急腹症诊断和鉴别PPT公开课课件

急腹症诊断和鉴别课件急腹症诊断和鉴别课件1（优选）急腹症）急腹症诊断和断和鉴别课件件（优选）急腹症诊断和鉴别课件急腹症定义急腹症急腹症（acute abdomenacute abdomen）是一是一组以急性腹痛以急性腹痛为主要表主要表现，起病急、，起病急、进展快，常需以手展快，常需以手术治治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作凡以急性腹痛作为主主诉或主要或主要临床表床表现均可称均可称为急腹症。（广急腹症。（广义）“一一类以急性腹痛以急性腹痛为突出表突出表现，需早期，需早期诊断和断和及及时处理的腹部疾患理的腹部疾患”外科学外科学第第6版版“急性腹痛根据治急性腹痛根据治疗方法的不同，分方法的不同，分为内内科性和外科性，后者又称科性和外科性，后者又称为急腹症急腹症”江江绍基胃基胃肠病学病学萧树东主主编急腹症定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性急腹症急腹症腹痛腹痛为急腹症的主要表急腹症的主要表现形式，形式，处理的正确与否理的正确与否对病病人的安危有很大的关系。人的安危有很大的关系。病因极病因极为复复杂，包括炎症、，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。及功能障碍等。特点特点为发病急、病急、进展快、展快、变化多、病情重。化多、病情重。外外科科急急腹腹症症常常需需外外科科方方法法处理理或或病病情情发展展有有需需外外科科处理的可能性。理的可能性。急腹症急腹症时的两个重要的两个重要问题鉴别和决断。和决断。急腹症一、腹痛的机制一、腹痛的机制腹痛的生理学基腹痛的生理学基础脏层腹膜腹膜交感、副交感神交感、副交感神经支配。支配。腹壁、壁腹壁、壁层腹膜腹膜相相应脊髓神脊髓神经支配。支配。一、腹痛的机制腹痛的生理学基础对腹痛机制的认识腹痛：一种腹痛：一种主主观感受感受。腹部神。腹部神经受到局部或全身理受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御性防御反反应的的警戒信号警戒信号。腹内病腹内病变引起腹痛的五引起腹痛的五类刺激：刺激：肠道道扩张或收或收缩脏器器牵引、引、压迫、扭迫、扭转脏器受器受牵拉拉化学物化学物质刺激（如炎症介刺激（如炎症介质）脏器缺血器缺血对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理-纤维（肌肉、皮肤）（肌肉、皮肤）痛刺激痛刺激痛痛觉神神经末梢末梢C纤维（肌肉、腹腔内（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁、腹膜壁层）-纤维：快速：快速传导，产生明确而定位清楚的冲生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，慢，产生模糊的生模糊的钝痛、痛、绞痛、痛、烧灼感，灼感，对梗阻、梗阻、牵拉或拉或张力性收力性收缩敏感；敏感；壁壁层腹膜腹膜含含-纤维、C纤维，与内，与内脏痛相比，痛相比，对痛痛刺激定位刺激定位较好、更明确。好、更明确。痛可因痛可因牵拉、拉、颠动腹膜而加腹膜而加剧，因此壁因此壁层腹膜痛者常静卧不腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌，有触痛、肌卫；而；而单纯内内脏痛患者常痛患者常辗转反反侧、冷汗淋漓。、冷汗淋漓。体表体表标志与腹部内志与腹部内脏神神经分布分布体表体表标志志脊脊 节 剑 突突胸胸66 脐胸胸1010腹腹 股股 沟沟腰腰11体表标志与腹部内脏神经分布体表标志脊节剑突胸腹痛的腹痛的类型型内内脏疼疼痛痛特特点点:疼疼痛痛定定位位不不精精确确；疼疼痛痛感感觉特特殊殊，对压力力、牵拉拉、膨膨胀、收收缩、缺缺血血所所致致疼疼痛痛术敏敏感感；常常伴伴有有恶心、呕吐等迷走神心、呕吐等迷走神经兴奋症状。症状。牵涉涉痛痛又又称称放放射射痛痛。痛痛觉神神经纤维与与支支配配腹腹腔腔内内病病变器器官官的的神神经通通过同同一一脊脊髓髓段的神段的神经根根进入脊髓的后角。入脊髓的后角。躯躯体体痛痛壁壁层腹腹膜膜受受脊脊髓髓神神经支支配配。特特点点:多多锐痛痛，程程度度较剧烈烈；位位置置明明确确；局局部部可有肌可有肌紧张、压痛与反跳痛。痛与反跳痛。腹痛的类型内脏疼痛特点:疼痛定位不精确；疼痛感觉特二、腹痛的病因二、腹痛的病因腹腔腹腔脏器的病器的病变:炎症炎症:急性胃炎、急性急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎。炎。穿孔穿孔:胃穿孔、胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。穿孔、胆囊穿孔。阻塞和扭阻塞和扭转:肠梗阻、胆道梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、石、胆道蛔虫症、输尿尿管管结石、急性胃扭石、急性胃扭转、大网膜扭、大网膜扭转及卵巢囊及卵巢囊肿扭扭转。破裂破裂:异位妊娠、卵巢囊异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌、脾破裂、肝癌结节破裂。破裂。血管病血管病变:肠系膜系膜A血栓形成、腹主血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。瘤、脾梗塞。其他其他:肠痉挛、急性胃、急性胃扩张、经前前紧张症。症。二、腹痛的病因腹腔脏器的病变:急性腹痛急性腹痛临床分床分类炎症性炎症性穿孔性穿孔性腹部病腹部病变梗阻性梗阻性内内脏破裂破裂缺血性缺血性腹外病腹外病变内科（腹外内科（腹外脏器）真器）真/假急性假急性腹痛性病腹痛性病变急性腹痛临床分类腹外腹外脏器与全身性疾病有：器与全身性疾病有：胸部疾病胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、肺炎、胸膜炎、带状疱疹。状疱疹。变态反反应性疾病性疾病腹型紫癜症、腹型腹型紫癜症、腹型风湿湿热。中毒及代中毒及代谢性疾病性疾病铅中毒、血紫中毒、血紫质病。病。神神经精神系精神系统疾病疾病腹型腹型癫痫、神、神经官能症。官能症。腹外脏器与全身性疾病有：胸部疾病三、常三、常见脏器的腹痛器的腹痛食管食管胸胸1胸胸6。常在胸骨后；伴吞咽困。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。和疼痛。胃与十二指胃与十二指肠胸胸7胸胸9。