急性脑梗死的诊疗规范培训ppt课件

急性急性脑梗死的梗死的诊疗规范范急性脑梗死的诊疗规范1几个概念几个概念 一.指南二.整合医疗途径三.诊疗规范 四.循证医学 急性脑梗死的诊疗规范2几个概念 一.指南急性脑梗死的诊疗规范2一、指南（一、指南（Guidline）n n可靠n n可重复性n n花费-效果合适n n多学科、可操作、清楚n n临床可用n n灵活n n可更新 半年至两年n n适用于临床考核急性脑梗死的诊疗规范3一、指南（Guidline）可靠急性脑梗死的诊疗规范3二、整合医疗途径（二、整合医疗途径（Integreted Care Pathways ICP）n n即临床路径（Pathways）指结构上多学科的医疗计划n n这个计划细化特定病人医疗的必须步骤，描述病人的预期预后（英国）急性脑梗死的诊疗规范4二、整合医疗途径（Integreted Care Pathwn nICP是病人医疗过程的蓝皮书或线路图，是利用最佳资源限定病人最好顺序、时间安排和结局，安排来自于指南（加拿大）急性脑梗死的诊疗规范5ICP是病人医疗过程的蓝皮书或线路图，是利用最佳资源限定病人n nICP主要任务是把指南上的任务分解到每一天，把整个医疗过程做个计划n nICP起源美国，80年代末传入英国，最早用于冻伤病人急性脑梗死的诊疗规范6ICP主要任务是把指南上的任务分解到每一天，把整个医疗过程做临床路径框架临床路径框架n n临床评价临床评价n n预后预后n n检查检查n n治疗治疗n n用药用药n n活动活动n n病人教育病人教育n n出院计划出院计划n n病情变化病情变化急性脑梗死的诊疗规范7临床路径框架临床评价急性脑梗死的诊疗规范7三、诊疗规范三、诊疗规范 n n指南+临床路径急性脑梗死的诊疗规范8三、诊疗规范 指南+临床路径急性脑梗死的诊疗规范8 四、四、循证医学循证医学 n n循证医学是遵循证据的医学活动或方法，是遵循证据进行医学决策的方法学，或解读医学知识的方法学急性脑梗死的诊疗规范9 四、循证医学 循证医学是遵循证据的医学活动或方法，是遵循循证医学可分为五个等级循证医学可分为五个等级 n n一级证据（A）最高等级，最可靠，meta分析结果 规范化提供（100%可靠）n n二级证据（B）标准RCT(80%)n n三级证据（C）自身对照，不规范RCT（60%）n n四级证据（D）介于三、五级之间n n五级证据（E）最不可靠，专家观点，临床经验，循证医学不允许使用急性脑梗死的诊疗规范10循证医学可分为五个等级 一级证据（A）最高等级，最可靠，m急性脑梗死分类急性脑梗死分类n n动脉粥样硬化性脑梗死n n心源性脑梗死n n腔隙性脑梗死n n分水岭脑梗死n n其它原因脑梗死急性脑梗死的诊疗规范11急性脑梗死分类动脉粥样硬化性脑梗死急性脑梗死的诊疗规范11诊断诊断n n1.突发的或进展的局灶神经症状n n2.大部分患者意识是清醒的n n3.CT或MRI等影像学证据急性脑梗死的诊疗规范12诊断1.突发的或进展的局灶神经症状急性脑梗死的诊疗规范12鉴别诊断鉴别诊断n n脑出血n n急性或慢性硬膜下血肿n n脑瘤卒中n n脑炎、脑脓肿急性脑梗死的诊疗规范13鉴别诊断脑出血急性脑梗死的诊疗规范13起病时间判定起病时间判定 n n1.睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起n n2.如有一较轻症状随后渐重，以症状首发开始算n n3.第一次TIA缓解，第二次发作未缓解应从后者算起 急性脑梗死的诊疗规范14起病时间判定 1.睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起急性规范化治疗规范化治疗n n规范化治疗基于循证医学急性脑梗死的诊疗规范15规范化治疗规范化治疗基于循证医学急性脑梗死的诊疗规范15急性脑梗死循证医学证据急性脑梗死循证医学证据 n n卒中医疗的组织机构n n溶栓治疗n n进行缺血性卒中的急诊评价n n急诊支持疗法和急性并发症的处理n n内科并发症的预防n n进行缺血性卒中的诊断性检查n n二级预防n n医疗的非技术方面急性脑梗死的诊疗规范16急性脑梗死循证医学证据 卒中医疗的组织机构急性脑梗死的诊疗规卒中医疗的组织机构卒中医疗的组织机构 n n卒中单元A1 n n高度组织化，多学科医疗小组、护士、康复n n临床卒中指南 卒中治疗依据急性脑梗死的诊疗规范17卒中医疗的组织机构 卒中单元A1 急性脑梗死的诊疗规范17溶栓治疗溶栓治疗n n所有急性缺血性卒中病人评价是否适合溶栓B1n n适应证：年龄75岁 无意识障碍，但椎基底动脉血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑 发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时 治疗前血压180/105mmHg以下 急性脑梗死的诊疗规范18溶栓治疗所有急性缺血性卒中病人评价是否适合溶栓B1急性脑梗死CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期排除TIA无出血性疾病及出血素质患者或家属同意 急性脑梗死的诊疗规范19CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确n nrt-PA3小时内，尿激酶6小时内C1 n n剂量尿激酶：常用量25100万u，加入生理盐水中静滴，30分钟滴完。