机械通气临床应用指南课件

机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会1人工气道的选择人工气道的管理无创正压通气脱机指南机械通气目的和应用指征人工气道的选择人工气道的管理无创正压通气脱机指南机械通气目的人工气道的选择人工气道的管理无创正压通气脱机指南机械通气目的2人工气道的选择人工气道的选择人工气道的选择3人工气道的选择n n推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级）人工气道的选择推荐意见人工气道的选择推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口：机械通气患者建立人工气道可首选经口4机械通气临床应用指南课件机械通气临床应用指南课件5人工气道的选择n n推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开（C级）人工气道的选择推荐意见人工气道的选择推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早6Tracheostomy in the critically ill patient：who，when，and how?Michael Z et al.Clin Pulm Med.2006,13:111Michael Z et al.Clin Pulm Med.2006,13:111120 120 Tracheostomy in the critically7 越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开Michael Z et al.Clin Pulm Med.2006,13:111Michael Z et al.Clin Pulm Med.2006,13:111120 120 越来越多的研究倾向于无需到越来越多的研究倾向于无需到21天后，天后，2周内可考虑气管切周内可考虑气管切8人工气道的管理人工气道的管理人工气道的管理9人工气道的管理n n推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（C级）人工气道的管理推荐意见人工气道的管理推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力：有人工气道的患者应常规进行气囊压力10维持高容低压套囊压力在 25-30cmH2O 维持高容低压套囊压力在维持高容低压套囊压力在 25-30cmH2O 11高容低压套囊不需要间断放气高容低压套囊不需要间断放气高容低压套囊不需要间断放气12高容低压套囊不需要间断放气高容低压套囊不需要间断放气高容低压套囊不需要间断放气13人工气道的管理n n推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引（B级）人工气道的管理推荐意见人工气道的管理推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持：有人工气道的患者条件允许时应进行持14机械通气临床应用指南课件机械通气临床应用指南课件15声门下吸引subglottic secretion drainage（SSD）声门下吸引声门下吸引16人工气道的管理n n推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化（C级）人工气道的管理推荐意见人工气道的管理推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿：机械通气时应在管路中常规应用气道湿17n n气道湿化n n加热湿化器n n热湿交换器（人工鼻）气道湿化气道湿化18加热湿化器加热湿化器加热湿化器19热湿交换器（人工鼻）热湿交换器（人工鼻）热湿交换器（人工鼻）20n n不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对摄氏度，相对21机械通气临床应用指南课件机械通气临床应用指南课件22机械通气临床应用指南课件机械通气临床应用指南课件23人工气道的管理n n推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除（B级）人工气道的管理推荐意见人工气道的管理推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污24机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征25机械通气目的和应用指征n n推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气（E级）机械通气目的和应用指征推荐意见机械通气目的和应用指征推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及时实：严重呼吸功能障碍时应及时实26机械通气目的和应用指征n n推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症（E级）机械通气目的和应用指征推荐意见机械通气目的和应用指征推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍：在出现致命性通气和氧合障碍27n n机械通气的相对禁忌证n n气胸及纵隔气肿未行引流者n n肺大疱和肺囊肿n n低血容量性休克未补充血容量者n n严重肺出血n n气管-食管瘘 机械通气的相对禁忌证机械通气的相对禁忌证28机械通气目的和应用指征n n推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性（E级）机械通气目的和应用指征推荐意见机械通气目的和应用指征推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考：在应用机械通气之前应充分考29THANK YOUSUCCESS2024/6/2730可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/113无创正压通气无创正压通气无创正压通气31无创正压通气（NPPV）n n推荐意见10：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV（E级）无创正压通气（无创正压通气（NPPV）推荐意见）推荐意见10：具有呼吸功能不全的表现：具有呼吸功能不全的表现32无创正压通气（NPPV）n n推荐意见11：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段（A级）无创正压通气（无创正压通气（NPPV）推荐意见）推荐意见11：NPPV可作为急性加可作为急性加33无创正压通气（NPPV）n