恶性肿瘤与血栓课件

恶性性肿瘤与血栓瘤与血栓n1n精选课件精选课件恶性肿瘤与血栓1精选课件恶性性肿瘤患者血栓栓塞瘤患者血栓栓塞DTVDTV好好发于下肢深静脉，于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端静脉以上部位的近端DVTDVT是是PEPE栓子的重要来源。栓子的重要来源。VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE同一疾病，不同同一疾病，不同阶段、部位的两种表段、部位的两种表现形式形式静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)是指静脉内形成血凝是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓致深静脉血栓(DVT)(DVT)和和/或肺栓塞或肺栓塞(PE)(PE)。n2n精选课件精选课件恶性肿瘤患者血栓栓塞DTV好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的发病机制病机制高凝状高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁血管壁损伤肿瘤相关瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子胞因子凝血机制异常凝血机制异常肿瘤相关瘤相关卧床卧床体弱体弱瘤栓瘤栓肿瘤瘤压迫迫肿瘤相关瘤相关直接侵直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌抗癌损伤内皮内皮 Virchows Virchows理理理理论论Rudolf Virchow(1821-1902)n3n精选课件精选课件发病机制高凝状态血液淤滞血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关 血栓形成血栓形成 肿瘤患者的瘤患者的隐形形杀手手 肿瘤患者瘤患者发生生VTEVTE的的风险较非非肿瘤患者至少增加瘤患者至少增加4-64-6倍，倍，并并导致其生存率致其生存率显著下降。著下降。根据尸根据尸检资料，各系料，各系统肿瘤患者瘤患者PEPE发生率如下：胰腺癌生率如下：胰腺癌35%35%，肺癌，肺癌20%20%，泌尿系，泌尿系统肿瘤瘤19%19%，结肠癌癌15%15%，胃癌，胃癌16%16%，乳腺癌，乳腺癌15%15%。n4n精选课件精选课件血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手 肿瘤患者发生VTE的风恶性性肿瘤合并瘤合并VTEVTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高Levitan N,et al.Medicine 1999;78:285入院后入院后183天内的死亡机率天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1800.000.000.200.401.000.800.60DVT/PE 和和恶性性肿瘤瘤恶性性肿瘤瘤单纯DVT/PE非非恶性性肿瘤瘤Number of DaysP Probability of Deathn5n精选课件精选课件恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高Levitan N,et n6n精选课件精选课件6精选课件肿瘤患者瘤患者VTEVTE风险因素（因素（2015 CSCO2015 CSCO）一般性一般性风险因素因素1.晚期癌症2.风险更高的肿瘤类型：胰腺癌，胃癌，膀胱癌，前列腺癌，脑瘤，妇科癌症，肺癌，恶性淋巴瘤，骨髓增殖性疾病，睾丸癌，食管癌，肝癌3.局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫4.家族性和（或）获得性高凝状态（包括妊娠）5.内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症6.体力状态差7.高龄8.大型手术9.中心静脉插管 外周静脉插管10.化疗，特别是使用贝伐单抗，沙利度胺和（或）来那度胺加高剂量地塞米松11.