急性缺血性卒中课件

急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性缺血性卒中一、脑血管病短暂性1一、脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血颅内静脉系统血栓形成血管性认知障碍（VCI）：对血管性痴呆（VaD）的从新认识。其它动脉性疾病：脑淀粉样血管病（CAA）、脑底异常血管网病（moyamoya）、脑动脉盗血综合征一、脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）2moyamoyamoyamoya3二、头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛药物过度依耐性头痛低颅压性头痛二、头痛偏头痛4三、神经系统变性疾病运动神经元病（MND）阿尔茨海默病（AD）额颞叶痴呆路易体痴呆多系统萎缩（MSA）三、神经系统变性疾病运动神经元病（MND）5四、中枢神经系统感染性疾病病毒感染性疾病(单疱脑炎、病毒性脑膜炎及其它）细菌性感染性疾病（化脑、结脑）新型隐球菌脑膜炎朊蛋白病：克-雅氏病（CJD）螺旋体感染性疾病：神经梅毒、莱姆病脑寄生虫病：脑囊虫、脑血吸病、脑棘球蚴病四、中枢神经系统感染性疾病病毒感染性疾病(单疱脑炎、病毒性6CJD影像表现曲棍球征曲棍球征花边征CJD影像表现曲棍球征花边征7五、中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化（MS）视神经脊髓炎（NMO）同心圆硬化脑白质营养不良脑桥中央髓鞘溶解症急性播散性脑脊髓炎同心圆硬化五、中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化（MS）同心圆硬化8六、运动障碍性疾病帕金森病（PD）肝豆状核变性小舞蹈病亨廷顿病其它运动障碍疾病：原发性震颤、抽动秽语综合征六、运动障碍性疾病帕金森病（PD）9七、癫痫八、脊髓疾病急性脊髓炎脊髓压迫脊髓空洞脊髓亚急性联合病变脊髓血管病七、癫痫八、脊髓疾病急性脊髓炎10九、周围神经病脑神经病：三叉神经痛、特发性面神经麻痹、面肌痉挛、多发性脑神经损害脊神经病：单神经病及神经痛、多发性神经病、吉兰-巴雷（GBS）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）九、周围神经病脑神经病：三叉神经痛、特发性面神经麻痹、面肌痉11十、自主神经系统疾病雷诺病神经血管性水肿十、自主神经系统疾病雷诺病12十一、神经-肌肉接头疾病重症肌无力周期性瘫痪多发性肌炎、皮肌炎进行性肌营养不良线粒体肌病及脑肌病（MELAS）十一、神经-肌肉接头疾病重症肌无力13十二、神经遗传性疾病遗传性共济失调腓骨肌萎缩症十二、神经遗传性疾病遗传性共济失调14十三、神经发育异常性疾病先天性脑积水颅底凹陷症脑性瘫痪十三、神经发育异常性疾病先天性脑积水15十四、睡眠障碍失眠症发作性睡病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）不安宁腿综合征十四、睡眠障碍失眠症16十五、内科疾病神经系统并发症副肿瘤综合征：如Lambert-Eaton综合征。糖尿病神经系统病变：糖尿病周围神经病、糖尿病单神经病、糖尿病性自主神经病、糖尿病性脊髓病甲状腺疾病神经系统并发症：桥本脑病、甲状腺功能减退性神经系统病变。十五、内科疾病神经系统并发症副肿瘤综合征：如Lambert17急性缺血性卒中急性缺血性卒中内科内科 尹祥急性缺血性卒中内科 尹祥18。轮椅上的列宁。那时他已数度中风他他他他们赢们赢得了得了得了得了战战争，缺争，缺争，缺争，缺输给输给了中了中了中了中风风。轮椅上的列宁。那时他已数度中风他们赢得了战争，缺输给了中风19中风就是脑卒中卒中。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。包括缺血性和出血性卒中什么是中什么是中什么是中什么是中风风？缺血性中风脑梗死约占60-80%出血性中风脑出血、蛛网膜下腔出血堵 塞！破裂中风就是脑卒中。什么是中风？缺血性中风出血性中风堵 塞！20脑卒中是中国第一位死亡疾病原因脑卒中是中国第一位死亡疾病原因 !在我国，每在我国，每在我国，每在我国，每12121212秒钟就有秒钟就有秒钟就有秒钟就有1 1 1 1位脑卒中位脑卒中位脑卒中位脑卒中新发新发新发新发患者，每患者，每患者，每患者，每21212121秒钟就有秒钟就有秒钟就有秒钟就有1 1 1 1人人人人死死死死于中于中于中于中脑卒中。脑卒中已成为我国第一大致残和致死疾病。脑卒中。脑卒中已成为我国第一大致残和致死疾病。脑卒中。脑卒中已成为我国第一大致残和致死疾病。脑卒中。脑卒中已成为我国第一大致残和致死疾病。脑卒中是中国第一位死亡疾病原因!