急性腹膜炎讲课用课件

急性化脓性腹膜炎病人的护理急性化脓性腹膜炎病人的护理Acute Suppurative Peritonitis陕西电子409医院外二科冯永安1急性化脓性腹膜炎病人的护理Acute Suppurativen急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌引起急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌引起的腹膜的急性炎症。是一种常见的外科的腹膜的急性炎症。是一种常见的外科急腹症。急腹症。2急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌引起的腹膜的急性炎症。是一种常腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖和生理特点腹膜腹膜n壁层壁层 周围神经支配周围神经支配n脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配n韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔n大腹腔大腹腔n小腹腔小腹腔(网膜囊网膜囊)3腹膜和腹膜腔解剖和生理特点腹膜3腹膜生理特点腹膜生理特点n润滑作用润滑作用 50100浆液，润滑腹腔浆液，润滑腹腔n吸收和渗出作用吸收和渗出作用 表面积大表面积大(2m2)n防御作用防御作用 渗出吞噬细胞渗出吞噬细胞n修复作用修复作用 粘连粘连4腹膜生理特点润滑作用 50100浆液，润滑腹腔4胃肠道正常菌丛及数量（胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位部位肠杆菌肠杆菌类杆菌类杆菌链球菌链球菌乳酸菌乳酸菌厌氧菌厌氧菌胃（餐后）胃（餐后）1.51.501.50空肠空肠1 12.4-4.22.4 1回肠（近端）回肠（近端）10011回肠（远端）回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠盲肠6.27.92.615.2结肠（下段）结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.55胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球菌乳腹膜炎的分类腹膜炎的分类v原发性原发性 继发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性破裂、穿孔、感染、医源性)v细菌性细菌性(化脓性化脓性,非化脓性非化脓性)化学性化学性 物理性物理性v弥漫性弥漫性 局限性局限性v急性急性 慢性慢性6腹膜炎的分类原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)6n原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，指腹腔内无原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，指腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的细菌性腹膜原发疾病或感染病灶存在而发生的细菌性腹膜炎，多见于患有严重慢性病的炎，多见于患有严重慢性病的39岁儿童，女岁儿童，女性儿童稍多，成人较少见。性儿童稍多，成人较少见。7原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，指腹腔内无原发疾病或感染病灶存原发性腹膜炎原发性腹膜炎致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌大肠杆菌感染途径：感染途径：血源性血源性 上行性上行性 直接扩散直接扩散 透壁性透壁性特点：特点：感染范围大感染范围大 脓液稀薄无臭味脓液稀薄无臭味8原发性腹膜炎致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、8常见病因常见病因急性阑尾炎急性阑尾炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔肝脓肿破裂肝脓肿破裂宫外孕破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性输卵管炎9常见病因91010病理生理病理生理11病理生理11护理评估护理评估n健康史 腹腔内脏器的穿孔或破裂 腹腔内脏器缺血、炎症扩散 腹腔手术污染12护理评估健康史12临床表现临床表现 四大症状四大症状一、急性腹痛一、急性腹痛n突发或进行性加重突发或进行性加重n持续性剧痛持续性剧痛n始自病变部位；迅即或渐波及全腹始自病变部位；迅即或渐波及全腹n与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关13临床表现 四大症状一、急性腹痛13临床表现临床表现 四大症状四大症状二、恶心、呕吐二、恶心、呕吐n早期：反射性；以胃内容物为主早期：反射性；以胃内容物为主n晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性（麻痹性 粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）14临床表现 四大症状二、恶心、呕吐14临床表现临床表现 四大症状四大症状三、发热三、发热 腹痛腹痛 发热发热15临床表现 四大症状三、发热15临床表现临床表现 四大症状四大症状四、感染中毒症状四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清16临床表现 四大症状四、感染中毒症状16临床表现临床表现 腹部体征腹部体征n腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张n腹胀腹胀n腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失n肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失n移动性浊音阳性移动性浊音阳性n肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失17临床表现 腹部体征腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张17辅助检查辅助检查n血常规血常规 WBC N 尿常规尿常规 粪常规粪常规nX线：腹部平片线：腹部平片 膈下游离气体膈下游离气体 液气平段液气平段nB超、超、CT：腹腔积液腹腔积液 脓肿脓肿 肝脾胰损伤肝脾胰损伤 n腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：n腹腔灌洗：腹腔灌洗：n直肠指诊：直肠指诊：18辅助检查血常规 WBC N 尿常规 粪常处理原则处理原则n治疗原则：积极处理原发病灶，消除引起腹膜治疗原则：积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局限，控制及消除炎症。