急诊ppt课件自身抗体的临床应用

自身抗体谱自身抗体谱在风湿病中的临床应用在风湿病中的临床应用免疫风湿科 邢倩自身抗体谱在风湿病中的临床应用免疫风湿科 邢倩1骨科呼吸肾内消化风湿病免疫学 皮肤血液风湿病的相关学科急诊大量误诊病例骨科呼吸肾内消化风湿病免疫学 皮肤血液风湿病的相关学科急诊大2风湿病的诊断临床特征 症状：发热、关节炎、雷诺现象等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等辅助检查 自身抗体(ANA、dsDNA、RF)免疫球蛋白、补体及常规化验 影像学等概述风湿病的诊断临床特征概述3 抗核抗体抗核抗体（Antinuclear Antibody,ANA）传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为ANA。现在对现在对ANA靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞。靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞。是指抗核酸（是指抗核酸（nucleic acid）和核蛋白（）和核蛋白（nucleoprotein）抗体的总称。抗体的总称。4 抗核抗体（Antinuclear抗核抗体的分类 1.抗DNA抗体抗双链DNA(dsDNA)抗体抗单链DNA(ssDNA)抗体2.抗组蛋白抗体 3.抗非组 蛋白抗体 抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、pM-1、PCNA、Mi-2抗体、DNP。抗着丝点抗体 4.抗核仁抗体:抗核小体抗体。5.抗其它细胞成分:线粒体抗体。抗核抗体抗核抗体的分类 1.抗DNA抗体抗双链DNA(dsDN52酶联免疫吸附法（ELISA）1间接免疫荧光法（IFA Indirect Fluorescent Assay）3免疫印迹法（IB）WesternblotLIA4其它：放射免疫法（RIA）等2酶联免疫吸附法（ELISA）1间接免疫荧光法（IFA I6项目项目检验方法检验方法SLE四项四项ANA间接免疫荧光抗dsDNA抗体间接免疫荧光抗组蛋白抗体ELISA抗核小体抗体ELISAENA系列系列抗RNP免疫印迹、ELISA抗SM免疫印迹、ELISA抗SSA免疫印迹、ELISA抗SSB免疫印迹、ELISA抗JO-1免疫印迹、ELISA抗SCL-70免疫印迹、ELISA抗核糖体P蛋白免疫印迹、ELISARA谱谱AKA（抗角蛋白抗体）间接免疫荧光抗GPI（抗葡萄糖-磷酸异构酶）抗体ELISA抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）ELISAANCAP-ANCA（荧光模型为核周模型）间接免疫荧光C-ANCA（荧光模型为细胞质模型）间接免疫荧光MPO-ANCA（髓过氧化酶抗体）ELISAPR3-ANCA（抗蛋白酶3抗体）ELISA常常见见的的自自身身抗抗体体及及其其检检测测方方法法(1)项目检验方法SLE四项ANA间接免疫荧光抗dsDNA抗体7(2)自身免疫肝炎七项自身免疫肝炎七项ANA间接免疫荧光抗LMA抗（肝细胞膜抗体）间接免疫荧光ASMA（抗平滑肌抗体）间接免疫荧光抗LKM（抗肝肾微粒体抗体）间接免疫荧光抗SLA（抗可溶性肝抗原抗体）间接免疫荧光AMA（线粒体抗体）间接免疫荧光抗LSP（抗肝脏特异性蛋白抗体）间接免疫荧光RF三项三项RF-IgGELISARF-IgAELISARF-IgMELISA抗磷脂综合征四项（抗磷脂综合征四项（ASP）ELISAACA-IgG（抗心磷脂抗体）ELISAACA-IgMELISAACA-IgAELISA抗2-糖蛋白1抗体ELISA常常见见的的自自身身抗抗体体及及其其检检测测方方法法(2)自身免疫肝炎七项ANA间接免疫荧光抗LMA抗（肝细胞8抗Ku抗体（Ku)抗Mi抗体（Mi-2）抗PM-Scl抗体抗JO-1抗体（JO-1）多发性肌炎、皮肌炎抗线粒体抗体M2型（AMA-M2）原发性胆汁性肝硬化抗nRNP抗体（U1-snRNP）混合性结缔组织病（MCTD）抗Scl-70抗体（Scl-70）抗着丝点B抗体（CENP-B）系统性硬化抗SSB/La抗体抗SSA/R052抗体抗SS-A/R060抗体干燥综合征/系统性红斑狼疮抗核糖体P蛋白抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA)抗Sm抗体抗组蛋白抗体抗核小体抗体抗双链DNA抗体系统性红斑狼疮项项 目目 名名 称称 疾疾 病病ANA谱（免疫印迹法）谱（免疫印迹法）(3)常常见见的的自自身身抗抗体体及及其其检检测测方方法法抗Ku抗体（Ku)抗Mi抗体（Mi-2）抗PM-Scl抗体抗9(一一)类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）u 