恶性心律失常的急诊救治专业知识培训ppt课件

恶性心律失常的急诊救治专业知识恶性心律失常的急诊救治专业知识1前言l恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死l随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因l早期识别，及时而恰当的紧急处理挽救更多患者的生命 恶性心律失常的急诊救治专业知识2前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死定义定义 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动 恶性心律失常的急诊救治专业知识3定义 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速恶性心律病因病因l器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等l无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等恶性心律失常的急诊救治专业知识4病因器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型急诊恶性心律失常的处理原则急诊恶性心律失常的处理原则 l治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的及时纠正疗和诱因的及时纠正l终止恶性心律失常：首要任务终止恶性心律失常：首要任务l改善血流动力学状态：需全力以赴，综改善血流动力学状态：需全力以赴，综合处理合处理恶性心律失常的急诊救治专业知识5急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因：强调原发病的恶性室性心律失常的急诊治疗恶性室性心律失常的急诊治疗 l宽宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。心电图多为单形性心动过速（多的心律失常。心电图多为单形性心动过速（多形性者除极少数情况外一般为室速）。如何鉴形性者除极少数情况外一般为室速）。如何鉴别并处理此种心律失常有时是十分令人头痛的别并处理此种心律失常有时是十分令人头痛的事，对宽事，对宽QRS心动过速，首先要明确其血流动心动过速，首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律应耗时去做鉴别，立即电复律 恶性心律失常的急诊救治专业知识6恶性室性心律失常的急诊治疗 宽QRS心动过速是急诊经常碰到的关于宽关于宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断机制机制 房性快速性房性快速性+差传差传l差传差传 房室结折返性房室结折返性+差传差传 正向型房室折返性正向型房室折返性+差传差传 房性快速性前传房性快速性前传l旁路前传旁路前传 Mahaim纤维纤维 Kent（逆向型房室折返）（逆向型房室折返）局灶起源局灶起源lVT 分支分支 束支折返束支折返恶性心律失常的急诊救治专业知识7关于宽QRS心动过速的鉴别诊断机制 恶性心律失常的急诊救治专业知识8恶性心律失常的急诊救治专业知识8心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断-1.1.室房分离室房分离lVT时占时占60%-75%*描记描记12导导ECG *长条记录最易显露长条记录最易显露P波的导联波的导联(V1/下壁下壁)*逆行逆行P波少于波少于V波波 *ST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离恶性心律失常的急诊救治专业知识9心电图鉴别诊断-1.室房分离VT时占60%-75%恶性心律ECG长条记录有助于发现VA分离恶性心律失常的急诊救治专业知识10ECG长条记录有助于发现VA分离恶性心律失常的急诊救治专业知VAVA呈呈2:12:1关系关系VTVT恶性心律失常的急诊救治专业知识11VA呈2:1关系VT恶性心律失常的急诊救治专业知识11VA分离的间接征象ST-T不规整恶性心律失常的急诊救治专业知识12VA分离的间接征象ST-T不规整恶性心律失常的急诊救治专业心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断-2.VT2.VT时的心室夺获和时的心室夺获和室性融合波室性融合波恶性心律失常的急诊救治专业知识13心电图鉴别诊断-2.VT时的心室夺获和室性融合波恶性心恶性心律失常的急诊救治专业知识14恶性心律失常的急诊救治专业知识14心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断-3.QRS3.QRS电轴电轴lQRS电轴在电轴在-90+180则则QRS电轴位电轴位于于“右上右上”或或“西北西北”象限内的表现象限内的表现形式是形式是I、II和和III导联的导联的QRS主波均为负主波均为负向波，有人称为向波，有人称为“肢导联肢导联QRS波负向波负向同向性同向性”多为多为VT，极度右偏几乎仅见于极度右偏几乎仅见于VT恶性心律失常的急诊救治专业知识15心电图鉴别诊断-3.QRS电轴QRS电轴在-90+1电轴极度右偏电轴极度右偏几乎肯定为几乎肯定为VTVT恶性心律失常的急诊救治专业知识16电轴极度右偏几乎肯定为VT恶性心律失常的急诊救治专业知识1I I、IIII、IIIIII导联导联QRSQRS均负向：均负向：恶性心律失常的急诊救治专业知识17I、II、III导联QRS均负向：恶性心律失常的急诊救治专心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断-4.4.