n推荐意见12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV（B级）无创正压通气（无创正压通气（NPPV）推荐意见）推荐意见12：合并免疫抑制的呼吸衰竭：合并免疫抑制的呼吸衰竭34无创正压通气（NPPV）n n推荐意见13：应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气（E级）无创正压通气（无创正压通气（NPPV）推荐意见）推荐意见13：应用：应用NPPV12小时小时35脱机指南脱机指南脱机指南36脱机指南n n推荐意见14：机械通气大于24小时，脱机失败的患者应尽快寻找失败的原因（B级）脱机指南推荐意见脱机指南推荐意见14：机械通气大于：机械通气大于24小时，脱机失败的患者应小时，脱机失败的患者应37n n常见的原因n n神经系统n n呼吸系统n n心血管系统n n心理因素常见的原因常见的原因38脱机指南n n推荐意见15：导致机械通气的原因祛除和病情稳定后应开始进行脱机的筛查试验（A级）脱机指南推荐意见脱机指南推荐意见15：导致机械通气的原因祛除和病情稳定后应开：导致机械通气的原因祛除和病情稳定后应开39n n筛查试验包括下列四项内容n n导致机械通气的病因好转或去祛除n n氧合指标：PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35筛查试验包括下列四项内容筛查试验包括下列四项内容40n n筛查试验包括下列四项内容n n血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）n n有自主呼吸的能力 筛查试验包括下列四项内容筛查试验包括下列四项内容41脱机指南n n推荐意见16：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）（A级）脱机指南推荐意见脱机指南推荐意见16：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验42n n自主呼吸试验n nT-管试验n nCPAP5cmH2On nPSV 自主呼吸试验自主呼吸试验43n n自主呼吸试验期间n n呼吸频率/潮气量（浅快指数）应105n n呼吸频率应8或35次/分n n自主呼吸潮气量应4毫升/公斤n n心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常n n氧饱和度应90%自主呼吸试验期间自主呼吸试验期间44n nSBT成功的客观指标n n血气指标n nFiOFiO2 240%40%，SpOSpO2 285-90%85-90%n nPaOPaO2 250-60mmHg50-60mmHgn npH7.32pH7.32n nPaCOPaCO2 2增加增加10 mmHg10 mmHgSBT成功的客观指标成功的客观指标45n nSBT成功的客观指标n n血流动力学稳定n nHRHR120-140120-140次次/分分n nHRHR改变改变20%20%n n收缩压收缩压180200180200并并90mmHg90mmHgn n血压改变血压改变20%20%，不需要用血管活性升压药，不需要用血管活性升压药SBT成功的客观指标成功的客观指标46n nSBT成功的客观指标n n呼吸n nRR30-35RR30-35次次/分分n nRRRR改变不改变不50%50%SBT成功的客观指标成功的客观指标47n nSBT失败的主观临床评估指标n n精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）n n出汗n n呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）SBT失败的主观临床评估指标失败的主观临床评估指标48脱机指南n n推荐意见17：对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力（B级）脱机指南推荐意见脱机指南推荐意见17：对通过：对通过SBT的患者应评估气道开放程度和的患者应评估气道开放程度和49n n气道开放程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）气道开放程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有气道开放程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有50n n气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、过多的分泌物和吸痰的频率（2小时/次或更长）气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰51脱机指南n n推荐意见18：未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因。原因纠正后，SBT应每24小时进行一次（A级）脱机指南推荐意见脱机指南推荐意见18：未通过：未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌的患者，应采用不导致呼吸肌52n nSBT失败后应立即寻找原因n n镇痛、镇静剂的合理应用n n血容量情况n n支气管扩张剂n n心肌缺血SBT失败后应立即寻找原因失败后应立即寻找原因53n n没有必要一天内多次反复的进行SBT没有必要一天内多次反复的进行没有必要一天内多次反复的进行SBT54脱机指南n n推荐意见19：术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性呼吸机撤离方案（A级）脱机指南推荐意见脱机指南推荐意见19：术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划：术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划55脱机指南n n推荐意见20：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略（B级）脱机指南推荐意见脱机指南推荐意见20：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气56n n长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤 长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模57谢谢谢谢谢谢58p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写59谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢谢谢大家演大家演讲讲人：人：XXXXXX 60