急诊分诊与护理查房课件

急急诊分分诊与与护理理评估估昆明市第二人民医院昆明市第二人民医院急急诊医学科医学科 束婧束婧2 2016016年年3 3月月1616日日急诊分诊与护理评估昆明市第二人民医院内容简介 分诊概念、目的分诊概念、目的1 1分诊的原则与程序分诊的原则与程序2 2病情分级与区域划分病情分级与区域划分3 3群发伤的分类群发伤的分类4 4内容简介 分诊概念、目的1分诊的原则与程序2病情分级与区分诊的概念?分分 诊诊分诊的概念?分 诊分诊的概念分分诊来源于来源于战争争 “我们将从受伤最重的开始，无论他的级别和他的官衔分诊的概念分诊来源于战争“我们将从受伤最重的开始，无论他的级分诊的概念分分诊（Triage）起源：一战时分选伤员50-60年代美国普遍实现分诊80年代成为必备服务分诊的概念分诊（Triage）分诊的概念院前分诊院前分诊院内分诊院内分诊分诊的概念分诊的概念急急诊分分诊是指对病情种类和严重程度进行简单、快速地评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。目目标：正确的时间、正确的地点对正确的患者实施正确的医疗帮助。分诊的概念分分诊目的目的有效控制急诊室内的就诊人数，维护急有效控制急诊室内的就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的就诊地点诊室内秩序并安排适当的就诊地点安排就诊秩序，优先处理危急症，提安排就诊秩序，优先处理危急症，提高抢救成功率高抢救成功率提高急诊工作效率提高急诊工作效率增加急诊病人对急诊工作的满增加急诊病人对急诊工作的满意率意率分诊目的有效控制急诊室内的就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适分诊处的设置 1、地理位置：最明显（一般在急诊科的最外端）分诊处的设置9分诊处的设置 2、物品设置 基本评估用品：体温计、血压计、听诊器等 办公用品：电话、记录表格 转运工具：轮椅、平车 其他物品：手套、口罩、纸杯、洗手液等 3、人员设置：分诊护士分诊处的设置 2、物品设置10分分诊原原则护士必须熟悉分诊原则，坚守工作岗位，责任心强。1.热情接待，简单了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步判断。分诊原则 分分诊原原则 2.根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急诊处理，病情稳定后再进行付费。绿色通道：1、特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者2、群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况3、特殊病种：急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性创伤等分诊原则分分诊原原则分诊原则分诊原则分诊原则急诊绿色通道流程.急诊分诊“急诊绿色通道”制度.docx.急诊分诊急救绿色通道流程.docx急诊绿色通道流程.急诊分诊“急诊绿色通道”制度.doc分分诊原原则 3.对危重病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血包扎等。分诊原则分分诊流程流程病情评估病情评估分诊流程接诊病情评估分分诊流程流程分诊流程护理理评估估分诊护士的评估具有高度的灵活性评估内容：初步评估进一步评估 1.初步评估的重点：（1）气道通畅情况（2）呼吸情况（3）循环情况 2.进一步评估：主要包括收集主观资料和客观资料主观：主诉，现病史，既往史，过敏史客观：生命体征，视、触、叩、听。护理评估 分分诊临床床评估估观察察：患者的面色，有无患者的面色，有无苍白、白、发绀颈静脉有无怒静脉有无怒张触触诊：脉搏了解心律、心率脉搏了解心律、心率变化化辨辨别：是否有异常呼吸气味，如酒精味，呼吸的酸味是否有异常呼吸气味，如酒精味，呼吸的酸味，化，化脓性性伤口的气味等。口的气味等。听听诊：呼吸、咳嗽，有无异常呼吸、咳嗽，有无异常杂音和短促呼吸音和短促呼吸诱导问诊：可能得到最有价可能得到最有价值的主的主诉，诱导的基的基础在于在于观察。察。分诊临床评估分析与判断分析与判断病情分级分析与判断国内急诊患者病情分级分分级依据依据-参照参照卫生部生部急急诊病人病情分病人病情分级试点指点指导原原则（征求（征求意意见稿）稿）急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处置的优先次序。急诊病人占用急诊医疗资源多少。国内急诊患者病情分级国内急诊病人病情分级 1级：濒危病人危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人无呼吸/无脉搏病人急性意识障碍病人其他需要采取挽救生命干预措施病人立即送入急立即送入急诊抢救室！救室！国内急诊病人病情分级 1级：濒危病人国内急诊病人病情分级 2级：危重病人：危重病人呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。下列情况要考虑为危重病人：急性意识模糊/定向力障碍复合伤心绞痛等严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10）立即提供平立即提供平车和必要的和必要的监护设备！国内急诊病人病情分级 2级：危重病人国内急诊病人病情分级 3级：急症病人：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。国内急诊病人病情分级国内急诊病人病情分级 4级：非急症病人：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。.急诊分诊急诊病人的病情分级.docx.急诊分诊就诊患者病情分诊指导.docx国内急诊病人病情分级急诊诊治区域划分红区即抢救监护区适用于一级和二级病人处置。急诊诊治区域划分急诊诊治区域划分黄区即密切观察诊疗区适用于二级、三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。急诊诊治区域划分黄区即密切观察诊疗区急诊诊治区域划分绿区即四级病人诊疗区。急诊诊治区域划分 76岁的男性，他被发现躺在浴室地板上。