在中上腹；放射右肩背；。在中上腹；放射右肩背；与与饮食有关；因食有关；因进食、抗酸食、抗酸剂或呕吐而减或呕吐而减轻；夜；夜间加重。加重。胰腺胰腺胸胸12腰腰2。头部病部病变位于中位于中线右右侧；胰体病；胰体病变痛在痛在脐周或中周或中线部位；胰尾病部位；胰尾病变在中在中线左左侧；疼；疼痛常可感痛常可感觉于腰背部；疼痛常于腰背部；疼痛常为持持续性且性且较重。重。胆道胆道胸胸6胸胸10，主要，主要为胸胸9。胆囊疼常位于右上腹；。胆囊疼常位于右上腹；胆管疼位于胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，起病突然，剧烈烈绞痛，常伴有痛，常伴有发热与黄疸。与黄疸。三、常见脏器的腹痛食管胸1胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难常常见脏器的腹痛器的腹痛小小肠胸胸10。疼痛部位在。疼痛部位在脐周；通常周；通常为绞痛性痛性质。结肠胸胸8胸胸12。部部位位:横横乙乙结肠痛痛在在脐与与耻耻骨骨之之间，升升结肠痛痛在在脐右右，降降结肠在在脐左左，直直肠在在耻耻骨骨上上或或腰腰骶部；可骶部；可为绞痛；排便减痛；排便减轻；伴；伴脓血或粘液。血或粘液。肾与与输尿尿管管胸胸12腰腰1。属属于于躯躯体体痛痛，患患侧腰腰部部压痛痛和和叩叩击痛痛；结石石呈呈绞痛痛，向向下下放放射射至至会会阴阴和和大大腿腿内内侧；可伴有排尿痛或血尿。可伴有排尿痛或血尿。妇科科疾疾病病主主要要是是宫外外孕孕、卵卵巢巢囊囊肿或或肿瘤瘤扭扭转和和卵卵巢巢破破裂裂。特特点点:在在下下腹腹；与与月月经有有关关；可可有有停停经史史；可有内出血症状；双合可有内出血症状；双合诊有有时可触及有可触及有压痛的痛的肿块。常见脏器的腹痛小肠胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质四、急腹症的四、急腹症的诊断与断与鉴别诊断断详细的病史的病史细心的心的检体体相关的相关的实验室室资料料必要的影像学必要的影像学检查综合分析，合分析，对诊断非常重要。断非常重要。遵遵循循“定定性性、定定位位、定定因因”及及对对征征候候群群“一一元元化化”解解释释原原则则，不不要要过分依赖复杂的检查。过分依赖复杂的检查。四、急腹症的诊断与鉴别诊断详细的病史遵循“定性、定病史采取和症状分析病史采取和症状分析(八八问)1.问腹痛腹痛腹痛的腹痛的诱因因:常与常与饮食有关食有关腹痛的部位腹痛的部位:有定位价有定位价值(表表)。急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多多为实质脏器破裂或空腔器破裂或空腔脏器穿孔。器穿孔。腹痛腹痛发生的生的缓急急:腹痛开始腹痛开始轻，后逐，后逐渐加加重，多重，多为炎症性病炎症性病变。腹痛突然。腹痛突然发生，生，迅速迅速恶化，多化，多见于于实质脏器破裂、空腔器破裂、空腔脏器穿孔、空腔器穿孔、空腔脏器急性梗阻。器急性梗阻。病史采取和症状分析(八问)1.问腹痛视诊 腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴淀粉酶增高常在发病后68小时，故发病初期如不高不能排除此病的可能。出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎(erosive gastritis)，应激性溃疡(stress ulcer):发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤盲肠癌、回盲肠结核、回盲啊阿米巴肉芽肿、局限性肠炎CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。局部可有肌紧张、压痛与反跳痛。大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤三大常规 例行检查。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。鼻胃管或三腔管:肝硬化门脉高压可合并溃疡2、持续性穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。若需手术，拟定术前准备工作诱导反跳痛方法:在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；问腹痛腹痛牵涉痛或放射痛涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同涉及后腰背。疾病不同阶段的段的牵涉痛，可引涉痛，可引起腹痛部位的起腹痛部位的转移，好移，好阑尾炎的疼痛。尾炎的疼痛。腹痛的性腹痛的性质:持持续性性钝痛或痛或隐痛多表示炎症性痛多表示炎症性或出血性病或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔性腹痛多表示空腔脏器器发生生痉挛或阻塞性病或阻塞性病变；持；持续性腹痛伴性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同性加重多表示炎症和梗阻同时存在存在腹痛的程度腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔。空腔脏器的器的痉挛、梗阻、嵌、梗阻、嵌顿、扭、扭转或或绞窄缺血、窄缺血、化学刺激所化学刺激所产生的疼痛生的疼痛较重，呈刀割重，呈刀割样。视诊腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位的鉴别诊断部位部位 腹腹 内内 病病 变腹腹 外外 病病 变上上 腹腹 部部右右上上十十二二指指肠溃疡穿穿孔孔、急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等等右右下下肺肺及及胸胸膜膜炎炎症症、右右肾结石或石或肾盂炎盂炎中中上上胆胆道道蛔蛔虫虫症症、溃疡病病穿穿孔孔、胃胃痉挛、急急性性胰腺炎、胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等尾炎早期、裂孔疝等心心绞痛痛、心心肌肌梗梗死死、糖糖尿尿病、酸中毒病、酸中毒左左上上急急性性胰胰腺腺炎炎、胃胃穿穿孔孔、脾脾曲曲综合合征征、脾脾周周围炎、脾梗死、左膈下炎、脾梗死、左膈下脓肿等等左左下下肺肺及及胸胸膜膜炎炎症症、左左肾结石或石或肾盂炎、心盂炎、心绞痛痛脐周周 小小肠梗梗阻阻、肠蛔蛔虫虫症症、小小肠痉挛症症、阑尾尾炎早期、回炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等憩室炎、慢性腹膜炎等各各种种药物物或或毒毒素素引引起起的的腹腹痛痛下下腹腹 部部右右下下阑尾尾炎炎、腹腹股股沟沟嵌嵌顿疝疝、局局限限性性肠炎炎、肠系系膜膜淋淋巴巴结炎炎、小小肠穿穿孔孔、肠梗梗阻阻、肠结核、核、肠肿瘤等瘤等右右输尿管尿管结石石下下腹腹宫外外孕孕破破裂裂、卵卵巢巢囊囊肿扭扭转、盆盆腔腔及及盆盆腔腔脏器器炎炎症症、盆盆腔腔脓肿、痛痛经等等妇科科疾疾病病往往往偏重于一往偏重于一侧尿尿潴潴留留、膀膀胱胱炎炎、急急性性前前列腺炎等列腺炎等左左下下腹腹股股沟沟嵌嵌顿疝疝、乙乙状状结肠扭扭转、菌菌痢痢、阿阿米巴性米巴性结肠穿孔、穿孔、结肠癌等癌等左左输尿管尿管结石石腹痛部位的鉴别诊断部位腹内病变腹外急腹症诊断和鉴别PPT公开课课件2.