机械性损伤--医药类ppt课件

第第4 4章章 机械性损伤机械性损伤第4章 机械性损伤一、概念1.1.损伤：是致伤物或致伤因素作用于机体引起组织结构的破坏和功能障碍。2.2.机械性损伤：致伤物通过机械运动作用于人体，致使人体组织结构和（或）机能受到破坏的状况，称一、概念1.损伤：是致伤物或致伤因素作用于机体引起组织结构二、机械性损伤的法医学鉴定：1.活体损伤法医学鉴定的任务和对象。任务：损伤程度；损伤方式；判定致伤物；判定损伤时间；伤残等级；劳动能力；陈旧伤和新鲜伤；赔偿研究对象：活体二、机械性损伤的法医学鉴定：1.活体损伤法医学鉴定的任务和2.尸体损伤法医学鉴定的任务和对象。任务：死因确定；判定生前伤还是死后伤；致伤物判定；致伤方式；个体识别等。研究对象：尸体2.尸体损伤法医学鉴定的任务和对象。三、损伤形成的三要素：1.1.致伤物（凶器）：是指引起机械性损伤的物体。特点：致伤物种类繁多（固体；液体；气体）致伤物造成人体损伤的程度取决于致伤物的质量、形状和大小，但有些情况也例外。致伤物与人体相对运动形式有：运动物体 相对静止人体 运动人体 相对静止物体 运动物体 运动人体三、损伤形成的三要素：1.致伤物（凶器）：是指引起机械性损伤常见的固体致伤物包括钝器、锐器和火器。钝器：没有尖端、刃边的工具。如拳、脚等。锐器：有刃、尖端的工具。切器、砍器、刺器、火器：枪弹、炸药等工具。2.2.作用力：压缩与拉伸：作用力在同一轴线上，如果方向相 同造成压缩，方向相反造成拉伸。剪切：使物体的截面相互滑动。扭转：一对大小相等方向相反的力作用于某物体。弯曲：作用力作用于颅骨或肋骨使之发生凹陷和复原。常见的固体致伤物包括钝器、锐器和火器。3.3.人体组织：人体不同部位、不同组织和器官的解剖组织结构不同，对损伤的耐受性和抵抗力不同。人体不同部位外形不同也影响损伤形状受伤部位器官或组织有无病变对损伤的程度影响很大。从公式中可反应损伤形成的各因素的关系：E=1/2MV2、F=MV/t、F=ma3.人体组织：四、机械性损伤的基本形态（6 6种）1.1.擦伤（AbrasionAbrasion）：致伤物作用于人体使人体表皮与真皮分离的状态称，又称表皮剥脱，是一种常见的钝器伤。特点：部位：可发生在身体的任何部位，以突出部位多见擦伤可单独存在，也常与其他损伤相伴随。如咬痕、抓痕、扼痕可伴挫伤或挫裂伤。大小不等，形态各异，有条状、片状或条片状并存，有时有游离皮瓣，可推断暴力作用的方向.。颜色可为浅棕色、暗棕色、浅红色或暗红色。四、机械性损伤的基本形态（6种）1.擦伤（Abrasion常见类型：根据致伤物运动方向、速度及其与人体接触面，分为以下几种：抓痕（ScratchesScratches）：指甲、别针等有尖端的硬物，掠过皮肤表层使皮肤缺损，一般受力面积小，作用力沿切线方向划过皮肤表面，使表脱并沿力的作用方向移位、折叠所形成，如强奸案中，抓痕多分布在被害人的外阴部、股内侧、手和手臂等处。擦痕（GrazesGrazes）：物体或粗糙的地面与体表相摩皮肤的擦伤。一般受力面积大，损伤广泛。多分布在人体较突出的部位，呈片状、条状，但可伴有皮下出血及痂皮形成。常见类型：根据致伤物运动方向、速度及其与人体接触面，分为以压擦痕（FrictionFriction）：表面粗糙的物体，如绳索或其他编织物，压迫皮肤的同时，与皮肤表面相摩擦，同时有重直力又有水平力。如：吊死或勒死；牙齿咬痕所形成的表脱就属此型。