t-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静推10%（1min），余量60分钟滴完n n溶栓治疗24小时内不用溶栓，24小时后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改维持量50-150mg/d急性脑梗死的诊疗规范20rt-PA3小时内，尿激酶6小时内C1 急性脑梗死的诊疗规范n n发病10分钟看到医生C1n n15分钟看到神经科医生C1n n25分钟完成CT检查C1n n45分钟看到CT报告，监护下接受溶栓治疗C1n n不能溶栓通知病人家属转院C1急性脑梗死的诊疗规范21发病10分钟看到医生C1急性脑梗死的诊疗规范21急性缺血性卒中的急诊评估急性缺血性卒中的急诊评估 n n神经科评价 有一份完整病史、体检和病历记录C1n n最初影像学检查应该接受CT或MRI检查n n24小时内C1n n72小时内C1n n7天内C1急性脑梗死的诊疗规范22急性缺血性卒中的急诊评估 神经科评价 有一份完整病史、体检急诊必须做的检查急诊必须做的检查 n nECGn n血糖C1n n血电解质C1n n全血细胞、血小板C1n n凝血检查C1急性脑梗死的诊疗规范23急诊必须做的检查 ECG急性脑梗死的诊疗规范23急诊支持治疗和急性并发证处理急诊支持治疗和急性并发证处理 n n1.所有病人做血氧饱和度检查（可测末稍血）C1n n2.发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1急性脑梗死的诊疗规范24急诊支持治疗和急性并发证处理 1.所有病人做血氧饱和度检查（急性脑梗死的诊疗规范培训ppt课件25n n4.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿 C1n n5预防深静脉血栓和肺栓塞C1急性脑梗死的诊疗规范264.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿 C1急性脑梗死的诊疗规范2急性缺血性卒中的诊断性检查急性缺血性卒中的诊断性检查n n入院后立即给予非创伤性颈动脉影像C1急性脑梗死的诊疗规范27急性缺血性卒中的诊断性检查入院后立即给予非创伤性颈动脉影像C.抗血小板治疗抗血小板治疗n n1.不溶栓病人24小时内使用阿司匹林B2n n2.溶栓病人24小时后使用阿司匹林B2n n3.出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A1n n4.非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A1急性脑梗死的诊疗规范28.抗血小板治疗1.不溶栓病人24小时内使用阿司匹林B2急性脑其它措施其它措施n n1 1、常规建立静脉通道、常规建立静脉通道 给予生理盐水或乳酸给予生理盐水或乳酸RingersRingers溶液静点溶液静点n n2 2、保持呼吸道通畅，监测血氧，对于轻、保持呼吸道通畅，监测血氧，对于轻-中度脑中度脑血管病者，血氧饱和度血管病者，血氧饱和度90%)90%)，不常规给氧，不常规给氧 SPO2SPO290%90%，给氧，给氧，2 24 4升升/分钟。如果有病理性分钟。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是是PO2PO260 mmHg60 mmHg或或PCO2PCO250mmHg50mmHg或明显的呼或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过吸困难。软管一般维持不超过2 2周。长时间昏迷或周。长时间昏迷或肺部并发症病人在肺部并发症病人在2 2周后应行气管切开周后应行气管切开急性脑梗死的诊疗规范29其它措施1、常规建立静脉通道 给予生理盐水或乳酸Ringern n3 3、合理使用降压药物，发病、合理使用降压药物，发病3 3天内一般不用抗高天内一般不用抗高血压药物，除非合并有：血压药物，除非合并有：心肌梗死；心肌梗死；梗死后梗死后出血；出血；高血压脑病；高血压脑病；主动脉夹层；主动脉夹层；肾功肾功能衰竭；能衰竭；心脏衰竭。