率率率率几几几几乎可达乎可达乎可达乎可达100100。25 要确立诊断尚须做下列检查：胸腔积液的细胞学检查：大影像学表现影像学表现26影像学表现2627272828B B超超n n定位定位n n观察胸膜腔的病变观察胸膜腔的病变29B超定位29n n胸膜病变胸膜病变n n发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）n n引导活检引导活检30胸膜病变30恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗31恶性胸腔积液的治疗31 全身治疗全身治疗32 32 对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。在决定对患者是否再次治疗时，首次抽液后患者症状的改善对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。在决定对患者是否再次治疗时，首次抽液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢和积液的再现率是重要的考虑因素。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。33 对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。在决定对患者是否n n 局部治疗局部治疗3434胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适用于：适用于：病人体质较弱，不可能耐受其他治疗。病人体质较弱，不可能耐受其他治疗。患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。预计生存时间较短者。预计生存时间较短者。创伤性治疗创伤性治疗35胸腔穿刺术 创伤性治疗35 胸穿应注意：抽液的量应限制在胸穿应注意：抽液的量应限制在胸穿应注意：抽液的量应限制在胸穿应注意：抽液的量应限制在1500 1500 以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚的时间最短者集聚的时间最短者集聚的时间最短者集聚的时间最短者4d4d，30d30d复发率为复发率为复发率为复发率为9898。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。36 胸穿应注意：抽液的量应限制在1500 以内 胸胸腔腔闭闭式式引引流流术术很很少少单单独独使使用用于于治治疗疗，胸胸腔腔闭闭式式引引流流术术有有效效率率范范围围为为11114040，即即很很少少能能使使获获得得长长期期的的控控制制，多多及及胸胸膜膜固固定定术术联联合合应应用用。此此法法适适于于积积液液生生长长较较快快、液液体体粘粘稠稠度度较较高高、需需反反复复引引流流者者，由由于于引引流流管管管管腔腔较较大大，胸胸腔腔积积液液较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢。较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢。胸腔插管闭式引流术胸腔插管闭式引流术胸腔插管闭式引流术胸腔插管闭式引流术37胸腔插管闭式引流术37 此此法法是是目目前前治治疗疗恶恶性性胸胸腔腔积积液液最最常常用用及及合合适适的的方方法法，其其硅硅胶胶管管的的外外径径仅仅为为3434毫毫米米左左右右，适适合合注注射射各各种种药药物物，创创伤伤小小、感感染染机机会会小小且且疗疗效效高高，适适于于恶恶性性胸胸腔腔积积液液尤尤其其是是胸胸腔腔积积液液量量大大者者，不不适适合合于于胸胸膜膜增厚较明显者。增厚较明显者。胸腔细管插管闭式引流术胸腔细管插管闭式引流术胸腔细管插管闭式引流术胸腔细管插管闭式引流术38胸腔细管插管闭式引流术38 主要用于顽固性。这种方法是将中间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹部皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有2个向腹腔开放的单向瓣膜，从体表面每按动泵一次即有1.5胸液转移至腹腔，病人只需每日挤压分流器的泵4次，每次10分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。胸、腹腔分流术胸、腹腔分流术39胸、腹腔分流术39 胸膜切除术在过去主要是通过开胸切除壁层胸膜，其胸水控制率可达100。但由于有较多的并发症以及患者生存时间在6个月左右，电视胸腔外科扩大了胸膜切除术的指征，但死亡率仍较高，30d胸水控制率100，围手术30d死亡率达10 胸膜切除术胸膜切除术40胸膜切除术40胸腔内化疗胸腔内化疗胸腔内化疗胸腔内化疗41胸腔内化疗41 通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。癌细胞，达到消除胸水的目的。