撞痕（ImpressionImpression）：面积不大的致伤物，以较高速度从几乎垂直于体表的方向撞击体表，形成表皮的擦损。这类擦伤多伴有深部组织的损伤，例如：汽车前端直撞人体，枪弹射入时也属此类型。鉴别：与正常自然干燥区别 与死后表脱区别压擦痕（Friction）：右面部擦痕右面部擦痕法医学意义：表脱提示外力作用 推断致伤物 推断作用力方向 特殊部位表脱:如颈部、大腿内侧可 推断损伤原因（推断案情）推断致伤方式法医学意义：2.2.挫伤（Contusion,Contusion,bruisebruise）（1 1）概念：皮肤受钝性暴力作用造成皮肤非开放性损伤，伴有皮内、皮下软组织血管破裂出血者，称（皮内和皮下）。“竹打中空”：（2 2）特点：2.挫伤（Contusion,bruise）闭合性损伤（既有t挫碎又有皮下出血）出血类型：皮内出血、皮下出血、皮下血肿皮下出血的形态多样，表面微隆，能反映致伤物作用面随时间不同颜色不同（Hb降解）颜色变化规律（可用来判定损伤时间）：皮内出血（红色or紫红色）2-3d 绿色2-3d 黄色2-3d消退皮下出血（淡兰色或紫兰色）6d蓝绿色4d黄色1-2w消退当挫伤面积较大时（40%），同样也可以危机生命伤后1d死亡创伤性休克伤后3-4d死亡急性肾衰（挤压综合征）闭合性损伤（既有t挫碎又有皮下出血）（3 3）皮下出血与尸斑鉴别（4 4）法医学意义：皮下出血部位，标志暴力作用点 皮下出血是生前伤的标志 根据皮下出血的颜色变化可以判定损伤时间 根据皮下出血的分布情况，可初步判定案情 根据皮下出血的形态，判定致伤物（3）皮下出血与尸斑鉴别3.3.创（woundwound）（1 1）概念：暴力作用于人体超过皮肤弹性极限，使皮肤、皮下组织甚至血管和神经、肌肉都发生断裂，称（2 2）特点：开放性损伤（皮肤完整性破坏）创的结构：创缘、创角、创腔、创壁、创口、创底创的类型：钝器创、锐器创、火器创3.创（wound）钝器伤和锐器伤区别：钝器伤和锐器伤区别：锐气伤锐气伤有两种特殊类型的钝器创，如撕裂创（tearingtearing）和挫裂创 (laceration)(laceration)撕裂创：系皮肤被过度牵拉所致。创口呈直线形，与作用力的方向垂直并与皮纹一致。创缘较整齐，无挫伤缘及表脱，创角尚锐利，但创底or创壁仍有组织间桥，如伸展创。挫裂创：系皮肤受钝器挫压所致，多见于皮下衬垫坚硬骨骼的部位，特别是头皮处较典型。挫裂创与切创、砍创区别（见下表）有两种特殊类型的钝器创，如撕裂创（tearing）和挫裂创 头皮挫裂创头皮挫裂创机械性损伤-医药类ppt课件（3 3）创的法医学意义：根据创的部位来判定该创是否致命创 根据创的特点及创内异物推断致伤物 创的部位、性状，可推断案件性质4.4.骨折（FractureFracture）（1 1）概念：机械性暴力造成骨的完整性和连续性的破坏称（2 2）分类：开放与闭合 直接骨折、间接骨折 线性骨折、凹陷性骨折、穿孔性骨折和粉碎性 骨折 部位：颅骨骨折、肋骨骨折、四肢骨折、脊椎骨折等。（3）创的法医学意义：（3 3）骨折的法医学意义：暴力作用的证据 能保存骨折原貌（由于骨不易破坏）能判定致伤物及致伤方式5.5.内脏损伤或破裂（Rupture of viceraRupture of vicera）人体体腔内器官解剖学完整性的破坏，称内脏破裂。可见于斗殴、高坠、车祸或灾害等情况，全身各脏器均可发生损伤或破裂。