外源性雌激素复合物：避孕药，他莫西芬，己烯雌酚；抗血管生成抑制剂恩度可可调整的整的风险因素因素吸烟；肥胖；活动水平和（或）运动量门诊化化疗高高风险患者包含因素患者包含因素活动性癌症：胃癌，胰腺癌，肺癌，淋巴瘤，妇科癌症，膀胱癌和睾丸癌多多发性骨髓瘤因素性骨髓瘤因素化疗前血小板计数300109/L化疗前白细胞计数10109/L血红蛋白16 g/L；进展性；高黏状态n7n精选课件精选课件肿瘤患者VTE风险因素（2015 CSCO）一般性风险因素1静脉血栓栓塞症的静脉血栓栓塞症的风险评估模型（估模型（Khorana 2014）患者特点患者特点危危险评分分胃癌或胰腺癌胃癌或胰腺癌2肺、淋巴、肺、淋巴、妇科、膀胱或科、膀胱或睾丸睾丸肿瘤瘤1血小板血小板计数数350 x109/L1血血红蛋白蛋白11x109/L1体重指数体重指数3510分患者的分患者的VTE发生率生率为0.3%，1-2分患者分患者VTE发生率生率为2%，3分患者分患者VTE发生率生率为6.7%评分分3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治防性抗凝治疗的的风险和和获益，可使用益，可使用预防防剂量的低分子量肝素或普通肝素量的低分子量肝素或普通肝素n8n精选课件精选课件静脉血栓栓塞症的风险评估模型（Khorana 2014）患者DVTDVT的的诊断断n典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢下肢远端水端水肿和和沉重或沉重或锁骨上区水骨上区水肿n推荐患者尽可能接受血管超声推荐患者尽可能接受血管超声检查，是，是诊断断DVTDVT的首的首选影影像学方法。像学方法。n如果超声如果超声检查结果阴性或不确定，并且果阴性或不确定，并且临床上持床上持续高度高度怀疑疑DVTDVT，建，建议采取其他成像方法（按采取其他成像方法（按优先先顺序排列）：序排列）：1 1增增强CTCT；MRIMRI，MRMR血管造影；静脉造影是血管造影；静脉造影是DVTDVT诊断的金断的金标准准n9n精选课件精选课件DVT的诊断典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿DVTDVT的的诊断断n10n精选课件精选课件DVT的诊断10精选课件浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎n诊断主要根据断主要根据临床症状（如触痛、床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声硬条索）和超声检查DVTDVT的阴性的阴性结果。果。n症状症状进展期展期间，应进行随行随访影像学影像学评价。价。n对于大于大隐静脉和股静脉和股总静脉的静脉的隐股交界股交界处（交界（交界处2cm2cm内）内）血栓的患者，血栓的患者，鉴于累及深静脉系于累及深静脉系统和栓塞的和栓塞的风险，应接受接受DVTDVT的治的治疗。n11n精选课件精选课件浅表血栓性静脉炎诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相PEPE的的诊断断n典型的典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心心动过速、情速、情绪不安、不安、晕厥、血氧厥、血氧饱和度下降，和度下降，但并非所有但并非所有PEPE都存在都存在这些些临床典型症状。床典型症状。n建建议CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）检查作作为初步初步诊断断PEPE的的首首选方法。方法。n12n精选课件精选课件PE的诊断典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过PROTECHT研究（研究（2008）n那屈肝素那屈肝素组显著降低化著降低化疗患者的血栓栓塞患者的血栓栓塞风险 2个个组中各中各发生生11起静脉血栓栓塞事件起静脉血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有血栓栓塞事件中有15起起发生在肺癌患者生在肺癌患者(那屈肝素那屈肝素组4%，安慰，安慰剂组8.8。NNT=22.7%)事件发生率P=0.033P=0.177P=NSn13n精选课件精选课件PROTECHT研究（2008）那屈肝素组显著降低化疗患者的SAVE-ONCO研究研究(2012)n入入组3212例例可可走走动、化化疗后后的的局局部部晚晚期期实体体瘤瘤或或转移移性性肿瘤瘤患患者者，随随机机分分配配至至预防防剂semuloparin组和和安安慰慰剂组。VTE发生生率率在在semuloparin组患患者者为1.2%，而而在在安安慰慰剂组为3.4%（P0.001）n且且不不增增加加临床床有有关关出出血血（HR=1.40）和和严重重出出血血事事件件的的发生生（HR=1.05）。n14n精选课件精选课件SAVE-ONCO研究(2012)入组3212例可走动、化疗中国中国肿瘤相关瘤相关VTEVTE的的预防防专家共家共识n1 1.机机械械性性预防防 对于于住住院院的的肿瘤瘤患患者者，在在没没有有机机械械性性预防防禁禁忌忌症症（外外周周动脉脉疾疾病病、开开放放性性伤口口、充充血血性性心心衰衰、急急性性浅浅表表静静脉脉炎炎或或D DV VT T等等）的的情情况况下下，应考考虑采采用用静静脉脉加加压装装置置（V VC CD D）进行行预防防。