在我国，每12秒钟就有1位21中风的高危害性高发病率高死亡率高致残率高复发率脑卒中现患人数约1300万脑卒中现患人数约1300万脑卒中每年死亡人约有180万;约有3/4人丧失劳动能力，有40%的人重度残疾;经抢救治疗的存活者5年内有20%-47%的复发率3。脑卒中给中国造成的经济负担每年达470亿元。给家庭和社会造成巨大的经济负担06中风的高危害性高发病率高死亡率高致残率高复发率脑卒中现患人数22缺血性缺血性脑卒中卒中概述：概述：即脑梗塞，是指各种原因所致脑血流供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。缺血性脑卒中概述：即脑梗塞，是指各种原因所致脑血23颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉眶眶额动脉脉 前中央前中央动脉脉 中央中央动脉脉 顶前前动脉脉 顶后后动脉脉 角回角回动脉脉 颞后后动脉脉 颞前前动脉脉 眶眶额动脉，脉，亦称亦称额底底动脉或眶脉或眶动脉脉前交通前交通动脉脉额极极动脉脉胼周胼周动脉脉胼胼缘动脉脉楔前楔前动脉脉胼氏体胼氏体动脉脉亦称后胼周亦称后胼周动脉脉丘丘脑后穿支后穿支 脉脉络膜后内膜后内动脉脉 脉脉络膜后外膜后外动脉脉 后胼周后胼周动脉脉 皮皮质支支 小小脑支支 脉脉络膜支膜支 延髓支延髓支 脊髓前脊髓前动脉脉 蚓支蚓支 半球支半球支 内内侧组外外侧组 迷路迷路动脉脉亦称内听亦称内听动脉脉 大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脑膜支脑膜支脑膜支脑膜支 脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉 脑桥支脑桥支脑桥支脑桥支 小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 后循后循环前循前循环颈内动脉椎动脉基底动脉眶额动脉 前中央动脉 中央动脉 顶前动24脑血管三级侧枝循环一级侧枝 二级侧枝三级侧枝脑血管三级侧枝循环一级侧枝 二级侧枝三级侧枝25一级侧枝循环Willis环研究表明仅有31的中国人具有完整的Willis环。一级侧枝循环Willis环研究表明仅有31的中国人具有完整26通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)与眼动脉 建立侧枝。脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。二级侧枝循环通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)27侧枝开放演示：侧枝开放演示：28梗死灶新生血管催生新型药物丁苯酞梗死灶新生血管催生新型药物29侧支循环影像学评估方法侧支循环影像学评估方法ASL:磁共振动脉自旋标记灌注成像侧支循环影像学评估方法ASL:磁共振动脉自旋标记灌注成像30病理生理病理生理闭塞好发血管病理生理闭塞好发血管31脑动脉粥样硬化性狭窄好发位置脑动脉粥样硬化性狭窄好发位置32超早期（6小时）：脑组织变化不明显，课件部分血管内皮细胞、神经细胞及 星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。急性期（6-24小时）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内 皮细胞呈明显缺血改变。坏死期（24-48小时）：大量神经细胞脱落，脑组织明显水肿。软化期 （3d-3w）：脑组织液化变软。恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形 成胶质瘢 痕，大病灶形成中风囊。持期维持数月至两年。病理分期：超早期（6小时）：脑组织变化不明显，课件部分血管内皮细胞、33+正常成人脑重量为1500g,占体重的2%-3%。+流经脑组织的血液750-1000ml/min。占每分钟心搏出量的20%。+脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%-30%。+脑能量来源依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。脑组织对缺血、缺氧缺血、缺氧损害十分敏感害十分敏感!6S10S5min10-20min+正常成人脑重量为1500g,占体重的2%-3%。脑组织对34 脑梗死发病后，梗死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以逆转。但周围的边缘地带为缺血性半暗带或水肿带，如治疗合理，则可能恢复或缓解，使脑梗死区不再扩大，有利于神经功能的代偿与康复。脑梗死发病后，梗死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以逆转。35脑缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/（100gmin）。