问病程病程包括腹痛包括腹痛发生的生的时间，起病是，起病是缓慢的慢的还是突然的，是突然的，疼痛是持疼痛是持续还是是间歇等。歇等。腹痛腹痛发生的生的时间与采取何种与采取何种诊断性措施有关。断性措施有关。穿孔或穿孔或肠扭扭转常常发病突然病突然炎症起病炎症起病缓慢而呈逐慢而呈逐渐加重加重持持续的疼痛常提示炎症或血运障碍的疼痛常提示炎症或血运障碍间歇而歇而阵发加重的疼痛常表示空腔加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻器的梗阻2.问病程包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛3.问呕吐呕吐4.问有关症状有关症状对疼痛与呕吐的关系疼痛与呕吐的关系进食与呕吐以及吐后疼食与呕吐以及吐后疼痛是否减痛是否减轻呕吐出呕吐出现的早晚，吐的的早晚，吐的内容物内容物(酸、苦、食物、酸、苦、食物、粪质、蛔虫等、蛔虫等)。是否伴有排便的改是否伴有排便的改变骤然然发作的腹痛若伴有腹作的腹痛若伴有腹泻和泻和脓血便常提示有血便常提示有肠道道的感染；的感染；如腹痛无排便和排气如腹痛无排便和排气则可可能有能有肠梗阻。梗阻。腹痛伴有尿急、尿腹痛伴有尿急、尿频、尿、尿痛、尿血、尿石等表示患痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或有泌尿系的感染或结石。石。是否伴有塞是否伴有塞战、发热、黄、黄疸、脱水、休克等。疸、脱水、休克等。3.问呕吐4.问有关症状对疼痛与呕5.问诱因因6.问往史往史饮酒和酒和进油油腻食物可食物可诱发急性胰腺炎或胆急性胰腺炎或胆道疾病；道疾病；暴暴饮暴食后可暴食后可发生急生急性胃性胃扩张或或溃疡穿孔；穿孔；急性胃急性胃肠炎可因炎可因饮食食不不洁而而发生。生。过去有无去有无类似似发作，作，频度及度及规律；律；以往的患病和手以往的患病和手术史史以及以及长期接触某种有期接触某种有害物害物质的的职业史等。史等。5.问诱因6.问往史饮酒和进油腻7.问月月经8.问治治疗末次月末次月经的日期的日期既往周期是否既往周期是否规律律有无停有无停经停停经后有无再出血后有无再出血宫外孕破裂多有停外孕破裂多有停经史；卵巢史；卵巢滤泡或黄体泡或黄体破裂常在月破裂常在月经中期中期患者患者过去的治去的治疗经验这次次发病后用了哪些病后用了哪些治治疗及其及其对治治疗的反的反应。7.问月经8.问治疗末次月经的日期患者过去消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状:恶心、呕吐心、呕吐:呕吐常由于胃呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆道疾病所致。急性胆囊炎、急性囊炎、急性阑尾炎、急性胃尾炎、急性胃肠炎、小炎、小肠梗阻、梗阻、结肠梗阻等。梗阻等。呕吐物的呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相关。色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相关。排便情况排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠炎、盆腔炎、盆腔脓肿、小儿、小儿肠套叠、急性坏死性套叠、急性坏死性肠炎炎其他伴随症状其他伴随症状:腹腔内炎症腹腔内炎症贫血、休克血、休克梗阻性黄疸梗阻性黄疸尿尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困、尿急、尿痛、血尿、排尿困难消化道症状消化道症状:体格体格检查要重要重视周身情况周身情况观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体、体温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。血、黄疸。对危重病人，可重点地危重病人，可重点地进行行问诊和最必和最必要的体要的体检后先后先进行行抢救生命的救生命的处理。理。腹部腹部检查:下一下一张。直直肠、阴道、阴道检查直直肠温度、直温度、直肠内有无内有无肿块、触痛、指套有无血迹、触痛、指套有无血迹和粘液等和粘液等。对已婚已婚妇女女请妇科医生科医生协助做阴道助做阴道检查可有助于可有助于对盆腔病盆腔病变的的诊断。断。体格检查要重视周身情况腹部腹部检查望望诊:有无膨隆、有无膨隆、胀气、气、肠型及蠕型及蠕动波，腹式呼吸是波，腹式呼吸是否受限等。否受限等。触触诊:压痛与肌痛与肌紧张:固定部位的、持固定部位的、持续性的深部性的深部压痛伴有肌痛伴有肌紧张常常为炎症。炎症。表浅的表浅的压痛或感痛或感觉过敏，或敏，或轻度肌度肌紧张而而压痛不明痛不明显、疼痛不、疼痛不剧烈，常烈，常为邻近器官病近器官病变引起的引起的牵涉痛。涉痛。全腹都有明全腹都有明显压痛、反跳痛与肌痛、反跳痛与肌强直，直，为空腔空腔脏器穿孔。器穿孔。触触诊手法手法:要要轻柔；先柔；先检查正常或疼痛正常或疼痛轻的部位，逐的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法反跳痛方法:在病在病变部位的腹壁上部位的腹壁上轻轻进行叩行叩诊；让患者咳嗽。患者咳嗽。腹部有无腹部有无肿块:炎性炎性肿块常伴有常伴有压痛和腹壁的肌痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比境界比较清楚。清楚。腹部检查望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是否受限内脏疼痛 特点:疼痛定位不精确；便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。