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定义定义n癫癫痫痫是是大大脑脑神神经经元元突突发发性性异异常常放放电电,导导致致短短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。n由由于于异异常常放放电电神神经经元元所所涉涉及及的的部部位位不不同同，可可表表现现为为发发作作的的运运动动、感感觉觉、植植物物神神经经、意意识及精神障碍。识及精神障碍。n具有突然发生、反复发作的特点。具有突然发生、反复发作的特点。1定义癫痫是大脑神经元突发性异常放电定义癫痫是大脑神经元突发性异常放电,导致短暂的大脑功能障碍的导致短暂的大脑功能障碍的发病情况发病情况n据国内流行病学调查据国内流行病学调查,其发病率约为人群的其发病率约为人群的1，患病率约为人群的，患病率约为人群的5。n发病率为发病率为505070701010万，我国有万，我国有600600万患者，万患者，年新发患者年新发患者65657070万。万。2发病情况据国内流行病学调查发病情况据国内流行病学调查,其发病率约为人群的其发病率约为人群的1，患病率约，患病率约病 因n（一一）特特发发性性:可可疑疑遗遗传因素所致。传因素所致。n（二二）症症状状性性：可可查查到到造造成成脑脑损损伤伤的的病病因因,如如先先天天、脑脑炎炎、肿肿瘤瘤、脑脑血血管管病病、外外伤伤、中中毒毒、代谢、变性病等。代谢、变性病等。n（三）隐原性：（三）隐原性：暂未找暂未找到明确病因。到明确病因。3病病 因（一）特发性因（一）特发性:可疑遗传因素所致。可疑遗传因素所致。3癫痫源的综合定位癫痫源的综合定位-寻找异常电风暴的来源寻找异常电风暴的来源1、癫痫病理灶、癫痫病理灶:脑内形态学的异常脑内形态学的异常,可以直接或可以直接或间接导致痫性放电及临床痫性发作。间接导致痫性放电及临床痫性发作。2、致痫灶：、致痫灶：脑电图上出现的一个或数个最明显脑电图上出现的一个或数个最明显的痫性放电部位，它可能是由于癫痫病理灶的的痫性放电部位，它可能是由于癫痫病理灶的挤压、局部缺血等导致局部皮层神经元减少及挤压、局部缺血等导致局部皮层神经元减少及胶质增生而形成。胶质增生而形成。直接导致癫痫发生的并非癫痫病理灶，而是致痫灶。4癫痫源的综合定位癫痫源的综合定位-寻找异常电风暴的来源寻找异常电风暴的来源1、癫痫病理、癫痫病理癫痫发作的影响因素癫痫发作的影响因素n1、遗传因素、遗传因素n2、年龄、年龄n3、睡眠、睡眠n4、内环境改变、内环境改变n5、脑功能状态、脑功能状态5癫痫发作的影响因素癫痫发作的影响因素1、遗传因素、遗传因素5全面性发作强直一阵挛全面性发作强直一阵挛临床表现临床表现又称大发作又称大发作,以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。1.1.强强直直期期（10-20s10-20s）:尖尖叫叫一一声声，跌跌倒倒在在地地，眼眼球球上上翻翻，意识丧失，强直收缩，呼吸停止，口唇紫绀。意识丧失，强直收缩，呼吸停止，口唇紫绀。2.阵挛期（阵挛期（30-60s30-60s）：节律性四肢抽动）：节律性四肢抽动。以以上上两两期期患患者者均均有有心心率率加加快快、血血压压升升高高、气气道道分分泌泌物物增增多多，咬咬破破舌舌头头、瞳孔扩大、对光反射消失，呼吸停止，病理征阳性等征象。瞳孔扩大、对光反射消失，呼吸停止，病理征阳性等征象。3.3.惊惊厥厥后后期期（恢恢复复期期）：肌肌张张力力，尿尿失失禁禁。呼呼吸吸首首先先恢恢复复，心心率率、血血压压、瞳瞳孔孔等等逐逐渐渐恢恢复复;口口吐吐白白沫沫或或血血沫沫；意意识识逐渐清醒。醒后头痛，全无记忆。逐渐清醒。醒后头痛，全无记忆。