类风湿因子（RF）u 早期诊断的系列指标抗角蛋白抗体（AKA）抗GPI（抗葡萄糖-磷酸异构酶）抗体抗环瓜氨酸抗体（抗CCP）(一)类风湿关节炎（RA）类风湿因子（RF）10类风湿因子（类风湿因子（RFRF）u抗人IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体,分为IgM、G、A、E型uRF在RA中的阳性率为70%0，是诊断RA的重要标准之一uRF含量与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度的RF常提示RA病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现，提示预后不良类风湿因子（RF）抗人IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性11类风湿因子（RF）uRF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断不具特异性 SLE 30%SS 70%90%SSc 20%30%MCTD 50%60%非风湿性疾病 5%以下的正常人uRF阳性不等于一定就是RAuRF阴性也不等于一定就不是RA类风湿因子（RF）RF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断12急诊ppt课件自身抗体的临床应用13RF常用检测方法uRF 1：40阳性 散射比浊法（测IgM-RF）uRF-IgG 110IU/ml-IgA 18IU/ml ELISA法-IgM 200IU/mlRF常用检测方法RF 1：40阳性 散射比浊法（测14抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）u瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关 抗体的主要抗原决定簇u对RA诊断具有高度特异性（98%）u可在RA早期出现u预测早期关节炎发展为RAuRA关节侵蚀破坏的早期识别及预测抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋15(二)系统性红斑狼疮（SLE）u是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫性疾病，其血清有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体u自身抗体（1）抗核抗体谱ANA、抗ds-DNA、抗ENA抗体（2）抗磷脂抗体（3）抗组织细胞抗体抗RBC抗体 抗血小板相关抗体 抗神经元抗体（4）其它RF、p-ANCA(二)系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有多系统损害症状16抗核抗体（抗核抗体（ANA）u临床意义SLE的筛查抗体:95%阳性，但滴度与SLE活动性无相关阳性并非SLE特异 阳性并非风湿病特异:风湿病（SLE、SSc、SS、RA)非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）服用某些药物（INH、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）抗核抗体（ANA）临床意义17SLE患者使用患者使用IIF法测定法测定ANA阴性的一些解释阴性的一些解释 技术方面技术方面临床方面临床方面经皮质激素或免疫抑制剂经皮质激素或免疫抑制剂治疗。治疗。终末期终末期肾病。肾病。隐蔽隐蔽ANA：与循环中免疫复合物结合，：与循环中免疫复合物结合，沉积沉积于组于组织。织。由于大量由于大量蛋白尿蛋白尿而从肾脏丢失。而从肾脏丢失。18SLE患者使用IIF法测定ANA阴性的一些解释 技术方面18抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）u方法间接免疫荧光法u结果判断:滴度1：100为阳性 常见核型5种 不同核型的临床意义不同抗核抗体（ANA）19 核膜型核膜型 与抗与抗ds-DNA有关，有关，多见于多见于SLE，特别是有肾炎者，特别是有肾炎者 均质型均质型与与AHAAHA（抗组蛋白抗体（抗组蛋白抗体）、抗、抗DNADNA有关，有关，引起引起LELE形成主要见于形成主要见于SLESLE、药物性狼疮、药物性狼疮 核膜型 20 斑点型斑点型 与抗与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体有关，应进一步查特异性抗体核仁型核仁型多见于硬皮病多见于硬皮病 斑点型核仁型21 着丝点型着丝点型多见于多见于CREST综合征综合征 着丝点型22抗抗ds-DNA抗体抗体u临床意义临床意义 