门脉高压症(portal hypertension):肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止糖尿病血管病变是动脉闭塞之间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。消化性溃疡:剑突下轻压痛内科处理无好转者CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。2、持续性选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血速度0.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠01012/L，WBC12109/L，N O.色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）注意询问病史。肾或输尿管区压痛、无肌内脏破裂腹部腹部检查叩叩诊:肝肝浊音界和移音界和移动性性浊音音:肝肝浊音界消失，音界消失，对胃胃肠穿孔有穿孔有诊断意断意义。听听诊:肠鸣如金属音、气如金属音、气过水声等。高亢的水声等。高亢的肠鸣音音结合腹部合腹部胀气或气或发现肠袢提示可能有袢提示可能有肠梗阻存在。但梗阻存在。但肠梗阻在梗阻在肠麻痹麻痹阶段也可有段也可有肠鸣音的减弱或消失。音的减弱或消失。内脏疼痛特点:疼痛定位不精确；腹部检查叩诊:肝浊音界和辅助助检查化化验血白血白细胞、尿、胞、尿、粪常常规及血清淀粉及血清淀粉酶最常做。最常做。X线胸腹透胸腹透视，膈下有无游离气体以及，膈下有无游离气体以及肠积气和液气和液平面。有平面。有时需需摄腹部平片。腹部平片。钡灌灌肠检查。B超超B超可超可发现胆胆结石，胆管石，胆管扩张和胰腺、肝脾的和胰腺、肝脾的肿大等。大等。B超超对囊性和炎性囊性和炎性肿物也有物也有较好的好的诊断价断价值。腹穿腹穿对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等等可可试行行诊断性穿刺。多采用超声定位下的断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。穿刺。对穿刺物穿刺物应立即作常立即作常规、涂片、涂片显微微镜检查及及细菌培养。菌培养。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。手手术探探查当当诊断不明，断不明，为挽救生命挽救生命应考考虑剖腹探剖腹探查。辅助检查化验血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。辅助助检查肠梗阻的梗阻的X线表表现辅助检查肠梗阻的X线表现辅助助检查胃胃肠穿孔的穿孔的X线表表现辅助检查胃肠穿孔的X线表现辅助助检查食管下端癌的食管下端癌的X线表表现辅助检查食管下端癌的X线表现辅助助检查胃癌的胃癌的X线表表现辅助检查胃癌的X线表现辅助助检查胆囊的胆囊的B超超线表表现辅助检查胆囊的B超线表现辅助助检查肝癌的肝癌的CT表表现辅助检查肝癌的CT表现辅助助检查急性胰腺炎的急性胰腺炎的CT表表现辅助检查急性胰腺炎的CT表现辅助助检查ERCP检查辅助检查ERCP检查诊断急腹症，医生需回答以下问题化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御3、腹穿为血性液腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎右上腹有明显压痛,肌紧张和反跳痛,未扪及包块,肝上界右侧锁骨中线第五肋间叩浊,肠鸣音弱,未闻及气过水声.突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。依腹痛和阳性体征部位定位抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊5，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。进腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。体征:T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。辅助助检查血管造影血管造影诊断急腹症，医生需回答以下问题辅助检查血管造影辅助助检查诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔穿刺的部位：腹腔穿刺的部位：脐和髂前上棘连线的中、外脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处交界处脐水平线与腋前线交界处脐水平线与腋前线交界处肋缘下腹直肌外缘肋缘下腹直肌外缘辅助检查诊断性腹腔穿刺辅助助检查诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧刺侧侧卧5分钟，然后在局麻下用普通分钟，然后在局麻下用普通89号针号针头或头或1620号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后，号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，可改变穿刺针的方向，深度再吸可改变穿刺针的方向，深度再吸辅助检查诊断性腹腔穿刺腹腔穿刺液的腹腔穿刺液的鉴别诊断断疾疾病病肉眼外肉眼外观、嗅味、嗅味显微微镜检查原原发性腹膜炎性腹膜炎脓性性，色色白白、黄黄或或草草绿，均均可无臭味可无臭味有大量中性粒有大量中性粒细胞，革胞，革兰染色阳性球菌染色阳性球菌胃胃、十十二二指指肠溃疡穿孔穿孔色色黄黄，含含胆胆汁汁，混混浊，碱碱性性，不臭（淀粉不臭（淀粉酶含量可高）含量可高）有大量中性粒有大量中性粒细胞，革胞，革兰染色染色细菌很少菌很少小小肠穿穿孔孔或或破破裂裂色黄，稀色黄，稀粪样，混，混浊，稍臭，稍臭有有大大量量中中性性粒粒细胞胞，革革兰染染色色有有较多多阴阴性杆菌性杆菌肠绞窄坏死窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒大量中性粒细胞及大量革胞及大量革兰阴性杆菌阴性杆菌阑尾炎穿孔尾炎穿孔脓性性，色色白白或或微微黄黄，混混浊，稀、稍臭或无臭味稀、稍臭或无臭味大量中性粒大量中性粒细胞，革胞，革兰染色阴性杆菌染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