急性肾衰竭的合理诊疗培训ppt课件

急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭的合理诊疗1急性肾衰竭定义急性肾衰竭定义q各种病因引起的各种病因引起的肾功能在短期内肾功能在短期内(数小时或数周数小时或数周）急剧进行性下降急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征临床综合征q主要表现为主要表现为肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降引起的引起的氮质血症氮质血症；肾肾小管功能障碍小管功能障碍导致的导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失水、电解质紊乱及酸碱平衡失调调 2急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭定义各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急2急性肾衰竭的认识过程急性肾衰竭的认识过程qWilliam Herberden 1802年年首先描述该病临床过程首先描述该病临床过程qBywaters&Beal 二次世界大战二次世界大战时首次报道挤压综合时首次报道挤压综合 征导致无尿性急性肾损害，才引起充分重视征导致无尿性急性肾损害，才引起充分重视qHomer G Smith 1951年首次提出急性肾衰竭术语，年首次提出急性肾衰竭术语，从此开创现代研究从此开创现代研究q目前至少有目前至少有 35种急性肾损害种急性肾损害/急性肾衰竭定义及分急性肾衰竭定义及分 类，极需要统一类，极需要统一 3急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭的认识过程William Herberden 183急性肾衰竭的认识过程急性肾衰竭的认识过程q1992年中国学界肾病标准：血肌酐每日上升年中国学界肾病标准：血肌酐每日上升 4488mol/L（0.51.0mg/dl）4急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭的认识过程1992年中国学界肾病标准：血肌酐每日上4急性肾衰竭的认识过程急性肾衰竭的认识过程q2000年年，2002年年ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）二次讨论会，制定了急性）二次讨论会，制定了急性 肾衰竭共识肾衰竭共识 5急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭的认识过程2000年，2002年ADQI（Acut5急性肾衰竭分级急性肾衰竭分级*需要肾脏替代治疗需要肾脏替代治疗ADQI的的ARFRIFLE分级分级6急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭分级*需要肾脏替代治疗ADQI6急性肾衰竭的合6急性肾衰竭分级急性肾衰竭分级qADQI有关急性肾衰竭的有关急性肾衰竭的RIFLE五分级如下：五分级如下：1.肾功能异常危险期（肾功能异常危险期（Risk of renal dysfunction)2.肾损害期（肾损害期（Injury of the kidney）3.肾功能衰竭期（肾功能衰竭期（Failure of kidney function）4.肾功能丧失期（肾功能丧失期（Loss of kidney function）5.终末肾脏病期（终末肾脏病期（End stage renal disease）前前3期是期是急性病急性病变期期，后，后2期是期是病病变结局期局期7急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭分级ADQI有关急性肾衰竭的RIFLE五分级如下：7急性肾衰竭的认识过程急性肾衰竭的认识过程q近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭 (ARF)改称为改称为急性肾损伤急性肾损伤(acute kidneyinjury，AKI)q临床诊断提前，在临床诊断提前，在GFR开始下降开始下降、甚至、甚至肾脏有损伤肾脏有损伤 (组织学、生物标志物改变组织学、生物标志物改变)而而GFR尚正常尚正常的阶段的阶段将将 之识别之识别以便及早干预以便及早干预 8急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭的认识过程近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾8急性肾衰竭的认识过程急性肾衰竭的认识过程q一系列重要的临床研究均表明血肌酐的轻微上升伴一系列重要的临床研究均表明血肌酐的轻微上升伴随着并发症增多及病死率上升随着并发症增多及病死率上升qChertow等等2005年发表的研究结果表明血肌酐上升年发表的研究结果表明血肌酐上升 26.5 molL(0.3 mgd1)可以使病死率上升可以使病死率上升4.1倍倍q临床检验研究证明，血肌酐上升临床检验研究证明，血肌酐上升26.5 molL与检与检 验技术波动的关系不大验技术波动的关系不大 9急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭的认识过程一系列重要的临床研究均表明血肌酐的轻微上9急性肾衰竭的认识过程急性肾衰竭的认识过程q 2005年年AKIN（Acute Kidney Injury Network）于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论）于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论 会，制定了会，制定了急性肾损害急性肾损害共识共识 