心脏衰竭。3 3天后按一般高血压处理。天后按一般高血压处理。缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压220mmHg220mmHg、舒张压、舒张压120mmHg120mmHg或平均动脉压或平均动脉压(MAP)(MAP)130mmHg130mmHg，可用卡托普利、倍它乐克等。，可用卡托普利、倍它乐克等。需溶栓治疗者，血压严格控制需溶栓治疗者，血压严格控制185/105mmHg185/105mmHg。如。如果收缩压低于果收缩压低于90mmHg90mmHg，应予升压药，应予升压药急性脑梗死的诊疗规范303、合理使用降压药物，发病3天内一般不用抗高血压药物，除非合n n4 4、抗感染，有感染的证据或明显的意识障碍时需、抗感染，有感染的证据或明显的意识障碍时需使用抗生素使用抗生素n n5 5、血糖，高糖水平对卒中不利，如、血糖，高糖水平对卒中不利，如200mg200mg给予给予胰岛素。血糖水平宜控制在胰岛素。血糖水平宜控制在6.9mmol/L6.9mmol/L，过高或过，过高或过低均会加重缺血性脑损伤低均会加重缺血性脑损伤n n6 6、脑水肿：脑水肿高峰期为发病后、脑水肿：脑水肿高峰期为发病后2d5d2d5d。脱水。脱水药使用指征：较大的脑梗死；有头痛、呕吐等颅药使用指征：较大的脑梗死；有头痛、呕吐等颅高压证据；出现意识障碍。脱水药包括甘露醇、高压证据；出现意识障碍。脱水药包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白复方甘油注射液和白蛋白急性脑梗死的诊疗规范314、抗感染，有感染的证据或明显的意识障碍时需使用抗生素急性脑n n7、癫痫：首选苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg 10mg，2min)，可反复应用，口服首选丙戊酸钠和卡马西平n n8、梗塞后出血：如为血肿，按脑出血处理，渗血不用特殊处理急性脑梗死的诊疗规范327、癫痫：首选苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg 10mg，n n9、抗凝剂：急性期抗凝治疗应用多年，一直存在争议，急性脑梗死不推荐常规立即使用抗凝剂n n指证：病史超过6小时，失去溶栓时机、进展性卒中、心源性脑栓塞n n目的：防止血栓扩展和新血栓形成。常用肝素（凝血酶原时间是正常值2-2.5倍）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等急性脑梗死的诊疗规范339、抗凝剂：急性期抗凝治疗应用多年，一直存在争议，急性脑梗死n n10、抗血小板治疗指征：无血小板功能低下，都可以使用抗血小板治疗。常用药物：阿斯匹林300mg/日；抵克力得250mg/日n n11、提高灌注压：指征：血压偏低；影像学符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂急性脑梗死的诊疗规范3410、抗血小板治疗指征：无血小板功能低下，都可以使用抗血小板n n12、蛇毒类制剂n n指征：血浆中纤维蛋白原含量200mg/dl。日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵n n可改善神经功能，减少复发，发病6小时内使用效果更佳急性脑梗死的诊疗规范3512、蛇毒类制剂急性脑梗死的诊疗规范35n n13、改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。药物是己酮可可碱n n14、钙拮抗剂：首选静滴尼莫通，每日10mg，血压偏低或疑为血流动力学梗塞禁用尼莫通，可用氟桂嗪急性脑梗死的诊疗规范3613、改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞n n15、兴奋性氨基酸拮抗剂：可静滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁n n16、自由基清除剂：维生素C3.0g/日n n17、寻找和祛除各种危险因素急性脑梗死的诊疗规范3715、兴奋性氨基酸拮抗剂：可静滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁n医疗的非技术支持：1.病员的教育和支持 2.看护者的教育和支持急性脑梗死的诊疗规范38医疗的非技术支持：急性脑梗死的诊疗规范38 End Thank you急性脑梗死的诊疗规范39 急性脑梗死的诊疗规