色色黄黄，含含较多多胆胆汁汁，混混浊，无臭味无臭味中量中性粒中量中性粒细胞，革胞，革兰染色阴性杆菌染色阴性杆菌出出血血坏坏死死性性胰胰腺炎腺炎血血性性液液，一一般般无无臭臭味味（淀淀粉粉酶含量很）含量很）大量中性粒大量中性粒细胞，无胞，无细菌菌急急性性结核核性性腹腹膜炎膜炎草草黄黄色色渗渗出出液液，易易凝凝固固，无无臭味臭味粒粒细胞胞不不多多，多多为淋淋巴巴或或单核核细胞胞染染色色无无细菌，菌，浓缩涂片偶可涂片偶可发现抗酸杆菌抗酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血，放置数分血，放置数分钟不易凝固不易凝固大量大量红细胞胞穿刺穿刺误入血管入血管鲜血，放置血，放置23min即凝固即凝固大量完整大量完整红细胞胞穿刺穿刺误入入肠道道黄色黄色粪样，混，混浊有臭味有臭味无白无白细胞胞腹腔穿刺液的鉴别诊断疾病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性五、五、诊断原断原则和和经验教教训诊断原断原则必必须依次回答以下三个依次回答以下三个问题。有无外科情况需要有无外科情况需要紧急急处理？在不能明确理？在不能明确诊断之前，慎用麻醉性断之前，慎用麻醉性镇痛痛剂。是器是器质性性还是功能性腹痛？原是功能性腹痛？原则上要首先除上要首先除外器外器质性疾病，不要性疾病，不要轻率率诊断功能性腹痛。断功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最何种腹痛，最后后总要要归结到病因到病因问题。只有弄清病因，才。只有弄清病因，才能有最正确的能有最正确的处理。不能理。不能满足于足于对症症处理。理。五、诊断原则和经验教训诊断原则病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。胃癌:无明显体征，或剑突下包块，活动度差选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血速度0.依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、压痛、反跳痛例 女性，51岁。临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思疼痛发作可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛2、“一元化”解释所出现的症侯群患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）学）及临床各专业知识；宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。经验教教训及及时和正确的和正确的诊断，不断，不单纯取决于取决于业务技技术，往往需，往往需要医生要医生对患者有高度的患者有高度的责任心。任心。早期正确的早期正确的诊断，必断，必须有一个科学的、有一个科学的、实事求是的事求是的态度；度；应提倡提倡亲临第一第一线观察病人，客察病人，客观全面地掌握病全面地掌握病情情资料，避免主料，避免主观片面性；片面性；还应善于分析各种善于分析各种检查结果，果，“去粗取精，去去粗取精，去伪存真存真”。要注意要注意观察和随察和随诊。例如急性。例如急性阑尾炎。尾炎。急腹症是一个急腹症是一个变化多端的复化多端的复杂过程，且同一疾病在不程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。本上的典型描述。例如例如肠穿孔，在老年、反穿孔，在老年、反应差及差及农民患者的表民患者的表现程度程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基经验教训及【鉴别诊断】断】作好四个方面的分析：作好四个方面的分析：腹痛腹痛发生、生、发展特点展特点腹痛部位腹痛部位腹痛与其伴同症状的腹痛与其伴同症状的联系系正确解正确解释检查的的发现【鉴别诊断】作好四个方面的分析：1.1.急急性性胃胃肠炎炎 腹腹痛痛以以上上腹腹部部与与脐周周部部为主主，常常呈呈持持续性性急急腹腹痛痛伴伴阵发性性加加剧。常常伴伴恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻，也也可可发热。体体检:上上腹腹及及脐周周有有压痛痛，多多无无肌肌紧张，更更无无反反跳痛，跳痛，肠鸣音稍亢音稍亢进。结合不合不洁饮食史不食史不难诊断。断。2.2.胃胃、十十二二指指肠溃汤 腹腹痛痛:中中上上腹腹为主主，多多为持持续性性隐痛痛，空空腹腹时发作作，进食食或或服服制制酸酸剂可可缓解解为特特点点。体体检:中中上上腹腹压痛痛，但但无无肌肌紧张亦亦无无反反跳跳痛痛。频繁繁发作作可可伴伴隐血血试验阳性。阳性。钡餐或内餐或内镜可以确可以确诊。若原有胃、十二指若原有胃、十二指肠溃疡病史或有病史或有类似症状，突然似症状，突然发生生中上腹部中上腹部剧痛、如刀割痛、如刀割样，并迅速，并迅速扩展至全腹，展至全腹，检查时全腹全腹压痛，腹肌痛，腹肌紧张，呈，呈“板板样强直直”，有反跳痛、，有反跳痛、肠鸣消失，出消失，出现气腹和移气腹和移动性性浊音，肝音，肝浊音区音区缩小或消失小或消失则提示提示为胃、十二指胃、十二指肠穿孔。腹部穿孔。腹部X线平片平片证实膈下有膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。断可以确定。1.急性胃肠炎腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急腹痛伴3.3.急急性性阑尾尾炎炎 起起病病先先感感中中腹腹持持续性性隐痛痛，数数小小时后后转移移至至右右下下腹腹，呈呈持持续性性隐痛痛，伴伴阵发性性加加剧。少少数数起起病病时即即感感右右下下腹腹痛痛。中中上上腹腹转右右下下腹腹痛痛为急急性性阑尾尾炎炎疼疼痛痛的的特特点点。可可发热。检查:麦麦氏氏点点固固定定压痛痛，并并肌肌紧张，为阑尾尾炎炎的的典典型型体体征征。结合合WBC增增高高，诊断断可可明明确确。若若未未及及时诊断断处理理，1 12 2日日后后呈呈持持续性性痛痛，麦麦氏氏点点周周围压痛痛、肌肌紧张及及反反跳跳痛痛明明显，WBC显著著增增高高，则可可能能已已坏坏疽疽。若右下腹若右下腹扪及及边缘模糊的模糊的肿块，则已成炎性包已成炎性包块。4.4.胆胆囊囊炎炎、胆胆结石石 好好发中中老老年年妇女女。慢慢性性常常感感右右上上腹腹部部隐痛痛、进食食脂脂肪肪餐餐后后加加剧，并并向向右右肩肩放放射射。