胸前导联胸前导联QRSQRS同向性同向性l胸前导联胸前导联QRS同向性高度提示同向性高度提示VT恶性心律失常的急诊救治专业知识18心电图鉴别诊断-4.胸前导联QRS同向性胸前导联QRS同胸前导联胸前导联QRSQRS负向同向性负向同向性100%VT100%VT恶性心律失常的急诊救治专业知识19胸前导联QRS负向同向性100%VT恶性心律失常的急诊救治胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性正向同向性绝大多数是绝大多数是VTVT恶性心律失常的急诊救治专业知识20胸前导联QRS正向同向性绝大多数是VT恶性心律失常的急诊救心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断-5.QRS5.QRS时限时限l一般来讲一般来讲,QRS越宽越宽,VT可能性越大可能性越大(LBBB型型160ms;RBBB型型140ms)恶性心律失常的急诊救治专业知识21心电图鉴别诊断-5.QRS时限一般来讲,QRS越宽,V心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断-6.6.左束支或右束支左束支或右束支阻滞形态时阻滞形态时V1V1和和V6V6导联的导联的QRSQRS波形态波形态恶性心律失常的急诊救治专业知识22心电图鉴别诊断-6.左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导左左/右束支传导阻滞时右束支传导阻滞时V1V1的标准形态的标准形态恶性心律失常的急诊救治专业知识23左/右束支传导阻滞时V1的标准形态恶性心律失常的急诊救治专业LBBBLBBB型型W-QRS-TW-QRS-T提示提示VTVT的的ECGECG特征特征恶性心律失常的急诊救治专业知识24LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急RBBBRBBB型型W-QRS-TW-QRS-T提示提示VTVT的的ECGECG特征特征恶性心律失常的急诊救治专业知识25RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断-BrugadaBrugada流程流程lBrugada法则法则-VT 与与SVT伴差传鉴别伴差传鉴别.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识26心电图鉴别诊断-Brugada流程Brugada法则-lBrugadaBrugada法则见下：法则见下：lVT VT 与与SVTSVT伴差传鉴别伴差传鉴别l所有胸导联均无所有胸导联均无RSRS形形 l 是是 否否 l VT VT 任一胸前导联上任一胸前导联上QRSQRS波起始至波起始至S S波最低点波最低点100ms100msl 是是 否否 l VT VT 房室分离（房室分离（QRSQRS波多于波多于P P波）波）l 是是 否否 l VT V1 VT V1和和V6V6符合符合VTVT的图形特征的图形特征 l 是是 否否 l VT SVT VT SVT伴差传伴差传l注：符合注：符合VTVT的图形特征指的图形特征指V1V1和和V6V6的的QRSQRS波群具有倾向波群具有倾向VTVT诊断的特征表现，即诊断的特征表现，即LBBBLBBB时，时，V1RV1R波波30ms30ms或或RSRS70ms70ms，V6V6呈呈qRqR或或QSQS；RBBBRBBB时，时，V1V1呈呈R R、qRqR或或RsRs，V6V6呈呈QSQS、qRqR或或R/SR/S1 1。恶性心律失常的急诊救治专业知识27Brugada法则见下：恶性心律失常的急诊救治专业知识27心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断小结小结l粗略浏览粗略浏览ECG,观察有无观察有无VT的特征性图形的特征性图形 *胸前导联胸前导联QRS是否具有同向性是否具有同向性(正向同向性者排正向同向性者排除经旁路前传的除经旁路前传的SVT)*额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏 *是否为是否为Af经旁路前传经旁路前传l仔细寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证仔细寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据据l胸前导联有无胸前导联有无RS形形,并测量并测量RS间期是否间期是否100msl熟记熟记Brugada诊断流程诊断流程恶性心律失常的急诊救治专业知识28心电图鉴别诊断小结粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速l先明确诊断：病史、先明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图等。导联心电图、食管心电图等。急诊情况下主要寻找室房分离的证据急诊情况下主要寻找室房分离的证据-室速室速l室速：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔或利多卡因室速：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔或利多卡因l室上速并差传：腺苷，维拉帕米或普罗帕酮等室上速并差传：腺苷，维拉帕米或普罗帕酮等l无法明确诊断：过去主张按室性心动过速处理，用无法明确诊断：过去主张按室性心动过速处理，用利多卡因。现在看法已经改变，除电复律外，主张利多卡因。