脑细胞电活动丧失且发生离子失衡而发生不可逆性损害。缺血半暗带10ml/100gmin）脑缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/（100gmin）36 随时间推移缺血半暗带变化情况随时间推移，核心梗死区越来越大，缺血半暗带区逐渐缩小。挽救缺血半暗带区是脑梗塞急性期治疗的主要目的！随时间推移缺血半暗带变化情况随时间推移，挽救缺血半暗37临床分型：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，在常规CT、MRI尚未发现病灶时可根据临床表现分型，病提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位。优点分型分型临床分型：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）优点分型38病理生理学分型 根据局部脑组织发生缺血性坏死的机制分为3种主要病理生理学类型病理生理学分型 39病因分型：TOAST分型病因分型：TOAST分型4025%20%25%5%25%25%20%25%5%25%41主要症状和体征主要症状和体征起病突然起病突然全全脑症状症状头痛、痛、恶心、呕吐、意心、呕吐、意识障碍。障碍。局灶症状和体征局灶症状和体征颈内内动脉系脉系统：三偏，失：三偏，失语椎基底椎基底动脉系脉系统：眩：眩晕、交叉、交叉瘫、共、共济失失调主要症状和体征起病突然42诊断流程断流程 1、是否是否为脑卒中？排除非血管性疾病卒中？排除非血管性疾病 2、是否是否为缺血性缺血性脑卒中卒中?CT/MRI排除排除脑出血出血 3、脑卒中卒中严重程度重程度?神神经功能量表功能量表 4、能否能否进行溶栓治行溶栓治疗?5、病因分型病因分型?TOAST标准准 诊断流程 1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病 2、是否为缺血43CT平扫影像学检查脑梗塞超早期CT平扫征像（目前认为6H以内）CT平扫影像学检查脑梗塞超早期CT平扫征像（目前认为6H以内44大脑中动脉高密征一般在一般在发病发病3030分钟内分钟内可显示，可显示，是大脑中是大脑中动脉动脉(MCAMCA）供血区大面供血区大面积脑梗塞积脑梗塞的早期表现。的早期表现。大脑中动脉高密征一般在发病30分钟内可显示，45表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示着大面积着大面积MCAMCA梗死。为脑梗塞早期表现征象。梗死。为脑梗塞早期表现征象。岛带征岛叶皮质缺血的特征性表现表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示着大46豆状核模糊征发病后2小时CT检查CT检查后半小时MRI豆状核模糊征发病后2小时CT检查CT检查后半小时MRI47脑实质低密度及局部脑肿胀征脑实质低密度及局部脑肿胀征48MRI发病2小时DWI可发现病灶MRI发病2小时DWI可发现病灶49CTP：脑灌注呈像CTP：脑灌注呈像50影像学检查：CTA影像学检查：CTA51DSA检查血管内治疗DSA检查血管内治疗52急性缺血性急性缺血性脑卒中的救治卒中的救治缺血半暗带的存在是急性期治疗的基础缺血半暗带的存在是急性期治疗的基础从症状出现到治疗开始的时间间隔是治疗成从症状出现到治疗开始的时间间隔是治疗成功的关键功的关键急性缺血性脑卒中的救治缺血半暗带的存在是急性期治疗的基础53急性缺血性卒中课件54再通 1995年，美国当溶栓的治疗时间窗为3h时，在卒中发病3个月时，溶栓组比安慰剂组可以 多出32%例临床良好结局(MRS2），3%加重，表明发病3h内rt-PA溶栓治疗是安全有效的。1996年，rt-PA溶栓获得FDA批准。同年将急性脑卒中发病3h内行rt-PA静脉溶栓治疗 首次写入指南。2008年，欧洲急性卒中协作研究III证实3-4.5h内 采用rt-PA静脉溶栓是安全可行的。2009年，欧美国家卒中指南很快将内容进行了 更新，推荐将 rt-PA静脉溶栓治疗的时间窗从3h 延长至4.5h静脉溶栓 1995年，美国当溶栓的治疗时间窗为3h时，静脉溶栓55r-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常正常或接近正常转归较好转归较好病情无变化病情无变化转归较差转归较差严重残疾或死亡严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)Saver JF,et al.Stroke;2010,41:2381-2390.Saver JF,et al.Stroke;2010,41:2381-2390.Company namer-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近563.颈内动脉静脉溶栓再通率约6%。