急性胃肠损伤培训ppt课件

急性胃肠损伤急性胃肠损伤1胃肠道的结构（胃肠道的结构（structure of the gastrointestinal tractstructure of the gastrointestinal tract）消化系统组成消化系统组成胃肠道的结构2急性胃肠损伤胃肠道的结构（structure of the gastro2黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层黏膜下神经丛黏膜下神经丛环形肌层环形肌层肌间神经丛肌间神经丛纵形肌层纵形肌层肠壁组织结构肠壁组织结构胃肠道的结构3急性胃肠损伤黏膜黏膜下层黏膜下神经丛环形肌层肌间神经丛纵形肌层肠壁组织结3胃肠道的生理功能正常胃正常胃肠道功能道功能消化吸收功能：营养物质、水屏障功能：调控肠道菌群及其产物的吸收内分泌功能免疫功能肠道功能正常的先决条件道功能正常的先决条件 灌注、分泌、运动和肠道正常菌群4急性胃肠损伤胃肠道的生理功能正常胃肠道功能4急性胃肠损伤4病理生理表现胃肠动力异常消化吸收不良屏障功能障碍分泌功能障碍5急性胃肠损伤病理生理表现5急性胃肠损伤5胃肠功能障碍诊治的现状胃肠道功能障碍无客观定量指标瓜氨酸、肠道脂肪酸结合蛋白（小肠功能）缺乏正式的定义和分级治疗策略缺乏客观的临床证据6急性胃肠损伤胃肠功能障碍诊治的现状胃肠道功能障碍无客观定量指标6急性胃肠6概念沿革（肠衰竭）1956 年Irving 即提出肠衰竭(intestinal failure)一词，定义为“功能性肠道减少，不能满足食物的充分消化吸收”。1981 年，Flaming和Rerning对肠衰竭的含义加以深化为“肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。7急性胃肠损伤概念沿革（肠衰竭）7急性胃肠损伤7概念沿革（肠衰竭）随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰竭的定义更为具体和严格。2001年，Nightingale将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等,以维持健康和(或)生长”。8急性胃肠损伤概念沿革（肠衰竭）8急性胃肠损伤8概念沿革（胃肠功能障碍）1991年ACCP/ACC:MOF MODS2004年黎介寿：肠功能障碍应是肠实质与（或）运动功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍。目前：胃肠功能障碍包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收和动力障碍。9急性胃肠损伤概念沿革（胃肠功能障碍）1991年ACCP/ACC:MOF 9概念沿革（急性胃肠损伤）2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级。胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。重症患者建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。10急性胃肠损伤概念沿革（急性胃肠损伤）10急性胃肠损伤10 胃肠道常见症状、体征和概念胃肠道常见症状、体征和概念11急性胃肠损伤 胃肠道常见症状、体征和概念11急性胃肠损伤11呕吐呕吐与返流与返流 定定义义：是任何可：是任何可见见的胃的胃肠肠内容物的返流的内容物的返流的发发生，无生，无论论呕吐物量的多少呕吐物量的多少 基本原理：呕吐常被定基本原理：呕吐常被定义为义为由于胃由于胃肠肠道和胸腹壁肌肉收道和胸腹壁肌肉收缩缩引起的胃引起的胃肠肠道内容物道内容物经经口排出。与口排出。与呕吐不呕吐不同，返流是胃内容物在无作用力情况下同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于返流至口腔。由于对对于于ICUICU患者无法患者无法鉴别鉴别是否是否发发生上述作用力生上述作用力过过程，程，因此通常将返流和呕吐一起因此通常将返流和呕吐一起进进行行评评估。估。