n15n精选课件精选课件中国肿瘤相关VTE的预防专家共识1.机械性预防15精选课件中国中国肿瘤相关瘤相关VTEVTE的的预防防专家共家共识n2 2.药物物预防防 鼓鼓励励对所所有有住住院院肿瘤瘤患患者者进行行V VT TE E风险评估估。对于于无无抗抗凝凝治治疗禁禁忌忌的的肿瘤瘤住住院院患患者者，若若属属于于高高危危患患者者应进行行预防防性性抗抗凝凝治治疗。治治疗因因贯序序整整个个住住院院期期间。患患者者出出院院后后仍仍然然存存在在V VT TE E高高风险，推推荐荐高高危危肿瘤瘤手手术患患者者延延期期使使用用（长达达4 4周周）V VT TE E预防防治治疗。n16n精选课件精选课件中国肿瘤相关VTE的预防专家共识2.药物预防16精选课件中国中国肿瘤相关瘤相关VTEVTE的治的治疗专家共家共识n一旦确一旦确诊静脉血栓栓塞症，静脉血栓栓塞症，应立即开始治立即开始治疗（疗程程5-75-7天）天）n可可选低分子肝素，普通肝素（低分子肝素，普通肝素（IVIV）或磺达肝癸）或磺达肝癸钠n对于合并于合并VTEVTE的的肿瘤患者，低分子肝素瘤患者，低分子肝素长期治期治疗效果更加，效果更加，因此急性期治因此急性期治疗采用低分子肝素更可取。采用低分子肝素更可取。n如如选华法林法林长期用期用药，应有至少有至少5-75-7天天过渡期，渡期，联用抗凝用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至），直至INR2INR2。n17n精选课件精选课件中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立中国中国肿瘤相关瘤相关VTEVTE的治的治疗专家共家共识nDVTDVT肿瘤患者瘤患者应接受接受3-63-6个月以上的低分子肝素或个月以上的低分子肝素或华法林治法林治疗n合并合并PEPE的患者的患者应接受接受6-126-12个月以上的治个月以上的治疗n18n精选课件精选课件中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识DVT肿瘤患者应接受3-6个中国中国肿瘤相关瘤相关VTEVTE的治的治疗专家共家共识n推荐低分子肝素推荐低分子肝素单药治治疗（不（不联合合华法林）：法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治期治疗无抗凝禁忌症晚期无抗凝禁忌症晚期肿瘤复瘤复发性性VTEVTE的的预防治防治疗n活活动性性肿瘤或持瘤或持续高危患者，高危患者，应考考虑长期抗凝治期抗凝治疗n19n精选课件精选课件中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识推荐低分子肝素单药治疗（不联中国中国肿瘤相关瘤相关PEPE的治的治疗专家共家共识n在在无无抗抗凝凝治治疗相相对禁禁忌忌证的的患患者者，一一旦旦确确诊P PE E，应立立即即启启动抗抗凝凝治治疗n确确诊PE或或一一旦旦获得得相相关关数数据据，应立立即即进行行风险评估估。当当评估估了了P PE E高高危危患患者者的的肿瘤瘤状状况况后后，医医生生应考考虑溶溶栓栓治治疗和和（或或）肺肺部部取取栓栓术，并并同同时评估估患患者者的的出出血血风险。这类患患者者可可以以考考虑使使用用下下腔腔静静脉脉滤器器（I IV VC C）n20n精选课件精选课件中国肿瘤相关PE的治疗专家共识在无抗凝治疗相对禁忌证的患者，肺栓塞严重程度指数表预测因素因素评分分年年龄+年年龄男性男性+10心力衰竭病史心力衰竭病史+10慢性肺病病史慢性肺病病史+10脉搏脉搏100次次/分分+20呼吸呼吸频率率30次次/分（无分（无论是否吸氧）是否吸氧）+20体温体温36+20动脉氧脉氧饱和度和度90%+20收收缩压85分患者分患者90d死亡率死亡率19%n21n精选课件精选课件肺栓塞严重程度指数表预测因素评分年龄+年龄男性+10心力衰竭n22n精选课件精选课件22精选课件中国中国肿瘤相关浅表血栓静脉炎的治瘤相关浅表血栓静脉炎的治疗专家共家共识n推荐消炎推荐消炎药、热敷及抬高患肢作敷及抬高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的浅表性血栓性静脉炎的初期治初期治疗。n对于血小板于血小板计数小于（数小于（20205050）10109/L9/L或或严重血小板重血小板功能障碍的患者，功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）。）。