急诊重症病人应用连续血液净化治疗及护理--医药类ppt课件

2024/6/271急诊重症病人应用连续血急诊重症病人应用连续血液净化治疗及护理液净化治疗及护理2023/8/111急诊重症病人应用连续血液净化治疗及护理2024/6/272血液净化的含义伴随机械和电子技术的进展，临床出现了各种血液透析方法，施用方法和技术原理已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到成为多种危重症患者和MODS的重要支持疗法。传统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状，将各种血液透析方法统称为血液净化2023/8/112血液净化的含义伴随机械和电子技术的进展，2024/6/273血液净化的分类间断血液净化床旁连续性肾脏替代疗法（CRRT）2023/8/113血液净化的分类间断血液净化2024/6/274间断血液净化血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）2023/8/114间断血液净化血液透析（HD）2024/6/275床旁连续性肾脏替代疗法又称为连续性血液净化（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间2023/8/115床旁连续性肾脏替代疗法又称为连续性血液净2024/6/276连续性血液净化(CBP)连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性静-静脉血液滤过（CVVH）连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）2023/8/116连续性血液净化(CBP)连续性静-静脉血2024/6/277血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption2023/8/117血液净化溶质清除原理弥散Diffusi2024/6/278溶质清除原理弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度。最终，分子由高浓度向低浓度区域转运（浓度高浓度低）应用于透析中。透析器的中空纤维膜均是半透膜2023/8/118溶质清除原理弥散2024/6/279溶质清除原理弥散对血液中小分子溶质（弥散对血液中小分子溶质（BUNBUN、CrCr）等清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中）等清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小分子溶质的浓度高，膜两侧的浓度差大。其次，同样的膜对小分子溶质阻力小小分子溶质的浓度高，膜两侧的浓度差大。其次，同样的膜对小分子溶质阻力小2023/8/119溶质清除原理弥散对血液中小分子溶质（BU2024/6/2710溶质清除原理对对流流溶质随水流动，也就是能通过膜的溶质随超滤水的运动。在跨膜压的作用下，液体由压力高的一溶质随水流动，也就是能通过膜的溶质随超滤水的运动。在跨膜压的作用下，液体由压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中应用于血液滤过中2023/8/1110溶质清除原理对流2024/6/2711溶质清除原理吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中2023/8/1111溶质清除原理吸附2024/6/2712CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子2023/8/1112CBP清除物质范围血液透析血球小分子中2024/6/2713CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子2023/8/1113CBP清除物质范围血液透析血球小分子中2024/6/2714CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子2023/8/1114CBP清除物质范围血液透析血球小分子中2024/6/2715CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子2023/8/1115CBP清除物质范围血液透析血球小分子中2024/6/2716血液滤过的概念模模拟拟正正常常肾肾小小球球的的滤滤过过作作用用原原理理，将将血血液液通通过过高高通通透透性性膜膜制制成成的的滤滤器器，在在跨跨膜膜压压的的作作用用下下滤滤出出大大量量水水分分和和溶溶质质，再再通通过过输输液液装装置置补补充充与与细细胞胞外外液液成成分分相相似似的的电电解解质质溶溶液液（置置换换液液）以以达达到到排排出出体体内废物和过多水分的血液净化目的的一种治疗方法内废物和过多水分的血液净化目的的一种治疗方法2023/8/1116血液滤过的概念模拟正常肾小球的滤过作用2024/6/2717血液滤过的基本原理主主要要是是模模拟拟正正常常肾肾小小球球的的滤滤过过功功能能，即即主主要要是是通通过过对对流流的的方方式式来来清清除除水水与与溶溶质质的的。