42 通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜 顺铂（）是一种广谱、高效的化疗药物，渗透力强，胸腔给药副作用轻。顺铂胸腔内灌注是目前治疗恶性胸腔积液首选且有效的方法之一。胸水内药物浓度是血浆的1220倍。胸腔穿刺排尽胸水后，将402用生理盐水3040溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次为一疗程，总的疗效为6080。具有疗效好，毒副反应少,患者能耐受等特点。43 顺铂（）43 卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性及顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性及顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性及顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性及顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏，抑制肿瘤细胞的生长从而破坏，抑制肿瘤细胞的生长从而破坏，抑制肿瘤细胞的生长从而破坏，抑制肿瘤细胞的生长,可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗胸腔积液的有效率在治疗胸腔积液的有效率在治疗胸腔积液的有效率在治疗胸腔积液的有效率在50%50%50%50%80%80%80%80%之间，常用剂量为之间，常用剂量为之间，常用剂量为之间，常用剂量为300300300300500500500500生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水20202020腔内注射腔内注射腔内注射腔内注射 卡铂卡铂卡铂卡铂44 卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性及顺铂类似，但毒副反应较少 博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。在这方面，博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。在这方面，欧美研究较多，常用剂量为欧美研究较多，常用剂量为60U60U，增大剂量可使疗效提高，但也可相应增加其毒性，尤其是老年人。临床，增大剂量可使疗效提高，但也可相应增加其毒性，尤其是老年人。临床观察其观察其30d30d有效率约有效率约60608080 博莱霉素博莱霉素博莱霉素博莱霉素45 博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用生物免疫治疗生物免疫治疗生物免疫治疗生物免疫治疗46生物免疫治疗46白细胞介素白细胞介素n n 白细胞介素能够显著地增强白细胞介素能够显著地增强T T细胞、细胞、B B细胞、巨噬细胞、细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞细胞和细胞、巨噬细胞、细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞激活肿瘤浸润性淋巴细胞()()，并及其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。胸腔内每次注入，并及其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。胸腔内每次注入2 2002 200万万U,1U,12 2次次,连用连用2 23 3周周,其有效率为其有效率为7090.9%7090.9%47白细胞介素47贝伐珠单抗贝伐珠单抗 将贝伐珠单抗将贝伐珠单抗200200溶于生理盐水溶于生理盐水100 100 中，然后注入胸腔。作为血管内皮生长因子中，然后注入胸腔。作为血管内皮生长因子(，)的修复抑制的修复抑制剂，贝伐珠单抗可特异性结合分子并拮抗其作用，阻止其及受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生剂，贝伐珠单抗可特异性结合分子并拮抗其作用，阻止其及受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。48贝伐珠单抗 将贝伐珠单抗200溶于生理盐水100 中，然后干扰素干扰素干扰素干扰素(，)干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，常和化疗药物合用可以显著提高疗效，用量常在数干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，常和化疗药物合用可以显著提高疗效，用量常在数十万单位至上百万单位不等。其有效率为十万单位至上百万单位不等。