内脏震荡：机能障碍 内脏挫伤、内脏被膜完整，以出血和坏死为主要特征，如脑挫伤、肺挫伤、肾挫伤等。内脏破裂（3）骨折的法医学意义：6.6.肢体断离（AmputationAmputation）：人体躯干四肢解剖学完整性的彻底破坏称肢体断离。多见于交通事故，爆炸，建筑物倒塌，高坠、碎尸等，法医鉴定的任务是要进行个人识别。6.肢体断离（Amputation）：钝器伤钝器伤（Blunt Instrument Blunt Instrument InjuryInjury）钝器伤（Blunt Instrument Injury）一、概念：1.1.钝器：一切不具有锋利刃口或尖端的物体。2.2.钝器伤：由钝器打击人体造成的损伤称。此类机械性损伤在法医学案例中经常遇到，其形态最为多样。一、概念：1.钝器：一切不具有锋利刃口或尖端的物体。二、手足伤：1.1.掌击伤：是指手掌面或侧面打击形成的损伤。（1）常见部位以面部最常见，如鼓膜穿孔（2）损伤程度不一致，轻时，受伤局部仅有皮肤充血，有时可有擦伤和皮下出血，严重可致死（颅内出血or反射性休克）2.2.拳击伤：指手握成拳头打击所形成的损伤，损伤较上述重。（1）常见部位是头面部，可造成眼、耳损害，牙齿脱落,其次胸腹,可造成心肺震荡或破裂,肝、脾破裂（2）拳击的部位由于头发、衣服的衬垫，有时查不出明显损伤3.3.足踢伤：较拳击伤严重，其后果主要与足踢部位有关系，多见于下肢、会阴及下腹部等。二、手足伤：1.掌击伤：是指手掌面或侧面打击形成的损伤。三、咬伤（bite woundbite wound）：1.1.概念：人或动物的上、下齿列在人体上咬合所形成的损伤，称。2.2.常见部位：多见于面部、上肢及身体的突出部位，如耳、鼻、唇、舌、乳头等。3.切牙、尖牙较锐利，可在受害人的皮肤上形成两列相对的弧形排列的损伤，常伴有片状擦伤、挫伤或挫裂创。4.咬伤形状与致伤者的牙齿排列、用力大小及被咬者体位有关。5.意义：三、咬伤（bite wound）：1.概念：人或动物的上、根据嫌疑人咬伤模型和真实咬伤进行比对进行个人识别可提取咬伤部位留下的唾液血型测定咬伤部位可推断案情：如：女性纠纷斗殴时多咬伤面部等处；与奸情有关的，咬伤多在面部，口唇、舌、外阴等处；在挣扎抵抗时可在凶手的上肢、肩部、手部等处。根据嫌疑人咬伤模型和真实咬伤进行比对进行个人识别四、棍棒伤：1.1.园柱形棍棒伤特点：打击在人体较平坦的部位，可形成条形挫伤，挫伤宽度比棍直径小，皮内和皮下出血中央部重，向两侧渐变轻，边界模糊；以较快速度打击在人体软组织丰厚的部位，形成条形竹打中空性皮下出血，中空区一般仍比棍棒直径小；园形棍棒若打击头部，由于头皮下有颅骨衬垫，形成条形or椭园形皮下血肿；若作用力强时，可沿棍棒纵轴线形成条形挫裂创。园形棍棒以其棒端打击时，可形成弧形挫裂创。四、棍棒伤：1.园柱形棍棒伤特点：2.2.方柱形棍棒伤：以其棱边垂直打击人体软组织部位，可形成较窄条状挫伤，若棱边打击在有骨衬垫的部位，可形成条形挫裂创。以其平面垂直打击 带状皮下出血垂直猛击中空性皮下出血 3.3.不规则棍棒伤：如树枝、树干or有附加物2.方柱形棍棒伤：五、坠落伤（injuries due to fallinjuries due to fall）1.1.概念：人体由高处坠落时运动的身体碰撞到静止的物体上所发生的损伤（包括突然摔倒），属机械性损伤一种特殊类型（复合型钝器伤）。