12急性胃肠损伤呕吐与返流定义：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐12胃潴留胃潴留 定定义义：单单次回抽胃内残留物超次回抽胃内残留物超过过200ml200ml。胃潴留胃潴留的的基本原理：基本原理：暂暂无足无足够够依据来定依据来定义义大量胃潴留的确切大量胃潴留的确切值值，也没，也没有有标标准的准的测测量胃残留方法。量胃残留方法。当胃残留量超当胃残留量超过过200ml200ml时时，需，需进进行仔行仔细细的的临临床床评评估，但是估，但是仅仅单仅仅单次残留次残留量在量在 200-500ml 200-500ml 时时不不应应擅自停止擅自停止肠肠内内营营养养。尽管缺乏科学依据，尽管缺乏科学依据，WGAPWGAP仍将仍将2424小小时时残留残留总总量超量超过过1000ml1000ml作作为为异常异常胃排空的一胃排空的一项项指征，需要指征，需要给给予特殊的关注。予特殊的关注。13急性胃肠损伤胃潴留定义：单次回抽胃内残留物超过200ml。13急性胃肠损13腹泻腹泻 定定义义：每日解三次以上稀水每日解三次以上稀水样样便，并且量大于便，并且量大于200-250g/200-250g/dayday（或超（或超过过250ml/day250ml/day）。）。基本原理：正常排便基本原理：正常排便频频率率为为3 3次次/周至周至3 3次次/日。腹泻可分日。腹泻可分为为分泌性、渗透性、分泌性、渗透性、动动力性和渗出性四力性和渗出性四类类。而在而在ICUICU，建，建议议将腹泻分将腹泻分为为疾病相关性、食物疾病相关性、食物/喂养相关喂养相关性和性和药药物相关性腹泻物相关性腹泻。14急性胃肠损伤腹泻定义：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g14胃肠道出血胃肠道出血 定定义义：指任何指任何进进入胃入胃肠肠道内腔的出血，并道内腔的出血，并经经呕吐液、胃内呕吐液、胃内容物或容物或粪粪便等肉眼可便等肉眼可见见来来证实证实。基本原理：大多数基本原理：大多数ICUICU患者均可患者均可发发生无症状的、内生无症状的、内镜检查镜检查阳性的胃阳性的胃肠肠道粘膜道粘膜损伤损伤。临临床上床上5-25%ICU5-25%ICU患者可患者可见见明明显显出血，提示胃出血，提示胃肠肠道粘膜道粘膜损损害害严严重。重。1.5-4%1.5-4%机械通气患者机械通气患者发发生生严严重消化道出血，重消化道出血，导导致血流致血流动动力学障碍或需要力学障碍或需要输输血血。15急性胃肠损伤胃肠道出血定义：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内15异常的肠鸣音肠蠕动消失：仔细听诊时仍未闻及肠鸣音。肠蠕动增强：听诊时闻及过多的肠鸣音16急性胃肠损伤异常的肠鸣音16急性胃肠损伤16下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）定定义义：指指肠肠蠕蠕动动功能受功能受损损，导导致致粪粪便不能排出体外。便不能排出体外。临临床症状包括至少三天肛床症状包括至少三天肛门门停止排便，停止排便，肠鸣肠鸣音存在或消失，音存在或消失，同同时时需排除机械性需排除机械性肠肠梗阻。梗阻。基本原理：在基本原理：在ICUICU之外的科室，便秘和之外的科室，便秘和顽顽固性便秘固性便秘还还包括包括排便不适或很少、排便困排便不适或很少、排便困难难和疼痛等症状。而和疼痛等症状。而ICUICU患者无患者无法表达上述症状，故建法表达上述症状，故建议议使用使用“下消化道麻痹下消化道麻痹”这这个概念。个概念。在大多数在大多数ICUICU流行病学研究中，以中断流行病学研究中，以中断3 3天来界定是否天来界定是否为为下消化道麻痹。下消化道麻痹。17急性胃肠损伤下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）定义：指肠蠕动功能受损，导致粪17 肠道扩张肠道扩张 定定义义：当腹部当腹部X X光平片或光平片或CTCT扫扫描描显显示示结肠结肠直径超直径超过过6cm6cm（盲（盲肠肠超超过过9cm9cm）或小）或小肠肠直径超直径超过过3cm3cm即可即可诊诊断。断。