先兆：原发性者无先兆；利用先兆避开危险；根据先兆协助定位先兆：原发性者无先兆；利用先兆避开危险；根据先兆协助定位先兆：原发性者无先兆；利用先兆避开危险；根据先兆协助定位先兆：原发性者无先兆；利用先兆避开危险；根据先兆协助定位昏睡：安全保护昏睡：安全保护昏睡：安全保护昏睡：安全保护EEGEEG：10Hz10Hz棘波节律；弥漫性慢波伴间歇棘波发作；低平波棘波节律；弥漫性慢波伴间歇棘波发作；低平波6全面性发作强直一阵挛临床表现又称大发作全面性发作强直一阵挛临床表现又称大发作,以意识丧失和全身对称以意识丧失和全身对称癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗 又称癫痫状态（又称癫痫状态（Status epilepticus,Status epilepticus,SESE）,持久的发作所形成的固定状态持久的发作所形成的固定状态 癫痫连续多次发作，发作间期意识不清癫痫连续多次发作，发作间期意识不清癫痫连续多次发作，发作间期意识不清癫痫连续多次发作，发作间期意识不清 一次发作持续达一次发作持续达一次发作持续达一次发作持续达30min30min30min30min以上，应及时进行抢救以上，应及时进行抢救以上，应及时进行抢救以上，应及时进行抢救和治疗和治疗和治疗和治疗7癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗 又称癫痫状态（又称癫痫状态（Status epi典型失神发作临床表现典型失神发作临床表现n n6 6 6 612121212岁儿童多见岁儿童多见岁儿童多见岁儿童多见n n突发突止意识障碍突发突止意识障碍突发突止意识障碍突发突止意识障碍,持续持续持续持续5 5 5 510101010秒秒秒秒n n工作、活动、步行时发生，动作中断，不跌倒工作、活动、步行时发生，动作中断，不跌倒工作、活动、步行时发生，动作中断，不跌倒工作、活动、步行时发生，动作中断，不跌倒n n茫然凝视，呼之不应，状如愣神茫然凝视，呼之不应，状如愣神茫然凝视，呼之不应，状如愣神茫然凝视，呼之不应，状如愣神n n发作过程不能回忆发作过程不能回忆发作过程不能回忆发作过程不能回忆n n日发数次至数百次日发数次至数百次日发数次至数百次日发数次至数百次n nEEG:3HzEEG:3HzEEG:3HzEEG:3Hz棘慢波综合，棘慢波综合，棘慢波综合，棘慢波综合，HVHVHVHV易诱发易诱发易诱发易诱发8典型失神发作临床表现典型失神发作临床表现612岁儿童多见岁儿童多见8单纯部分性发作单纯部分性发作临床表现临床表现部分运动性发作部分运动性发作:一一侧侧面面部部（口口角角、眼眼睑睑）或或肢肢体体（手手指指、足足趾趾）的的局局部肌肉的发作性抽搐部肌肉的发作性抽搐,意识清。意识清。由手指扩展到整个上肢称为由手指扩展到整个上肢称为JacksonJackson癫痫。癫痫。严重发作后遗留暂时性瘫痪为严重发作后遗留暂时性瘫痪为ToddTodd瘫痪。瘫痪。部分性感觉性发作（体感或特殊感觉）：部分性感觉性发作（体感或特殊感觉）：一一侧侧面面部部或或肢肢体体的的局局限限性性感感觉觉发发作作（麻麻木木、针针刺刺、触触电感等）电感等）;视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性、眩晕性视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性、眩晕性 9单纯部分性发作临床表现单纯部分性发作临床表现部分运动性发作部分运动性发作:9自主神经性发作自主神经性发作自主神经性发作自主神经性发作:精神性发作：精神性发作：精神性发作：精神性发作：n n记忆障碍发作记忆障碍发作记忆障碍发作记忆障碍发作熟悉感、陌生感、失真实感熟悉感、陌生感、失真实感熟悉感、陌生感、失真实感熟悉感、陌生感、失真实感n n情感障碍发作情感障碍发作情感障碍发作情感障碍发作恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、欣快恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、欣快恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、欣快恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、欣快n n思维障碍发作思维障碍发作思维障碍发作思维障碍发作妄想、强迫思维妄想、强迫思维妄想、强迫思维妄想、强迫思维n