2.2.形成机制和影响因素：（1 1）作用力地面=反作用力（2 2）影响因素：与体重、高度、速度以及由此产生的作用力（撞击力）有关，即人体越重、高度越高VF损伤越重。五、坠落伤（injuries due to fall）1.概身体的撞击部位及接触方式：若头部先着地，颅脑损伤极为严重，死亡可立即发生。若双足先着地，双侧跟骨可发生对称性骨折及膝盖嵌入性骨折。若臀部先着地，常有骨盆骨折，力沿脊柱传导颅底骨折。若胸部着地，广泛性肋骨骨折，胸腔脏器广泛损伤。手掌先着地，上肢多发性骨折或脱位地面的性质：越硬，损伤越重（与作用时间有关F=V/t）障碍物：a.势能可分段递减 b.可出现高坠无法解释的损伤身体的撞击部位及接触方式：3.3.坠落伤特征：（1 1）损伤的共同特征：a.体表损伤较轻，但其内部损伤严重 b.损伤多集中在着力面的一侧 c.间接损伤较直接损伤严重（震荡损伤）d.损伤广泛，且形态多样，有擦伤、挫伤、挫裂创、骨折 等，内脏损伤特点是多脏器和多发性的 e.骨折的方向呈一致性和对称性排列 f.损伤均为一次暴力形成 g.绝大多数高坠者，皆立即死亡（2 2）死因：a.常见死因：严重颅脑损伤死亡 重要脏器破裂所致出血性休克 b.其他：长骨骨折脂肪栓塞死亡 溺死3.坠落伤特征：4.4.法医学鉴定意外、自杀、他杀均可见现场勘查：坠落起点（足印、手印、指纹或本人遗留物）落地点（撞地面时留下痕迹、血痕、物品）判定坠落部位；测量坠落高度，中间是否有障碍物；测量尸体与建筑物的距离（死后抛尸和自杀区别）；案情调查，死者是否意识正常，有无酗酒或服用某些药物；完整系统解剖，尤其强调衣着检查。4.法医学鉴定锐器伤锐器伤（Sharp Instrument Injury）锐器伤（Sharp Instrument Injury）一、概念一、概念 1.1.锐器伤：具有锋利刃边或者尖端的器物造成的损伤称 2.2.类型：切创、砍创、刺创、剪刀创（1 1）切创：刃器的刃缘压迫皮肤并沿刃缘的长轴方向移动形成创（incision wound），又称割创。形成切创的锐器叫切器，常见的有各种刀器，如刀片、玻片、匕首等；特点：具有锐器创的特点（创口周无表脱及皮下出血）创口长度远大于创腔的深度，创口呈梭形、裂隙状 切创下有骨，可在骨上形成切划痕一、概念 1.锐器伤：具有锋利刃边或者尖端的器物造成的损法医学意义：切创最多见于自杀刎颈特点：（右力手）起手一般是在颈左侧，横过甲状软骨水平，斜行走向颈的右下，一般起手重而收手轻，起手处可见试探伤（又称试切伤，犹豫伤等）试探伤（tentative tentative cutcut）：是几乎平行、数条、浅表的小的切创，呈鱼尾状划痕，是一种自杀的特征。抵抗伤或防卫创（defence defence woundwound）：殴斗案件，在被害人的手背、手指和或掌部可看到因抢夺凶器或抵抗打击所形成的创。自杀切颈和他杀切颈的区别（见下表）法医学意义：切创最多见于自杀自杀切颈与他杀切颈的区别自杀切颈与他杀切颈的区别（2 2）砍创（chop woundchop wound）概念：指挥动具有一定重量并具备锋利刃边的锐器砍击人体所形成的创，称。形成砍创的锐器，叫砍器（如菜刀、斧刃）特点：具有锐器创的共同特点 创腔深，哆开大，创口长度一般不 会超过砍器刃边长度 组织损害严重，常伴有骨损伤 法医学意义：（2）砍创（chop wound）案件性质：多见于他杀，其次为伤害，自杀、意外均少见。