急诊科抗菌药物药学理论培训ppt课件

急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论1感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战1.Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.2急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论感染性疾病仍是威感染性疾病仍是威胁胁人人类类健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球2急诊就诊的各种原因调查显示：急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位染占急诊就诊病因的第一位33.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第年第5期第期第1512页页-1515页页4.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页。页。5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.肺部感染肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行在急诊科进行初始诊断和治疗初始诊断和治疗4复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)5感染性疾病为急诊科最常见疾病感染性疾病为急诊科最常见疾病3急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论急急诊诊就就诊诊的各种原因的各种原因调查显调查显示：急示：急诊诊感染或合并急性感染占急感染或合并急性感染占急诊诊就就诊诊3 o感染病人构成最丰富、最复杂感染病人构成最丰富、最复杂oCAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科o真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有跨系统、跨科，伴有MODS)，无论，无论CAI/HAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科急诊科必须重视感染性疾病的诊治！急诊科必须重视感染性疾病的诊治！4急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论 感染病人构成最丰富、最复感染病人构成最丰富、最复杂杂急急诊诊科必科必须须重重视视感染性疾病的感染性疾病的诊诊4急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗，如何选择抗生素？初始经验治疗，如何选择抗生素？第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理5急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论急急诊诊抗感染治抗感染治疗疗的的诊疗诊疗思路思路 第一步第一步 诊诊断与排除断与排除诊诊断断55急急诊科科选择抗菌抗菌药物面物面临的的问题l细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）l用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD）l静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）l药物能达到感染部位吗？（肺、脑脊液等药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（肺、脑脊液等药物的组织浓度）l病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）l没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）l用用1 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）l会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）l会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）l如何如何选择一个合适的抗菌一个合适的抗菌药物物6急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论急急诊诊科科选择选择抗菌抗菌药药物面物面临临的的问题问题如何如何选择选择一个合适的抗菌一个合适的抗菌药药物？物？6急急6o药物选择药物选择n抗菌谱和细菌的耐药性抗菌谱和细菌的耐药性n单一单一/联合用药联合用药n升阶梯升阶梯/降阶梯降阶梯n药物的药物的PK/PD特点特点o给药的间隔、剂量给药的间隔、剂量o口服、胃肠外、静脉给药口服、胃肠外、静脉给药o个体化个体化n药物不良反应药物不良反应n其他其他7急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论药药物物选择选择7急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论7o经验性抗感染是急诊科不可回避的问题经验性抗感染是急诊科不可回避的问题n抗生素使用的时效性与整体性抗生素使用的时效性与整体性o时效性：早期经验给予抗菌药物治疗是挽救患者生时效性：早期经验给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段。确诊或怀疑严重感染的命的有效手段。确诊或怀疑严重感染的1小时小时内给内给予广谱抗生素。