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急性胆囊炎和急性胆囊炎和胆道不全梗阻对括约肌胆道不全梗阻对括约肌 的影响与胰腺炎的影响与胰腺炎贵州省人民医院贵州省人民医院 石承先石承先1 急性胆囊炎和胆道不全梗阻对括约肌 n.括约肌的结构与功能括约肌的结构与功能n.急性胆囊炎对括约肌的影响急性胆囊炎对括约肌的影响n.胆道不全梗阻对括约肌的影响胆道不全梗阻对括约肌的影响n.括约肌功能障碍与胰腺炎括约肌功能障碍与胰腺炎2.括约肌的结构与功能2.括约肌的结构与功能n结构结构:括约肌组成括约肌组成:n胆管括约肌胆管括约肌:长长,厚厚 n胰管括约肌胰管括约肌:长长.,厚厚.n壶腹部括约肌壶腹部括约肌:n纵形平滑肌束纵形平滑肌束:在乳头两侧壁之间在乳头两侧壁之间n括约肌内层为散在的纵形平滑肌括约肌内层为散在的纵形平滑肌,外层为外层为丰富的环形平滑肌丰富的环形平滑肌3.括约肌的结构与功能结构:括约肌组成:344n 腹壶部以锐角插入十二指肠壁:防止十二指n 肠内容返入胆管,胆管直径从降至n ，在十二指肠壁内为。n胆管压力，n 括约肌压力,收缩时达 次分,n 当胆管压力达或n 时括约肌收缩停n 止.5 腹壶部以锐角插入十二指肠壁:防止十二指5n 禁食期间括约肌表现为周期性的禁食期间括约肌表现为周期性的n 电活动电活动,间歇期分钟间歇期分钟n 进食期间括约肌表现为较高频率的电活进食期间括约肌表现为较高频率的电活n 动峰动峰,括约肌的近端是远端的起动点括约肌的近端是远端的起动点n运运 动动6运 动6n 括约肌功能的调节:n n交感神经 腹腔神经节n迷走神经:副交感神经,切断迷走神经不改变禁食期间 括约肌的电活动.n 的受体主要有.肾上腺能受体及胆碱能受体。其中肾上腺能受体介导收缩，肾上腺能受体及胆碱能受体介导舒张n物质:兴奋括约肌,并为阿托品阻断n神经肽:刺激括约肌活动(剂量依赖)7 括约肌功能的调节:7n：抑制括约肌活动：抑制括约肌活动n免疫组化技术研究后发现免疫组化技术研究后发现 中有血管活性肠肽、中有血管活性肠肽、神经肽、神经肽、钙调基因相关肽钙调基因相关肽,物质、物质、脑啡肽、蛙脑啡肽、蛙皮素和生长抑素等神经肽。皮素和生长抑素等神经肽。n一氧化氮：使括约肌松弛一氧化氮：使括约肌松弛8：抑制括约肌活动899（）功能n调控胆汁流向：调控胆汁从肝向十二指肠的排放调控胆汁流向：调控胆汁从肝向十二指肠的排放n 消化间期，消化间期，收缩，收缩，胆管内压力升高，胆管内压力升高，胆囊胆囊n舒张，舒张，胆汁顺压力梯度进人胆囊。此期内仍有胆汁顺压力梯度进人胆囊。此期内仍有 的的n肝源性胆汁排入十二指肠。胆囊的间歇性收缩肝源性胆汁排入十二指肠。胆囊的间歇性收缩n和舒张使胆囊管内的胆汁呈双向流动。和舒张使胆囊管内的胆汁呈双向流动。消化间期消化间期n胆汁流的总趋势是储存于胆囊内胆汁流的总趋势是储存于胆囊内n n 消化期的总趋势则是排入十二指肠。胆囊收缩运消化期的总趋势则是排入十二指肠。胆囊收缩运动动n推动胆汁排出，但部分非推进性收缩只引起胆囊内胆推动胆汁排出，但部分非推进性收缩只引起胆囊内胆汁汁n的搅动以防止胆汁成分凝结。的搅动以防止胆汁成分凝结。10（）功能调控胆汁流向：调控胆汁从肝向十二指肠的排放10n调控胰液流动：调控胰液流动：松弛使胰腺分泌物排入松弛使胰腺分泌物排入十二指肠。十二指肠。n防止反流防止反流:防止肠内容物向胆道和胰管反防止肠内容物向胆道和胰管反流，免受肠道细菌的侵入起重要作用。流，免受肠道细菌的侵入起重要作用。n上述协调运动机制中任何环节出现问上述协调运动机制中任何环节出现问n 题，题，都会导致间断性上腹部疼痛和短都会导致间断性上腹部疼痛和短暂的肝胰酶升高，暂的肝胰酶升高，并常伴有胆管扩张，并常伴有胆管扩张，甚至胰腺炎。