他杀砍创特点：损伤数目多，以头、颈、胸部多见，且为致命伤，被害人有搏斗时留下的抵抗力。根据砍创的性状大小来推断致伤物（3 3）刺创（stab woundstab wound）概念：锐器的尖端沿纵轴方向刺入人体内所形成的管状创。一般都是盲管刺创即无刺出口，少数可见到贯通刺创（入口、创道、出口）。特点：案件性质：多见于他杀，其次为伤害，自杀、意外均少见。有时刺入口可反应凶器的特点（包括刺入口、刺创管、刺出口）如：三角刮刀呈“”；园形刺器呈梭形 单刃匕首呈一头锐；双刃刺器呈（二头锐）刺创管可反应刺入的方向：刺创管的长度一般均小于刺器，但如果皮肤上有刺器柄印痕，或在腹部，可能比刺器长体表损伤轻，内脏损害重，表现为创口小、创腔（道）深，内脏损伤重，并且体腔内脏出血量比创口部出血量多。刺创可见于身体的任何部位，但以胸腹部多见。有时刺入口可反应凶器的特点（包括刺入口、刺创管、刺出口）法医学意义：刺创多见于他杀或他伤，少数见于自杀或意外刺创形态推断致伤物法医学意义：火火 器器 伤伤（firearm injury）火 器 伤（firearm injury）1.1.概念：火药引爆或火药引爆的各种武器所致的人体损伤，称，包括枪弹创和爆炸伤两种。2.2.枪弹创（bullet woundbullet wound）：是最常见的一类火器伤，是指发射的弹头击中人体所致的创，称。典型枪弹创为贯通性枪弹创包括射入口（entrance of bullet）、射创管（canal of bullet）和射出口（exit of bullet）。1.概念：火药引爆或火药引爆的各种武器所致的人体损伤，称，3.3.非典型枪弹创：盲管枪弹创（blind tract gunshot wound）沟状枪弹创反跳性枪弹创（ricochet gunshot wound）回旋枪弹创（circumferential gunshot wound）4.特点：射入口：其形态与射击距离有关，包括贴近射击、近距离射击、远距离射击挫伤轮（Contusion Contusion collarcollar）又称冲撞轮：子弹旋转穿过皮肤时，与皮肤撞击摩擦而使环绕缺损皮肤的边缘造成挫伤，宽2-4mm，早期呈鲜红色，后期因皮革样化呈黑褐色。3.非典型枪弹创：污垢轮（grease grease collarcollar）又称擦试轮：弹头上附着的油污、铁锈、金属粉末和尘埃覆盖于挫伤轮之上或在挫伤轮以内，一般宽1mm。挫伤轮与污垢轮往往相互重叠 X线：入口处可见一圈金属影枪口印痕（patterned impressionpatterned impression）当近距离或贴近（1cm）距离可形成枪口印痕，即贴近射击时枪口紧压皮肤，可在局部留下枪口印痕。污垢轮（grease collar）又称擦试轮：弹头上附着的射入口特点的意义：说明是入口，并且是近距离射击根据枪口印痕来判定枪的种类火药颗粒和烟灰：说明是近距离射击。如手枪15-30cm内，步枪1m内距离近时，燃烧不完全的火药颗粒，可随弹头射出在皮肤和创道组织中（射击距离愈近，烟晕范围愈小，色愈浓；反之，范围大）当射击距离50cm，则看不到烟晕、灼伤、火药颗粒沉着等。