现在看法已经改变，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。只可使用胺碘酮。恶性心律失常的急诊救治专业知识29血流动力学稳定的宽QRS心动过速先明确诊断：病史、12导联心血流动力学稳定的单型室速血流动力学稳定的单型室速恶性心律失常的急诊救治专业知识30血流动力学稳定的单型室速恶性心律失常的急诊救治专业知识30血流动力学稳定的单型室速血流动力学稳定的单型室速 l可首先考虑药物转复可首先考虑药物转复l利多卡因终止室速的疗效相对不如普鲁卡因胺、索利多卡因终止室速的疗效相对不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮他洛尔、胺碘酮l心功能不好：首选胺碘酮或电转复心功能不好：首选胺碘酮或电转复l警惕抗心律失常药物致心律失常作用：应用药物种警惕抗心律失常药物致心律失常作用：应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复 恶性心律失常的急诊救治专业知识31血流动力学稳定的单型室速 可首先考虑药物转复恶性心律失常的急l血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗心动过速治疗程序程序.docl持续性室速电复律程序持续性室速电复律程序.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识32血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序.doc恶性心律失常血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速治心动过速治疗程序如下图疗程序如下图血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心心动过速动过速病史、病史、1212导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图、电图、BrugadaBrugada法等法等室上速并差传室上速并差传室性心动过速室性心动过速暂无法明确诊断暂无法明确诊断维拉帕米维拉帕米腺苷腺苷普罗帕酮等普罗帕酮等胺碘酮、普鲁卡因胺胺碘酮、普鲁卡因胺索他洛尔索他洛尔利多卡因利多卡因电转复电转复胺碘酮胺碘酮普鲁卡因胺普鲁卡因胺恶性心律失常的急诊救治专业知识33血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序如下图血流动力学稳定持续性室速电复律程序：持续性室速电复律程序：室速伴血流动力学障碍室速伴血流动力学障碍 准备吸引器，气管插管、血氧饱和度，心电监护仪、检查除颤器准备吸引器，气管插管、血氧饱和度，心电监护仪、检查除颤器 镇静剂起效镇静剂起效 开启电源接上电极板开启电源接上电极板 按压按压“同步同步”钮钮 选择能量（选择能量（150-200J150-200J）胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间-心尖部放置电极心尖部放置电极 充电充电 恶性心律失常的急诊救治专业知识34持续性室速电复律程序：恶性心律失常的急诊救治专业知识34 宣布电击准备宣布电击准备 10kg压力压力 按按“放电放电”钮钮 监测心律监测心律 未复律未复律 递增能量递增能量 再次再次“同步同步”再次电击再次电击恶性心律失常的急诊救治专业知识35 宣布电击准备多型性室速多型性室速 l一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应首先评价是否存在学稳定者应首先评价是否存在QT延长延长 恶性心律失常的急诊救治专业知识36多型性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不多型性室速多型性室速-（1 1）正常）正常QTQTl多数可能有急性心肌缺血存在，尽早冠脉检查，除多数可能有急性心肌缺血存在，尽早冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血外冠脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血l治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题，如心肌血运治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题，如心肌血运重建或药物控制心肌缺血，纠正电解质紊乱重建或药物控制心肌缺血，纠正电解质紊乱l抗心律失常药物可用抗心律失常药物可用-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律 恶性心律失常的急诊救治专业知识37多型性室速-（1）正常QT多数可能有急性心肌缺血存在，尽早多型性室速多型性室速-（2 2）QTQT延长延长lQTQT间期延长所致尖端扭转性室速（间期延长所致尖端扭转性室速（TDPTDP）是多形室速的一种特）是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速，偶亦可为持续性并演变为室颤，根据病因及心电图特的室速，偶亦可为持续性并演变为室颤，根据病因及心电图特征可分为征可分为A A长间歇依赖性长间歇依赖性 B B肾上腺素能依赖性肾上腺素能依赖性TDPTDP两类，急两类，急诊处理病人前应先鉴别确诊诊处理病人前应先鉴别确诊 恶性心律失常的急诊救治专业知识38多型性室速-（2）QT延长QT间期延长所致尖端扭转性室速（A A长间歇依赖性长间歇依赖性-特点特点 