n错觉发作错觉发作错觉发作错觉发作-视物、听声、感觉本人肢体的变化视物、听声、感觉本人肢体的变化视物、听声、感觉本人肢体的变化视物、听声、感觉本人肢体的变化n n幻觉发作幻觉发作幻觉发作幻觉发作复杂视幻觉如人物、复杂听幻觉如音乐复杂视幻觉如人物、复杂听幻觉如音乐复杂视幻觉如人物、复杂听幻觉如音乐复杂视幻觉如人物、复杂听幻觉如音乐10自主神经性发作自主神经性发作:10复杂部分性发作复杂部分性发作临床表现临床表现又称精神运动性发作（颞叶癫痫）又称精神运动性发作（颞叶癫痫）意意识识障障碍碍和和精精神神症症状状:接接触触不不良良,呼呼之之不不应应，事事后后不不能能回回忆忆，恐恐惧惧、愤愤怒怒、似似曾曾相相识识或或似似不不相相识识、幻幻视视、幻幻听听等。等。自动症：无意识的、协调的、不自主动作，如：自动症：无意识的、协调的、不自主动作，如：吸吮、咀嚼、舔舌、吞咽等口部动作吸吮、咀嚼、舔舌、吞咽等口部动作进进食样自动症食样自动症食样自动症食样自动症搓手、抓衣、抚面、解扣等手部动作搓手、抓衣、抚面、解扣等手部动作手势性手势性自动症自动症自动症自动症 脱衣、游走、奔跑、唱歌等动作脱衣、游走、奔跑、唱歌等动作-复杂自动症复杂自动症复杂自动症复杂自动症11复杂部分性发作临床表现又称精神运动性发作（颞叶癫痫）复杂部分性发作临床表现又称精神运动性发作（颞叶癫痫）11 癫痫的诊断癫痫的诊断n n定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n临床表现反复性、刻板性、短暂性（主诉或旁证）临床表现反复性、刻板性、短暂性（主诉或旁证）临床表现反复性、刻板性、短暂性（主诉或旁证）临床表现反复性、刻板性、短暂性（主诉或旁证）*提示痫性发作的病史特点提示痫性发作的病史特点:a）与局灶性起始痫性发作有关的先兆）与局灶性起始痫性发作有关的先兆;b）全面强直阵挛发作后意识模糊状态全面强直阵挛发作后意识模糊状态 *有两次发作以上才能称其为癫有两次发作以上才能称其为癫痫痫n nEEGEEG癫痫样放电（尖、棘、尖慢、棘慢波）癫痫样放电（尖、棘、尖慢、棘慢波）癫痫样放电（尖、棘、尖慢、棘慢波）癫痫样放电（尖、棘、尖慢、棘慢波）最重要最重要最重要最重要*有相应的癫有相应的癫痫痫放电放电,无癫无癫痫痫放电的任何发作形式都不能称为癫放电的任何发作形式都不能称为癫痫痫*发作间期异常率仅发作间期异常率仅5050左右，诱发后左右，诱发后8080左右，故间歇期左右，故间歇期EEGEEG正常并不能正常并不能排除癫痫。排除癫痫。*反复检查；延长记录时间；诱发反复检查；延长记录时间；诱发反复检查；延长记录时间；诱发反复检查；延长记录时间；诱发 n n排除了其他发作性疾病（癔症、晕厥、排除了其他发作性疾病（癔症、晕厥、排除了其他发作性疾病（癔症、晕厥、排除了其他发作性疾病（癔症、晕厥、TIATIA、偏头痛）、偏头痛）、偏头痛）、偏头痛）n n抗痫药物治疗有效性抗痫药物治疗有效性抗痫药物治疗有效性抗痫药物治疗有效性12癫痫的诊断定性诊断癫痫的诊断定性诊断12n n类型诊断类型诊断类型诊断类型诊断:临床表现、临床表现、临床表现、临床表现、EEGEEG 1.确立了癫确立了癫痫痫类型类型,便于针对癫便于针对癫痫痫类型选药类型选药.2.针对癫针对癫痫痫类型进行有关的实验室检查类型进行有关的实验室检查 3.针对癫针对癫痫痫类型估计病因和预后。类型估计病因和预后。n n病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断：CTCT、MRIMRI、MRAMRA、DSADSA、SPECTSPECT、PETPET、CSFCSF、化验、化验、化验、化验 是何病因，取决于癫是何病因，取决于癫痫痫类型类型 如失神性癫如失神性癫痫痫，是中央脑性发作与遗传有关，不要再找病，是中央脑性发作与遗传有关，不要再找病 因，知道因，知道就可以了就可以了;如果是复杂部分发作，一定要找出病因，是肿瘤，还是颞叶硬化。如果是复杂部分发作，一定要找出病因，是肿瘤，还是颞叶硬化。