射入口特点的意义：可以通过射入口外形和大小来判定方向：垂直射入：园，1cm（直径）大小（包括挫伤轮和污垢轮），入口中心有组织缺损斜形射入：椭园形，一侧是斜坡提示射击的方向接触射入时火药产生强大气流，在弹头穿破皮肤时，气体大量涌入皮下组织，使皮肤撕裂呈星芒状 可以通过射入口外形和大小来判定方向：射出口的特点及意义射出口的特点及意义（与射入口区别）：（与射入口区别）：常呈裂隙状或星芒状一般无组织缺损，创口周围皮肤可完全合拢周围皮肤上无火药作用痕迹，即无挫伤轮、擦试轮、火药烟晕、火药颗粒沉着和皮肤环状发红的征象。*颅骨上射入口与射出口区别射创道：入口和出口的连线为射创道，可判定射击方向。射出口的特点及意义（与射入口区别）：常呈裂隙状或星芒状5.5.法医学意义（1）是否枪弹创：入口、出口 跳弹造成损伤不典型 切线枪创形成沟状挫创 步枪近距离射击时头可被炸毁（2）射击距离：可根据入口特点 贴近射击：枪口印痕，有皮肤烧灼、烟晕 及火药颗粒 近 射：入口周围有烟晕和火药颗粒 远 射：只见接触环（挫伤轮+污垢轮），无其它成分5.法医学意义（1）是否枪弹创：入口、出口（3）可初步判定案件性质：一般自杀都是近距离或接触射击，而且射击方向多为由前向后或侧方射击，但注意可被他杀复制。远距离射击，而且射击方向是由后方射击，一般见于他杀or意外，但注意此种情况无法被自杀者复制。（4）判定射击方向：射入口与射出口连线倾斜角：射击方向与水平面夹角（上下倾斜）偏转角：射击线与矢状面夹角（左、右偏转）（5）判断枪支种类：请有关弹道技术专家进行鉴定（3）可初步判定案件性质：（6 6）死亡方式：他杀多见 特点：射击部位没有一定特殊性，以胸腹及头部多见数目：70%他杀只有一处枪伤，可见于自杀自杀特点：部位：多在颞部，其次前额，左胸及口腔、鼻孔或外耳道以接触射击或贴近射击多见所用枪支以手枪多见，常在死者附近或手中手上有火药烟晕、火药颗粒、喷溅状出血点（6）死亡方式：他杀多见 特点：射入口与射出口区别：射入口与射出口区别：射入口与射出口区别：颅脑损伤颅脑损伤cranio-cerebral injury颅脑损伤cranio-cerebral injury一.概述：仅次于癌症和心血管病而居第三位1.严重的甚至是致命的颅脑损伤，可不伴有皮肤和皮下组织损伤，可以无颅骨骨折，25%的致命性颅脑损伤可不伴有颅骨骨折；2.不一定打在头部才能引起颅脑损伤；3.头皮有挫伤及挫裂创，同时又有意识障碍，不一定是颅脑损伤。一.概述：仅次于癌症和心血管病而居第三位二.硬脑膜外和硬脑膜下出血：（一）硬脑膜外出血(epidural(epidural hematoma)hematoma)：颅骨与硬脑膜之间形成的血肿。1.原因：硬脑膜外血肿几乎均为外伤后结果，小儿罕见硬脑膜外血肿。部位以颞部最多见，额顶部次之。损伤血管：脑膜中动脉，静脉窦受伤，板障静脉受伤，硬脑膜前动脉受伤伤及筛前动脉及其分支。二.硬脑膜外和硬脑膜下出血：2.临床表现：短暂的意识障碍；中间清醒期（6-12h），短说明血肿形成迅速；血肿增大脑疝症状死亡。3.病理变化：肉眼：动脉性，血肿呈红果酱样，扁平状，直径10-12cm，厚度0.5cm，重量100-150g，10天以上呈黑红色，周围有肉芽组织、纤维包膜。2.临床表现：镜下：2-3天，周围硬脑膜有少量炎细胞浸润，并见纤维蛋白渗出及纤维母细胞增生，1周内吞噬细胞内有含铁血黄素，第2-3周形成包膜，第4-5周机化，包膜增厚。（二二）硬硬脑脑膜膜下下血血肿肿（subdural subdural hematoma)hematoma)：硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。