10急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭的认识过程 2005年AKIN（Acute Ki10急性肾衰竭分级急性肾衰竭分级 AKIN修订的修订的RIFLE分级分级11急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭分级 11急性肾衰竭分级急性肾衰竭分级 AKIN分级分级ADQI分级分级12急性肾衰竭的合理诊疗急性肾衰竭分级 12中国急性肾损害的诊断标准中国急性肾损害的诊断标准q肾功能突然的减退肾功能突然的减退(在在48 h内内)，血肌酐高绝对值，血肌酐高绝对值25 mmolL(0.3 mgdI)；或血肌酐较前升高；或血肌酐较前升高50；或尿量减少或尿量减少(尿量尿量600mol/L、新月体、新月体85%，如无肺大出血，如无肺大出血，则不用不用 型、型、型用于肺出血型用于肺出血 注意：感染、出血、溶血、低血注意：感染、出血、溶血、低血钙 急性肾衰竭的合理诊疗34急进性肾炎的治疗治疗急性肾衰竭的合理诊疗3435ATN治疗治疗q少尿期少尿期治疗原发病和基础病治疗原发病和基础病调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、营养调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、营养 支持，防止并发症支持，防止并发症 营养疗法营养疗法 优质蛋白质优质蛋白质0.6g/kg.d 优质蛋白质优质蛋白质1.0g/kg.d(高分解高分解)热量热量 35-45kcal 急性肾衰竭的合理诊疗35ATN治疗少尿期急性肾衰竭的合理诊疗3536ATN治疗治疗q少尿期少尿期 维持水、钠平衡维持水、钠平衡 量出为入，每日体重减轻量出为入，每日体重减轻 0.3-0.5kg，维持血钠，维持血钠 和中心静脉压正常和中心静脉压正常 高血钾处理高血钾处理 透析治疗透析治疗 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒急性肾衰竭的合理诊疗36ATN治疗少尿期急性肾衰竭的合理诊疗3637ATN治疗治疗q少尿期少尿期 透析治疗指征透析治疗指征 少尿或无尿少尿或无尿2天以上天以上 BUN17.8mmol/L，Scr442mol/L CO2CP13mmol/L，AB6.5mmol/L 急性肺水肿急性肺水肿 高分解高分解 非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心脏非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心脏 奔马律或血钾奔马律或血钾5.5mmol/L或或ECG疑有高钾疑有高钾急性肾衰竭的合理诊疗37ATN治疗少尿期急性肾衰竭的合理诊疗3738ATN治疗治疗非高分解型非高分解型高分解型高分解型血血BUN（mmol/L）/d升高升高3.6-7.110.1血血Scr（mmol/L）/d升高升高44.2-88.4176.8血钾血钾（mmol/L）/d升高升高1.0血血HCO3（mmol/L）/d下降下降2.0非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验诊断指标比较非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验诊断指标比较急性肾衰竭的合理诊疗38ATN治疗非高分解型高分解型血BUN（mmol/L）/3839ATN治疗治疗q多尿期多尿期 肾小球滤过率未恢复，肾小管浓缩功能差，血肌酐、肾小球滤过率未恢复，肾小管浓缩功能差，血肌酐、尿素氮、血钾仍可上升。尿素氮、血钾仍可上升。对于透析的患者应继续透析对于透析的患者应继续透析，使使BUN17.8mmol/dl，Scr354mol/L 补液量少于出量的补液量少于出量的500-1000ml/d，尽可能胃肠道补，尽可能胃肠道补 液，需注意水电解质负平衡，防止感染液，需注意水电解质负平衡，防止感染急性肾衰竭的合理诊疗39ATN治疗多尿期急性肾衰竭的合理诊疗39急性肾衰竭的合理诊疗培训ppt课件4026岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过重没能活下来41急性肾衰竭的合理诊疗26岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过41挤压综合征定义挤压综合征定义q人体组织人体组织(尤其是横纹肌尤其是横纹肌)受较强打击或长时间受较强打击或长时间 （1-6h）受重力挤压而广泛坏死、溶解而引起的）受重力挤压而广泛坏死、溶解而引起的 一组急性肾功能衰竭一组急性肾功能衰竭(ARF)综合征群综合征群q Messina于于1909年首例报道年首例报道42急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征定义人体组织(尤其是横纹肌)受较强打击或长时间442挤压综合征机制挤压综合征机制q肌组织遭受打击或较长时间的压迫，出血、渗出、肿肌组织遭受打击或较长时间的压迫，出血、渗出、肿胀甚至坏死，释放出大量肌红蛋白、钾离子、肌酸、胀甚至坏死，释放出大量肌红蛋白、钾离子、肌酸、肌酐肌酐q在患部组织较长时间的压迫肌肉因缺血而产生类组织在患部组织较长时间的压迫肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床通透性增加，被解除外界胺物质，从而使毛细血管床通透性增加，被解除外界压力后，局部可恢复血液循环，肌肉发生水肿，体积压力后，局部可恢复血液循环，肌肉发生水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血生障碍，形成缺血-水肿恶性循环水肿恶性循环43急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