13类型诊断类型诊断:临床表现、临床表现、EEG13癫癫痫痫的鉴别诊断的鉴别诊断 癫痫的诊断和鉴别诊断至关重要！癫痫的诊断和鉴别诊断至关重要！癫癫痫痫的的诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断是是我我们们工工作作中中最最容容易易出出问问题题的的地地方方,把把真真性性癫癫痫痫发发作作与与假假性性癫癫痫痫发发作作区区别别开开来来，也也有有时时同同一一病病人人既既有有癫癫痫痫发发作作，又又有有假性癫痫发作，这时的诊断就更尤为重要了。假性癫痫发作，这时的诊断就更尤为重要了。14癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断 癫痫的诊断和鉴别诊断至关癫痫的诊断和鉴别诊断至关一、晕厥一、晕厥n定义定义:一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。n分类：分类：1）反射性晕厥：）反射性晕厥：血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：迷走（单纯性晕厥）：迷走N张力张力,血压，心率。低血压晕厥、排尿晕厥、咳嗽晕厥、吞咽晕厥等。低血压晕厥、排尿晕厥、咳嗽晕厥、吞咽晕厥等。2）心源性晕厥：）心源性晕厥：3）脑源性晕厥：）脑源性晕厥：4）其他晕厥）其他晕厥15一、晕厥定义一、晕厥定义:一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。15癫癫痫痫大发作与晕厥的鉴别大发作与晕厥的鉴别 临床特征临床特征 癫痫发作癫痫发作 晕厥晕厥 先兆症状先兆症状 无或短（数秒）无或短（数秒）较长（数十秒）较长（数十秒）与体位关系与体位关系 无关无关 直立位多直立位多 发作时间发作时间 夜间或白天夜间或白天 白天多白天多 发作时肤色发作时肤色 青紫青紫 苍白苍白 肢体抽动肢体抽动 强直阵挛、时间长强直阵挛、时间长 惊厥呈角弓反张式的全身痉挛惊厥呈角弓反张式的全身痉挛 与意识丧失同时发生与意识丧失同时发生 意识丧失意识丧失1010秒钟以后秒钟以后 尿失禁及舌咬伤尿失禁及舌咬伤 常见常见 少见少见 发作后意识模糊发作后意识模糊 常见常见 无或极短无或极短 神经阳性体征神经阳性体征 可有可有 无无 EEGEEG异常异常 常有常有 罕见罕见 16癫痫大发作与晕厥的鉴别癫痫大发作与晕厥的鉴别 临床特征临床特征 癫痫发作癫痫发作 癔癔 症症n又称歇斯底里又称歇斯底里,大多是以突然发病，出现感觉、运动和大多是以突然发病，出现感觉、运动和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。n症状常因暗示而产生症状常因暗示而产生，也因暗示消失为特点，也因暗示消失为特点n发病年龄发病年龄:多在多在1630岁之间，以女性较多见。岁之间，以女性较多见。n临床特点：表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表临床特点：表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表演、夸张的特点演、夸张的特点n发作时防御反应存在发作时防御反应存在;暗示和自我暗示对症状的发生暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。和消失有明显的影响。nEEG正常正常17 癔癔 症又称歇斯底里症又称歇斯底里,大多是以突然发病，出现感觉、运动和植大多是以突然发病，出现感觉、运动和植 癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别 癫癫痫痫大发作大发作 癔病性发作癔病性发作 诱因诱因 不明显不明显 精神因素精神因素 起病起病 突然突然 缓慢缓慢 先兆先兆 常有常有 无无 场所场所 任何处任何处 安全或有人安全或有人 发作特点发作特点 刻板刻板,无情感反应无情感反应 多样，情感反应强烈多样，情感反应强烈 跌伤、咬伤，尿失禁跌伤、咬伤，尿失禁 无外伤和尿失禁无外伤和尿失禁 眼位及面色眼位及面色 