基本原理：基本原理：肠肠道道扩张扩张是消化道梗阻常是消化道梗阻常见见的体征。非梗阻患的体征。非梗阻患者也可者也可见肠见肠道道扩张扩张，常，常见见于中毒性巨于中毒性巨结肠结肠炎、急性炎、急性结肠结肠假假性梗阻性梗阻（OgilviesOgilvies综综合合征）征），被用于描述急性重症，被用于描述急性重症结肠扩张结肠扩张。18急性胃肠损伤 肠道扩张 定义：当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过18喂养不耐受综合喂养不耐受综合征（征（FI）feeding intolerance syndrome喂养不耐受喂养不耐受综综合征合征是指任何是指任何临临床原因（呕吐、胃床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃潴留、腹泻、胃肠肠道出血、道出血、肠肠瘘等）引起的瘘等）引起的肠肠内内营营养无法充分养无法充分实实施施的通用名的通用名词词。19急性胃肠损伤喂养不耐受综合征（FI）feeding intoleranc19喂养不耐受综合喂养不耐受综合征征FIFI的的诊诊断常基于断常基于临临床床综综合合评评估，估，无无单单独明确的症独明确的症状或指状或指标标来定来定义义。当当经过经过7272小小时时，20kcal/kgday20kcal/kgday的能量供的能量供给给目目标标不不能由能由肠肠内内营营养养途径途径实现实现，或者因任何，或者因任何临临床原因停床原因停止止肠肠内内营营养养的，需考的，需考虑虑FIFI。如果因如果因临临床操作等原因床操作等原因暂暂停停肠肠内内营营养养，不，不认为发认为发生生FIFI。20急性胃肠损伤喂养不耐受综合征FI的诊断常基于临床综合评估，无单独明确的症20喂养不耐受综合喂养不耐受综合征征特殊情况特殊情况 幽幽门门后后营营养的患者养的患者对对于于FIFI的定的定义义与与经经胃管喂养者相同胃管喂养者相同。如果病人由于如果病人由于外外瘘不能使用瘘不能使用肠肠内内营营养养，应应考考虑虑FIFI。如果患者如果患者ACSACS需要需要实实施腹腔开放施腹腔开放或者更或者更换换腹腔开放表面的腹腔开放表面的补补片片，除非，除非术术后可以立即后可以立即进进行行肠肠内内营营养养，一般一般需考需考虑虑FIFI。21急性胃肠损伤喂养不耐受综合征特殊情况幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃21腹腔内高压（腹腔内高压（IAH）定定义义：指指6 6小小时时内至少两次内至少两次测测量量IAPIAP 12mmHg12mmHg。基本原理：正常基本原理：正常IAP 5-7mmHgIAP 5-7mmHg。IAPIAP存在固有的存在固有的变变化化和波和波动动。当一天中。当一天中IAPIAP至少至少4 4次的次的测测量的平均量的平均值值不低于不低于12mmHg12mmHg，同，同样样需考需考虑虑IAHIAH。22急性胃肠损伤腹腔内高压（IAH）定义：指6小时内至少两次测量IAP1222腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症（ACS）Abdominal compartment syndrome。指指IAPIAP持持续续增高，增高，6 6小小时时内至少两次内至少两次IAPIAP测测量均超量均超过过20mmHg20mmHg，并出，并出现现新的器官功能障碍新的器官功能障碍。23急性胃肠损伤腹腔间隔室综合症（ACS）Abdominal compart23急性胃肠损伤（急性胃肠损伤（AGIAGI）定义与分级）定义与分级24急性胃肠损伤急性胃肠损伤（AGI）定义与分级24急性胃肠损伤24急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。导致的胃肠道功能障碍。25急性胃肠损伤25急性胃肠损伤25原发原发性性AGI定定义义：是指由胃是指由胃肠肠道系道系统统的原的原发发疾病或直接疾病或直接损损伤导伤导致的致的AGIAGI（第一打（第一打击击）。）。基本原理：常基本原理：常见见于胃于胃肠肠道系道系统损伤统损伤初期。初期。举举例：腹膜炎、胰腺或肝例：腹膜炎、胰腺或肝脏脏病理改病理改变变、腹部手、腹部手术术、腹部、腹部创伤创伤等。