急急性性常常在在脂脂餐餐后后发作作，呈呈右右上上腹腹持持续性性剧痛痛、向向右右肩肩放放射射，多多伴伴发热、恶心心呕呕吐吐。胆胆石石症症多多伴伴有有慢慢性性胆胆囊囊炎炎。胆胆石石进入入胆胆道道时可可引引起起阵发性性绞痛痛，并并放放射射。体体检:右右上上腹腹明明显压痛痛和和肌肌紧张，Murphy征征阳阳性性是是急急性性胆胆囊囊炎炎的的特特征征，可可有有黄黄疸。急性疸。急性发作作时WBC明明显增高。增高。B超可确超可确诊。3.急性阑尾炎起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹5.5.急急性性胰胰腺腺炎炎 多多在在饱餐餐后后突突然然发作作，中中上上腹腹持持续性性剧痛痛，常常伴伴恶性性呕呕吐吐及及发热。上上腹腹部部深深压痛痛，肌肌紧张及及反反跳跳痛痛不不明明显。血血清清淀淀粉粉酶明明显增增高高可可以以确确诊本本病病。淀淀粉粉酶增增高高常常在在发病病后后6 68 8小小时，故故发病病初初期期如如不不高高不不能能排排除除此此病病的的可可能能。如如腹腹痛痛扩展展至至全全腹腹，并并迅迅速速休休克克，检查满腹腹压痛痛，并并有有肌肌紧张及及反反跳跳痛痛，甚甚至至发现腹腹水水及及脐周周、腹腹侧皮皮肤肤淤淤斑斑，则提提示示出出血血坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎。此此时淀淀粉粉酶明明显增增高高或或反反不不增增高高。X线胃胃与与小小肠胀气气而而结肠多多塌塌陷陷。CT检查可可见胰腺胰腺肿大、周大、周围脂肪脂肪层消失。消失。6.6.肠梗阻梗阻 儿童儿童:蛔虫症、蛔虫症、肠套叠。成人套叠。成人:疝或疝或肠粘粘连，老人老人:结肠癌。疼痛多在癌。疼痛多在脐周，呈周，呈阵发性性绞痛，伴呕吐痛，伴呕吐与停止排便排气。体与停止排便排气。体检可可见肠型、腹部型、腹部压痛明痛明显，肠鸣音亢音亢进，甚至，甚至“气气过水水”声。如若腹痛呈持声。如若腹痛呈持续性疼痛伴性疼痛伴阵发性加性加剧，腹部，腹部压痛明痛明显伴肌伴肌紧张及反跳痛，或血性及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示腹水，并迅速休克提示绞窄。窄。X线肠胀气，气液平。气，气液平。5.急性胰腺炎多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶注意询问病史。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。有无脏器的血管绞窄、坏死？其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。腹腔穿刺液的鉴别诊断持续的疼痛常提示炎症或血运障碍三大常规 例行检查。2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）呕吐两次，量较大，黄绿色液体；首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。又到我院求治，收入住院。疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、收缩、缺血所致疼痛术敏感；肿瘤和囊肿:良性肿瘤如肝血管瘤、胃肠平滑肌瘤，恶性如肝癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤，囊肿如肝包虫囊肿、卵巢囊肿、胰腺囊肿。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至“气过水”声。儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；7.7.腹腹腔腔脏器器破破裂裂 常常见脾脾破破裂裂，肝肝癌癌破破裂裂，宫外外孕孕破破裂裂。发病病突突然然，持持续性性剧痛痛涉涉及及全全腹腹，常常伴伴休休克克。检查多多满腹腹压痛痛，可可有有肌肌紧张，多多有有反反跳跳痛痛。常常可可发现腹腹腔腔积血血的的体体征征。腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽血血可可确确诊。实时超超声声、AFP、CT、妇科科检查等可有助于常等可有助于常见脏器破裂的器破裂的鉴别诊断。断。8.8.输尿尿管管结石石 多多在在左左或或右右侧腹腹部部呈呈阵发性性绞痛痛，并并向向会会阴阴部部放放射射。腹腹部部压痛痛不不明明显。疼疼痛痛发作作可可见血血尿尿为本本病病的的特征，作腹部特征，作腹部X线摄片、静脉片、静脉肾盂造影等可以明确盂造影等可以明确诊断。断。9.9.急急性性心心肌肌梗梗塞塞 见于于中中老老年年人人，梗梗塞塞的的部部位位如如在在膈膈面面，尤尤其其面面积较大大者者多多有有上上腹腹部部痛痛。体体检时上上腹腹轻压痛痛、无无肌肌紧张和和反反跳跳痛痛，但听但听诊多有心律紊乱。心多有心律紊乱。心电图可以确可以确诊。10.10.铅中中毒毒 长期期接接触触铅粉粉或或烟烟尘。有有急急慢慢之之分分。阵发性性腹腹绞痛痛为特特征征。发作作突突然然，多多在在脐周周。常常伴伴腹腹胀便便秘秘及及食食欲欲不不振振。腹腹部部体体征征不不明明显，无无固固定定压痛痛，肠鸣多多减减弱弱。齿龈边缘可可见铅线，为铅中中毒毒特征性体征。周特征性体征。周围血可血可见嗜碱点彩嗜碱点彩红细胞，血胞，血铅和尿和尿铅增高可确增高可确诊。注意询问病史。7.腹腔脏器破裂常见脾破裂，肝癌破裂，宫外孕外科与非外科急腹症的外科与非外科急腹症的鉴别临床表床表现 外科急腹症外科急腹症非外科急腹症非外科急腹症腹内病腹内病变 腹内有炎症、穿孔、腹内有炎症、穿孔、梗阻、出血四种基本梗阻、出血四种基本病病变腹外感腹外感应放射而来、全身疾病放射而来、全身疾病的次要表的次要表现、病、病变在消化道但在消化道但不构成外科基本病不构成外科基本病变症状次序症状次序 先腹痛，后先腹痛，后发热先先发热、呕吐，后腹痛、呕吐，后腹痛腹痛部位腹痛部位 定位准确、不含糊定位准确、不含糊定位含糊、不明确定位含糊、不明确伴随呕吐伴随呕吐 吐胃酸或吐胃酸或粪汁汁(肠梗阻梗阻)吐水吐水样或不消化食物或不消化食物(胃炎胃炎)伴随腹泻伴随腹泻 少少频繁呕吐与腹泻繁呕吐与腹泻(急性胃急性胃肠炎炎)压反跳痛反跳痛 压痛、反跳痛，拒按痛、反跳痛，拒按常无常无压反跳痛，喜拒反跳痛，喜拒腹肌腹肌紧张 病灶病灶处壁壁层腹膜受刺腹膜受刺激激无无短期短期动态 腹痛腹痛渐重重痛消，而其它内科症状痛消，而其它内科症状渐明明显外科与非外科急腹症的鉴别临床表现外科急腹症非外科急腹症腹内病诊断与断与鉴别急性炎症型急性炎症型:如急性如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎炎急性穿孔型急性穿孔型:空腔空腔脏器穿孔，如胃十二指器穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔、穿孔、外外伤性空腔性空腔脏器穿孔及器穿孔及伤寒、寒、溃疡性性结肠炎、蛔虫炎、蛔虫等所致的病理性等所致的病理性肠穿孔。