眼球上串、面色发紫眼球上串、面色发紫 眼球乱动、面色白或红眼球乱动、面色白或红 瞳孔瞳孔 瞳孔散大、光反应（瞳孔散大、光反应（）可散大、光反应（可散大、光反应（+）对抗活动对抗活动 不能不能 可以可以 病理征病理征 （+）持续时间持续时间 短暂（短暂（5-10分）分）长可数小时长可数小时 意识意识 丧失丧失 不丧失不丧失 逆行遗忘逆行遗忘 有有 无无 EEG 痫痫样放电样放电 正常正常 暗示治疗暗示治疗 无效无效 有效有效1818 癫痫是可治性疾病癫痫是可治性疾病,多数预后较好，目前多数预后较好，目前治疗多为内外科结合，进行综合治疗。治疗多为内外科结合，进行综合治疗。n早诊断、确类型、病因治疗、及时服药早诊断、确类型、病因治疗、及时服药控发作控发作癫痫的治疗癫痫的治疗19癫痫的治疗癫痫的治疗19一般治疗1、患者与其家长及社会的配合n患患者者应应当当建建立立严严格格的的生生活活制制度度,可可以以而而且且应应该该从从事一些体育活动，但不宜过度。事一些体育活动，但不宜过度。n不不宜宜驾驾车车、游游泳泳、或或独独自自在在河河边边、或或夜夜间间外外出出，以防万一发作。以防万一发作。n食食物物应应该该富富于于营营养养而而又又易易于于消消化化，最最好好多多吃吃水水果果和和蔬蔬菜菜，饮饮食食过过量量、饮饮水水过过多多以以及及饥饥饿饿都都可可以引起发作以引起发作n睡睡眠眠不不足足，体体力力和和脑脑力力过过度度，情情绪绪激激动动、思思想想紧张等都可能使发作增加。紧张等都可能使发作增加。n任何酒类都绝对禁忌。任何酒类都绝对禁忌。20一般治疗一般治疗1、患者与其家长及社会的配合、患者与其家长及社会的配合20n2、对大发作患者、对大发作患者,要注意防止跌伤和碰伤。要注意防止跌伤和碰伤。n应应及及早早使使其其卧卧倒倒，解解松松衣衣领领及及裤裤带带，以以利利于于呼呼吸吸通通畅畅。n在在患患者者张张口口时时，可可将将折折叠叠成成条条状状的的手手巾巾或或缠缠以以纱纱布布的压舌板塞入上下臼齿之间，的压舌板塞入上下臼齿之间，以免咬伤舌头以免咬伤舌头。n抽搐时不可用力按压患者的肢体，以免内折或脱臼。抽搐时不可用力按压患者的肢体，以免内折或脱臼。n惊惊厥厥停停止止后后，应应使使患患者者的的头头部部偏偏向向一一侧侧，尽尽量量让让唾唾液和呕吐物流出口外，液和呕吐物流出口外，防止被吸入肺内至致窒息防止被吸入肺内至致窒息。n发发作作大大都都能能在在几几分分钟钟内内自自行行中中止止，无无需需采采取取特特殊殊的的治治疗疗措措施施。对对精精神神运运动动性性发发作作的的某某些些自自动动症症，应应防防止其自伤、伤人或毁物止其自伤、伤人或毁物。212、对大发作患者、对大发作患者,要注意防止跌伤和碰伤。要注意防止跌伤和碰伤。21药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则1、确定是否用药n n仅有一次发作仅有一次发作仅有一次发作仅有一次发作,有明显诱因神经系、有明显诱因神经系、有明显诱因神经系、有明显诱因神经系、EEGEEGEEGEEG、CTCTCTCT无无无无异常，暂缓给药异常，暂缓给药异常，暂缓给药异常，暂缓给药n n仅有一次发作，无明显诱因仅有一次发作，无明显诱因仅有一次发作，无明显诱因仅有一次发作，无明显诱因n nEEGEEGEEGEEG有异常放电，有异常放电，有异常放电，有异常放电，NSNSNSNS有体征，有体征，有体征，有体征，ToddToddToddTodd麻痹麻痹麻痹麻痹n n首次为持续状态或、首次为持续状态或、首次为持续状态或、首次为持续状态或、JacksonJacksonJacksonJackson发作发作发作发作n n有脑部病变有脑部病变有脑部病变有脑部病变n n有家族史、热惊史应考虑给药有家族史、热惊史应考虑给药有家族史、热惊史应考虑给药有家族史、热惊史应考虑给药n n有多次发作，一经确诊，尽早给药有多次发作，一经确诊，尽早给药有多次发作，一经确诊，尽早给药有多次发作，一经确诊，尽早给药22药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则1、确定是否用药、确定是否用药22 2 