等。26急性胃肠损伤原发性AGI26急性胃肠损伤26继发性继发性AGI定定义义：是机体：是机体对对重症疾病反重症疾病反应应的的结结果，无胃果，无胃肠肠系系统统原原发发疾病（第二打疾病（第二打击击）。）。基本原理：无胃基本原理：无胃肠肠道系道系统统直接直接损伤损伤。举举例：例：发发生于肺炎、心生于肺炎、心脏脏疾病、非腹部手疾病、非腹部手术术或或创创伤伤、心肺复、心肺复苏苏后等。后等。27急性胃肠损伤继发性AGI27急性胃肠损伤27AGI 严重程度分级：严重程度分级：AGIAGI 级级（存在胃（存在胃肠肠道功能障碍和衰竭的道功能障碍和衰竭的风险风险）AGIAGI 级级（胃（胃肠肠功能障碍）功能障碍）AGI AGI 级级（胃（胃肠肠功能衰竭）功能衰竭）AGI AGI 级级（胃（胃肠肠功能衰竭伴有功能衰竭伴有远远隔器官功能障碍）隔器官功能障碍）28急性胃肠损伤AGI 严重程度分级：AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的28 AGI级级定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。29急性胃肠损伤 AGI级定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。29急性胃29AGI级级的的处理处理建建议损伤议损伤后后24-4824-48小小时时尽早尽早给给予予肠肠内内营营养养(1B)(1B)。尽可能减少尽可能减少损伤损伤胃胃肠动肠动力的力的药药物（如儿茶酚胺、物（如儿茶酚胺、阿片阿片类药类药物）的使用物）的使用(1C)(1C)。30急性胃肠损伤AGI级的处理建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(30AGI级级的的中医治疗中医治疗行气通腑：大承气汤 生大黄20-60 芒硝20 枳实15 厚朴1531急性胃肠损伤AGI级的中医治疗行气通腑：大承气汤31急性胃肠损伤31 AGI级级定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。32急性胃肠损伤 AGI级定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足32 AGI级级的的举例举例胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压 I 级（IAP=12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg day目标）33急性胃肠损伤 AGI级的举例胃轻瘫伴大量胃潴留或返流33急性胃肠损伤33 AGI级级的的处理处理 IAHIAH的治的治疗疗(1D)(1D)恢复胃恢复胃肠肠道功能道功能，如如应应用胃用胃肠动肠动力力药药(1C)(1C)开始或开始或维维持持肠肠内内营营养养；如果；如果发发生大量胃潴留或返流，或生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可喂养不耐受，可尝试给尝试给予少量的予少量的肠肠内内营营养养 胃胃轻瘫轻瘫患者，当促患者，当促动动力力药药无效无效时时，考，考虑给虑给予幽予幽门门后后营营养养 (2D)(2D)。34急性胃肠损伤 AGI级的处理IAH的治疗(1D)34急性胃肠损伤34AGI级级的的中医治疗中医治疗 根据不同的主要临床表现进行治疗（根据不同的主要临床表现进行治疗（级）级）35急性胃肠损伤AGI级的中医治疗35急性胃肠损伤35 AGI 级级 定定义义：给给予干予干预处预处理后，胃理后，胃肠肠功能仍不能恢复，整体状况功能仍不能恢复，整体状况没有改善。没有改善。基本原理：基本原理：对肠对肠内内营营养持养持续续不耐受，治不耐受，治疗疗后后（红红霉素、放霉素、放置幽置幽门门后管等）后管等）亦无改善，亦无改善，导导致致MODSMODS持持续续存在或存在或恶恶化化。