予广谱抗生素。o整体性：整体性：药物的药物的PK/PD特点特点，不良反应、禁忌症、，不良反应、禁忌症、肝肾功能、凝血功能等肝肾功能、凝血功能等8急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论经验经验性抗感染是急性抗感染是急诊诊科不可回避的科不可回避的问题问题8急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论8正确选择初始经验感染治疗方案正确选择初始经验感染治疗方案l充分掌握抗菌药物特性充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择内酰胺药物的选择/必须联合大必须联合大环内酯？环内酯？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？l抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量l评估抗菌药物安全性评估抗菌药物安全性l其它其它9急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论正确正确选择选择初始初始经验经验感染治感染治疗疗方案遵循指南方案遵循指南9急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论9o理想的抗生素理想的抗生素n杀灭细菌杀灭细菌n对机体无害对机体无害n不诱导耐药不诱导耐药n依从性好依从性好n经济经济10急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论理想的抗生素理想的抗生素10急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论10合理的给药方案合理的给药方案提高药物疗效，减少抗生素的毒副反应提高药物疗效，减少抗生素的毒副反应 防止耐药产生，达到优化抗感染的目的防止耐药产生，达到优化抗感染的目的PK/PD是优化抗菌治疗的重要参考依据是优化抗菌治疗的重要参考依据11急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论合理的合理的给药给药方案方案PK/PD是是优优化抗菌治化抗菌治疗疗的重要参考依据的重要参考依据11急急诊诊11以以PK/PDPK/PD理论理论 指导急诊抗菌药物决策指导急诊抗菌药物决策PK：药代动力学（：药代动力学（pharmacokinetics,PK）PD：药效动力学（：药效动力学（pharmacodynamics,PD）12急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论以以PK/PD理理论论PK：药药代代动动力学（力学（pharmacokinet12三个问题 1、应用抗菌素时，血药浓度是低于最低抑菌浓度还、应用抗菌素时，血药浓度是低于最低抑菌浓度还是高于最低抑菌浓度更易形成耐药？是高于最低抑菌浓度更易形成耐药？2、应用抗菌素时，即使药物半衰期相似，给药间隔、应用抗菌素时，即使药物半衰期相似，给药间隔却完全可能不同，为什么？却完全可能不同，为什么？3、应用氨基糖苷类时，如丁胺卡那注射液，、应用氨基糖苷类时，如丁胺卡那注射液，400mg,1/日，日，200mg,2/日，哪种用法更易造成耳、日，哪种用法更易造成耳、肾毒性？肾毒性？13急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论三个三个问题问题 1、应应用抗菌素用抗菌素时时，血，血药浓药浓度是低于最低抑度是低于最低抑13临床疗效临床疗效安全性安全性抗菌作用抗菌作用抗菌抗菌药物药物病原体病原体患者患者感染感染耐药性耐药性抵抗力抵抗力123合理应用抗菌药物需关注的合理应用抗菌药物需关注的药理基理基础理理论1.了解抗菌药物特点了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物合理选择抗菌药物PK/PD2.参考指南评价抗菌参考指南评价抗菌药物的临床疗效药物的临床疗效3.兼顾药物安全性兼顾药物安全性抗菌药物三角理论抗菌药物三角理论14急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论临临床床疗疗效安全性抗菌作用抗菌病原体患者感染耐效安全性抗菌作用抗菌病原体患者感染耐药药性抵抗力性抵抗力123合合14主要内容熟悉抗菌熟悉抗菌药物特点物特点1参考国内外指南参考国内外指南2兼顾用药安全性兼顾用药安全性3PK/PD15急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论主要内容熟悉抗菌主要内容熟悉抗菌药药物特点物特点1参考国内外指南参考国内外指南2兼兼顾顾用用药药安全性安全性3P15药代代动力学力学(PK)及其参数及其参数 PK PK 研究机体对抗菌药物的吸收、分布、代谢与排泄规律研究机体对抗菌药物的吸收、分布、代谢与排泄规律,通过通过PKPK可了解抗菌药物在人体血循环、其他体液和组织可了解抗菌药物在人体血循环、其他体液和组织中浓度的高低及其持续时间中浓度的高低及其持续时间与抗生素疗效相关的药代动力学参数包括与抗生素疗效相关的药代动力学参数包括:血浆浓度血浆浓度-时间曲线中的曲线下面积时间曲线中的曲线下面积(AUC)血浆中药物的峰浓度血浆中药物的峰浓度(Cmax)药物血浆浓度高于药物血浆浓度高于MIC(最低抑菌浓度最低抑菌浓度)的时间比例的时间比例(TMIC)药物的半衰期药物的半衰期16急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论药药代代动动力学力学(PK)及其参数及其参数 PK 