多为头部外伤，为硬脑膜外血肿的3倍。3天内为急性，4-20天为亚急性，20天以上为慢性。镜下：2-3天，周围硬脑膜有少量炎细胞浸润，并见纤维蛋白 1.原因：桥静脉撕裂，皮质血管破裂，静脉窦撕裂，脑皮质挫伤。2.病理：部位：形状、大小：卵圆形或碟形，重约10-100g，直径数厘米，厚约1-2cm，大脑可发生压迫性萎缩；转归：a.吸收；b.机化，形成新生膜。1.原因：桥静脉撕裂，皮质血管破裂，静脉窦撕裂，脑皮质挫伤 3.临床表现：昏迷进行性加深，海马钩回疝（急性）。亚急性，4-20天出现症状。慢性，3周以上出现症状，可有精神症状或癫痫症状。4.法医学鉴定：可能观察到撕裂的桥静脉；常发生于大脑侧面，可伴脑损伤或颅骨骨折；注意判断血肿的发生时间及包膜厚度的测量。3.临床表现：昏迷进行性加深，海马钩回疝（急性）。三.蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhage）：（一）外伤性蛛网膜下腔出血：1.部位：主要见于脑挫伤的周围，在无颅骨骨折时，蛛网膜下腔出血为颅内出血的90%。2.形状：呈点片状或弥散性，界限明显，以挫伤灶为中心。3.分布：多呈非对称性分布，多为薄层出血，很少形成凝血块。三.蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrh（二）非外伤性出血：自发性蛛网膜下腔出血，主要由于脑血管疾患，脑肿瘤、脓肿、出血素质等。（三）法医学鉴定：1.寻找脑血管病变；2.外伤和血管病变的关系。四.脑损伤（cerebral injury):cerebral injury):（一）概述：包括脑挫伤、脑震荡、脑内血肿、外伤性脑软化、外伤性脑水肿和脑疝等。（二）非外伤性出血：（二）脑损伤形成的机制：1.直线加速运动：多在着力点的局部形成损伤。2.减速运动：同侧及远侧（外力传递）造成损伤。3.旋转运动：颅前凹、颅中凹、蝶骨嵴、大脑镰、小脑幕的游离缘可造成损伤。（三）脑挫伤（cerebral contusioncerebral contusion）：头部受外力作用引起脑组织出血坏死。（二）脑损伤形成的机制：1.挫伤类型：冲击伤（coup injury）：头部受到外力而作直线加速运动时，着力侧的脑组织发生的损伤。对冲伤（contrecoup injury）：受力侧的对侧脑组织损伤。多见于减速性损伤。中间冲击伤（intermediate coup injury）：着力侧和对冲侧之间脑组织发生的脑挫伤。1.挫伤类型：2.表现：意识障碍，局灶体征，生命体征变化，瞳孔变化等。3.病理变化：肉眼：浅表挫伤，脑回表面呈红色或紫蓝色出血点；楔状挫伤，表面有出血点，尖端指向髓质；弥散性挫伤。开始出血；1-2天明显，红色紫蓝色；5天后液化；5-6周液化高峰。镜下：早期，cap收缩，周围有RBC、NC萎缩、变性、坏死，胶质C变性。2.表现：意识障碍，局灶体征，生命体征变化，瞳孔变化等。（四）脑出血：1.1.原因：外伤性脑出血常见于高坠伤及交通事故。但脑内出血最常见的原因是脑动脉病变后自发破裂，如粥样硬化、高血压小动脉硬化、梗死、原发性或转移瘤、栓塞、动脉炎、先天、后天动脉瘤等。孤立性脑出血常为某些疾病的结果，而非外伤所致。如为外伤，必须有其它疾病引起的颅内形态学改变。（四）脑出血：2.类型和病变：原发性：常见于额叶和颞叶的皮质。