限，控制及消除炎症。19处理原则治疗原则：积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清处理原则处理原则n非手术治疗：非手术治疗：n一般处理一般处理 半卧位半卧位 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压n纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱n抗生素抗生素 以三代头孢为首选以三代头孢为首选n营养治疗营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主肠外营养为主n对症处理对症处理 镇静镇静 止痛止痛 吸氧吸氧20处理原则非手术治疗：20处理原则处理原则手术治疗适应证手术治疗适应证n诊断明确的重症腹膜炎诊断明确的重症腹膜炎 破裂破裂 穿孔穿孔 坏死坏死n腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重n病因不明，且无局限趋势病因不明，且无局限趋势n保守治疗保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重症状体征不缓解或反而加重21处理原则手术治疗适应证21处理原则处理原则手术原则手术原则处理原发病灶处理原发病灶 从快从简从快从简 确切有效确切有效清洁腹腔清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗视情况予以擦洗或冲洗充分引流充分引流 残留坏死组织残留坏死组织病灶渗血或渗液较多病灶渗血或渗液较多脓肿形成脓肿形成安全引流安全引流22处理原则手术原则脓肿形成22护理诊断护理诊断n腹痛及腹胀 n体液不足n体温过高n营养失调n焦虑、恐惧n潜在并发症23护理诊断腹痛及腹胀 23护理目标护理目标n患者腹痛、腹胀减轻n体液紊乱得以纠正n体温恢复正常n营养状况得到感染n患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工作n患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理24护理目标患者腹痛、腹胀减轻24护理措施护理措施n常规护理 生活护理 病情观察 生命体征 腹部症状及体征变化 辅助检查变化25护理措施常规护理25护理措施护理措施n非手术治疗病人的护理 嘱患者禁饮食 胃肠加压护理 遵医嘱补液 遵医嘱应用抗生素 对症：吸氧、镇静 慎用镇痛药26护理措施非手术治疗病人的护理26护理措施护理措施 术前护理 术中配合n术后护理 交接患者 监测生命体征、腹部症状及术后并发症 卧位及活动 术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药 术后早期禁饮食、胃肠减压27护理措施 术前护理27护理措施护理措施 遵医嘱应用抗生素 引流管护理：a、标记 b、固定 c、保持通畅 d、观察量及性质 e、操作无菌原则 f、适时拔管28护理措施 遵医嘱应用抗生素28用药护理用药护理n注意各类药物之间配伍禁忌，观察药物的不良反应，有异常及时通知医师29用药护理注意各类药物之间配伍禁忌，观察药物的不良反应，有异常心理护理心理护理n安慰、关系、体贴患者，有针对性地做好解释工作如禁食、非手术治疗期间不用镇痛剂、手术治疗及放置各种导管的意义，以缓解焦虑及恐惧；嘱家属给患者以情感上、精神上、经济上的支持和帮助。30心理护理安慰、关系、体贴患者，有针对性地做好解释工作如禁食、护理评价护理评价n患者疼痛、腹胀是否缓解，舒适感增加n体液紊乱是否得到纠正n体温是否降低、腹内感染是否控制n营养是否得到改善n焦虑、恐惧是否缓解，情绪稳定n是否发生并发症31护理评价患者疼痛、腹胀是否缓解，舒适感增加31健康教育健康教育n先腹痛后发热，考虑外科急腹症n指导入院患者正确认知和对待疾病n指导患者术后恢复饮食知识n出院后注意事项32健康教育先腹痛后发热，考虑外科急腹症32腹腔脓肿腹腔脓肿33腹腔脓肿33 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。常继发于急性化脓性腹膜炎或腹腔内手术后，多位于原发病灶附近，可为一个或数个，以膈下脓肿和盆腔脓肿多见概述34 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁病因和病理1、膈下脓肿 脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上间隙内。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大脓肿因长期感染，自身组织消耗，死亡率高。膈下感染可引起反应性胸腔积液、胸膜炎，脓肿穿破胸腔时可发生脓胸，穿透消化道管壁可引起反复出血或内瘘，并发脓毒症。35病因和病理1、膈下脓肿35病因和病理2、盆腔脓肿 多见于急性腹膜炎治疗过程中或者阑尾穿孔、结直肠术后。盆腔处于腹腔最低位置，腹腔内炎性渗出及脓液易积聚于此形成盆腔脓肿。因盆腔腹膜面积较小，吸收能力有限，全身中毒症状较轻。术后取半卧位，便于引流，利于局限感染、减轻中毒症状。36病因和病理2、盆腔脓肿36临床表现n膈下脓肿 局部表现：肋缘下或剑突下持续性钝痛，可引起胸水、气促、咳嗽等表现。全身表现：发热，脓肿形成后持续性高热，脉率块，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食等。37临床表现膈下脓肿 37临床表现n盆腔脓肿 体温下降后又升高，脉速，腹部无异常。典型的直肠或膀胱刺激症状 直肠指诊有触痛，波动感38临床表现盆腔脓肿38辅助检查n血常规提示WBC、G比例升高nX线提示患侧膈肌升高、肋膈角模糊，或者可发现胸腔积液。nB超、CT对膈下脓肿诊断价值较大，可明确盆腔脓肿的位置及大小。39辅助检查血常规提示WBC、G比例升高394040处理原则n膈下脓肿：抗感染、穿刺引流、支持n盆腔脓肿：抗感染、热水坐浴、温盐水保留灌肠及物理治疗。