研究机体研究机体对对抗菌抗菌药药物的吸收、物的吸收、16药效效动力学力学(PD)及其参数及其参数药效动力学指药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓药效动力学指药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系度与药理作用、毒副反应之间的关系与抗生素疗效相关的药效学参数有与抗生素疗效相关的药效学参数有MIC杀菌效应作用的时间杀菌效应作用的时间(包括抗生素后效应包括抗生素后效应PAE)病原菌的清除率病原菌的清除率耐药菌的发生率耐药菌的发生率17急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论药药效效动动力学力学(PD)及其参数及其参数药药效效动动力学指力学指药药物在体内物在体内发挥发挥的作用，的作用，1718急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论18急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论18根据根据PK/PD的抗菌的抗菌药物分物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长与时间有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依赖性浓度依赖性对致病菌的杀菌作对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度用取决于峰浓度抗菌作用与和细菌抗菌作用与和细菌接触时间密切相关接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B、甲、甲硝唑硝唑多数多数-内酰胺类、大环内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类恶内酯类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、阿齐链阳霉素、四环素、阿齐霉素、碳青霉烯类、糖肽霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数AUC/MIC 主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 19急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论根据根据PK/PD的抗菌的抗菌药药物分物分类时间类时间依依赖赖性与性与时间时间有关，但抗菌活性有关，但抗菌活性19时间依依赖性抗菌性抗菌药物物1.汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。2005版版2.Dominguez Mc et al.J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391每每68h给药给药1次，尽量延长血药浓度超过次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间的时间使使24h内血药浓度高于致病菌的内血药浓度高于致病菌的MIC时间时间(TMIC)至少达到至少达到40-50%血清药物浓度为血清药物浓度为MIC值的值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效增加剂量不能改善疗效血液浓度血液浓度(mg/L)1 1101002412时间(h)MICT MIC亚亚MIC浓度浓度 PAE 20急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论时间时间依依赖赖性抗菌性抗菌药药物物1.汪复等。汪复等。实实用抗感染治用抗感染治疗疗学。学。2005版每版每20时间依依赖性抗菌性抗菌药物使用原物使用原则该该类类药药物物的的使使用用原原则则是是缩缩短短用用药药间间隔隔时时间间，每每次次足足量量，多多次次给给药药才才能能达达到到有有效效杀死细菌，减少耐药性产生杀死细菌，减少耐药性产生1.汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。2005版版2.梁建敏。医学信息梁建敏。医学信息.2009;22(2):7-9如：克林霉素和头孢菌素类每日如：克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法次的给药方法明显明显不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则21急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论时间时间依依赖赖性抗菌性抗菌药药物使用原物使用原则该类药则该类药物的使用原物的使用原则则是是缩缩短用短用药间药间隔隔时时21与时间有关，但抗菌活性持续与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗菌药物使用原则时间较长的抗菌药物使用原则1.汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。2005版版2.王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。年第一版。最佳治疗方案最佳治疗方案维持药物浓度维持药物浓度MIC或或MBC根根据据血血药药浓浓度度MIC或或MBC的的时时间间加加上上PAE的的持持续时间来确定给药间隔续时间来确定给药间隔各种抗菌药物的各种抗菌药物的PAE（小时）（小时）罗罗红红霉霉素素和和阿阿奇奇霉霉素素的的半半衰衰期期较较长长，还还具具有有较较长长的的抗抗菌菌后后效应效应(PAE)，PAE与剂量呈明显的依赖与剂量呈明显的依赖罗红霉素罗红霉素150 mg口服、每日口服、每日3次和阿奇霉素次和阿奇霉素500 mg、每日、每日2次，明显给次，明显给药剂量过大，不符合该类药物的药代动力学规药剂量过大，不符合该类药物的药代动力学规律，律，不但造成浪费，也增加不良反应不但造成浪费，也增加不良反应红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素金黄色葡萄球菌5.4-5.50.85-1.82.36-3.481.93-5.4肺炎链球菌5.4-5.61.0-5.822急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论与与时间时间有关，但抗菌活性持有关，但抗菌活性持续续时间较长时间较长的抗菌的抗菌药药物使用原物使用原则则1.