对SLE的诊断有较高特异性 滴度与SLE活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标 与SLE肾损害有关u检测方法检测方法 放免法（Farr)敏感，有利于早期预测 检测高亲合力的抗ds-DNA 间接免疫荧光法(IF)特异 ELISA可检测低亲合力的抗ds-DNA 有助于中枢狼疮的病情监测 金标免疫斑点法抗ds-DNA抗体临床意义23抗抗ENAENA （Extractable Nuclear Antigen,ENA）抗体抗体u抗RNP MCTD100%阳性，且滴度高双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化肾脏保护性抗体？u抗Sm SLE的标记性抗体，阳性率30%有助于早期、不典型及治疗缓解后SLE的回顾性诊断抗Sm阳性一定伴抗RNP阳性，但抗RNP阳性可单独存在u抗SSA 原发性SS：60-75%SLE:40-50%与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、血管炎、紫癜相关 可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞u抗SSB原发性SS：40%，较抗SSA更特异其它CTD伴抗SSB者常伴继发性SS抗ENA（Extractable Nuclear Anti24抗抗ENAENA抗体抗体u抗Scl-70 硬皮病标记性抗体u抗Jo-1 多肌炎/皮肌炎标记性抗体u抗Rib胞浆抗原核糖体位于胞浆内临床意义 是SLE的又一特异性抗体，阳性率10-20%多见于SLE活动期 与抗ds-DNA抗体的消长相平行 但不会随病情缓解立即消失 可持续1-2年后才转阴抗ENA抗体抗Scl-70 硬皮病标记性抗体25抗核小体抗体（AnuA）u核小体是细胞染色质中的一种成分，它是由DNA和组蛋白以特殊的方式相连而组成u对SLE的早期诊断有重要意义比抗ds-DNA、抗组蛋白抗体更早出现阳性率：50%90%特异性98%抗核小体抗体（AnuA）核小体是细胞染色质中的一种成分，它是26(三)皮肌炎/多发性肌炎（PM/DM）u免疫学检查免疫学检查ANAENA抗抗Jo-1阳性阳性u其它检查其它检查肌酶谱肌酶谱肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌心肌和骨骼肌 MB-心肌心肌 BB-平滑肌和脑内平滑肌和脑内乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT）碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP）(三)皮肌炎/多发性肌炎（PM/DM）免疫学检查27(四)干燥综合征（SS）uANA阳性率40%70%uENA抗SSA抗体阳性率70%96%抗SSB抗体阳性率50%87%uRF阳性率75%100%u高球蛋白血症uWBC、RBC、PLT下降(四)干燥综合征（SS）ANA阳性率40%70%28(五)系统性硬化病（pSS）uANA阳性率阳性率50%55%uENA抗抗Scl-70阳性率阳性率15%40%u抗着丝点抗体阳性抗着丝点抗体阳性(五)系统性硬化病（pSS）ANA阳性率50%55%29(六)混合性结缔组织病（MCTD）uANA阳性uENA抗RNP高滴度阳性(六)混合性结缔组织病（MCTD）ANA阳性30（七）（七）系统性血管炎（系统性血管炎（Chapel Hill 2012新分类新分类1）大血管炎大血管炎 Takayasu动脉炎（大动脉炎）动脉炎（大动脉炎）巨细胞动脉炎（颞动脉炎）巨细胞动脉炎（颞动脉炎）中等血管中等血管 炎炎 变化血管的血管炎变化血管的血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 白塞氏病白塞氏病 Kawasaki病病 Cogan综合征综合征小血管小血管 炎炎 肉芽肿伴多血管炎肉芽肿伴多血管炎（Wegener)嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎 （Churg-Strauss 综合症）综合症）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 免疫复合物性小血管炎免疫复合物性小血管炎：抗抗GBM病，冷球蛋白血症性血管炎病，冷球蛋白血症性血管炎 IgA 血管炎，低补体性荨麻疹性血管炎血管炎，低补体性荨麻疹性血管炎ANCA相关性血管炎相关性血管炎31（七）系统性血管炎（Chapel Hill 2012新分类1系统性血管炎（系统性血管炎（Chapel Hill 2012Chapel Hill 2012新分类新分类2 2）单器官的血管炎：单器官的血管炎：皮肤白细胞破碎性炎皮肤白细胞破碎性炎 原发性中枢神经血管炎原发性中枢神经血管炎 