2、正确选择药物、正确选择药物根据发作类型选药根据发作类型选药 类型类型 首选首选 次选次选 特发性大发作特发性大发作 丙戊酸钠丙戊酸钠 苯妥英钠苯妥英钠 继发性大发作继发性大发作 卡马西平卡马西平 苯妥英钠苯妥英钠 小发作小发作 乙琥胺乙琥胺 丙戊酸钠丙戊酸钠 部分性发作部分性发作 卡马西平卡马西平 苯妥英钠苯妥英钠 大大+小小 丙戊酸钠丙戊酸钠 苯妥英钠苯妥英钠观察药物治疗反应观察药物治疗反应:换药、调药换药、调药综合考虑病人条件：健康、经济综合考虑病人条件：健康、经济23 2、正确选择药物、正确选择药物233、尽量单药治疗,必要时联合用药n抗抗痫痫药物首选单一用药药物首选单一用药80患者单药治疗有效 适应症适应症:多数类型的癫多数类型的癫痫痫可接受单一疗法可接受单一疗法,特别是特别是 发生在成人的大发作发生在成人的大发作 儿童小发作失神有双侧对称性儿童小发作失神有双侧对称性3C/S棘慢波发放棘慢波发放 中央回发作中央回发作;部分性发作不论其病程早迟部分性发作不论其病程早迟抗抗痫痫药物由小剂量开始药物由小剂量开始n药药物物的的剂剂量量应应达达到到显显效效时时间间才才能能判判定定其其有有无无效效果果，一一般般药药物物显显效时间为效时间为1-2周周n若若无无效效时时再再逐逐渐渐增增加加剂剂量量，直直至至完完全全控控制制发发作作或或产产生生毒毒副副反反应应。若有毒副反应，则应减量，至患者耐受为止。若有毒副反应，则应减量，至患者耐受为止。n若若仍仍不不能能控控制制发发作作，可可以以更更换换或或加加给给第第二二种种药药物物。更更换换药药物物时时不不可可突突然然停停止止，否否则则易易引引起起癫癫痫痫持持续续状状态态；须须在在35日日内内递递减减，同时递增第二种药物同时递增第二种药物243、尽量单药治疗、尽量单药治疗,必要时联合用药抗痫药物首选单一用药必要时联合用药抗痫药物首选单一用药80患患n抗痫药物联合治疗（30%）一种主要抗癫一种主要抗癫痫痫药物的作用不足以控制发作而同时用药物的作用不足以控制发作而同时用几种抗癫几种抗癫痫痫药药,联合应用两种或数种药物，以小于单联合应用两种或数种药物，以小于单一用药所给的剂量，使发作得以控制，既减少药物过一用药所给的剂量，使发作得以控制，既减少药物过量的危险，又增强抗痫作用。量的危险，又增强抗痫作用。适应症有适应症有:单一疗法虽安排较好而仍不能控制发作者单一疗法虽安排较好而仍不能控制发作者;难治性癫难治性癫痫；痫；对两种以上发作类型；对两种以上发作类型；L-G综合征；综合征；一般限于联用两种抗癫一般限于联用两种抗癫痫痫药物药物。25抗痫药物联合治疗（抗痫药物联合治疗（30%）25多种抗癫多种抗癫痫痫药物疗法的注意事项药物疗法的注意事项应严格选择药物品种与剂量应严格选择药物品种与剂量正正规规治治疗疗中中出出现现一一次次发发作作并并不不一一定定意意味味治治疗疗无无效效,可可能能为为外外在在因因素素所所致致，如如睡睡眠眠紊紊乱乱，饮饮酒酒、精精神神创创伤伤等等，应应严密观察而不急于加药或增剂量严密观察而不急于加药或增剂量因因医医生生治治疗疗心心切切或或家家属属要要求求就就给给多多种种药药物物疗疗法法，则则既既造造成药物过量，又导致心理及躯体的不良影响成药物过量，又导致心理及躯体的不良影响*SallouTFFU（1979）在研究癫痫单一疗法或多种疗效研究中指出26多种抗癫痫药物疗法的注意事项多种抗癫痫药物疗法的注意事项应严格选择药物品种与剂量应严格选择药物品种与剂量264、注意药物用法、注意药物用法5、个体化治疗与长期监控、个体化治疗与长期监控由由于于个个体体对对药药物物的的代代谢谢速速度度和和排排泄泄速速度度的的差异差异,需要个体化治疗。需要个体化治疗。n可可通通过过检检测测药药物物血血浓浓度度来来掌掌握握用用药药剂剂量量是是比比较较可可靠靠的的方方法法。不不足足时时应应增增加加剂剂量量，已已达达到到血血有有效效浓浓度度上上限限而而临临床床疗效不明显时应撤换。疗效不明显时应撤换。n不同药物的血药浓度监测意义不同不同药物的血药浓度监测意义不同n理理想想的的剂剂量量是是既既能能完完全全控控制制发发作作又又不不产产生生毒毒副副作作用用。