其有效率为64.29%64.29%89.4%,89.4%,有效缓解时间有效缓解时间2 21414月月,平均缓解期为平均缓解期为6.56.5月。月。49干扰素(，)干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞()()和淋巴因子激活的杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞()()从从目目前前研研究究证证实实，从从恶恶性性胸胸腔腔积积液液中中分分离离自自体体和和体体外外扩扩增增3 34 4周周，重重新新输输入入胸胸腔腔，对对恶恶性性胸胸水水的的治治疗疗总总有有效效率率达达到到8080以以上上。胸胸液液经经体体外外培培养养3 34 4周周,扩扩增增达达747410001000倍倍,扩扩增增后后的的48+48+比比例例及及细细胞胞毒毒活活性性明明显显增增高高;经经治疗后胸液中水平不同程度下降治疗后胸液中水平不同程度下降,腺苷脱氨酶（）活性升高腺苷脱氨酶（）活性升高,部分患者胸水癌细胞消失。部分患者胸水癌细胞消失。50肿瘤浸润淋巴细胞()和淋巴因子激活的杀伤细胞()50短小棒状杆菌短小棒状杆菌短小棒状杆菌短小棒状杆菌()()短短短短小小小小棒棒棒棒状状状状杆杆杆杆菌菌菌菌是是是是用用用用于于于于胸胸胸胸膜膜膜膜固固固固定定定定术术术术最最最最早早早早，应应应应用用用用最最最最广广广广泛泛泛泛的的的的生生生生物物物物制制制制剂剂剂剂，它它它它主主主主要要要要作作作作用用用用于于于于胸胸胸胸液液液液中中中中的的的的T T淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞，能能能能促促促促进进进进T T淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞的的的的合合合合成成成成，使使使使其其其其产产产产生生生生淋淋淋淋巴巴巴巴因因因因子子子子，淋淋淋淋巴巴巴巴因因因因子子子子可可可可激激激激活活活活单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞和和和和巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞，使使使使之之之之粘粘粘粘附附附附于于于于肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞表表表表面面面面，增增增增强强强强其其其其对对对对肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞的的的的杀杀杀杀伤伤伤伤力力力力。从从从从而而而而发发发发挥挥挥挥抑抑抑抑制制制制肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤作作作作用用用用。另另另另外外外外，胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内注注注注入入入入短短短短小小小小棒棒棒棒状状状状杆杆杆杆菌菌菌菌()()，通通通通过过过过刺刺刺刺激激激激胸胸胸胸膜膜膜膜组组组组织织织织中中中中大大大大量量量量的的的的巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞，产产产产生生生生化化化化学学学学性性性性炎炎炎炎性性性性反反反反应应应应而而而而使使使使胸胸胸胸膜膜膜膜快快快快速速速速粘粘粘粘连连连连，即即即即引引引引起起起起化化化化学学学学性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎，使使使使胸胸胸胸膜膜膜膜纤纤纤纤维维维维化化化化、粘粘粘粘连连连连，最最最最大大大大限限限限度度度度地地地地减减减减少少少少、阻阻阻阻止止止止胸胸胸胸液液液液的的的的渗渗渗渗出出出出。的的的的常常常常用用用用剂剂剂剂量量量量为为为为7 71414毫毫毫毫克克克克溶溶溶溶于于于于生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水40406060毫毫毫毫升升升升中中中中，于于于于胸胸胸胸水水水水引引引引流流流流后后后后注注注注入入入入胸胸胸胸腔腔腔腔。有有有有效效效效率率率率可可可可达达达达84%84%90%90%，大大大大多多多多数数数数患患患患者者者者需需需需注注注注射射射射次次次次左左左左右。右。右。右。51短小棒状杆菌()短小棒状杆菌是用于胸膜固定术最早胞必佳（）胞必佳（）胞必佳（）胞必佳（）n n 是是红红色色诺诺卡卡氏氏菌菌细细胞胞壁壁骨骨架架的的冻冻干干剂剂型型，其其化化学学成成分分有有诺诺卡卡菌菌酸酸、多多糖糖和和粘粘肽肽等等，经经动动物物实实验验证证明明，能能促促进进致致敏敏T T淋淋巴巴细细胞胞的的产产生生。提提高高3+3+、4-4-、8-8-T T细细胞胞亚亚群群的的比比例例，提提高高细细胞胞的的前前体体、细细胞胞和和T T细细胞胞亚亚群群的的数数量量，从从而而发发挥挥机机体体免免疫疫活活性性，参参及及抗抗癌癌作作用用。