皮肤动脉炎皮肤动脉炎 孤立性主动脉炎孤立性主动脉炎与系统性疾病相关的血管炎：与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节病性血管炎狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节病性血管炎可能的病因相关性血管炎：可能的病因相关性血管炎：乙肝病毒相关性血管炎、丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎、乙肝病毒相关性血管炎、丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎、梅毒相关性主动脉炎、血清病相关性免疫复合物性血管炎、药物相梅毒相关性主动脉炎、血清病相关性免疫复合物性血管炎、药物相 关的关的ANCAANCA相关性血管炎、肿瘤相关性血管炎。相关性血管炎、肿瘤相关性血管炎。系统性血管炎（Chapel Hill 2012新分类2）单32 抗中性粒抗中性粒细胞胞胞胞浆抗体（抗体（ANCA）荧光图谱分型荧光图谱分型主要抗原成分主要抗原成分胞浆型胞浆型cANCA核周型核周型pANCA蛋白酶蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）非典型型（非典型型（cANCA）不清不清 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）荧光图谱分型主要33ANCA的临床意义uc-ANCA和PR3-ANCA 对肉芽肿伴多血管炎(Wegener肉芽肿)有高度特异性（95%），敏感性80%，与病情活动性相关，常作为判断药物疗效和病情复发的指标up-ANCA和MPO-ANCA 不如c-ANCA具有诊断特异性 阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关 主要与显微镜下多血管炎 坏死性新月体肾小球肾炎 嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎（变应性肉芽肿性血管炎）相关ANCA的临床意义c-ANCA和PR3-ANCA34ANCAPR3-ANCA和和MPO-ANCA只能在几种只能在几种系统性血管炎检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于的敏感性波动于50%90%。一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，因此阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。ANCAPR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种系统性血35（八）抗磷脂抗体综合征（APS）u是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动/静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体APS已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因;是妊娠失败的主要原因是妊娠失败的主要原因;与与1530的深静脉血栓的深静脉血栓(DVT);1/3的年龄在的年龄在50岁以下的新发卒中有关岁以下的新发卒中有关;（八）抗磷脂抗体综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临36u 血清学检查抗心磷脂抗体（ACA）IgG、IgM、IgA抗2糖蛋白1抗体（抗2-GP1)狼疮抗凝物（LA）凝血酶原时间（PT）激活的部分凝血活酶时间 （APTT）白陶土凝集时间（KCT）蛇毒试验（RVVT）血清学检查37（九）（九）自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(PBC)原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(PSC)自身免疫性胆管炎（自身免疫性胆管炎（AIC）38（九）自身免疫性肝病38自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 autoimmune hepatitis,AIHAIH临床特点：临床特点：大多隐匿起病大多隐匿起病,女性女性多见（女：男多见（女：男=4-6：1）类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适、类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适、肝肿大、黄疸、腹水肝肿大、黄疸、腹水肝功能异常：肝功能异常：肝酶（肝酶（ALT、AST）升高为主）升高为主，明显高于胆，明显高于胆酶，酶，AST/ALP3；血清血清IgG升高，升高，1.5倍倍,r-球蛋白球蛋白2倍倍；各种病毒学指标各种病毒学指标 