当听到浴室里传来一声巨大的倒地声家属就打了120。患者被发现只穿着内衣，便池里充满了咖啡色的液体。患者到达时的基础生命体征：血压（BP）：70/0mmHg 心率（HR）：128次/分 呼吸（RR）：40次/分。案例分析（一）76岁的男性，他被发现躺在浴室地板上。当听到浴室里传来一答案：1级:需要立即的治疗和处置。患者因为消化道出血处于失血性休克。血压70/0mmHg，心率128次/分，呼吸40次/分，是失血的代偿表现。可能因为房颤服用华法林，需要立即建立静脉通道，给予输液、输血及药物治疗。案例分析（一）答案：案例分析（一）一个7岁小孩的妈妈说：“他今晨叫醒我，说他胃痛。通常他都是起床后下楼看卡通片，但今天没有。这个可怜的小家伙把医生办公室吐的到处都是。”保健医生认为可能是急性阑尾炎。患儿的基础生命体征：T：37.5 HR：94次/分，RR：20次/分 BP：88/62mmHg。案例分析（二）一个7岁小孩的妈妈说：“他今晨叫醒我，说他胃痛。通常他都是起答案：3级:需要两个或更多处理措施。儿科医生查体，建议家属送他到急诊科做进一步的检查和治疗，为了到达好的处理效果他至少需要做实验室检查、静脉输液和其他的诊断性检查。案例分析（二）答案：案例分析（二）案例分析（三）四个病人同时来到急四个病人同时来到急诊室诊室评估：评估：主观和客观资料病人病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经血管检查正常。病人病人1：II 级级 病情稳定，但是伴有剧烈疼痛。病人病人2：级级病情稳定，没有神经血管损伤。案例分析（三）四个病人同时来到急诊室34案例分析（三）四个病人同时来到急诊室评估评估：主观和客观资料病人病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来急诊室。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。病人病人4：女性，76岁，病人主诉再加呕血，并感到头晕。病人面色苍白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、病人病人3：I级立即就诊，有生命危险。病人病人4：I级病情紧急；可能变成有生命危险的情况。必须假定病人仍然有活动性出血案例分析（三）四个病人同时来到急诊室35群发伤分诊群发伤分诊同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为群发伤。群发伤。特点特点：突发性强损伤人员多损伤的种类和性质复杂群发伤分诊同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为群群发伤分类群发伤分类轻度轻度：1次伤病亡次伤病亡5人，或死亡人，或死亡2人以上，无特殊危重情况人以上，无特殊危重情况中度中度：1次伤病亡次伤病亡6-19人，或死亡人，或死亡3-9人，事故有进一步发展趋势或死亡人数可能增加人，事故有进一步发展趋势或死亡人数可能增加重度重度：1次伤病亡次伤病亡20-49人，或死亡人，或死亡10-19人，事故还有发展趋势，伤亡还在增加人，事故还有发展趋势，伤亡还在增加群发伤分类轻度：1次伤病亡5人，或死亡2人以上，无特殊危重情急救现场流程管理急救现场流程管理1.切切实做好做好检伤分分类工作，尽量区分三工作，尽量区分三类2.危重危重伤员（红），必），必须火速火速抢救救3.重重伤员（黄黄），主要做好），主要做好术前准前准备和防止休克的和防止休克的发生，生，预防感染等防感染等4.轻伤员（绿），多能行走，等待），多能行走，等待处理与理与观察察对伤员的及的及时处理理急救现场流程管理1.切实做好检伤分类工作，尽量区分三类群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施1.1.体位安置体位安置:对于轻症或中重症患者在不影响急救处理的情况对于轻症或中重症患者在不影响急救处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，下，协助患者处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧（头偏向一侧（怀疑颈椎损伤者除外怀疑颈椎损伤者除外）群发伤分诊时需要采取的抢救措施39群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施2.畅通呼吸道：观察口腔和咽喉部有无异物、舌后坠畅通呼吸道：观察口腔和咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：（1）仰头抬颌法）仰头抬颌法（2）托颈法）托颈法（3）托下颌法）托下颌法群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施3.维持呼吸功能：观察呼吸维持呼吸功能：观察呼吸的频率、幅度节律，有无的频率、幅度节律，有无呼吸困能，检查局部有无呼吸困能，检查局部有无创伤。呼吸正常者给以鼻创伤。呼吸正常者给以鼻导管或面罩吸氧，若呼吸不佳或无呼吸者，可酌情选导管或面罩吸氧，若呼吸不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气道、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸用口咽通气道、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，给予血氧饱和度监测。支持，给予血氧饱和度监测。群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施4.建立有效循环：观察脉搏、血压、皮肤色泽、无脉建立有效循环：观察脉搏、血压、皮肤色泽、无脉搏者、立即行基础生命支持、循环功能衰竭时，应立搏者、立即行基础生命支持、循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或出血来源，注意控制严重的出血。出血来源，注意控制严重的出血。群发伤分诊时需要采取的抢救措施4.建立有效循环：观察脉搏、血群发伤分诊时需要采取的抢救措施群发伤分诊时需要采取的抢救措施5.