如如若若两两者者不不能能兼兼得得，而而又又无无其其他他有有效效药药物物，则则宁宁可可满满足足于于部分控制。部分控制。n达达到到效效果果后后剂剂量量务务必必稳稳定定，但但在在有有影影响响发发作作的的因因素素和和发发热、疲劳、睡眠不足和妇女月经期时，可酌情增加剂量热、疲劳、睡眠不足和妇女月经期时，可酌情增加剂量。274、注意药物用法、注意药物用法276、严密观察不良反应、严密观察不良反应:眼震、共济失调、精神症状、粒细胞眼震、共济失调、精神症状、粒细胞、肝功肝功7、坚持长期规律治疗：不能自行减量或者停药。、坚持长期规律治疗：不能自行减量或者停药。n GTCSGTCS单纯部分发作单纯部分发作,完全控制完全控制2-52-5年年;失神发作完全控制失神发作完全控制6 6个个月，可考虑停药。停药过程不少于月，可考虑停药。停药过程不少于3 3个月。个月。n nEEGEEGEEGEEG多次记录（多次记录（多次记录（多次记录（Holter 2Holter 2Holter 2Holter 2次）无发作时，背景波正常次）无发作时，背景波正常次）无发作时，背景波正常次）无发作时，背景波正常n n无脑部病变无脑部病变无脑部病变无脑部病变8、掌握停药时机和方法、掌握停药时机和方法 286、严密观察不良反应、严密观察不良反应:眼震、共济失调、精神症状、粒细胞眼震、共济失调、精神症状、粒细胞、肝、肝n n缓减、缓减、GTCSGTCS、SPSSPS减程约减程约1 1年年,AB,AB半年，半年，CPSCPS应更缓或长期服药应更缓或长期服药n n按每月减去按每月减去1/61/61/121/12n n合并用药者合并用药者 先减半衰期短者先减半衰期短者n n如复发，恢复至复发前或减前剂量如复发，恢复至复发前或减前剂量如何停药如何停药29缓减、缓减、GTCS、SPS减程约减程约1年年,AB半年，半年，CPS应更缓或长应更缓或长 常用的抗癫痫药物常用的抗癫痫药物30常用的抗癫痫药物常用的抗癫痫药物30 抗抗 癫癫 痫痫 新新 药药31抗抗 癫癫 痫痫 新新 药药31托吡酯托吡酯 (TPM)多重作用机制:1.选择性阻断电压依赖性钠离子通道,限制持续重复放电2.增强GABA介导的神经抑制作用3.阻断谷氨酸介导的神经兴奋性作用4.碳酸酐酶抑制作用32托吡酯托吡酯 (TPM)多重作用机制多重作用机制:32独特的三重作用机制示意图独特的三重作用机制示意图33独特的三重作用机制示意图独特的三重作用机制示意图33妥妥 泰泰 的的 特特 点点n广谱广谱的抗癫的抗癫痫痫药物药物:n除失神外的多种类型癫除失神外的多种类型癫痫痫n有线性的药代动力学有线性的药代动力学,并且与其他抗癫并且与其他抗癫痫痫作作用少，便于用少，便于单药或合并用药单药或合并用药n抗癫抗癫痫痫作用强作用强，即使其他抗癫，即使其他抗癫痫痫药物无法药物无法控制的难治性癫控制的难治性癫痫痫，有完成控制的可能，有完成控制的可能n副反应多为一过性，副反应多为一过性，安全安全性好性好34妥妥 泰泰 的的 特特 点广谱的抗癫痫药物点广谱的抗癫痫药物:34妥泰治疗给药方案妥泰治疗给药方案成人成人 儿童儿童*开始剂量开始剂量(每晚每晚)25-50 mg/日日 0.5-1 mg/公斤公斤/日日剂量以剂量以1-2周周 为间隔逐渐增加至达到为间隔逐渐增加至达到控制发作的最佳剂量控制发作的最佳剂量25-50 mg/日日 0.5-1mg/公斤公斤/日日目标剂量目标剂量(分两次分两次)200、400 mg/日日 1-3 mg/公斤公斤/日日*2-16岁35妥泰治疗给药方案妥泰治疗给药方案成人成人 儿童儿童*2-16岁岁35 妥泰的妥泰的妥泰的妥泰的 用用用用 药药药药 方方方方 法法法法-初始剂量为初始剂量为初始剂量为初始剂量为25mg/day25mg/day-每周加量每周加量每周加量每周加量25mg/day25mg/day-稳定剂量稳定剂量稳定剂量稳定剂量200mg/day200mg/day第1周第2周第3周第4周25mg/day50mg/day100mg/day75mg/day第6周第5周125mg/day150mg/day第8周第7周175mg/day200mg/day剂量调整示意图剂量调整示意图36 