甚至胰腺炎。11调控胰液流动：松弛使胰腺分泌物排入十二指肠。11胆源性胰腺炎?n胆囊结石与胆管结胆囊结石与胆管结石之比石之比:n年代为年代为,n年代为年代为黄志强主编胆道外科12胆源性胰腺炎?胆囊结石与胆管结石之比:黄志强主编胆道外急性胰腺炎的发病率急性胰腺炎的发病率n年至年间病例数占同期内外科住院总人数的，n年至年间上升为，n年至年间升至，n年至年间则高达，n胆源性胰腺炎分别占 n黄开红，等.广东地区近年急性胰腺炎的发病率.胰腺病学13急性胰腺炎的发病率年至年间病例数占同期内外科住院总人数的 .急性胆囊炎对括约肌的影响n短毛种豚鼠只，雌雄不限，体重；随机分成两组短毛种豚鼠只，雌雄不限，体重；随机分成两组:n对照组（组，），对照组（组，），n急性胆囊炎组（组，）急性胆囊炎组（组，）14 .急性胆囊炎对括约肌的影响短毛种豚鼠只，雌雄方法n对照组（组）：开腹后轻轻翻动十二指肠，然对照组（组）：开腹后轻轻翻动十二指肠，然后关腹后关腹n急性胆囊炎组（组）：开腹后寻及胆囊，空针急性胆囊炎组（组）：开腹后寻及胆囊，空针向胆囊内注射大肠杆菌和菌石混合液，缝扎针向胆囊内注射大肠杆菌和菌石混合液，缝扎针孔，然后关腹。孔，然后关腹。两组动物分别饲养十天后再次开腹，两组动物分别饲养十天后再次开腹，15方法对照组（组）：开腹后轻轻翻动十二指肠，然后关腹15.检测括约肌肌电活动n将实验动物移入一型生理实验屏蔽柜，下肢及屏蔽柜将实验动物移入一型生理实验屏蔽柜，下肢及屏蔽柜接地以排除外界干扰。直视下将双极钩状金属电极通接地以排除外界干扰。直视下将双极钩状金属电极通过浆膜层刺入十二指肠乳头，但不可刺入太深，防止过浆膜层刺入十二指肠乳头，但不可刺入太深，防止刺透十二指肠肠壁。调整不锈钢万能支架使之保持一刺透十二指肠肠壁。调整不锈钢万能支架使之保持一定张力和适当的角度用于记录十二指肠肌电变化。定张力和适当的角度用于记录十二指肠肌电变化。n数据记录：双极金属钩状电极采集到的肌电信号，传数据记录：双极金属钩状电极采集到的肌电信号，传入微电极放大器，放大信号然后传入型多通道生理仪，入微电极放大器，放大信号然后传入型多通道生理仪，计算机上使用专门胃肠肌电信号采集处理的软件系统计算机上使用专门胃肠肌电信号采集处理的软件系统处理后加以储存。处理后加以储存。n观察指标：用肌电簇观察指标：用肌电簇(，)及锋电位及锋电位(，)作为观作为观察指标，分别记录其发生的频率和波幅，在变化显著察指标，分别记录其发生的频率和波幅，在变化显著时做出标记。每只动物记录分钟。时做出标记。每只动物记录分钟。16.检测括约肌肌电活动将实验动物移入一型生理实验屏蔽柜，下肢及括约肌和胆总管压力测定括约肌和胆总管压力测定n调试测压系统：将直径为硬尼龙导管尖端封闭，距尖调试测压系统：将直径为硬尼龙导管尖端封闭，距尖端处开一个直径约侧孔，改制成单腔测压导管。然后端处开一个直径约侧孔，改制成单腔测压导管。然后将测压导管（导管内充满生理盐水，驱赶测压导管内将测压导管（导管内充满生理盐水，驱赶测压导管内的全部气泡）与的全部气泡）与 生理学压力换能器、生理学压力换能器、桥式放大器桥式放大器（）、（）、（通道）主机以及配有测压软件的计算机依通道）主机以及配有测压软件的计算机依次相连。将压力曲线零点位定标，定标成功后待用。次相连。将压力曲线零点位定标，定标成功后待用。n胆总管近端纵行切口置入测压导管。采用胆总管近端纵行切口置入测压导管。采用 公司压力公司压力转换系统进行测定。先将导管顺行插入胆总管末端，转换系统进行测定。先将导管顺行插入胆总管末端，分别于胆总管下段近括约肌处、胆总管中段记录压力分别于胆总管下段近括约肌处、胆总管中段记录压力曲线。