临临床床应应用用证证明明，能能作作用用于于人人的的单单核核细细胞胞，使使之之产产生生白白介介素素2 2和和-肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子，抑制癌的转移和复发，延长患者的生存期，提高防癌作用。文献报道联合全身化疗控制胸水有效率为抑制癌的转移和复发，延长患者的生存期，提高防癌作用。文献报道联合全身化疗控制胸水有效率为85.7%85.7%93.3%93.3%。52胞必佳（）52联合用药联合用药n n白细胞介素每次注入白细胞介素每次注入200 300200 300万万 U,U,顺铂每次注入顺铂每次注入80 100,80 100,每周注射每周注射 1 1 次次,连续注射连续注射 3 3 周周,注药后嘱患注药后嘱患者变换体位者变换体位,以便药物及胸腔充分接触。胸腔内注入白细胞介素合并顺铂控制恶性胸水以便药物及胸腔充分接触。胸腔内注入白细胞介素合并顺铂控制恶性胸水,不仅能增强不仅能增强杀伤胸膜内肿瘤的作用杀伤胸膜内肿瘤的作用,又能增强机体的免疫功能又能增强机体的免疫功能,二者具有协同作用。白细胞介素合并顺铂对于恶二者具有协同作用。白细胞介素合并顺铂对于恶性胸腔积液疗效肯定性胸腔积液疗效肯定,同时由于胸腔内置管闭式引流同时由于胸腔内置管闭式引流,胸腔积液引流较彻底胸腔积液引流较彻底,胸腔内药物浓度高胸腔内药物浓度高,亦是亦是提高疗效的一个主要因素。提高疗效的一个主要因素。53联合用药白细胞介素每次注入200 300万 U,顺铂胸膜固定术胸膜固定术 54胸膜固定术 54滑石粉滑石粉()()n n首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在19351935年，至今已有年，至今已有年，至今已有年，至今已有6060余年历史。余年历史。余年历史。余年历史。n n 滑滑滑滑石石石石粉粉粉粉使使使使用用用用方方方方法法法法有有有有两两两两种种种种：一一一一种种种种是是是是将将将将滑滑滑滑石石石石粉粉粉粉10g10g加加加加生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水150 150 制制制制成成成成滑滑滑滑石石石石粉粉粉粉浆浆浆浆注注注注入入入入胸胸胸胸腔腔腔腔；另另另另一一一一种种种种方方方方法法法法是是是是经经经经传传传传统统统统的的的的胸胸胸胸腔腔腔腔镜镜镜镜将滑石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其将滑石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其将滑石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其将滑石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其30d30d控制率在控制率在控制率在控制率在9090以上。以上。以上。以上。55滑石粉()首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在四环素四环素()()及其衍生物及其衍生物n n 四环素是较常用的硬化剂，具有价格低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素是较常用的硬化剂，具有价格低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素是较常用的硬化剂，具有价格低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素是较常用的硬化剂，具有价格低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素治疗恶性胸腔积液的机理可能是因为四环素刺激间皮细胞释放对纤维母细胞有活性的生长因子样物质而致四环素治疗恶性胸腔积液的机理可能是因为四环素刺激间皮细胞释放对纤维母细胞有活性的生长因子样物质而致四环素治疗恶性胸腔积液的机理可能是因为四环素刺激间皮细胞释放对纤维母细胞有活性的生长因子样物质而致四环素治疗恶性胸腔积液的机理可能是因为四环素刺激间皮细胞释放对纤维母细胞有活性的生长因子样物质而致胸膜粘连。四环素标准剂量为胸膜粘连。四环素标准剂量为胸膜粘连。四环素标准剂量为胸膜粘连。四环素标准剂量为1g1g加生理盐水加生理盐水加生理盐水加生理盐水5050100 100，于胸水引流注入胸腔。临床观察，于胸水引流注入胸腔。临床观察，于胸水引流注入胸腔。临床观察，于胸水引流注入胸腔。临床观察30d30d有效率在有效率在有效率在有效率在2525100100不不不不等，平均为等，平均为等，平均为等，平均为6969。56四环素()及其衍生物 四环素是较常用的硬化剂中医药治疗恶性胸水中医药治疗恶性胸水中医药治疗恶性胸水中医药治疗恶性胸水57中医药治疗恶性胸水57祖国医学对恶性胸水的病因病机认识祖国医学对恶性胸水的病因病机认识祖国医学对恶性胸水的病因病机认识祖国医学对恶性胸水的病因病机认识n n 恶恶性性胸胸水水可可归归属属为为中中医医的的 “悬悬饮饮”范范畴畴。