简单的神经系统检查，观察意识水平，瞳孔形状、大简单的神经系统检查，观察意识水平，瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无体肢活动。小、光反射的变化及有无体肢活动。6.彻底暴露患者，在不影响体温的情况下，可脱去或剪彻底暴露患者，在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服以利全面检查与伤情评价。去病员衣服以利全面检查与伤情评价。群发伤分诊时需要采取的抢救措施腕带与标牌腕带与标牌腕腕带：编号、姓名、性号、姓名、性别、年、年龄、受、受伤部位、部位、药物物过敏、日期、敏、日期、时间标牌：牌：颜色代表色代表伤情情严重程度重程度腕带与标牌病历模拟病历模拟某高速公路出现交通事故，某高速公路出现交通事故，110打来电话打来电话，急送我院，急送我院3名伤员，分诊护士接到电话名伤员，分诊护士接到电话以后应该怎么办？以后应该怎么办？病历模拟谢谢聆听聆听谢谢聆听护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求 47 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2019年9月1日起卫生部颁布的48一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则49护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式50例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:512.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录52入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持533.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。544.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状55二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-1-2 2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式562 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的574.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。585.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转59三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括603.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药615.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其用红色水笔在其下画横线总结下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，62四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更切实际。更切实际。四、客观性、主观性资料632.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、64护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排便困难引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并65 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定定时时更更换换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态态（抬抬高高床床头头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也66条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录误，护士可执行并认真记录”。由于危重患。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复67条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，68五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阴阴性性体体征征，为为举举证证资资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存69现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.702019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼71 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A72 例例 出出院院记记录录：患患者者住住院院2525天天，伤伤口口期期愈愈合合。患患者者现现已已能能进进软软食食，进进食食后后无无腹腹胀胀不不适适主主诉诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备备明明日日上上午午出出院院，已做出院指导。已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软73例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切74练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则75急诊分诊与护理查房课件76