曲线。n实验参数：经测压导管生理盐水灌注速度为，记录走实验参数：经测压导管生理盐水灌注速度为，记录走纸速度为。测压所得原始数据将自动保存。纸速度为。测压所得原始数据将自动保存。17括约肌和胆总管压力测定调试测压系统：将直径为硬尼龙导管尖端封n.免疫组化和病理n取氏括约肌段用福尔马林固定，石蜡包埋，切片后行n肌动蛋白（）、n肌球蛋白（）法染色，在 图像分析仪上进行定量分析，物镜为n取完整的胆管氏括约肌段用戊二醛固定，再用锇酸固定，酒精脱水后用环氧树脂包埋，超薄切片用醋酸钠枸橼酸铅染色，光镜观察。1818结结 果果 .括约肌肌电活动的变化括约肌肌电活动的变化 .在没有滤波的情况下，双极钩状金属电极可以记录到种肌电活动，即波幅较大、频率较慢的胃肠道肌电活动，约次；波幅较小、频率较快的呼吸肌肌电活动，约次；图图 不加如何滤波的情况下，可见胃肠道及呼吸电活动与种波形重叠在一起不加如何滤波的情况下，可见胃肠道及呼吸电活动与种波形重叠在一起19结 果.括约肌肌电活动的变化 图图图图 将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经高通数字将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经高通数字将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经高通数字将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经高通数字滤波处理后，仅仅保留滤波处理后，仅仅保留滤波处理后，仅仅保留滤波处理后，仅仅保留 规律、单发性的括约肌锋电位()或括约肌肌电簇（），约次。将滤波频率降至并叠加高通数字滤波，再将扫描速度提高到，前种波形即可被滤过，同时基线变平，仅仅保留清晰的或(图，)。20图 将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经高通数字滤波处理表表 组动物括约肌肌电的比较组动物括约肌肌电的比较()()组组别别例数例数振幅（）振幅（）肌电簇持续时间（）肌电簇持续时间（）频率（次分）频率（次分）注注:与组比较与组比较；21表 组动物括约肌肌电的比较()组别例数振幅（）基础压、峰压收缩频率基础压、峰压收缩频率和胆总管内压的变化和胆总管内压的变化 压力测定中取波形相对平稳的时间段数据来做统计学分析，数据如表。从中可见，组的基础压、峰压、收缩频率和胆总管内压均显著高于组（）。组别组别 例数例数 基础压（）基础压（）峰压（）峰压（）收缩频率（次分）收缩频率（次分）胆总管内压（）胆总管内压（）注:与组比较）,提示形态变化为功能性提示形态变化为功能性改变，而非器质性改变的结果。改变，而非器质性改变的结果。项目对照组急性胆囊炎组值23和从表可以看出，平滑肌中主要与收缩功能相关的两种蛋白质在对照.病理变化n光镜下观察急性胆囊炎组括约肌可见上皮细胞层和结缔组织层内光镜下观察急性胆囊炎组括约肌可见上皮细胞层和结缔组织层内充血，伴有大量中性白细胞侵润；平滑肌层增生、肥大形成局灶充血，伴有大量中性白细胞侵润；平滑肌层增生、肥大形成局灶性增厚（见附录图）。对照组光镜所见基本正常（见附录图）。性增厚（见附录图）。对照组光镜所见基本正常（见附录图）。24.病理变化光镜下观察急性胆囊炎组括约肌可见上皮细胞层和结缔组.胆总管不全性梗阻 对括约肌的影响n建立豚鼠不全性胆道梗阻模型建立豚鼠不全性胆道梗阻模型n组：开服后单纯触压胆总管，关腹。组：开服后单纯触压胆总管，关腹。