妥泰的妥泰的 用用 药药 方方 法法-初始剂量为初始剂量为25mg/day 癫痫的外科治疗癫痫的外科治疗n n外科治疗适应证外科治疗适应证n n临床与临床与临床与临床与EEGEEGEEGEEG证实有致痫灶证实有致痫灶证实有致痫灶证实有致痫灶表浅、非表浅、非表浅、非表浅、非重要功能区重要功能区重要功能区重要功能区n n病程长、难治性、局限性病程长、难治性、局限性病程长、难治性、局限性病程长、难治性、局限性n n严重严重严重严重CPS,CPS,CPS,CPS,影响工作、生活影响工作、生活影响工作、生活影响工作、生活n n全身性难治性者全身性难治性者全身性难治性者全身性难治性者37癫痫的外科治疗外科治疗适应证癫痫的外科治疗外科治疗适应证37n n手术方法手术方法手术方法手术方法n n-刀、刀、刀、刀、X-X-X-X-刀治疗术刀治疗术刀治疗术刀治疗术n n1951195119511951瑞典瑞典瑞典瑞典KarolinskaKarolinskaKarolinskaKarolinska研究院研究院研究院研究院LeksellLeksellLeksellLeksell教授首先提出立教授首先提出立教授首先提出立教授首先提出立体定向放射外科治疗方法体定向放射外科治疗方法体定向放射外科治疗方法体定向放射外科治疗方法n n1968196819681968年第一代年第一代年第一代年第一代-Knife-Knife-Knife-Knifen n1987198719871987年第五代年第五代年第五代年第五代 201201201201点聚焦在靶点点聚焦在靶点点聚焦在靶点点聚焦在靶点n n立体定向立体定向立体定向立体定向+颅外放疗颅外放疗颅外放疗颅外放疗+计算机计算剂量计算机计算剂量计算机计算剂量计算机计算剂量n n立体定向立体定向立体定向立体定向+颅外放疗颅外放疗颅外放疗颅外放疗+计算机计算剂量计算机计算剂量计算机计算剂量计算机计算剂量n n适应证适应证适应证适应证:顽固性顽固性顽固性顽固性EP,EP,EP,EP,定位在功能区域定位在功能区域定位在功能区域定位在功能区域EPEPEPEPn n优点：无创优点：无创优点：无创优点：无创+高度准确高度准确高度准确高度准确n n多处软脑膜下横纤维切断术多处软脑膜下横纤维切断术多处软脑膜下横纤维切断术多处软脑膜下横纤维切断术n n适应证：顽固性适应证：顽固性适应证：顽固性适应证：顽固性EP:EP:EP:EP:病灶位于脑功能区病灶位于脑功能区病灶位于脑功能区病灶位于脑功能区官网官网:广州协佳医院广州协佳医院电话：电话：400-0080-26938手术方法官网手术方法官网:广州协佳医院广州协佳医院38明确癫痫明确癫痫第一次发作第一次发作第二次发作第二次发作观察观察有发作有发作治治 疗（单药、中量）疗（单药、中量）消除诱因消除诱因仍有发作仍有发作血药浓度血药浓度监测监测浓度不够浓度不够浓度已够浓度已够 增加剂量增加剂量合并用药合并用药换药换药发作控制发作控制3年以上年以上 外科治疗外科治疗 仍有发作仍有发作渐减停药渐减停药癫痫的治疗策略癫痫的治疗策略39明确癫痫第一次发作第二次发作观察有发作治明确癫痫第一次发作第二次发作观察有发作治 疗（单药、中量）疗（单药、中量）癫痫持续状态的治疗原则癫痫持续状态的治疗原则n n诊断要准、要快诊断要准、要快诊断要准、要快诊断要准、要快n n迅速控制发作迅速控制发作迅速控制发作迅速控制发作:用药及时、强力、足量用药及时、强力、足量用药及时、强力、足量用药及时、强力、足量n n维持生命机能、维持呼吸、循环、水电解质平维持生命机能、维持呼吸、循环、水电解质平维持生命机能、维持呼吸、循环、水电解质平维持生命机能、维持呼吸、循环、水电解质平衡衡衡衡,处理高热、感染、脑水肿处理高热、感染、脑水肿处理高热、感染、脑水肿处理高热、感染、脑水肿n n发作控制后，密切监护，维持抗痫治疗发作控制后，密切监护，维持抗痫治疗发作控制后，密切监护，维持抗痫治疗发作控制后，密切监护，维持抗痫治疗n n积极寻找病因，对因治疗积极寻找病因，对因治疗积极寻找病因，对因治疗积极寻找病因，对因治疗40癫痫持续状态的治疗原则诊断要准、要快癫痫持续状态的治疗原则诊断要准、要快40