36急性胃肠损伤 AGI 级定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体36AGI 级级的的举例举例尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在：胃大量潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或加重IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg)喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关。37急性胃肠损伤AGI 级的举例37急性胃肠损伤37 AGI 级级的的处理处理 监测监测和和处处理理IAH(1D)IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠肠道缺血。道缺血。尽早停用尽早停用导导致胃致胃肠肠道麻痹的道麻痹的药药物物(1C)(1C)。避免避免给给予早期的予早期的肠肠外外营营养（住养（住ICUICU前前7 7天）以降低院内感天）以降低院内感染染发发生率生率 (2B)(2B)。需常需常规尝试规尝试性性给给予少量的予少量的肠肠内内营营养养 (2D)(2D)。38急性胃肠损伤 AGI 级的处理监测和处理IAH(1D)。38急性胃肠38 AGI 级级定定义义：AGIAGI逐步逐步进进展，展，MODSMODS和休克和休克进进行性行性恶恶化，化，随随时时有生命危有生命危险险。基本原理：患者一般状况急基本原理：患者一般状况急剧恶剧恶化，伴化，伴远远隔器官隔器官功能障碍。功能障碍。39急性胃肠损伤 AGI 级定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化39AGI 级级举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。40急性胃肠损伤AGI 级举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、40 对症治疗对症治疗41急性胃肠损伤 对症治疗41急性胃肠损伤41 呕吐呕吐与返流的与返流的处理处理可以借可以借鉴预鉴预防和防和处处理理术术后后恶恶心呕吐的指南，但尚心呕吐的指南，但尚无无针对针对ICUICU机械通气患者呕吐的机械通气患者呕吐的处处理指南理指南。42急性胃肠损伤 呕吐与返流的处理可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚42 胃潴胃潴留的留的处理处理 大量胃潴留大量胃潴留时时推荐静脉使用推荐静脉使用胃复胃复安和安和/或或红红霉素，不推荐使霉素，不推荐使用西沙比利用西沙比利(1B)(1B)。不推荐常不推荐常规规使用促使用促动动力力药药物物(1A)(1A)。针针灸刺激灸刺激治治疗疗有可能促有可能促进进神神经经外科外科ICUICU患者胃排空的恢复患者胃排空的恢复 (2B)(2B)。尽可能避免或减少使用阿片尽可能避免或减少使用阿片类药类药物，物，降低降低镇镇静深度静深度。43急性胃肠损伤 胃潴留的处理大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不43胃潴胃潴留的留的处理处理 如果如果单单次残留超次残留超过过500ml500ml，建，建议暂议暂停胃内停胃内营营养养，考，考虑给虑给予予幽幽门门后后营营养养(2D)(2D)。不提倡常不提倡常规给规给予幽予幽门门后后营营养养(2D)(2D)。极少病例中，。极少病例中，幽幽门门后后喂养可能引起喂养可能引起严严重的小重的小肠扩张肠扩张，甚至穿孔，甚至穿孔。44急性胃肠损伤胃潴留的处理如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考44呕吐与反流及胃潴留的中医治疗半夏白及散：10g qig 冲服或鼻饲旋覆代赭石汤：50ml q4-6h,po 旋覆花20 代赭石30 人参20 半夏20 生姜20 大枣20 炙甘草15针灸:足山里、内关、脾腧、胃腧等我科已立项进行半夏白及散治疗ICU内患者胃食道反流的临床疗效评价研究。45急性胃肠损伤呕吐与反流及胃潴留的中医治疗45急性胃肠损伤45腹泻腹泻的的处理处理 对对症治症治疗疗维维持水持水电电解解质质平衡、血流平衡、血流动动力学力学稳稳定和保定和保护组织护组织器官（器官（纠纠正低血容量防止正低血容量防止肾肾功能功能损损害）害）(1D)(1D)。