常由药物、电解质紊乱或各种原因心动过缓引起常由药物、电解质紊乱或各种原因心动过缓引起心电图：在心电图：在TDP发作前，常有长间歇与巨大发作前，常有长间歇与巨大U波，且波，且TDP发作前心动周期呈长发作前心动周期呈长-短顺序规律性变化，且间歇短顺序规律性变化，且间歇越长，越长，U波越明显，俟其达一定高度即促发波越明显，俟其达一定高度即促发TDPTDP频率一般较快，达频率一般较快，达160250次次/分分 恶性心律失常的急诊救治专业知识39A长间歇依赖性-特点 常由药物、电解质紊乱或各种原因心A A长间歇依赖性长间歇依赖性治疗治疗去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊乱去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊乱异丙肾素异丙肾素硫酸镁硫酸镁心脏临时起搏：首选治疗措施心脏临时起搏：首选治疗措施对对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者：立持续发作特别是伴心原性晕厥者：立即行非同步电击复律（即行非同步电击复律（200-300J）恶性心律失常的急诊救治专业知识40A长间歇依赖性治疗去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊B肾上腺素能依赖性TDP l本型系遗传基因突变所致，部分患者伴先天本型系遗传基因突变所致，部分患者伴先天性神经性耳聋。幼年、青年期发病，病人常性神经性耳聋。幼年、青年期发病，病人常在运动、恐惧、剧痛、惊吓或情绪激动时发在运动、恐惧、剧痛、惊吓或情绪激动时发作晕厥，但亦可在安静睡眠时发作作晕厥，但亦可在安静睡眠时发作l心电图特点为发作前心电图特点为发作前QTU间期呈进行性延长，间期呈进行性延长，T、U波振幅呈周期性变化波振幅呈周期性变化 恶性心律失常的急诊救治专业知识41B肾上腺素能依赖性TDP 本型系遗传基因突变所致，部分患者B肾上腺素能依赖性TDP治疗避免诱发因素、禁用延长避免诱发因素、禁用延长QT药物，维持电解质平衡药物，维持电解质平衡-阻滞剂：最有效药物，逐渐增量至最大耐受量阻滞剂：最有效药物，逐渐增量至最大耐受量钠通道阻滞剂：钠通道阻滞剂：型长型长QT综合征综合征 钾通道开放剂或补钾并合用螺内酯口服钾通道开放剂或补钾并合用螺内酯口服左侧心交感神经切除术：左侧心交感神经切除术：、型病人型病人永久性起搏支持下并用永久性起搏支持下并用-阻滞剂治疗阻滞剂治疗AICD（埋藏工体内自动复律除颤器）适用于使用上（埋藏工体内自动复律除颤器）适用于使用上述方法后仍有晕厥发作者述方法后仍有晕厥发作者恶性心律失常的急诊救治专业知识42B肾上腺素能依赖性TDP治疗避免诱发因素、禁用延长QTl多型性室速处理程序多型性室速处理程序.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识43多型性室速处理程序.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识43多型性室速处理程序如下图多型性室速处理程序如下图多形性室速多形性室速血流动力学稳定者先评价有无血流动力学稳定者先评价有无QTQT延长延长正常正常QTQT长长QTQT病因治疗病因治疗主要解决心肌缺血主要解决心肌缺血长间歇依赖性长间歇依赖性-阻滞剂、利多卡因、胺碘阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺酮、普鲁卡因胺肾上腺素能依赖性肾上腺素能依赖性去除诱因、纠正电解质去除诱因、纠正电解质避免诱发因素并禁用可使避免诱发因素并禁用可使QTQT延长延长的药物的药物心功能不好：胺碘酮、利多卡因、心功能不好：胺碘酮、利多卡因、电转复电转复镁剂、起搏、异丙肾上腺素、利镁剂、起搏、异丙肾上腺素、利多卡因多卡因-阻滞剂、钠通道阻滞剂、钾阻滞剂、钠通道阻滞剂、钾通道开放剂、通道开放剂、左侧心交感神经切左侧心交感神经切除术除术血流动力学不稳定者按室颤处理血流动力学不稳定者按室颤处理恶性心律失常的急诊救治专业知识44多型性室速处理程序如下图多形性室速血流动力学稳定者先评价有无心室颤动心室颤动/心室扑动心室扑动/无脉搏室速无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识45心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识心室颤动心室颤动/心室扑动心室扑动/无脉搏室速无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识46心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识心室颤动心室颤动/心室扑动心室扑动/无脉搏室速无脉搏室速 l心室颤动和心室扑动均属致命性心律失常，如不及时心室颤动和心室扑动均属致命性心律失常，如不及时治疗治疗3-5分钟内可致命分钟内可致命l室扑是室颤的前奏，而室颤是导致心脏性猝死的最常室扑是室颤的前奏，而室颤是导致心脏性猝死的最常见心律失常见心律失常l室颤多见于有结构性心脏病的患者，尤多见于冠心病，室颤多见于有结构性心脏病的患者，尤多见于冠心病，亦见于无结构性心脏病的患者。可短阵或持久发作，亦见于无结构性心脏病的患者。