征机制肌组织遭受打击或较长时间的压迫，出血、渗出、肿43挤压综合征机制挤压综合征机制q肌肉缺血缺氧、肌肉缺血缺氧、酸中毒酸中毒，等可促使钾离子从细胞内向，等可促使钾离子从细胞内向外逸出，外逸出，高钾血症高钾血症q低血容量休克低血容量休克使周围血管收缩，肾脏可表现为缺血使周围血管收缩，肾脏可表现为缺血q肌肉组织坏死后释放出的大量肌红蛋白需经肾小管滤肌肉组织坏死后释放出的大量肌红蛋白需经肾小管滤过，在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管，形成过，在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管，形成肌红蛋白管型肌红蛋白管型，加重肾脏损害程度，加重肾脏损害程度44急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征机制肌肉缺血缺氧、酸中毒，等可促使钾离子从细胞内向44挤压综合征机制挤压综合征机制q肾损伤呈高分解型肾损伤呈高分解型,表现为很高的血肌酐、尿素氮水平表现为很高的血肌酐、尿素氮水平,以及高磷、高钾和严重的酸中毒。特别是以及高磷、高钾和严重的酸中毒。特别是高钾血症可高钾血症可导致伤员心脏骤停导致伤员心脏骤停,或因心搏无力伴血容量不足引起严或因心搏无力伴血容量不足引起严重休克重休克45急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征机制肾损伤呈高分解型,表现为很高的血肌酐、尿素氮水45挤压综合征诊断挤压综合征诊断q在伤后在伤后24h内发生无尿或尿量少于每小时内发生无尿或尿量少于每小时17ml，尿液褐红，出现肌红蛋白，则挤压综合征的，尿液褐红，出现肌红蛋白，则挤压综合征的诊断即可成立诊断即可成立46急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征诊断在伤后24h内发生无尿或尿量少于每小时17ml46挤压综合征挤压综合征AKI发生率发生率q日本关西地震资料显示，伤员日本关西地震资料显示，伤员1个肢体遭受挤个肢体遭受挤压后，压后，AKI的发生率为的发生率为50%，2个肢体挤压后，个肢体挤压后，AKI的发生率为的发生率为75%，而，而3个及以上肢体挤压个及以上肢体挤压后的发生率为后的发生率为100%47急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征AKI发生率日本关西地震资料显示，伤员1个肢体遭受47挤压综合征的防治挤压综合征的防治q凡受压伤员一律饮用碱性饮料凡受压伤员一律饮用碱性饮料(每每8g碳酸氢钠溶碳酸氢钠溶于于10002000ml水中再加适量糖及食盐水中再加适量糖及食盐)既可利既可利尿又可碱化尿液避免肌红蛋白在肾小管中沉积，尿又可碱化尿液避免肌红蛋白在肾小管中沉积，如不能进食者可用如不能进食者可用5%碳酸氢钠碳酸氢钠150ml静脉点静脉点滴滴48急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征的防治凡受压伤员一律饮用碱性饮料(每8g碳酸氢钠溶48挤压综合征的防治挤压综合征的防治q伤后补液伤后补液(乳酸钠林格液乳酸钠林格液)，胶体液可使用血浆，胶体液可使用血浆或或右旋糖酐右旋糖酐。输液量的计算可按下述公式：每。输液量的计算可按下述公式：每1%受压面积输入胶体液受压面积输入胶体液80100ml，每受压，每受压1h，每公斤体重补液，每公斤体重补液34ml，加，加24h需量需量1500ml计算，为伤后第计算，为伤后第1日补液量，以后根据情况调日补液量，以后根据情况调整。对已发生挤压综合征者，则不能按上述公整。对已发生挤压综合征者，则不能按上述公式计算，并控制输液量式计算，并控制输液量49急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征的防治伤后补液(乳酸钠林格液)，胶体液可使用血浆或49挤压综合征的防治挤压综合征的防治q长时间的受压的肢体不应该一下子就把受压的长时间的受压的肢体不应该一下子就把受压的肢体解脱肢体解脱，可首先用捆扎受压的肢体，待大量，可首先用捆扎受压的肢体，待大量补充血容量及一系列的防护后再渐渐放松肢体，补充血容量及一系列的防护后再渐渐放松肢体，可有效的预防这种情况可有效的预防这种情况50急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征的防治长时间的受压的肢体不应该一下子就把受压的肢体50挤压综合征的防治挤压综合征的防治q早期切开减张：使筋膜间室内组织压下降，防早期切开减张：使筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生也可以防止有害物止或减轻挤压综合征的发生也可以防止有害物质侵入血流，同时清除失去活力的组织，减少质侵入血流，同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会发生感染的机会适用证：适用证：局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者，的运动感觉障碍者，尿液肌红蛋白试验阳性（包尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）括无血尿时潜血阳性）q肾脏替代治疗肾脏替代治疗51急性肾衰竭的合理诊疗挤压综合征的防治早期切开减张：使筋膜间室内组织压下降，防止或51小小 结结q急性肾衰竭的概念急性肾衰竭的概念q急性肾衰竭的鉴别急性肾衰竭的鉴别q急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗52急性肾衰竭的合理诊疗小 结急性肾衰竭的概念52急性肾衰竭的合理诊疗5253急性肾衰竭的合理诊疗53急性肾衰竭的合理诊疗5354急性肾衰竭的合理诊疗54急性肾衰竭的合理诊疗54