这这与与血血液液透透析析（HDHD）的溶质传递方式不同，）的溶质传递方式不同，HDHD主要是通过弥散作用来清除溶质的主要是通过弥散作用来清除溶质的2023/8/1117血液滤过的基本原理主要是模拟正常肾小球2024/6/2718CAVH指指将将动动脉脉血血液液引引入入一一小小型型高高效效能能、低低阻阻力力的的滤滤过过器器，依依靠靠人人体体自自动动动动静静脉脉压压力力差差作作为为循循环环动动力力，清清除除体体内内潴潴留留水水分分及及部部分分代代谢谢产产物物，并并将将已已经经净净化化的的血血液液经经静静脉脉输输回回体体内内，这这一一连连续续不不断断进进行行的的血液净化过程为血液净化过程为CAVHCAVH。（在治疗中需依赖患者的血流动力学稳定性。（在治疗中需依赖患者的血流动力学稳定性足够的血压）足够的血压）2023/8/1118CAVH指将动脉血液引入一小型高效能、2024/6/2719CVVH在CAVH原理的基础上借助单针双腔管建立单静脉通路，外加血泵驱动血液维持一定的血流量，建立起来的一种持续性血液滤过疗法。它简化了CAVH的技术，明显减少了血管通路上的并发症血流量：100150ml/min2023/8/1119CVVH在CAVH原理的基础上借助单针2024/6/2720连续性血液净化的优点血流动力学稳定血流动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性有较好的生物相容性可清除炎性介质可清除炎性介质改善组织氧的代谢改善组织氧的代谢可提供充分的营养支持可提供充分的营养支持利于保持水电解质平衡利于保持水电解质平衡2023/8/1120连续性血液净化的优点血流动力学稳定2024/6/2721CBP主要适应于严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率。应用CBP可维持机体内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间血流动力学不稳定，对血液透析耐受性差的肾功能衰竭的危重病人2023/8/1121CBP主要适应于严重感染、创伤、中毒2024/6/2722CBP主要适应于维持血液透析或急性肾衰患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿。能迅速地清除过多的水分，维持血液透析或急性肾衰患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿。能迅速地清除过多的水分，减轻心脏的前负荷，且脱水过程为等渗脱水，血液循环较稳定减轻心脏的前负荷，且脱水过程为等渗脱水，血液循环较稳定少尿而又需要营养支持和药物治疗时少尿而又需要营养支持和药物治疗时2023/8/1122CBP主要适应于维持血液透析或急性肾2024/6/2723CBP主要适应于急性肾衰伴血流动力学不稳定，如低血急性肾衰伴血流动力学不稳定，如低血压压较严重的电解质紊乱及酸缄平衡失调（代酸、代碱、高钠、高钾）较严重的电解质紊乱及酸缄平衡失调（代酸、代碱、高钠、高钾）不适用血液透析者，如呼吸衰竭等患者不适用血液透析者，如呼吸衰竭等患者2023/8/1123CBP主要适应于急性肾衰伴血流动力学2024/6/2724CBP的并发症超滤液过多，血容量不足引起低血压超滤液过多，血容量不足引起低血压穿刺部位出血、感染穿刺部位出血、感染肝素用量过大引起出血症状肝素用量过大引起出血症状管路及滤器凝血、阻塞、漏血管路及滤器凝血、阻塞、漏血补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱2023/8/1124CBP的并发症超滤液过多，血容量不足2024/6/2725CBP的实施-建立血管通路导管导管单针双腔（或三腔）静脉插管单针双腔（或三腔）静脉插管穿刺部位穿刺部位颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等2023/8/1125CBP的实施-建立血管通路导管2024/6/2726CBP的实施-血泵应用单泵:提供0500ml/min转速。