汪汪22浓度依度依赖性抗菌性抗菌药物使用原物使用原则该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关呈正相关血液浓度血液浓度(mg/L)1 1101002412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亚亚MIC浓度浓度 PAE Cmax/MIC比率达比率达8-10时细菌清除率时细菌清除率可达可达90%以上以上1.王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。年第一版。多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度该类药物的药效动力学特征决定了该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法药次数是最佳的给药方法23急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论浓浓度依度依赖赖性抗菌性抗菌药药物使用原物使用原则该类药则该类药物呈物呈浓浓度依度依赖赖性，且具有明性，且具有明显显的的23通过通过PK/PD熟悉了各类抗菌药物的特点以及使用原则，熟悉了各类抗菌药物的特点以及使用原则，在应用过程中可以避免对用法用量的不合理应用在应用过程中可以避免对用法用量的不合理应用在临床应用过程中，急诊医生又该如何制定抗菌药物单在临床应用过程中，急诊医生又该如何制定抗菌药物单用或联合使用的治疗方案，以确保覆盖常见致病菌？用或联合使用的治疗方案，以确保覆盖常见致病菌？这就需要考虑抗菌药物的抗菌谱构成，合理选择单药或这就需要考虑抗菌药物的抗菌谱构成，合理选择单药或联合用药方案联合用药方案24急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论通通过过PK/PD熟悉了各熟悉了各类类抗菌抗菌药药物的特点以及使用原物的特点以及使用原则则，在，在应应用用过过24喹诺酮类广谱覆盖呼吸道感染喹诺酮类广谱覆盖呼吸道感染的常见致病菌的常见致病菌内酰胺类内酰胺类大环内酯大环内酯类类类类厌氧菌厌氧菌G+菌菌非典型病原体非典型病原体氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类G-菌菌具有抗菌活性具有抗菌活性无抗菌活性无抗菌活性仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异25急急急急诊诊诊诊科抗菌科抗菌科抗菌科抗菌药药药药物物物物药药药药学理学理学理学理论论论论喹诺酮类喹诺酮类广广谱谱覆盖呼吸道感染的常覆盖呼吸道感染的常见见致病菌致病菌内内酰酰胺胺类类大大环环内内酯类厌酯类厌25主要内容熟悉抗菌熟悉抗菌药物特点物特点1参考国内外指南参考国内外指南2兼顾用药安全性兼顾用药安全性3PK/PD熟悉最新国内外熟悉最新国内外指南指南对各各类抗菌抗菌药物的推荐物的推荐26急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论主要内容熟悉抗菌主要内容熟悉抗菌药药物特点物特点1参考国内外指南参考国内外指南2兼兼顾顾用用药药安全性安全性3P26权威指南的意义o由多学科专家基于循证医学原则共同制定；o充分考虑：o病原体构成与耐药变迁o各类抗菌药物药效学、药动学和安全性o卫生经济学o减缓耐药上升趋势o经常更新27急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论权权威指南的意威指南的意义义由多学科由多学科专专家基于循家基于循证证医学原医学原则则共同制定；共同制定；27急急诊诊27-内内酰胺胺类特点及用特点及用药建建议1、抗菌药物临床应用指导原则。、抗菌药物临床应用指导原则。2、李宝全等。中国医院感染学杂志。、李宝全等。中国医院感染学杂志。2002;12(8):611-613.3、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.4、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.特点特点广谱覆盖革兰阳性菌、革兰阴菌、广谱覆盖革兰阳性菌、革兰阴菌、部分厌氧菌部分厌氧菌不能覆盖非典型病原体不能覆盖非典型病原体对肺炎链球菌耐药呈增加趋势对肺炎链球菌耐药呈增加趋势用药建议用药建议2007年年IDSA/ATS指南推荐指南推荐-内内酰胺胺类抗菌抗菌药物物联合治合治疗2006年我国指南对使用年我国指南对使用-内酰胺类内酰胺类的推荐：的推荐：单药用于青壮年、无基础疾病单药用于青壮年、无基础疾病患者患者单用或联合用于治疗老年或有单用或联合用于治疗老年或有基础疾病患者、需入院治疗但基础疾病患者、需入院治疗但不必收住不必收住ICU的患者的患者入住入住ICU重症患者的联合治疗重症患者的联合治疗28急急急急诊诊诊诊科抗菌科抗菌科抗菌科抗菌药药药药物物物物药药药药学理学理学理学理论论论论-内内酰酰胺胺类类特点及用特点及用药药建建议议1、抗菌、抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则。