发发病病原原因因，可可由由于于秽秽毒毒之之气气滞滞于于体体内内，损损伤伤脏脏腑腑；或或正正气气虚虚弱弱，脏脏腑腑功功能能失失调调，致致气气血血津津液液运运行行不不利利；或或情情志志所所伤伤，气气机机不不利利，气气血血痰痰浊浊壅壅滞滞，均均可可导导致致痰痰浊浊瘀瘀毒毒聚聚结结，发发生生癌癌瘤瘤。邪邪流流胸胸胁胁，阻阻滞滞三三焦焦，水水饮饮积积结结，发发为为胸胸水水。其其病病位位、病病征征均均符符合合悬悬饮饮，但但又又及及普普通通外外邪邪入入侵侵、阻阻于于三三焦焦所所致致饮饮停停胸胸胁胁的的悬悬饮饮有有所所不同，故可称为不同，故可称为“恶性悬饮恶性悬饮”。58祖国医学对恶性胸水的病因病机认识58 中医认为痰浊瘀毒和停蓄的水饮性皆属阴，祛之则非温药不能化散，而脏气虚弱亦非温药不能调补，故治疗癌性中医认为痰浊瘀毒和停蓄的水饮性皆属阴，祛之则非温药不能化散，而脏气虚弱亦非温药不能调补，故治疗癌性胸水仍应遵从胸水仍应遵从“以温药和之的以温药和之的”原则，应温化散结、行气利水，又要据其病位、原发病灶、病人脏腑功能情况和胸水情势原则，应温化散结、行气利水，又要据其病位、原发病灶、病人脏腑功能情况和胸水情势的缓急而予恰当处置。中药治疗恶性胸水，内服、外敷均有效，可参考以下证型辨证治疗。的缓急而予恰当处置。中药治疗恶性胸水，内服、外敷均有效，可参考以下证型辨证治疗。恶性胸水的辨证治疗恶性胸水的辨证治疗恶性胸水的辨证治疗恶性胸水的辨证治疗59 中医认为痰浊瘀毒和停蓄的水饮性皆属阴，祛之则 饮停胸胁主证：咳唾引痛，呼吸困难，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。治法：逐水祛饮,降气化痰方剂：十枣汤或控涎丹。药物：十枣汤：甘遂6g、大戟6g、芫花6g研末，大枣10枚煎汤送服。控涎丹：甘遂10g、大戟10g、白芥子10g研末为丸如梧桐子大用淡盐汤或姜汤送下，每次510丸。二方均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用之，取甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿服。后方药力较缓，反应较轻，系十枣汤去芫花加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服35日，必要时停二、三日再服。60 饮停胸胁60葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减药物：葶苈子药物：葶苈子12g，桑白皮，桑白皮10g，半夏，半夏9g，大枣，大枣5枚，猪苓枚，猪苓12g，茯苓，茯苓12g，桂枝，桂枝6g，车前草，车前草24g，白芥子，白芥子10g，白术，白术12g，白花蛇舌草，白花蛇舌草15g，半边莲，半边莲15g，薏苡仁，薏苡仁30g。胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹参以活血行气缓急止痛；气促甚者酌加旋覆花、苏子、五味子以胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹参以活血行气缓急止痛；气促甚者酌加旋覆花、苏子、五味子以宣肺降气；低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩以清热解毒；咳血者酌加仙鹤草、黛蛤散、白茅宣肺降气；低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩以清热解毒；咳血者酌加仙鹤草、黛蛤散、白茅根、藕节、生地等凉血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黄、淡竹沥、莱菔子以化痰止咳。每日一剂。两周为一个疗程。连根、藕节、生地等凉血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黄、淡竹沥、莱菔子以化痰止咳。每日一剂。两周为一个疗程。连用用2-4个疗程。个疗程。61葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减61椒目瓜蒌汤加减椒目瓜蒌汤加减药物：桑白皮、瓜蒌皮、丹参各药物：桑白皮、瓜蒌皮、丹参各15g，炙葶苈、车前草、马鞭草各，炙葶苈、车前草、马鞭草各30g，苏子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、泽兰、川，苏子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、泽兰、川椒目、茯苓各椒目、茯苓各12g，橘红，橘红9g，水蛭各，水蛭各6g。痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻加薤白。痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻加薤白6g、杏仁、杏仁10g。