穿孔。急性出血型急性出血型:外外伤性肝、脾、性肝、脾、肠系膜血管破裂、肝癌系膜血管破裂、肝癌破裂、破裂、宫外孕破裂外孕破裂急性梗阻型急性梗阻型:肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻急性急性脏器器绞窄窄:绞窄性窄性肠梗阻、卵巢囊梗阻、卵巢囊肿蒂扭蒂扭转、胃、胃扭扭转急性急性肠系膜血管栓塞系膜血管栓塞:系系绞窄性窄性肠梗阻梗阻诊断与鉴别急性炎症型:如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎注意区分内科急腹症注意区分内科急腹症腹痛范腹痛范围弥散、不局限、缺乏固定痛点。弥散、不局限、缺乏固定痛点。病人常不能准确地指出疼痛的位置病人常不能准确地指出疼痛的位置缺乏相缺乏相应的腹肌的腹肌紧张或或强直直无腹膜刺激征无腹膜刺激征注意区分内科急腹症腹痛范围弥散、不局限、缺乏固定痛点。六、急腹症的六、急腹症的处理理需回答下需回答下问题：原原发病在腹内或腹外？病在腹内或腹外？属外科急腹症或非外科腹痛？属外科急腹症或非外科腹痛？是否需要是否需要紧急手急手术处理？理？六、急腹症的处理需回答下问题：诊断急腹症，医生需回答以下断急腹症，医生需回答以下问题脏器的定位器的定位诊断断？有无腹膜炎，局限性或弥漫性？有无腹膜炎，局限性或弥漫性？有无有无脏器的血管器的血管绞窄、坏死？窄、坏死？是否需要急是否需要急诊手手术？术前需前需纠正何种生理紊乱及功能障碍？正何种生理紊乱及功能障碍？病人能承受何种手病人能承受何种手术处理！理！诊断急腹症，医生需回答以下问题脏器的定位诊断？急腹症的自我判断急腹症的自我判断阵发性腹痛性腹痛输尿管尿管结石、胆石症、石、胆石症、肠梗阻等疾病。梗阻等疾病。持持续性腹痛性腹痛炎症性疾病，如急性胰腺炎，炎症性疾病，如急性胰腺炎，为左上腹持左上腹持续性腹性腹痛；胆囊和胃痛；胆囊和胃肠穿孔，多穿孔，多为满腹持腹持续性疼痛。性疼痛。钻顶样腹痛腹痛胆道蛔虫症。胆道蛔虫症。绞痛痛胆石症胆石症为右上腹右上腹绞痛；痛；肾或或输尿管尿管结石石为一一侧腹部腹部绞痛，痛，并常放射同并常放射同侧会阴部。会阴部。刀割刀割样腹痛腹痛胆囊或胃穿孔。碱性胆汁或酸性胃液入腹，刺激胆囊或胃穿孔。碱性胆汁或酸性胃液入腹，刺激或腐或腐蚀腹膜而引起。腹膜而引起。转移性腹痛移性腹痛急性急性阑尾炎，开始尾炎，开始时上腹部痛，酷似胃炎或胃上腹部痛，酷似胃炎或胃肠炎，炎，经过数小数小时或十几个小或十几个小时，腹痛可，腹痛可转移到右下腹痛。移到右下腹痛。腹痛由重腹痛由重变轻急性急性阑尾炎，起初尾炎，起初阑尾尾发炎充血、水炎充血、水肿、梗阻，、梗阻，阑尾腔内尾腔内压力增加，腹痛力增加，腹痛剧烈烈难忍。忍。阑尾一旦穿孔，因其管腔尾一旦穿孔，因其管腔内内压力突然降低，病人反而感到腹痛减力突然降低，病人反而感到腹痛减轻。急腹症的自我判断阵发性腹痛输尿管结石、胆石症、肠梗阻等疾病病例例患者，男，患者，男，61岁。因右腹股沟区出。因右腹股沟区出现可复性可复性肿块10余余年，年，肿块不能回不能回纳伴腹痛伴腹痛4小小时而入院。而入院。患者患者10年前右年前右侧腹股沟区出腹股沟区出现可复性可复性肿块，站立行走，站立行走或咳嗽或咳嗽时突出，突出，肿块突出突出时伴局部酸伴局部酸胀及腹部及腹部胀痛，痛，肿块可下降至阴囊，可下降至阴囊，肿块不突出不突出时无特殊不适。起病无特殊不适。起病后患者未做特殊后患者未做特殊处理，理，4小小时前患者因干重体力活，前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回再次突出，并不能回纳至腹腔，同至腹腔，同时伴腹痛及局伴腹痛及局部酸部酸胀，腹痛呈，腹痛呈阵发性性绞痛，痛，还伴肛伴肛门排气减少。排气减少。查体：腹平坦，右下腹明体：腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩肝脾不大，腹部叩诊无移无移浊，双，双肾区无叩痛，听区无叩痛，听诊肠鸣音活音活跃，右腹股沟区可，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小大小肿块，直达阴囊，局部直达阴囊，局部压痛明痛明显，肿块质软，不能回，不能回纳至腹至腹腔，腔，肿块透光透光试验阴性。阴性。诊断断为？病例患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余病病案案男性，男性，35岁.3年前年前发现近右腹股近右腹股韧带下外方下外方有一有一肿块，约半个半个乒乓球大小，平卧后右球大小，平卧后右缩小。入院前小。入院前5小小时，肿块突然增大不消和疼痛，突然增大不消和疼痛，并有并有阵发性腹痛。性腹痛。经热敷敷肿块2小小时后疼痛后疼痛缓解。解。查体体:T39.5，右腹股沟右腹股沟韧带处及上下方明及上下方明显隆起，皮肤有隆起，皮肤有发红，压痛明痛明显。最可能最可能诊断：？断：？病案男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块病案病案讨论女，女，45岁，农民。民。主主诉:剧烈腹涌烈腹涌10小小时。病史病史:入院前入院前10小小时在在劳动中突然出中突然出现下腹部疼痛，下腹部疼痛，呈持呈持续性疼痛性疼痛阵发性加性加剧，呕吐，呕吐5次，量次，量较多，多，为胃胃内容物。伴腹内容物。伴腹胀，无肛，无肛门排气排便，尿少，无畏寒排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外。无腹部外伤手手术及及溃疡病史。病史。体征体征:T38，P86次次/分，分，R18次次/分，分，Bp17/11kpa。肥胖体型肥胖体型(75kg)，腹部膨隆，偶腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触型，肝脾触诊不不满意，全腹意，全腹轻压痛，但无肌痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢亢进，偶，偶闻气气过水声，右水声，右侧腹股沟下方腹股沟下方扪及及668cm3包包块并有触痛。并有触痛。