n组：于胆总管中断用丝线将直径小于豚鼠胆总管的导组：于胆总管中断用丝线将直径小于豚鼠胆总管的导管与豚鼠胆总管并行结扎后拔出导管，造成豚鼠胆总管与豚鼠胆总管并行结扎后拔出导管，造成豚鼠胆总管不全性梗阻的动物模型，如上图。管不全性梗阻的动物模型，如上图。n组：按组的方法结扎胆总管，于术后第天给予肌注丹组：按组的方法结扎胆总管，于术后第天给予肌注丹参注射液参注射液,一日一次，连用天。一日一次，连用天。25.胆总管不全性梗阻 对括约肌的影响建立豚鼠不全性胆道梗观察指标观察指标n所有动物术后常规抗感染治疗天。按组分笼所有动物术后常规抗感染治疗天。按组分笼饲养，予维生素加入饮用水中，自由进水。饲养，予维生素加入饮用水中，自由进水。n饲养一周后，再次开腹，观察以下指标。饲养一周后，再次开腹，观察以下指标。26观察指标26指标：胆总管变化指标：胆总管变化一周后再次开腹，肉眼观察豚鼠胆总管及变化；借助游标卡尺、一周后再次开腹，肉眼观察豚鼠胆总管及变化；借助游标卡尺、放大镜测量各组豚鼠胆总管直径，如下图。放大镜测量各组豚鼠胆总管直径，如下图。27指标：胆总管变化一周后再次开腹，肉眼观察豚鼠胆总管及变化；借指标：肝功能变化指标：肝功能变化心脏采血，离心，取上层血清检测转氨酶及心脏采血，离心，取上层血清检测转氨酶及胆红素变化。胆红素变化。28指标：肝功能变化心脏采血，离心，取上层血清检测转氨酶及胆红指标：括约肌电活动指标：括约肌电活动 电极制作：取带线缝针两枚，紧贴针尾剪掉带线，电极制作：取带线缝针两枚，紧贴针尾剪掉带线，镀银。针尖弯曲镀银。针尖弯曲呈钩状。针尾焊接在铜芯线上，呈钩状。针尾焊接在铜芯线上，分别接型多导电生理仪导线的两极，如下图。分别接型多导电生理仪导线的两极，如下图。29指标：括约肌电活动 电极制作：取带线缝针两枚，紧贴针尾剪掉图图 豚鼠肌电信号采集示意图豚鼠肌电信号采集示意图30图 豚鼠肌电信号采集示意图30指标：括约肌压力指标：括约肌压力制作测压导管：将小儿三腔中心静脉导管插管远制作测压导管：将小儿三腔中心静脉导管插管远端处理圆钝。各头端分别标注测压管腔端处理圆钝。各头端分别标注测压管腔()、注水、注水管腔管腔()，这样就制成了动力学检测导管，如图。，这样就制成了动力学检测导管，如图。测压方法：采用多通导管道水灌注式测压法，如测压方法：采用多通导管道水灌注式测压法，如图。分别于胆胆总管中段、壶腹部记录压力曲线。图。分别于胆胆总管中段、壶腹部记录压力曲线。测压指标：基础压、峰压、收缩频率及胆总管内测压指标：基础压、峰压、收缩频率及胆总管内压。压。31指标：括约肌压力制作测压导管：将小儿三腔中心静脉导管插管远图图 自制多通道测压导管自制多通道测压导管32图 自制多通道测压导管32图图 豚鼠压力信号采集示意图豚鼠压力信号采集示意图33图 豚鼠压力信号采集示意图33 指标：测定转移生长因子指标：测定转移生长因子()()一：法测中一：法测中的含量的含量34 指标：测定转移生长因子()一：法测中的指标：组织学变化指标：组织学变化 以下列项为观察指标。未见下列指标评分为分，单项指标累以下列项为观察指标。未见下列指标评分为分，单项指标累及范围小于评分分，累及范围小于及范围小于评分分，累及范围小于评分分，累及范围评分分，累及范围超过评分分。各项指标分值相加即为该标本的病理损伤程度超过评分分。各项指标分值相加即为该标本的病理损伤程度 表层炎性渗出表层炎性渗出 粘膜糜烂粘膜糜烂间质血管充血和出血间质血管充血和出血 间质水肿间质水肿慢性炎症细胞浸润慢性炎症细胞浸润中性粒细胞中性粒细胞 纤维组织增生纤维组织增生 35指标：组织学变化 以下列项为观察指标。未见下列指标结结 果果 胆总管变化胆总管变化肉眼观：组和组豚鼠胆总管明显扩张，胆囊肿大肉眼观：组和组豚鼠胆总管明显扩张，胆囊肿大,胆管壁明显充血水肿，增厚；胆汁呈黑色。