必要时切开引流处理41处理原则膈下脓肿：抗感染、穿刺引流、支持41 谢谢 谢谢42 谢 谢42腹腔穿刺腹腔穿刺(1)穿刺点：穿刺点：n脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界点之稍外方处交界点之稍外方处n脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处n女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 43腹腔穿刺(1)穿刺点：43腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺针：穿刺针：普通普通7 79 9号注射针号注射针 简便简便(视腹壁厚薄选用视腹壁厚薄选用)PotterPotter针针 带带有有针针蕊蕊，且且在在针针刃刃之之后后有有一一侧侧孔孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围可经套管置入导管而扩大抽吸范围 44腹腔穿刺(2)穿刺针：44腹腔穿刺腹腔穿刺(3)穿穿刺刺方方法法：排排空空膀膀胱胱（必必要要时时导导尿尿）。向向穿穿刺刺侧侧侧侧卧卧分分钟钟。手手法法要要求求稳稳而而慢慢，手手感感分分明明地地穿穿过过腹腹壁壁各各层层。猛猛力力一一下下穿穿入入易易损损伤伤肠肠管管。获获脱脱空空感感后后回回抽抽。回回抽抽无无内内容容物物时时，可可将将穿穿刺刺针针退退至至腹腹壁壁，改改变变方方向向、深深度度或或变变换换体体位位后后再再次次穿穿刺刺。仍仍为为阴阴性性时时，可可更更换换穿穿刺刺点点或或易易侧侧穿穿刺刺。一一般般以以双侧处穿刺为限。双侧处穿刺为限。45腹腔穿刺(3)45腹腔穿刺腹腔穿刺(4)抽出液观察抽出液观察:n不凝血 内出血n血性 急性胰腺炎 肠梗死n脓性 阑尾穿孔 继发感染n胆汁性 胆囊穿孔 胆漏n浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔n粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。46腹腔穿刺(4)抽出液观察:46腹腔穿刺腹腔穿刺(5)注意事项注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血腹腔积血500500mlml以上的阳性率可达以上的阳性率可达8080以上。但可以上。但可有有10102020的假阳性率及的假阳性率及20203030的假阴性率，的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。47腹腔穿刺(5)注意事项47腹腔灌洗腹腔灌洗(1)适应证适应证n诊断性灌洗：q用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；q症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。n治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。48腹腔灌洗(1)适应证48腹腔灌洗腹腔灌洗(2)操作要点操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。49腹腔灌洗(2)49腹腔灌洗腹腔灌洗(3)回流液阳性指标回流液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高50腹腔灌洗(3)回流液阳性指标50腹腔灌洗腹腔灌洗(4)注意事项注意事项n腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。n有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。n判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。n单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。51腹腔灌洗(4)注意事项51体检体检 直肠指诊直肠指诊n直肠前窝：饱满直肠前窝：饱满 触痛触痛n指套：脓、血便指套：脓、血便52体检 直肠指诊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据主诉 (急腹痛)现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史体检 腹部体征辅助检查53诊断与鉴别诊断诊断依据53诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断思路一主诉二现病史(现病史 既往个人史)三大常规四项物诊(腹部体征)五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊)六项注意54诊断与鉴别诊断诊断思路54诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断六项注意内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒)泌尿系急症(尿路结石 尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产)老年人急腹症 反应差小儿急腹症 进展快慎用镇痛剂55诊断与鉴别诊断六项注意55治疗治疗 非手术治疗非手术治疗n一般处理一般处理 半卧位半卧位 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压n纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱n抗生素抗生素 以三代头孢为首选以三代头孢为首选n营养治疗营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主肠外营养为主n对症处理对症处理 镇静镇静 止痛止痛 吸氧吸氧56治疗 非手术治疗一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压治疗治疗 手术治疗手术治疗适应证适应证n诊断明确的重症腹膜炎诊断明确的重症腹膜炎 破裂破裂 穿孔穿孔 坏死坏死n腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重n病因不明，且无局限趋势病因不明，且无局限趋势n保守治疗保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重症状体征不缓解或反而加重57治疗 手术治疗适应证57治疗治疗 手术治疗手术治疗手术原则手术原则处理原发病灶处理原发病灶 从快从简从快从简 确切有效确切有效清洁腹腔清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗视情况予以擦洗或冲洗充分引流充分引流 残留坏死组织残留坏死组织病灶渗血或渗液较多病灶渗血或渗液较多脓肿形成脓肿形成安全引流安全引流58治疗 手术治疗手术原则脓肿形成58 谢谢 谢谢59 谢 谢59