积积极极寻寻找并尽可能找并尽可能终终止（如通便止（如通便药药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠纠正（如吸收不良、炎性正（如吸收不良、炎性肠肠病等）病等）发发病因素病因素。喂养相关的腹泻喂养相关的腹泻时时需减慢喂养需减慢喂养速度速度、重新放置、重新放置营营养管或养管或稀稀释释营营养配方。养配方。加入加入可溶膳食可溶膳食纤维纤维延延长转长转运运时间时间(1C)(1C)。严严重或反复重或反复发发作的作的艰难艰难梭状杆菌引起的腹泻首梭状杆菌引起的腹泻首选选口服万古霉素，而非甲口服万古霉素，而非甲硝硝哒唑哒唑(2C)(2C)。46急性胃肠损伤腹泻的处理对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护46腹泻腹泻的的处理处理（中医）（中医）喂养不耐受：参苓白术散 10g,q6h,po抗生素相关性：根据大便性状选用不同的处方 水样便：加味人参败毒散 柴胡柴胡15g 15g 枳壳枳壳15g 15g 前胡前胡15g 15g 桔梗桔梗15g15g 独活独活15g 15g 川芎川芎15g 15g 茯苓茯苓20g 20g 羌活羌活20g20g 晒参晒参30g 30g 升麻升麻15g 15g 防风防风15g 15g 乌梅乌梅30g30g 甘草甘草10g10g 糊状便：加味胃关煎糊状便：加味胃关煎 制附子制附子30g 30g 熟地熟地20g 20g 怀山药怀山药20g 20g 五味子五味子15g 15g 扁豆扁豆15g 15g 炒白术炒白术20g 20g 吴茱萸吴茱萸10g 10g 茯苓茯苓15g 15g 干姜干姜15g 15g 炙甘草炙甘草15g15g疾病相关性：内科辩证治疗47急性胃肠损伤腹泻的处理（中医）喂养不耐受：参苓白术散 10g,q6h,p47 胃肠道出血胃肠道出血的的处理处理 对对于明于明显显的胃的胃肠肠道出血，血流道出血，血流动动力学状力学状态态决定了治决定了治疗疗策略。策略。伴血流伴血流动动力学不力学不稳稳定的出血，内定的出血，内镜检查镜检查可明确可明确诊诊断。但活断。但活动动性大量出血性大量出血时时，除内，除内镜检查镜检查，血管造影，血管造影术术是合适的是合适的选择选择 (2C)(2C)。推荐早期（推荐早期（2424小小时时之内）上消化道内之内）上消化道内镜检查镜检查(1A)(1A)，而急性，而急性静脉曲静脉曲张张出血需要更出血需要更紧紧急（急（1212小小时时之内）的干之内）的干预预(2C)(2C)。48急性胃肠损伤 胃肠道出血的处理对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了48胃肠道出血胃肠道出血的的处理处理 药药物治物治疗疗：质质子子泵泵抑制抑制剂剂，加，加压压素。素。肾肾上腺素注射可与血管上腺素注射可与血管夹夹、热热凝固凝固术术或注射或注射组织组织硬化硬化剂剂等方法等方法联联用用 (1A)(1A)。不推荐常不推荐常规规复复查查内内镜镜，再出血，再出血时时，推荐复，推荐复查查内内镜镜(1A)(1A)。上消化道内上消化道内镜镜检查检查阴性的胃阴性的胃肠肠道出血，需道出血，需进进行行结肠镜结肠镜检查检查，而，而结肠镜结肠镜亦阴性亦阴性时时，可使用推，可使用推进进式小式小肠镜检查肠镜检查法法(2C)(2C)。内内镜检查镜检查阴性的活阴性的活动动性消化道出血，需考性消化道出血，需考虑虑腹部手腹部手术术中内中内镜检查镜检查或或介介入放射学入放射学 (2C)(2C)。49急性胃肠损伤胃肠道出血的处理药物治疗：质子泵抑制剂，加压素。