组和组胆管壁明显充血水肿，增厚；胆汁呈黑色。组和组的胆总管直径明显大于组的胆总管直径明显大于组().).如图。如图。图 各组豚鼠胆总管直径变化36结 果 胆总管变化肉眼观：组和组豚鼠胆总管明显扩张，肝功能的变化肝功能的变化n组、组豚鼠血清和均较组豚鼠显著升高组、组豚鼠血清和均较组豚鼠显著升高()，组和组比较无明显差异，组和组比较无明显差异()，如图。，如图。n 图 各组豚鼠肝功能(酶学)变化37 肝功能的变化组、组豚鼠血清和均较组豚鼠显著升高()，组和.豚鼠括约肌电活动豚鼠括约肌电活动图 将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经滤波处理后，仅仅保留38.豚鼠括约肌电活动图 将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，图图 各组电活动变化各组电活动变化39图 各组电活动变化39.豚鼠括约肌压力变化豚鼠括约肌压力变化n组和组豚鼠胆总管内压、基础压较组显著升高组和组豚鼠胆总管内压、基础压较组显著升高()，峰压明显减弱，峰压明显减弱()；组的基础压和峰压比组组的基础压和峰压比组有明显恢复。三组频率无明显差异有明显恢复。三组频率无明显差异()，如表。，如表。n 40.豚鼠括约肌压力变化组和组豚鼠胆总管内压、基础压较组显著升高.转化生长因子的表达转化生长因子的表达组豚鼠转化生长因子组豚鼠转化生长因子 的表达较组、组显著升高的表达较组、组显著升高()，组，组和组无明显差异和组无明显差异()，如图，如图 图 各组中 变化41.转化生长因子的表达组豚鼠转化生长因子 的表达较组、组.病理损伤程度病理损伤程度组和组病理损伤程度明显高于组组和组病理损伤程度明显高于组()，组较组损伤程度，组较组损伤程度轻轻()，如图，如图42.病理损伤程度组和组病理损伤程度明显高于组()，组较组4343讨 论n括约肌功能障碍可引起急性胰腺炎括约肌功能障碍可引起急性胰腺炎n急性胆囊炎引起括约肌肌电振幅和持续时间明急性胆囊炎引起括约肌肌电振幅和持续时间明显大于正常，显大于正常，基础压、峰压、收缩频率和胆基础压、峰压、收缩频率和胆总管内压均显著高于组（总管内压均显著高于组（）n不全性胆总管梗阻后，豚鼠表现异常：电生理不全性胆总管梗阻后，豚鼠表现异常：电生理上表现为快、慢波振幅降低；动力学上表现为上表现为快、慢波振幅降低；动力学上表现为基础压升高、峰压降低，形态上表现为纤维化，基础压升高、峰压降低，形态上表现为纤维化，转化生长因子转化生长因子 表达增强，表达增强，,.44讨 论括约肌功能障碍可引起急性胰腺炎 ,讨 论n这可能是急、慢性胆源性胰腺炎和胆道术后综合征发这可能是急、慢性胆源性胰腺炎和胆道术后综合征发生的重要机制之一。生的重要机制之一。n丹参对不全性胆总管梗阻时的形态、功能有明显的调丹参对不全性胆总管梗阻时的形态、功能有明显的调节改善作用，这为用丹参治疗胆道术后综合征节改善作用，这为用丹参治疗胆道术后综合征(功能障功能障碍碍)提供了理论依据。提供了理论依据。45讨 论这可能是急、慢性胆源性胰腺炎和胆道术后综合征发生的重括约肌功能障碍与胰腺炎n胆胰反流与急性胰腺炎有关n引起复发性胰腺炎46括约肌功能障碍与胰腺炎胆胰反流与急性胰腺炎有关46图47图474848与非复发能有效预防胆石性胰腺炎复发，胆囊切除能能有效预防胆石性胰腺炎复发，胆囊切除能降低胰复发率降低胰复发率.49与非复发能有效预防胆石性胰腺炎复发，胆囊切除能降低胰复发率.n谢谢 各位 专家!50谢谢50
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