1998-2000年 国家“九五”攻关课题“超早期缺血性脑卒中6h内静脉溶栓”明确发病6小时内“尿激酶”对缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的有效性和安全性。静脉溶栓不足2.大脑中动脉静脉溶栓再通率30%,1.静脉溶栓的血管再通率46.246.2 （2007 Stroke）尿激酶1998-2000年静脉溶栓不足2.大脑中动脉静脉溶栓再通率57抗血小板推荐意抗血小板推荐意见（2014年中国缺血性年中国缺血性脑卒中指南）卒中指南）不符合栓适应症且不符合栓适应症且无禁忌证患者发病无禁忌证患者发病后尽早口服阿司匹后尽早口服阿司匹林林150300mg150300mgd(1d(1，A A级级)急性期后可急性期后可改为预防剂量改为预防剂量(50(50325325mgmgd)d)2溶栓治溶栓治疗者，阿司匹者，阿司匹林等抗血小板林等抗血小板药物物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，推荐，B级证据据)3对不能耐受阿司匹林不能耐受阿司匹林者，可考者，可考虑选用用氯吡吡格雷等抗血小板治格雷等抗血小板治疗(级推荐，推荐，C级证据据)不符合溶栓适应症不符合溶栓适应症且无禁忌证的患者且无禁忌证的患者发病后尽早口服阿司发病后尽早口服阿司匹林匹林150300mg150300mgd(1d(1，A A级级)急性期后可改为预防剂量急性期后可改为预防剂量(50(50325325mgmgd)d)抗血小板推荐意见（2014年中国缺血性脑卒中指南）不符合栓适58抗凝推荐意见抗凝推荐意见（2014年中国缺血性年中国缺血性脑卒中指南）卒中指南）1对大多数急性缺大多数急性缺血性血性脑卒中患者，卒中患者，不推荐无不推荐无选择地地早期早期进行抗凝治行抗凝治疗(1级推荐，推荐，A级证据据)2关于少数特殊患关于少数特殊患者的抗凝治者的抗凝治疗，可在可在谨慎慎评估估风险、效益比后慎、效益比后慎重重选择(级推荐，推荐，D级证据据)3特殊情况下溶栓后特殊情况下溶栓后还需抗凝治需抗凝治疗的患的患者，者，应在在24h后使后使用抗凝用抗凝剂(1级推荐，推荐，B级证据据)4对于缺血性卒中同于缺血性卒中同侧颈内内动脉有脉有严重重狭窄者，使用急性狭窄者，使用急性抗凝的抗凝的疗效尚待效尚待进一步研究一步研究证实(1级推荐，推荐，B级证据据)5凝血凝血酶抑制抑制剂治治疗急性缺血性急性缺血性脑卒中的有效性尚卒中的有效性尚待更多研究待更多研究进一一步步证实。目前。目前这些些药物旨在物旨在临床床研究研究环境中或根境中或根据具体情况个体据具体情况个体化使用化使用(3级推荐，推荐，B级证据据)抗凝推荐意见（2014年中国缺血性脑卒中指南）1对大多数急性59他汀治疗 为什么要他汀药物治疗 LDL-C每降低1mmol/L，主要心、脑血管事件相应风险降低20%。治疗目标 1850原则：1.8mmol/L,达原有基线50%。降低30%*治疗方法 强化治疗：既往阿托伐他汀钙片 20mg/d。*现在：40-80mg/d。他汀治疗 为什么要他汀药物治疗治疗目标*治疗方法 60对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可扩容治疗扩容治疗对一般缺血性扩容治疗61脑卒中危卒中危险因素因素脑卒中危险因素62StrokeStroke 2011;42:1658-642011;42:1658-64中国中国中国中国脑脑卒中防治的医卒中防治的医卒中防治的医卒中防治的医疗疗服服服服务现务现状状状状 约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。Stroke 2011;42:1658-64中国脑卒中防治的63入院到开始溶栓治入院到开始溶栓治疗时间(DNT)60分分到到达达急急诊诊的的疑疑似似卒卒中中患患者者医医 师师 初初 始始评评 估估（包包括括 病病 史史，实实 验验 室室 检检查查，NIHSS评分）评分）通通知知卒卒中中治治疗疗小小组组（包包括括神神经经病病学学专家）专家）CT扫描完成扫描完成读读 CT及及 实实验验室室检检查查报告完成报告完成读读 CT及及 实实验验室室检检查查报告完成报告完成绿色通道的建立入院到开始溶栓治疗时间(DNT)60分到达急诊的疑似卒中患64作为医护人员，应该能快速识别脑卒中，为亲人、朋友、患者争取宝贵治疗时间作为医护人员，应该能快速识别脑卒中，65如何快速判断脑卒中Face Drooping1Arm weakness1Speech difficulty1Time to call 1201面瘫，口角歪斜2肢体无力2言语不清2迅速求助2如何快速判断脑卒中Face Drooping1Arm wea66微笑、举手、言语测试任何一个异常怀疑中风，快拨急救电话溶栓治疗需要黄金3小时抓紧时间送医16微笑、举手、言语测试任何一个异常怀疑中风，快拨急救电话溶栓治67谢谢 ！谢68汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正69