如水饮久停难去，胸。如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝胁支满，体弱，食少者，加桂枝10g、白术、白术15g、甘草、甘草6g等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。若见络气不和之候，可同等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；肺肾阴虚者，加南北沙参、百合、山萸时配合理气和络之剂，以冀气行水行。脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；肺肾阴虚者，加南北沙参、百合、山萸肉、炙鳖甲、麦冬、补骨脂；痰阻血瘀者，加三棱、炮山甲；热毒偏盛者，加黄芩、鱼腥草；咳甚者，加前胡、桔肉、炙鳖甲、麦冬、补骨脂；痰阻血瘀者，加三棱、炮山甲；热毒偏盛者，加黄芩、鱼腥草；咳甚者，加前胡、桔梗；咳痰血者，加仙鹤草、藕节炭、血余炭；胸痛者，加延胡索、川楝子。梗；咳痰血者，加仙鹤草、藕节炭、血余炭；胸痛者，加延胡索、川楝子。15天为天为1个疗程。个疗程。62椒目瓜蒌汤加减62阴虚内热主证：胸水伴呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉细数。治法：滋阴清热。方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减。药物：沙参10g、麦冬15g、玉竹15g、天花粉15g、桑白皮15g、地骨皮15g、甘草6g。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红。后方清肺降火，用于呛咳气逆，肌肤蒸热。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津；桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮热加鳖甲30g(先煎)、功劳叶15g；咳嗽配百部10g、川贝母10g；胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮15g、枳壳10g、广郁金10g、丝瓜络10g；积液未尽，加牡蛎30g、泽泻30g。兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色苍白者，酌加太子参15g、黄芪30g、五味子10g。63阴虚内热63胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用药：（1）结合抗癌治疗，加用龙葵、半枝莲、干蟾皮、石见穿、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、牛蒡子、广豆根、雷公藤等具有较强抗癌作用的药物。如应用兼有利水和抗癌作用的药物则效果更佳，可选茯苓、猪苓、泽漆、防己、芫花。（2）扶正祛邪兼顾。（3）祛邪不忘行气，选用佛手、香橼、玫瑰花、绿萼梅等药。（4）治疗宜以温化为原则。（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。若病久邪已入络，则需加用搜逐通络之品，如全蝎、蜈蚣、山甲、地龙等。64胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用药：（1）结合抗中药制剂的应用中药制剂的应用中药制剂的应用中药制剂的应用n n用榄香烯乳注射液用榄香烯乳注射液2002,2002,每周注射每周注射1 1次次,连用连用1 12 2周。结果表明周。结果表明,该制剂对恶性胸腔积液的有效率为该制剂对恶性胸腔积液的有效率为77.6%77.6%。n n康莱特乳剂抽尽积液后注入康莱特乳剂康莱特乳剂抽尽积液后注入康莱特乳剂100100次。次。n n鱼腥草注射液鱼腥草注射液n n香菇多糖注射液香菇多糖注射液6 6溶于溶于2020。n n鸦胆子油乳注射液鸦胆子油乳注射液65中药制剂的应用用榄香烯乳注射液2002,每周注射1次,连用中药外治中药外治中药外治中药外治中药外敷治疗恶性胸水的机理可能是通过中药化瘀消癥，芳香开窍，攻逐水饮等作用来改善肿瘤引起的血管、淋巴管的压迫情况，使引流通畅，从而有利于胸腔积液的吸收。同时中药外敷对改善肺通气功能有一定作用，如对气急、胸痛的改善等。动物实验证明皮肤透皮吸收良好，对西医方法治疗无效者仍可继续发挥作用。66中药外治中药外敷治疗恶性胸水的机理可能是通过中药化瘀消癥，芳 李佩文教授从1985年起探讨用中药外敷治疗胸、腹水的方法，以健脾利水、温阳化瘀为主要治法，筛选出有效药物研制而成消水膏。具体药物及方法：生黄芪60g，牵牛子20g，桂枝10g，猪苓20g，莪术30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，浓缩后酌加冰片少许及赋型剂，装入200瓶内封口，消毒灭菌。使用方法：洗净患侧胸壁，将消水膏涂于胸壁皮肤约12厚，涂药范围大于患侧胸水投影范围2 左右，覆盖薄塑料纸或纱布，使药膏保持潮湿状态，每日更换1次，连用15天。