血肿常见神经纤维束分离脑组织，常为外伤直接作用的结果，发展慢。除大片状出血外，可见点状出血。继发性外伤性脑出血：常继发于其他外伤病变，如脑挫伤，其位置常在脑挫伤附近，有时可进入硬脑膜下。晚发性外伤性脑出血：出血位置同上，以2-7天为宜，间隔2-3周者则应考虑自发性出血；出血范围很大，6-11cm，有时多发性。2.类型和病变：3.法医学鉴定：需鉴别自发性或外伤性脑出血。有肯定的外伤史，外伤前有高血压史，且出血部位有血管病变，则应考虑自发性出血。部位：外伤性出血常在额叶、颞叶、枕叶白质，而自发性出血常在基底核附近（此处外伤性罕见）。外伤性出血间隔常为1周左右，超过两周则应考虑自发性。年龄：外伤性多见于青年人，高血压等多见于老年人。外伤性点状出血和淤血鉴别。3.法医学鉴定：需鉴别自发性或外伤性脑出血。（五）脑疝（cerebral herniacerebral hernia）：1.1.概念：颅脑外伤后，引起颅内压增高，脑组织从压力较高处经过解剖学的缝隙或孔道向压力较低处移位，压迫临近的脑组织，导致脑功能障碍，乃至坏死出血，称为外伤性脑疝（traumatic cerebral hernia）。2.发生原因：颅脑外伤硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑挫伤等颅内压增高脑疝形成。（五）脑疝（cerebral hernia）：3.类型：海马钩回疝（hippocampal hernia）：又称小脑幕裂孔疝（tentorial hiatus hernia）。极为常见，且危害性很大。机理与症状：a.疝侧动眼神经不全麻痹和双侧肢体的轻度瘫痪，双侧瞳孔散大及眼球运动麻痹；b.意识障碍；c.中脑或桥脑或大脑枕叶出血；d.脑实质内出血；e.脑干内出血或灶性梗死，自主神经功能紊乱；f.脑脊液循环障碍，脑积水，颅内压进一步增高。3.类型：小脑扁桃体疝（cerebellar tonsillar hernia）：又称枕骨大孔疝，是颅脑损伤后极其常见，危害最为严重的一种病变。发生机理：症状：疝出扁桃体变形缓慢时可无明显症状，如发生咳嗽、用力大便、严重呕吐、呼吸困难、体力活动、争吵、饮酒及头部轻微外伤等，可突然加重脑疝，引起呼吸骤停而死亡。小脑扁桃体疝（cerebellar tonsillar h扣带回疝（cingulate gyrus hernia）：又称大脑镰下疝。额顶部一侧发生颅内血肿，局部颅内压增高，使大脑半球内侧面的扣带回及其毗邻额回经大脑镰下缘向对侧移位。蝶骨嵴疝（sphenoid crest hernia）：少见，系由额叶或颞叶部位血肿或脑挫伤引起，使颞叶前端突至蝶骨嵴下，或额叶底部突入蝶骨嵴下，称为蝶骨嵴疝。常引起大脑中动脉位置改变，极少造成死亡。扣带回疝（cingulate gyrus hernia）：小脑蚓部疝（herniation of vermis）：外伤后颅后凹血肿，小脑幕下压力增高，小脑蚓体上部及小脑前叶经小脑幕裂孔逆行突入四叠体池内，称为小脑蚓部疝，又称小脑幕裂孔上疝。4.4.病理变化：突出的脑组织有不同程度的淤血和水肿或出血性梗死和软化；阻塞性脑积水；动眼神经出血、水肿、坏死。小脑蚓部疝（herniation of vermis）：外5.5.脑疝的鉴别诊断：小脑扁桃体下疝畸形；死后小脑扁桃体切迹。5.脑疝的鉴别诊断：Thank you!Thank you!