2、28-内酰胺类抗生素o青霉素类n青霉素Gn半合成青霉素类o半合成耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林o半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少，氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林n复合青霉素o一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素o半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂o头孢菌素类o非典型-内酰胺类29急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论-内内酰酰胺胺类类抗生素青霉素抗生素青霉素类类29急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论29头孢菌素类抗菌谱药代药动学常用品种一代头孢o 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差o对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性头孢唑啉头孢拉啶二代头孢o兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）o-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，部分有肾毒性头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢oG-菌作用强，G+作用大多较差o大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高部分有肾毒性头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢o-内酰胺酶稳定更强，亲和力低o对球菌作用增强细胞膜的穿透性更强部分有肾毒性头孢匹罗、头孢吡肟误区：一代更比一代强！误区：一代更比一代强！30急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论头孢头孢菌素菌素类类抗菌抗菌谱药谱药代代药动药动学常用品种一代学常用品种一代头孢头孢 对对G+菌（除菌（除肠肠球球30急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论培培训训ppt课课件件31大大环内内酯类特点及用特点及用药建建议特点特点可覆盖革兰阳性菌、部分革兰阴性菌可覆盖革兰阳性菌、部分革兰阴性菌和非典型病原体和非典型病原体为抑菌剂为抑菌剂肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水平耐药；平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增加趋势肺炎支原体对其耐药呈增加趋势20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS指南对使用大环内酯的推指南对使用大环内酯的推荐：荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用可单用高水平高水平(MIC16mg/ml)(MIC16mg/ml)大环内酯耐药大环内酯耐药的肺炎链球菌的肺炎链球菌(25%)(25%)的高发地区，与的高发地区，与内酰胺类联用内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用内酰胺类联合应用20062006年我国指南亦推荐其联合使用年我国指南亦推荐其联合使用(仅青壮仅青壮年、无基础疾病患者可单用年、无基础疾病患者可单用)用药建议用药建议10、抗菌药物临床应用指导原则。、抗菌药物临床应用指导原则。12、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.13、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.32急急急急诊诊诊诊科抗菌科抗菌科抗菌科抗菌药药药药物物物物药药药药学理学理学理学理论论论论大大环环内内酯类酯类特点及用特点及用药药建建议议特点可覆盖革特点可覆盖革兰兰阳性菌、部分革阳性菌、部分革兰兰阴性菌阴性菌32常用大常用大环内内酯类抗菌抗菌药物物33急急急急诊诊诊诊科抗菌科抗菌科抗菌科抗菌药药药药物物物物药药药药学理学理学理学理论论论论常用大常用大环环内内酯类酯类抗菌抗菌药药物物33急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论33氨基糖苷氨基糖苷类特点及用特点及用药建建议特点特点对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性阴性杆菌具强大抗菌活性，几乎不覆，几乎不覆盖非典型病原体盖非典型病原体对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差作用均差，对厌氧菌无效，对厌氧菌无效明显的明显的肾毒性、耳毒性肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭耳蜗、前庭)和和神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用2007年年IDSA/ATS指南推荐指南推荐其联合用于有其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住合用于入住ICU的重症患者的重症患者对社区获得上、下呼吸道感染不宜选用本对社区获得上、下呼吸道感染不宜选用本类药物治疗类药物治疗肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药度减量给药用药建议用药建议10、抗菌药物临床应用指导原则。、抗菌药物临床应用指导原则。