辅查:血尿常血尿常规正常，腹部正常，腹部X线可可见数个气液平面。数个气液平面。诊断断:？病案讨论女，45岁，农民。主诉:剧烈腹涌10小时。2、持续存在、腹膜炎较明显腹外感应放射而来、全身疾病的次要表现、病变在消化道但不构成外科基本病变-纤维（肌肉、皮肤）急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。先天性疾病:多见于小儿，如胆总管扩张、先天性巨结肠、肠管重复畸形、Meckle憩室。属外科急腹症或非外科腹痛？儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如明确的铅作业或接触（含铅汽油）。女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):先天术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭B超 急诊B超（腹内积液、结石；损伤:腹膜后血肿、动脉瘤、肠系膜血肿机化。阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同急性阑尾炎 起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。肿瘤和囊肿:良性肿瘤如肝血管瘤、胃肠平滑肌瘤，恶性如肝癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤，囊肿如肝包虫囊肿、卵巢囊肿、胰腺囊肿。外科与非外科急腹症的鉴别脏层腹膜交感、副交感神经支配。化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。思考思考题患者，男，患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小小时。病病史史:3小小时前前，患患者者被被他他人人用用刀刀刺刺伤，伤及及左左上上腹腹，右右背背部部，伤后后觉伤处疼疼痛痛，伤口口出出血血，继之之觉气气紧，腹腹痛痛；并并发现肠管管经腹腹部部伤口口，突突出出体体表表。气气紧较轻，可可忍忍受受，不不伴伴有有咳咳嗽嗽、咯咯血血，很很快快腹腹痛痛遍遍及及全全腹腹，以以左左上上腹腹为甚甚，呈呈持持续性性，并并渐加重，自加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36，P84次次/分分，R23次次/分分，BP13/9Kpa，右右肩肩部部有有一一约5cm长的的伤口口与与右右侧胸胸膜膜腔腔相相通通，有有鲜血血外外渗渗，右右侧语颤减减弱弱，叩叩诊为过清清音音，呼呼吸吸音音减减弱弱，心心脏未未发现异异常常。左左上上腹腹有有一一约6cm长的的伤口口，与与腹腹腔腔相相通通，有有的的50cm长的的肠管管突突出出，呈呈紫紫黑黑色色，少少部部分分充充血血，全全腹腹有有肌肌紧张、压痛痛、反反跳跳痛痛、尤以尤以脐周周为甚。甚。血血常常规:Hb125g/L,RBC4.51012/L，WBC9109/L，NO.78，LO.22。1.诊断及依据断及依据2.写出治写出治疗原原则1.1.诊断断:左上腹壁穿通性左上腹壁穿通性损伤肠坏死坏死肠穿孔穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎右右侧开放性气胸开放性气胸依据依据:左上腹、右背部被尖刀刺左上腹、右背部被尖刀刺伤3 3小小时,伤处疼痛，疼痛，伤口出血口出血气气紧，腹痛，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈甚，呈持持续性，口渴、心慌性，口渴、心慌右肩部有一右肩部有一约5 5cm长的的伤口与右口与右侧胸胸膜腔相通，有膜腔相通，有鲜血外渗，右血外渗，右侧语颤减弱，叩减弱，叩诊为过清音，清音，呼吸音减弱呼吸音减弱左上腹有一左上腹有一约6 6cm长的的伤口，与腹腔相通，有口，与腹腔相通，有的的5050cm长的的肠管突出，呈紫黑色管突出，呈紫黑色全腹有肌全腹有肌紧张、压痛、痛、反跳痛反跳痛2.2.手手术进行行肠切除切除肠吻合吻合变开放性气胸开放性气胸为闭合性气胸。合性气胸。2、持续存在、腹膜炎较明显思考题患者，男，38岁，左上腹、思考思考题男男,40岁,主主诉:右右下下腹腹突突然然剧痛痛持持续18小小时。现病病史史:患患者者在在入入院院前前一一天天晚晚上上饮酒酒饱餐餐后后3-4小小时,因因右右下下腹腹突突然然剧痛痛而而醒醒。疼疼痛痛呈呈持持续性性,刀刀割割样。伴伴恶心心,呕呕吐吐数数次次,吐吐出出物物为食食物物和和酸酸水水,但但无无咖咖啡啡色色物物和和鲜血血,腹腹痛痛很很快快扩展展到到全全腹腹后后略略有有缓解解,但但仍仍以以右右下下腹腹为主主。发病病后后患患者者自自觉畏畏寒寒发热,始始终无无肛肛门排排气气排排便便,小小便便无无异异常常。18小小时后后转来来我我院院。既既往往史史:无无右右下下腹腹疼疼痛痛病病史史,但但有有反反复复发作作的的中中上上腿腿疼疼痛痛及及呕呕酸酸、嗳气气史史6年年,服服“胃胃痛痛药”或少量食物能或少量食物能缓解解,无黑便及呕血史。无黑便及呕血史。检查:T38.5,P88次次/分分,BP15.96/10.64KPa。急急性性病病容容,神神志志清清楚楚,右右侧卧卧位位,两两腿腿屈屈曲曲。腹腹部部轻度度膨膨隆隆,全全腹腹肌肌紧张、拒拒按按,明明显压痛痛及及反反跳跳痛痛,以以右右下下腹腹为明明显,肝肝脾脾扪诊不不满意意。肝肝浊音音界界消消失失。移移动性性浊音音可可疑疑,未未闻及及肠鸣音音。肾区区及及腰腰背背部部无无叩叩痛痛,四四肢肢、脊脊柱柱正正常常,肛肛指指检查:直直肠窝饱满未未扪及及肿块,右右侧触触痛痛明明显。化化验:血血:WBCl1.8109/L,中中性性粒粒细胞胞10.8109/L,淋淋巴巴细胞胞0.9109/L。腹腹部部透透视:全全部部肠曲曲明明显充充气气,未未见肠腔腔积液液,膈下游离气体可疑。膈下游离气体可疑。1.诊断及断及诊断依据断依据.2.如果手如果手术治治疗,请写出手写出手术前准前准备要点要点.思考题男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:思考思考患者男性，患者男性，50岁。因突然。因突然剧烈腹痛急烈腹痛急诊入院。患者于入院。患者于入院前入院前4小小时，因，因饮酒后突然酒后突然发生上腹部刀割生上腹部刀割样疼痛，疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃甚。自述有多年胃病史，但病史，但进食或服食或服药后可后可缓解，曾出解，曾出现柏油柏油样