检查均为阴性检查均为阴性;病理病理:肝细胞炎肝细胞炎,界板破坏界板破坏,汇管区单个核细胞浸润汇管区单个核细胞浸润39自身免疫性肝炎 autoimmune hepatitis,自身免疫性肝炎的分型自身免疫性肝炎的分型I型型:最常见，约占最常见，约占80%抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMA），ANA：常常同时出现同时出现 （85%-90%）ANA及及SMA被公认是被公认是 诊断诊断I型型AIH的特异性抗体的特异性抗体;II型型:LKM-1(肝肾微粒体抗原）；肝肾微粒体抗原）；LC-1(肝细胞胞质抗原肝细胞胞质抗原)III型型:SLA(可溶性肝抗原可溶性肝抗原)LP(肝胰抗原肝胰抗原)40自身免疫性肝炎的分型40原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）女性；女性；胆酶升高（胆酶升高（ALP,r-GT）为主，碱性磷酸酶）为主，碱性磷酸酶（ALP）/AST3；IgM明显升高明显升高,胆汁酸胆汁酸,血脂及胆固醇升高血脂及胆固醇升高;自身抗体：自身抗体：M2/AMA阳性阳性(90%)、抗抗Sp100抗体、抗体、gp210抗体、核孔蛋白抗体、核孔蛋白p62抗体等抗体等 肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞 性胆汁性肝硬化；性胆汁性肝硬化；病理病理:胆管炎胆管炎,肉芽肿肉芽肿,局灶性汇管区淋巴细胞积聚局灶性汇管区淋巴细胞积聚,汇管周汇管周围胆汁淤积围胆汁淤积,肝细胞病变相对较轻肝细胞病变相对较轻;常合并其他自身免疫病如常合并其他自身免疫病如SS、桥本氏甲状腺炎等。、桥本氏甲状腺炎等。41原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cir 抗线粒体抗体 AMA有许多亚型，非特异性抗体 AMA-M2 阳性率96%PBC，特异性97 早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性 2 Primary biliary cirrhosis.Lancet,2003,362:53-61.5 Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis.Am J Gastroenterol,2003,98:431-437.6 Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol,2001,16:1390-1394.7 Natural history of early primary biliary cirrhosis.Lancet,1996,348:1399-1402.胞浆颗粒型：线粒体类型胞浆颗粒型：线粒体类型胞浆颗粒型：线粒体类型胞浆颗粒型：线粒体类型42 抗线粒体抗体 AMA有许多亚型，非特异原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis,PSC）病变特征为胆管广泛炎症纤维化、梗阻、狭窄，进而发生胆汁性肝硬化，临床特点为阻塞性黄疸。PSC血清免疫球蛋白常增高,以IgM多见。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性在PSC高达87%。血清中可发现ANA和SMA，但滴度都比较低，一般没有抗线粒体抗体，这一点与PBC相反。胆管造影(ERCP)显示有硬化性胆管炎的典型改变，肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变（决定性）。43原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing 注意事项u选择做哪些检查项目时要重点突出 避免“大撒网”u解释实验结果时应考虑以下几个问题实验方法本身的敏感性、特异性、可靠性及实验室之间的差异性结合临床应把与之相关的一组实验结果放在一起考虑注意事项选择做哪些检查项目时要重点突出44单单出现自身抗体并不一定是风湿性疾病。试验结果（）常常并不能除外某种风湿性疾病。必须要根据临床才能作出风湿性疾病的最终诊断。将抗体检测与临床表现结合起来，能够帮助我们鉴别这些数量众多的风湿性疾病，同时抗体的检测也有助于对疾病的活动度进行监测。单单出现自身抗体并不一定是风湿性疾病。45活活着着的每一天都是的每一天都是 特別的日子特別的日子珍惜生命！享受生活每一天！谢谢各位！46谢谢！活着的每一天都是 特別的日子谢谢各位！46