可短阵或持久发作，复苏和治疗及时又恰当者，存活的可能大复苏和治疗及时又恰当者，存活的可能大l无脉搏室速亦相当凶险，临床处理与前二者相同无脉搏室速亦相当凶险，临床处理与前二者相同 恶性心律失常的急诊救治专业知识47心室颤动/心室扑动/无脉搏室速 心室颤动和心室扑动均属致命性恶性心律失常的急诊救治专业知识培训ppt课件48 初级初级ABCD（基础（基础CPR和除颤）和除颤）3次除颤后仍为持续或复发室速次除颤后仍为持续或复发室速/室颤室颤 次级次级ABCD（进一步评价和治疗）（进一步评价和治疗）肾上腺素肾上腺素1mg iv，3-5分钟重复分钟重复 再次除颤（再次除颤（1次）抗心律失常药物胺碘酮次）抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物碱性药物 再次除颤再次除颤恶性心律失常的急诊救治专业知识49 初级ABCD（基础CPR和除颤）急诊药物的选择急诊药物的选择-胺碘酮胺碘酮 l胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有、受受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效l具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和推注速度有关推注速度有关l胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心律失常死亡和总死亡率律失常死亡和总死亡率l胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰病人的死亡率病人的死亡率l静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。伴有心肌缺血和心功能不全者。恶性心律失常的急诊救治专业知识50急诊药物的选择-胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用胺碘酮胺碘酮-适应症适应症l主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤（室颤（IIa）l胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好不一，总的来说不太好l它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。发作上。ARREST试验后，原来在电除颤无效试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（被胺碘酮取代（300mg，一次静注），一次静注）l对反复发作的室速，静脉胺碘酮在对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内控小时内控制有效率达制有效率达50%，48小时小时66.7%，72小时达小时达70.8%恶性心律失常的急诊救治专业知识51胺碘酮-适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤（IIa）胺碘酮胺碘酮-适应症适应症l胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮酮l不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。口服明确有碘酮可以作为首选的药物治疗。口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷用于急性再负荷恶性心律失常的急诊救治专业知识52胺碘酮-适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室胺碘酮胺碘酮-用法用法l负荷量加维持量：静脉负荷量负荷量加维持量：静脉负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注。如果需要，分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需分钟后或以后需要时可重复要时可重复1.53mg/kg。l维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。如果心律失常很快分。以后根据病情减量。如果心律失常很快控制且无复发，控制且无复发，56小时即可减量。若控制困难，小时即可减量。若控制困难，时间可适当延长，具体要根据病情决定，最大剂量头时间可适当延长，具体要根据病情决定，最大剂量头24小时可达小时可达2-3gl减量的步距可为减量的步距可为1.5mg/分分-1.0mg/分分-0.75mg/分分-0.5mg/分。静脉维持最好不超过分。静脉维持最好不超过45天。但少数顽天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间固室速病例可能需要更长的时间 恶性心律失常的急诊救治专业知识53胺碘酮-用法负荷量加维持量：静脉负荷量35mg/kg，稀胺碘酮胺碘酮-再负荷再负荷 l在治疗过程中可能出现已控制的恶性心律失常又复发在治疗过程中可能出现已控制的恶性心律失常又复发的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够或维持的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够或维持量太小，需要进行再负荷。再负荷不能采取直接增加量太小，需要进行再负荷。再负荷不能采取直接增加维持量的做法，如果心律失常发作不多，不重，可以维持量的做法，如果心律失常发作不多，不重，可以采取口服负荷的方法。但对恶性室性心律失常来说，采取口服负荷的方法。但对恶性室性心律失常来说，最好是静脉再负荷。再负荷仍然可以采用前述的用药最好是静脉再负荷。再负荷仍然可以采用前述的用药方法，但总剂量一般较小，为原剂量的一半左右方法，但总剂量一般较小，为原剂量的一半左右恶性心律失常的急诊救治专业知识54胺碘酮-再负荷 在治疗过程中可能出现已控制的恶性心律失常又-阻滞剂阻滞剂-适应症适应症 l主要用于急性冠状动脉综合征（主要用于急性冠状动脉综合征（类），可减少急性类），可减少急性冠脉综合征时的远期并发症，包括猝死。