12、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.13、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.34急急急急诊诊诊诊科抗菌科抗菌科抗菌科抗菌药药药药物物物物药药药药学理学理学理学理论论论论氨基糖苷氨基糖苷类类特点及用特点及用药药建建议议特点特点对肠对肠杆菌杆菌细细菌和菌和铜绿铜绿假假单单胞菌等革胞菌等革兰兰34喹诺酮类特点及用特点及用药建建议特点特点抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌活性及厌氧菌有较强的抗菌活性对不断增多的对不断增多的PRSP和非典型病原体抗和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生菌活性好，延缓耐药发生2007年年IDSA/ATS指南推荐：指南推荐：高水平大环内酯耐药的肺炎链球菌高水平大环内酯耐药的肺炎链球菌感染的高发地区的门诊感染的高发地区的门诊CAP、非、非ICU住院住院CAP一线用药一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药因素的联合用药我国我国2006年指南推荐年指南推荐：单药用于门诊及无需入住单药用于门诊及无需入住ICU患者患者联合用药用于入住联合用药用于入住ICU的患者的患者用药建议用药建议10、抗菌药物临床应用指导原则。、抗菌药物临床应用指导原则。12、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.13、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.35急急急急诊诊诊诊科抗菌科抗菌科抗菌科抗菌药药药药物物物物药药药药学理学理学理学理论论论论喹诺酮类喹诺酮类特点及用特点及用药药建建议议特点抗菌特点抗菌谱谱广，广，对对肺炎肺炎链链球菌、肺炎支原体球菌、肺炎支原体35不同喹诺酮的比较o人工合成的抗感染药物o结构比较简单，相对容易合成o作用机制为影响细菌的DNA合成第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物奈啶酸吡哌酸氧氟沙星环丙沙星培氟沙星左氧氟沙星斯帕沙星格帕沙星莫西沙星吉米沙星加替沙星特 点只对革兰阴性杆菌有效，只用于肠道、尿道感染，毒性较大主要对革兰阴性杆菌有效，可用于各系统感染在第二代基础上增加了对革兰阳性球菌的抗菌活性在第三代基础上增加了对厌氧菌的抗菌活性由于由于莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星在抗菌活性和药代药动学方面能较在抗菌活性和药代药动学方面能较好满足社区获得性下呼吸道感染的治疗需要，常被统称为好满足社区获得性下呼吸道感染的治疗需要，常被统称为呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮36急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论不同不同喹诺酮喹诺酮的比的比较较人工合成的抗感染人工合成的抗感染药药物第一代第二代第三代第四代物第一代第二代第三代第四代36氟喹诺酮类抗菌药物的优点o抗菌谱广，G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原菌o少有过敏发生，不必做过敏试验o口服吸收良好，几乎能达到与注射用药相同的血药浓度o组织穿透性强，能应用于全身各系统的感染o新氟喹诺酮大多有较长的半衰期，可每日一次给药37急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论氟氟喹诺酮类喹诺酮类抗菌抗菌药药物的物的优优点抗菌点抗菌谱谱广，广，G+菌、菌、G-菌、菌、厌厌氧菌和非氧菌和非37主要内容熟悉抗菌熟悉抗菌药物特点物特点1参考国内外指南参考国内外指南2兼顾药物安全性兼顾药物安全性3PK/PD熟悉最新国内外熟悉最新国内外指南指南对各各类抗菌抗菌药物的推荐物的推荐关注特殊人群如关注特殊人群如老年患者的用老年患者的用药安全安全38急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论主要内容熟悉抗菌主要内容熟悉抗菌药药物特点物特点1参考国内外指南参考国内外指南2兼兼顾药顾药物安全性物安全性3P38抗菌药物不断发展更替o药物不断发展、品种不断更替的必要性o耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素G苯唑西林万古霉素o抗菌谱更广、活性更强的药物出现o更优药动学特性(生物利用度、组织浓度等)o给药更为方便o更好的安全性o品种更替的结果o主流品种：内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类o四环素被淘汰、氯霉素鲜见使用o氨基糖苷类门急诊少用，做为二线药物或用于联合用药o磺胺类药物适应症缩窄o同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左氧氟沙星39急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论抗菌抗菌药药物不断物不断发发展更替展更替药药物不断物不断发发展、品种不断更替的必要性展、品种不断更替的必要性39急急39急诊科诊人群特点也在发展变化o在使用抗菌药物时需要考虑患者用药的安全性，尤其是特殊人群用药如老年人n由于老年人代谢减慢，各器官随年龄和体内自由基伤害的增加而衰退，肝肾功能通常减退o老年患者也是急诊科主要就诊人群，在选择抗菌药物需要注意药物对肝肾功能损害患者的安全性n据统计2008年我国老年人口已达1.1亿，占世界老年人口的23%，占亚洲的38%14、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算40急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论急急诊诊科科诊诊人群特点也在人群特点也在发发展展变变化在使用抗菌化在使用抗菌药药物物时时需要考需要考虑虑患者用患者用药药405、汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。、汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第年第1版版抗菌抗菌药物分物分类常用抗菌常用抗菌药物物代代谢途径途径对特殊人群用特殊人群用药的影的影响响青霉素青霉素类阿莫西林阿莫西林60%给药量自尿中排量自尿中排出，部分出，部分经胆汁排泄胆汁排泄在新生儿和老年人、在新生儿和老年人、严重重肾功能功能减退患者中的半衰期延减退患者中的半衰期延长头孢菌菌素素类一代一代头孢头孢拉拉啶主要自尿中排出，少主要自尿中排出，少量自胆汁排出量自胆汁排出老人及老人及肾功能减退患者需减少功能减退患者需减少给药剂量或延量或延长给药时间二代二代头孢头孢呋辛辛给药量的量的89%以原形以原形经肾脏排出排出肾功能减退患者需要根据肌功能减退患者需要根据肌酐清清除率除率调整整给药剂量量三代三代头孢头孢他他啶以原形以原形经肾小球小球滤过，24小小时内排出内排出给药量量的的80-90%肾功能中度或功能中度或严重重损害害时需要需要调整整给药剂量量四代四代头孢头孢吡吡肟几乎全部几乎全部经肾脏排泄，排泄，主要主要经肾小球小球滤过肾功能不全患者需要功能不全患者需要调整整给药剂量，肝功能不全患者无需量，肝功能不全患者无需调整整剂量量碳青霉碳青霉烯类亚胺培南胺培南主要主要经肾小球小球滤过和和肾小管分泌排泄小管分泌排泄肝功能减退患者、儿童需肝功能减退患者、儿童需调整整给药剂量量肝肝肾功能功能损害患者抗菌害患者抗菌药物物剂量量41急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论5、汪复等主、汪复等主编编。实实用抗感染治用抗感染治疗疗学。人民学。人民卫卫生出版社。生出版社。2005年年41抗菌抗菌药物不良反物不良反应抗菌药物抗菌药物分类分类常用抗菌常用抗菌药物药物代谢途径代谢途径对特殊人群的影响对特殊人群的影响大环内酯类大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素主要以原形自胆管，小部主要以原形自胆管，小部分自尿中排出分自尿中排出肾功能不全患者无需调整剂量，肾功能不全患者无需调整剂量，轻、中度肝硬化患者仅短疗程轻、中度肝硬化患者仅短疗程(3-5天天)用药无需调整给药剂量用药无需调整给药剂量罗红霉素罗红霉素以原形及以原形及5个代谢产物从个代谢产物从胆管、肺及尿中排出胆管、肺及尿中排出老年人、轻、中度肝肾损害无老年人、轻、中度肝肾损害无需调整剂量，需调整剂量，肝硬化患者慎用肝硬化患者慎用氨基糖苷类氨基糖苷类妥布霉素妥布霉素主要经肾小球滤过排泄，主要经肾小球滤过排泄，月月10%的药物由肾外途径的药物由肾外途径排出排出儿童需要调整剂量，孕妇及麻儿童需要调整剂量，孕妇及麻醉药成瘾者需增加剂量醉药成瘾者需增加剂量庆大霉素庆大霉素以活性型由肾脏排出，主以活性型由肾脏排出，主要经过肾小球滤过要经过肾小球滤过肾功能减退患者需要调整剂量肾功能减退患者需要调整剂量氟喹诺酮类氟喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星主要经肾代谢，主要经肾代谢，87%的给的给药量自尿中以原形排出药量自尿中以原形排出肾功能减退患者需根据血肌酐肾功能减退患者需根据血肌酐清除率调整剂量清除率调整剂量莫西沙星莫西沙星给药量的给药量的25%以原形经粪以原形经粪便排泄，便排泄，20%经肾脏排泄经肾脏排泄轻、中度肝功能损伤患者，包轻、中度肝功能损伤患者，包括尿毒症在内的肾功能不全患括尿毒症在内的肾功能不全患者均无需调整剂量者均无需调整剂量5、汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。、汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第年第1版版肝肝肾功能功能损害患者抗菌害患者抗菌药物物剂量量42急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论抗菌抗菌药药物不良反物不良反应应抗菌抗菌药药物分物分类类常用抗菌常用抗菌药药物代物代谢谢途径途径对对特殊人群的特殊人群的42考虑用药安全性，避免不合理使用包括青霉素类、碳青霉烯类和头孢菌素类在内的-内酰胺类中的部分品种对儿童、老年人、肝肾功能损害患者存在不良影响，需要调整剂量大环内酯类对于轻中度肾功能不全患者使用无需调整剂量，但是肝功能不全患者在使用过程中需要调整剂量氨基糖苷类具有肾毒性，肾功能减退患者以及儿童等均需要调整给药剂量氟喹诺酮类由于品种不同对肝肾功能的影响也存在差异，如左氧氟沙星，肾功能减退患者在使用过程中需要调整给药剂量，而同类的莫西沙星对于轻中度肝功能损伤以及肾功能减退患者均不需要调整剂量43急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论考考虑虑用用药药安全性，避免不合理使用包括青霉素安全性，避免不合理使用包括青霉素类类、碳青霉、碳青霉烯类烯类和和头孢头孢43总 结oo急诊科抗菌药物选择面临各种挑战，应用过程中存在不合理之处，需要熟悉药物特点，掌握其作用机制、抗菌谱以及PK、PD特点，参考指南，并考虑患者用药安全性，制定正确合理的治疗方案oo呼吸喹诺酮类抗菌谱广，在抗菌活性和药代药动学方面能较好满足社区获得性下呼吸道感染的治疗需要44急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论总总 结结急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物选择选择面面临临各种挑各种挑战战，应应用用过过程中存在不合理程中存在不合理4445急诊科抗菌药物药学理论急诊科抗菌药物药学理论谢谢谢谢！45急急诊诊科抗菌科抗菌药药物物药药学理学理论论45