49急性胃肠49胃肠道出血胃肠道出血的的处理处理（中医）l上消化道出血：理中汤加半夏白及散 生晒参生晒参30g 30g 干姜干姜15g 15g 炒白术炒白术30g 30g 炙甘草炙甘草60g60g 半夏白及散 10g qid pol l下消化道出血：黄土汤下消化道出血：黄土汤 100ml qid,po100ml qid,po 黄芩黄芩15g 15g 生地生地15g 15g 炒白术炒白术30g 30g 制附片制附片30g 30g 阿胶阿胶15g 15g 代赭石代赭石30g 30g 地榆炭地榆炭30g 30g 血余炭血余炭20g20g 甘草甘草10g10g50急性胃肠损伤胃肠道出血的处理（中医）上消化道出血：理中汤加半夏白及散5050急性胃肠损伤培训ppt课件51下消化道麻痹下消化道麻痹的的处理处理 促促动动力力药药物如多潘立物如多潘立酮酮、胃复安和、胃复安和红红霉素，可用于刺激霉素，可用于刺激上消化道（胃和小上消化道（胃和小肠肠），而新斯的明可以促），而新斯的明可以促进进小小肠肠和和结结肠动肠动力。尽管缺乏良好的力。尽管缺乏良好的对对照研究和足照研究和足够够的的证证据，据，促促动动力力药药应应作作为肠为肠道道动动力紊乱的一个力紊乱的一个标标准治准治疗疗措施措施(1D)(1D)。52急性胃肠损伤下消化道麻痹的处理促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用52下消化道麻痹下消化道麻痹的的处理处理（中医）舌苔白，或水滑：大黄附子汤加味 50-100ml,qid 大 黄30g 制附片30g 细辛9g 草果15舌苔黄：大承气汤 50100ml，qid 大黄30g 芒硝20g 枳实15g 厚朴15g中药外敷：炒小茴香200g，布包，热敷脐周。53急性胃肠损伤下消化道麻痹的处理（中医）舌苔白，或水滑：大黄附子汤加味 553肠道扩张肠道扩张的的处理处理 除了除了维维持水持水电电解解质质平衡以外，平衡以外，胃胃肠肠减减压压也同也同样样有效有效(1D)(1D)，择择期手期手术术后患者不推荐常后患者不推荐常规规使用鼻胃管减使用鼻胃管减压压(1A)(1A)。盲盲肠肠直径超直径超过过10cm10cm、2424小小时时内未改善者，在排除机械性内未改善者，在排除机械性肠肠梗阻后建梗阻后建议议静脉使用新斯的明静脉使用新斯的明(2B)(2B)。盲盲肠肠直径超直径超过过10cm10cm、保守治、保守治疗疗24-4824-48小小时时未改善者，未改善者，推荐使推荐使用用结肠镜进结肠镜进行非外科减行非外科减压压 (1C)(1C)。54急性胃肠损伤肠道扩张的处理除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效 54肠道扩张肠道扩张的的处理处理 结肠镜结肠镜减减压压有效率高达有效率高达80%80%，但存在一定的，但存在一定的发发病病/死亡死亡风险风险。当盲当盲肠肠直径直径 12cm12cm时时，联联合合结肠镜结肠镜减减压压的保守治的保守治疗疗可以持可以持续续48-7248-72小小时时 (2C)(2C)。保守治保守治疗疗无效者，由于存在穿孔的无效者，由于存在穿孔的风险风险，建，建议议行外科手行外科手术术治治疗疗(1D)(1D)。使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜镜手手术术，术术后一定程度上可以改后一定程度上可以改善善肠肠道功能道功能(1B)(1B)，预预防防肠肠道道扩张扩张。55急性胃肠损伤肠道扩张的处理结肠镜减压有效率高达80%，但存在一定的发病/55肠道扩张肠道扩张的的处理处理（中医）（中医）在胃肠减压的基础上，大柴胡汤加味，50ml,q1-2h,po;另与50-100ml，q1-2h灌肠。柴胡25 黄芩15 半夏15 大黄30 芒硝20 木香15 槟榔15 甘草10金黄散和活血散外敷。56急性胃肠损伤肠道扩张的处理（中医）56急性胃肠损伤56喂养不耐受综合喂养不耐受综合征的征的处理处理限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)。57急性胃肠损伤喂养不耐受综合征的处理限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物57喂养不耐受综合喂养不耐受综合征的征的处理处理（中医）（中医）腹胀：香砂六君子汤，100ml,q6h,po,或参苓白术散10g,q6h,po 人参20 白术20 茯苓20 木香15 砂仁15 半夏15 陈皮15 甘草10呕吐、腹泻：参照前述治疗58急性胃肠损伤喂养不耐受综合征的处理（中医）腹胀：香砂六君子汤，100ml58腹腔内高压腹腔内高压的处理的处理腹内压监测：q4 h,出现脏器损害后，q1h.