冠脉综合征时的远期并发症，包括猝死。-阻滞剂可阻滞剂可降低室颤的发生率降低室颤的发生率l在恶性心律失常急性期，少有报道单独使用在恶性心律失常急性期，少有报道单独使用-阻滞剂阻滞剂抗心律失常治疗，通常与胺碘酮联合应用，二者可能抗心律失常治疗，通常与胺碘酮联合应用，二者可能有协同作用，有协同作用，-阻滞剂可能更适用于交感兴奋性增高，阻滞剂可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者紧张，烦躁的患者l禁忌症：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重禁忌症：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病 恶性心律失常的急诊救治专业知识55-阻滞剂-适应症 主要用于急性冠状动脉综合征（类），可-阻滞剂阻滞剂-用法用法l急性期目前多应用静脉制剂。阿替洛尔：急性期目前多应用静脉制剂。阿替洛尔：5mg静注（静注（5分钟内），分钟内），10分钟后可再给分钟后可再给5mg，然后口服。美托洛尔：，然后口服。美托洛尔：5mg静注（静注（5分钟内），可间隔分钟内），可间隔5分钟连续给分钟连续给3次，共次，共15mg，然后口服，然后口服 恶性心律失常的急诊救治专业知识56-阻滞剂-用法急性期目前多应用静脉制剂。阿替洛尔：5mg索他洛尔索他洛尔-适应症适应症l主要用于室性和室上性心律失常。索他洛尔因延长主要用于室性和室上性心律失常。索他洛尔因延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展，导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展，心功能不好时慎用。副作用与剂量有关，随剂量增心功能不好时慎用。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升加扭转性室速的发生率上升l电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当用，当QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药秒时应考虑减量或暂时停药恶性心律失常的急诊救治专业知识57索他洛尔-适应症主要用于室性和室上性心律失常。索他洛尔因延索他洛尔索他洛尔用法用法l用法：用法：1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg的剂量，以的剂量，以10mg/min10mg/min的的速度推注速度推注 恶性心律失常的急诊救治专业知识58索他洛尔用法用法：1-1.5mg/kg的剂量，以10mg/钙拮抗剂钙拮抗剂 l维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，不能维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，不能用于心功能受损的患者用于心功能受损的患者l用法：用法：2.5-5.0mg，静注。，静注。15-30分钟后可重分钟后可重复复5-10mg，直至最大量，直至最大量20mg 恶性心律失常的急诊救治专业知识59钙拮抗剂 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，不能用于心功能受镁剂镁剂l低镁与心律失常及心脏性猝死有关，低镁可导致顽低镁与心律失常及心脏性猝死有关，低镁可导致顽固性室颤并阻碍细胞内钾的吸收。曾经广泛用于恶固性室颤并阻碍细胞内钾的吸收。曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗，一度认为应用于所有心肌性心律失常的辅助治疗，一度认为应用于所有心肌梗死患者。经过梗死患者。经过MAGIC等试验后，并未证实静脉镁等试验后，并未证实静脉镁剂能够改善患者的生存率，现已不推荐剂能够改善患者的生存率，现已不推荐AMI后常规后常规预防性应用。预防性应用。l适应症：只可用于低血镁和扭转性室速适应症：只可用于低血镁和扭转性室速l用法：用法：1-2g硫酸镁用硫酸镁用50-100ml液体稀释后，液体稀释后，5-60分分钟内输入。继之钟内输入。继之0.5-1.0g/h 恶性心律失常的急诊救治专业知识60镁剂低镁与心律失常及心脏性猝死有关，低镁可导致顽固性室颤并阻结语结语 l恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此早期识恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此早期识别和及时而恰当的紧急处理十分重要，我们首先强调对原发病别和及时而恰当的紧急处理十分重要，我们首先强调对原发病以及各种诱因的及时纠正和消除。而在终止发作方面，对于有以及各种诱因的及时纠正和消除。而在终止发作方面，对于有血流动力学障碍者应当立即电复律，对于血流动力学稳定则可血流动力学障碍者应当立即电复律，对于血流动力学稳定则可根据病情选择相应的药物治疗，但在药物效果不佳时，应做好根据病情选择相应的药物治疗，但在药物效果不佳时，应做好随时电复律的准备。在药物方面，胺碘酮的地位经过多项临床随时电复律的准备。在药物方面，胺碘酮的地位经过多项临床研究得到明显提高，值得大家重新认识和积累用药经验研究得到明显提高，值得大家重新认识和积累用药经验 恶性心律失常的急诊救治专业知识61结语 恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此早期识谢谢！谢谢！恶性心律失常的急诊救治专业知识62谢谢！恶性心律失常的急诊救治专业知识62