67 李佩文教授从1985年起探讨用中药外敷治疗胸、腹水的方68686969大黄3g、大戟3g、冰片5g、参三七3g、山慈姑5g、月石3g、莪术3g、麝香3g、黑膏药肉50g。除黑膏药外余药研成细粉，调入已熔化的黑膏药肉内，均匀涂摊在无毒塑料薄膜上，厚约0.5，将膏药贴敷于肿瘤所在部位的体表，在用热水袋放在膏药上加温，以助药力迅速从皮肤体表透入体内，每日2小时。7天更换膏药1次。若贴敷部位的皮肤出现米粒样小水泡，揭掉后12天即自愈，可以继续外敷膏药。70大黄3g、大戟3g、冰片5g、参三七3g、山慈姑5g、月石3生大黄、白芷、枳实、山豆根、石打穿等芳香开窍、破瘀消癥中药，研细粉作为基质，再取石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、薄荷等为主药，并可随症加减。如气急胸闷加沉香、瓜蒌；咳嗽加苏子、桑白皮；胸痛加莪术、元胡。煎浓汁为溶剂，用时取基质药粉6080g，溶剂50100，混合调匀成膏，做成饼状，厚1左右，510大小，上撒少许冰片。每日外敷背部肺俞、膏肓俞和胸水病变部位，时间为24小时。每敷2天停用1天。71生大黄、白芷、枳实、山豆根、石打穿等芳香开窍、破瘀消癥中药，其他治疗方法其他治疗方法其他治疗方法其他治疗方法n n热灌洗疗法热灌洗疗法热灌洗疗法热灌洗疗法具体方法：用具体方法：用B超定出两个穿刺点，两点水平距离约超定出两个穿刺点，两点水平距离约5，垂直距离，垂直距离13。坐位，取高位的穿刺点，先抽胸水约。坐位，取高位的穿刺点，先抽胸水约1000，然后，然后灌注加热到灌注加热到4045的生理盐水或蒸馏水，再取低位的穿刺点同时继续抽胸水，使抽水的速度及灌注同步，操作均匀平缓。的生理盐水或蒸馏水，再取低位的穿刺点同时继续抽胸水，使抽水的速度及灌注同步，操作均匀平缓。灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的16倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好。倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好。72其他治疗方法热灌洗疗法具体方法：用B超定出两个穿刺点，两用用凝凝血血酶酶治治疗疗恶恶性性胸胸腔腔积积液液也也是是目目前前常常采采用用的的方方法法之之一一。由由于于凝凝血血酶酶促促进进纤纤维维蛋蛋白白原原变变为为纤纤维维蛋蛋白白，还还能能和和其其他他血血液液成成分分形形成成凝凝块块，堵堵塞塞出出血血点点，也也能能促促进进上上皮皮细细胞胞生生长长，加加速速创创面面愈愈合合，减减少少胸胸液液渗渗出出，从从而而达达到到控控制制胸胸水水的的目目的的。研研究表明凝血酶加用化疗药物如：顺铂、卡铂、丝裂霉素可以增强治疗胸水的效果，常用剂量为究表明凝血酶加用化疗药物如：顺铂、卡铂、丝裂霉素可以增强治疗胸水的效果，常用剂量为1.51.5千千U U1 1万万U U不等。不等。凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(，），），），）73凝血酶(，）73活性炭吸附疗法活性炭吸附疗法活性炭吸附疗法活性炭吸附疗法n n用中药金钢藤制成的药用炭微粒载附化疗药物如：丝裂霉素、顺铂等，经胸腔内注射治疗恶性胸腔用中药金钢藤制成的药用炭微粒载附化疗药物如：丝裂霉素、顺铂等，经胸腔内注射治疗恶性胸腔积液，可使药物在局部维持较高浓度，可以提高化疗药物的疗效。积液，可使药物在局部维持较高浓度，可以提高化疗药物的疗效。74活性炭吸附疗法74存在的问题存在的问题存在的问题存在的问题 以上方法是姑息治疗方法。应积极治疗原发病。以上方法是姑息治疗方法。应积极治疗原发病。各疗法有其局限性。各疗法有其局限性。几乎所有的治疗药物都有不同程度的副反应。几乎所有的治疗药物都有不同程度的副反应。75存在的问题 以上方法是姑息治疗方法。应积极治疗原发病。75总结及展望总结及展望 目前恶性胸腔积液的治疗方法较多，突破于传统的治疗方法，一些新的治疗方法可以作为优先考虑的姑息治疗手目前恶性胸腔积液的治疗方法较多，突破于传统的治疗方法，一些新的治疗方法可以作为优先考虑的姑息治疗手段，基因治疗恶性胸腔积液有望得到临床上进一步应用。治疗方法的选择要综合考虑治疗方法的特点及患者自段，基因治疗恶性胸腔积液有望得到临床上进一步应用。治疗方法的选择要综合考虑治疗方法的特点及患者自身状态，包括年龄，症状及耐受情况，单一的治疗方法效果不令人满意，生物免疫制剂协同手术，化疗，放疗，身状态，包括年龄，症状及耐受情况，单一的治疗方法效果不令人满意，生物免疫制剂协同手术，化疗，放疗，中药等方法取得较满意疗效，毒副作用小，可以更好的改善患者生存质量，延长生存期。中药等方法取得较满意疗效，毒副作用小，可以更好的改善患者生存质量，延长生存期。76总结及展望 目前恶性胸腔积液的治疗方法较多，突破于传统的治7777人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的