动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C);APP60mmHg原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(2B)建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(2D)腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压(1C)床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素(2C)肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用(2C)59急性胃肠损伤腹腔内高压的处理腹内压监测：q4 h,出现脏器损害后，q159腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的的处理处理对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)。尝试过所有保守治疗仍无效时，腹腔开放疗法(1D)IAP20 mm Hg，伴随有新发的脏器功能障碍可行腹腔扩容术或减压术。对于存在IAH/ACS多种危险因素患者，腹部手术后，可以给予预防性减压措施(1D)。在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用补片覆盖，避免ACS进一步发展(1C)。60急性胃肠损伤腹腔间隔室综合症的处理 对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外60中医治疗若因肠壁(腹壁)水肿：桃核承气汤 100ml，口服或鼻饲 qid 桃仁15g 大黄30g 桂枝15g 芒硝30g 甘草10g若因肠道麻痹或肠道扩张：大柴胡汤加味金黄散+活血散外敷61急性胃肠损伤中医治疗61急性胃肠损伤61我科于2011年收治一例病毒性脑炎并发腹腔间隔室综合征患者行开腹减压术，术后7天患者症状好转转出ICU。62急性胃肠损伤我科于2011年收治一例病毒性脑炎并发腹腔间隔室综合征患者行62急性胃肠损伤诊断和管理的指导原则肠内喂养肠内喂养80%80%需要量需要量 是是 设定喂养目定喂养目标为100%需要量核需要量核对处方与方与实施情况每日再施情况每日再评估估 否否否否休克休克 肠内喂养禁忌？肠内喂养禁忌？胃肠症状？胃肠症状？无无无无AGIAGI设定喂养目标为设定喂养目标为100%100%需要量需要量核对处方与实施情况每日再评估核对处方与实施情况每日再评估 喂养不耐受？喂养不耐受？增加肠内喂养，每日再评估增加肠内喂养，每日再评估 否否是是 AGI IIIAGI III级：寻找有无未诊断的腹腔疾病，持续对症级：寻找有无未诊断的腹腔疾病，持续对症治疗（如促胃肠动力药物）处理治疗（如促胃肠动力药物）处理IAHIAH，尝试最小剂量，尝试最小剂量肠内肠内 喂养并开始肠外营养喂养并开始肠外营养 否否是是 至少每日再评估至少每日再评估1 1次次 开始考虑肠外营养开始考虑肠外营养有有严重，一般状态无改善严重，一般状态无改善 中等，具有自限性中等，具有自限性AGI I级：开始级：开始/增加肠内喂养增加肠内喂养 每日再评估每日再评估是是 AGI II级：开始对症治疗（如促胃肠动力药物），级：开始对症治疗（如促胃肠动力药物），监测监测IAP，开始最小剂量肠内喂养，考虑幽门后喂养，开始最小剂量肠内喂养，考虑幽门后喂养是是 情况是否改善？情况是否改善？否否AGI严重失代偿？严重失代偿？是是AGI IVAGI IV级级增加肠内喂养、每日再评估增加肠内喂养、每日再评估至少每日再评估至少每日再评估1 1次次 开始最小剂开始最小剂量肠内喂养（量肠内喂养（20ml/h20ml/h）63急性胃肠损伤急性胃肠损伤诊断和管理的指导原则肠内喂养80%需要量 是 63 体 会早期积极控制出血、纠正凝血功能障碍积极的容量复苏和容量控制性复苏损伤控制性治疗重视肠内营养的实施综合治疗64急性胃肠损伤 体 会早期积极控制出血、纠6465急性胃肠损伤谢谢！65急性胃肠损伤65