n抗炎抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治症治疗，而，而不作不作为DVTDVT的的预防性治防性治n23n精选课件精选课件中国肿瘤相关浅表血栓静脉炎的治疗专家共识推荐消炎药、热敷及抬目前主要抗凝目前主要抗凝药物物n普通肝素普通肝素n需监测APTT，血小板计数n长期应用肝素可能会导致骨质疏松n低分子肝素低分子肝素n无需常规监测n生物利用度接近90n严重出血并发症较少，较安全n维生素生素 K 拮抗拮抗剂n需常规监测INR值n易受许多药物及富含维生素K食物的影响nXa因子抑制因子抑制剂磺达磺达肝癸肝癸钠n高度选择性X因子间接抑制剂n安全性优良n24n精选课件精选课件目前主要抗凝药物普通肝素维生素 K 拮抗剂24精选课件抗凝抗凝药物作用的靶点物作用的靶点X因子因子Xa因子因子II因子因子IIa因子因子纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白蛋白IX因子因子VII因子因子Xa因子抑制因子抑制剂低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素维生素生素K拮抗拮抗剂维生素生素K拮抗拮抗剂n25n精选课件精选课件抗凝药物作用的靶点X因子Xa因子II因子IIa因子纤维蛋白原预防与治防与治疗：抗凝：抗凝药物的使用物的使用药物名称物名称VTE预防防VTE治治疗逆逆转药物物普通普通肝素肝素5000IUQ8h；IU负荷荷剂量：量：80IU/kg维持持剂量：量：18IU/kg/hI.V.by drip鱼精蛋白精蛋白低分子低分子肝素肝素那屈肝素那屈肝素0.4mlQd；I.H0.01ml/kgQ12h；I.H.依依诺肝素肝素40mgQd；I.H.1mg/kgQ12h；I.H达肝素达肝素5000UQd；I.H.100U/kgQ12h；I.H.人工合人工合成戊糖成戊糖磺达肝癸磺达肝癸钠2.5mgQd；I.H.50-100kg:7.5mg,Qd100kg:10mg,QdrhFVIIa维生素生素K拮抗拮抗剂华法林法林5-10mg/Qd;INR:2-3用于用于长期治期治疗预防复防复发rhFVIIa凝血凝血酶原复合物原复合物n26n精选课件精选课件预防与治疗：抗凝药物的使用药物名称VTE预防VTE治疗逆转药肿肿瘤患者瘤患者VTE的的预预防及治防及治疗疗方案方案药物物VTE预防防VTE治治疗逆逆转药物物普通肝素5000IU 皮下注射，q8h静脉给药，负荷剂量80 IU/kg，继以每小时18 IU/kg 输注。治疗目标为使APTT达到2.02.5 倍正常值鱼精蛋白1mg/100U肝素缓慢静脉输入（不能快过5mg/min)低分子肝素 皮下注射，20005000IU，每日1次或20002500IU，每日2次80100IU/kg，皮下注射，每12h 1 次如果在给药后8h内给予，1mg鱼精蛋白/100IU 那屈肝素，或1mg鱼精蛋白/1mg 依诺肝素），或1mg/100IU 达肝素如果在给药后8h给予，0.5mg鱼精蛋白/100IU那屈肝素，或0.5mg鱼精蛋白/1mg依诺肝素，或0.5mg/100U 达肝素如果在给药后12h给予，则根据临床情况（如LMWH 剂量、肾功能、出血严重程度）决定是否有鱼精蛋白用药指征鱼精蛋白给药为缓慢静脉输入（不能快于5mg/min）最大剂量50mgn27n精选课件精选课件肿瘤患者VTE的预防及治疗方案药物VTE预防VTE治疗逆转药抗凝相关抗凝相关风险n肿瘤常同瘤常同时存在存在VTEVTE复复发和出血和出血风险，抗凝，抗凝剂应用复用复杂n肿瘤易致出血（如血小板减少，瘤易致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝有出血是抗凝强度所致。度所致。n华法林治法林治疗窗窄，其活性受多种窗窄，其活性受多种药影响影响n28n精选课件精选课件抗凝相关风险肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复预预防性或治防性或治疗疗性抗凝治性抗凝治疗疗的禁忌的禁忌证证n 近近期期中中枢枢神神经系系统(C CN NS S)出出血血、颅内内或或脊脊髓髓高高危危出出血血病病灶灶n 活活动性性出出血血(大大出出血血)：2 24 4h h 内内输血血超超过2 2U Un 慢慢性性、有有临床床意意义的的可可测量量出出血血 4 48 8h hn 血血小小板板减减少少症症(血血小小板板 5 50 01 10 09 9/L L)n 血血小小板板严重重功功能能障障碍碍(尿尿毒毒症症、用用药、再再生生障障碍碍性性贫血血)n 近近期期进行行出出血血风险很很高高的的大大型型手手术n 凝凝血血障障碍碍基基础疾疾病病n 凝凝血血因因子子异异常常(如如因因子子缺缺乏乏症症，严重重肝肝病病)n P PT T或或A AP PT TT T升升高高(狼狼疮抑抑制制剂除除外外)n 腰腰麻麻或或腰腰椎椎穿穿刺刺n 高高危危跌跌倒倒(头部部创伤)n29n精选课件精选课件预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证近期中枢神经系统(CNS)出 谢谢 谢谢！n30n精选课件精选课件 谢 谢！30精选课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，