如GambroBp10床旁血滤机:血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统2023/8/1126CBP的实施-血泵应用单泵:提供02024/6/2727图CVVH装置40-50cm滤液收集器肝素泵静脉端置换液动脉端滤器血管插管2023/8/1127图CVVH装置40-50cm滤液收集2024/6/27282023/8/11282024/6/27292023/8/11292024/6/2730CBP的实施-血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜2023/8/1130CBP的实施-血液滤过器多用中空纤2024/6/2731CBP的实施-置换液滤滤出出液液中中溶溶质质的的浓浓度度几几乎乎与与血血浆浆相相等等，为为保保证证液液体体平平衡衡，需需补补充充与与细细胞胞外外液液相相似似的的液液体体，称称为为置置换液换液用作补充患者在血液滤过过程中失去的水分及电解质用作补充患者在血液滤过过程中失去的水分及电解质置换液的补充量主要根据患者的滤出液量及液体出入平衡的要求来确定置换液的补充量主要根据患者的滤出液量及液体出入平衡的要求来确定2023/8/1131CBP的实施-置换液滤出液中溶质的2024/6/2732CBP的实施-置换液实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀2023/8/1132CBP的实施-置换液实用CVVH置2024/6/2733CBP的实施-置换液补充途径前稀释法前稀释法置换液在血滤器前的动脉管路中输入置换液在血滤器前的动脉管路中输入优优点点：可可降降低低血血液液粘粘稠稠度度，从从而而使使滤滤器器内内不不易易发发生生凝凝血血，血血流流阻阻力力小小，滤滤过过量量稳稳定定，滤滤器器内内不易形成小血块阻塞，可减少肝素的用量。用于无肝素血滤不易形成小血块阻塞，可减少肝素的用量。用于无肝素血滤缺点：因为血液先被稀释，溶质的清除率较低缺点：因为血液先被稀释，溶质的清除率较低2023/8/1133CBP的实施-置换液补充途径前稀2024/6/2734CBP的实施-置换液补充途径后稀释法后稀释法置换液在血滤器后的静脉管路中输入置换液在血滤器后的静脉管路中输入优点：置换液的使用量少，溶质清除率高。临床上常用此法优点：置换液的使用量少，溶质清除率高。临床上常用此法缺点：容易在滤器膜上形成凝血覆盖层，阻力加大，易凝血缺点：容易在滤器膜上形成凝血覆盖层，阻力加大，易凝血2023/8/1134CBP的实施-置换液补充途径后稀释2024/6/2735CBP的实施-抗凝抗凝治疗的目的是使血液延长凝固时间，以利于体外循环的血液滤过顺利进行抗凝治疗的目的是使血液延长凝固时间，以利于体外循环的血液滤过顺利进行常规应用肝素抗凝法常规应用肝素抗凝法2023/8/1135CBP的实施-抗凝抗凝治疗的目的是2024/6/2736CBP的实施-抗凝全身肝素化法全身肝素化法适适用用于于无无易易出出血血因因素素的的病病人人，将将肝肝素素从从血血滤滤管管路路动动脉脉端端注注入入，流流经经滤滤器器-血血滤滤管管路路-静静脉脉端端-再回到病人体内再回到病人体内肝素剂量肝素剂量515u/Kg/hr515u/Kg/hr（遵医嘱）（遵医嘱）维持凝血时间（维持凝血时间（APTTAPTT）在正常的）在正常的22倍（倍（4646小时检测）小时检测）2023/8/1136CBP的实施-抗凝全身肝素化法2024/6/2737CBP的实施-抗凝局部肝素化法局部肝素化法从从血血滤滤管管路路动动脉脉端端注注入入肝肝素素，使使血血液液在在体体外外循循环环中中保保持持肝肝素素化化状状态态，而而在在血血滤滤管管路路的的静静脉脉端用鱼精蛋白以中和血液中的肝素，使体内血液的凝血时间接近正常端用鱼精蛋白以中和血液中的肝素，使体内血液的凝血时间接近正常2023/8/1137CBP的实施-抗凝局部肝素化法2024/6/2738CBP的实施-抗凝无肝素法无肝素法适用于有严重出血倾向的病人适用于有严重出血倾向的病人将置换液在滤器前输入（前稀释法），使血液阻力小，滤器不易被小血块阻塞将置换液在滤器前输入（前稀释法），使血液阻力小，滤器不易被小血块阻塞2023/8/1138CBP的实施-抗凝无肝素法2024/6/2739血液灌流不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物主要用于治疗药物和毒物的中毒其吸附剂多为活性炭或合成树脂2023/8/1139血液灌流不需要透析液系统，血液流经体外2024/6/2740血浆置换为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输临床可用于多种非肾脏疾病的治疗2023/8/1140血浆置换为把大量抗体免疫复合物，蛋白，2024/6/2741CBP的监护要点-治疗前准备专人护理，最好住单人房间心理护理一般监护建立中心静脉通路2023/8/1141CBP的监护要点-治疗前准备专人2024/6/2742CBP的监护要点-治疗前准备预预冲冲血血滤滤管管路路，用用肝肝素素盐盐水水（25u/ml25u/ml）充充分分排排气气后后浸浸泡泡至至少少22小小时时以以上上，并并确确认认管管路路的的连连接接是是否准确、牢固否准确、牢固将将血血滤滤器器固固定定于于床床旁旁相相当当于于病病人人心心脏脏水水平平的的位位置置，动动脉脉端端向向下下，静静脉脉端端向向上上，血血滤滤器器固固定定要要牢牢固，防止滑落固，防止滑落2023/8/1142CBP的监护要点-治疗前准备预冲2024/6/2743CBP的监护要点-治疗前准备将血滤管路连接在血泵上，注意动静脉两端不要接反将血滤管路连接在血泵上，注意动静脉两端不要接反连接好置换液的输液泵及其他输液装置连接好置换液的输液泵及其他输液装置将滤出液收集器置于比滤器低将滤出液收集器置于比滤器低4050cm4050cm的位置的位置若需肝素泵入，则连接好肝素管路，泵入剂量遵医嘱（肝素液浓度为若需肝素泵入，则连接好肝素管路，泵入剂量遵医嘱（肝素液浓度为625u/ml625u/ml）2023/8/1143CBP的监护要点-治疗前准备将血2024/6/2744CBP的监护要点-治疗前准备血滤开始前要再一次确认整个血滤管路连接情况（最好血滤开始前要再一次确认整个血滤管路连接情况（最好22人）人）血滤开始前记录病人的各项生命体征情况血滤开始前记录病人的各项生命体征情况2023/8/1144CBP的监护要点-治疗前准备血滤2024/6/2745CBP的监护要点-治疗中持持续续密密切切观观察察病病人人的的情情况况，如如心心率率、心心电电图图、血血压压、中中心心静静脉脉压压、滤滤出出液液量量等等，以以尽尽早早观观察察循循环不稳定的情况环不稳定的情况详详细细、准准确确记记录录每每小小时时出出入入量量，计计算算每每小小时时出出入入平平衡衡，同同时时确确定定下下一一个个小小时时的的置置换换液液的的输输入入速速度度2023/8/1145CBP的监护要点-治疗中持续密切2024/6/2746CBP的监护要点-治疗中保证血滤管路系统的通畅，防止管路打折、扭曲、受压等情况发生保证血滤管路系统的通畅，防止管路打折、扭曲、受压等情况发生避免中心静脉导管脱出或移位避免中心静脉导管脱出或移位观察血滤管路及滤器是否有覆盖层，颜色是否有改变观察血滤管路及滤器是否有覆盖层，颜色是否有改变2023/8/1146CBP的监护要点-治疗中保证血滤2024/6/2747CBP的监护要点-治疗中观察滤出液的量，滤出液的量减少有几种可能观察滤出液的量，滤出液的量减少有几种可能管路不畅管路不畅血泵的速度过小血泵的速度过小血滤器堵塞血滤器堵塞2023/8/1147CBP的监护要点-治疗中观察滤出2024/6/2748CBP的监护要点-治疗中定时抽取血标本监测凝血时间定时抽取血标本监测凝血时间如如发发现现滤滤出出液液的的量量减减少少（少少于于600ml/h600ml/h），血血液液颜颜色色变变深深，管管路路出出现现“跳跳动动”现现象象，或或血血滤滤系系统有覆盖层，表示系统有阻塞，应立即停止血滤，再预冲新的管路统有覆盖层，表示系统有阻塞，应立即停止血滤，再预冲新的管路2023/8/1148CBP的监护要点-治疗中定时抽取2024/6/2749CBP的监护要点-治疗中持续使用肝素抗凝时，应注意观察病人全身有无出血情况预防病人体温过低。持续性的体外循环和每小时大量置换液的输入可导致病人出现体温过低或发冷的表现，应预先将置换液加温，温度与正常体温接近，并注意给病人保暖2023/8/1149CBP的监护要点-治疗中持续使用2024/6/2750CBP的监护要点-终止血滤停止置换液输入停止置换液输入将生理盐水接于动脉端输入，同时用肝素盐水将静脉插管的动脉管腔封闭将生理盐水接于动脉端输入，同时用肝素盐水将静脉插管的动脉管腔封闭将血液经静脉管路回流至病人体内将血液经静脉管路回流至病人体内停血泵，用肝素盐水将静脉插管的静脉管腔封闭停血泵，用肝素盐水将静脉插管的静脉管腔封闭2023/8/1150CBP的监护要点-终止血滤停止置2024/6/27512023/8/11512024/6/2752谢谢谢谢2023/8/1152谢谢