急性消化道大出血快速诊断及处理课件

急性消化道大出血快速急性消化道大出血快速诊断及断及处理理急性消化道大出血快速诊断及处理急性消化道大出血快速诊断及处理 王小云，无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表SCI文章7篇，合计影响因子近25分，主持省自然科学基金一项，市面上工程一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周DDW2次获得海报交流。2021年入围无锡社会事业领军人才。主要内容主要内容n消化道大出血是一种消化道大出血是一种临床表床表现n紧急急处理理n消化道大出血的消化道大出血的诊断思断思维n消化道出血的消化道出血的风险评估估n有效有效处理消化道大出血理消化道大出血n临床案例分享床案例分享2024/6/273主要内容消化道大出血是一种临床表现2023/8/113消化道大出血的表消化道大出血的表现现n呕血呕血 鲜鲜血、咖啡色液体、血血、咖啡色液体、血块块 n黑便或血便黑便或血便 柏油柏油样样便、血便便、血便 n贫贫血面容血面容n心心动过动过速速n体位性低血体位性低血压压n低血低血压压如何判断量如何判断量如何如何发现消化道出血消化道出血2024/6/274消化道大出血的表现呕血鲜血、咖啡色液体、血块如何判断量2出血量的出血量的评评估估n呕血黑便量、呕血黑便量、颜颜色、速度色、速度n心率、血心率、血压压、面色及其、面色及其变变化化n血色素水平及其血色素水平及其变变化化5-10ml 5-10ml OB(+)OB(+)50-100ml 50-100ml 黑便黑便黑便黑便250-300ml 250-300ml 呕血呕血呕血呕血 400-500ml 400-500ml 全身症全身症全身症全身症状状状状 1000ml 1000ml 周周周周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭2024/6/275出血量的评估呕血黑便量、颜色、速度5-10ml OB(+)5消化道大出血的消化道大出血的紧紧急急处处理理n平卧或者平卧或者侧侧卧，防止呕吐物窒息卧，防止呕吐物窒息n开开发发静脉通路静脉通路 外周静脉外周静脉/中心静脉中心静脉 n维维持生命体征持生命体征n补补充液体，包括晶体和胶体充液体，包括晶体和胶体n使用血管活性使用血管活性药药物物n针对针对病因病因/病理生理特征使用有效止血病理生理特征使用有效止血药药物物n保保护护重要重要脏脏器器n有效灌注有效灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧2024/6/276消化道大出血的紧急处理平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息2023/消化道大出血的消化道大出血的诊诊断思断思维维n是否消化道大出血是否消化道大出血咯血咯血/腹腔出血腹腔出血n出血的部位在哪里出血的部位在哪里上消化道上消化道/下消化道下消化道/小小肠出血出血/胆道出血胆道出血n出血的原因判断出血的原因判断静脉曲静脉曲张破裂出血破裂出血/非静脉曲非静脉曲张破裂出血破裂出血n出血活出血活动性的性的评估估肠鸣音音/尿素氮尿素氮/血色素血色素2024/6/277消化道大出血的诊断思维是否消化道大出血2023/8/117病史有助于出血部位与原因病史有助于出血部位与原因n消化性消化性溃疡溃疡/急性胃粘膜病急性胃粘膜病变变/胃癌胃癌n食管胃静脉曲食管胃静脉曲张张破裂出血破裂出血n结肠结肠出血出血/小小肠肠出血出血/胆道出血胆道出血/其他少其他少见见原因出血原因出血n年年龄龄、饮饮酒酒习惯习惯、既往疾病、使用、既往疾病、使用药药物、物、存在病症、承受存在病症、承受处处理等病史有助于常理等病史有助于常见见疾疾病出血的判断病出血的判断n特殊病症特殊病症/体征体征/检查发现检查发现有助于出血有助于出血诊诊断断2024/6/278病史有助于出血部位与原因消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌20BSGEC.Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因诊断比例(%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10MalloyWeiss撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况5BSGEC.Gut 2002;51(Suppl IV):急急诊诊胃胃镜检查镜检查n指指证明确出血原因明确出血原因/开展内开展内镜下治下治疗n条件条件生命体征生命体征稳定定/清空胃腔内残留血液清空胃腔内残留血液家属理解家属理解n准准备与与备选措施措施气管插管气管插管/液体和血液液体和血液内内镜下治下治疗措施措施/三腔管三腔管2024/6/2710急诊胃镜检查指证2023/8/1110消化道出血住院死亡危消化道出血住院死亡危险因素因素(回回忆性性)n静脉曲静脉曲张破裂出血破裂出血N=N=3574735747，OR=1.32(1.26-1.38)OR=1.32(1.26-1.38)n非静脉曲非静脉曲张破裂出血破裂出血N=435765435765，OR=1.18(1.08-1.31)OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther 2021;36:30-36胃胃镜检查2024/6/2711消化道出血住院死亡危险因素(回忆性)静脉曲张破裂出血N=35上消化道大出血上消化道大出血风险分分级n国国际共共识推荐推荐对患者患者进展展风险评估。估。n内内镜、临床及床及实验室特征室特征对于急性出血于急性出血的的风险分分级有重要意有重要意义。n风险分分级可用于可用于评估患者死亡、再出血估患者死亡、再出血的的风险，指，指导临床医生把握床医生把握临床干床干预、入院、出院的入院、出院的时机机nForrest评分分/Rockall评分分/Blatchford评分。分。2024/6/2712上消化道大出血风险分级国际共识推荐对患者进展风险评估。202初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1AIMS65 优于GB与Rockrall 2比较Blathford、Rockall、Charlson风险评估系统3对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济本钱比较11评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和平安性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131.Pidlaoan VP,et al.2021 DDW Abstracts#156.2.Robertson m,et al.2021 DDW Abstracts#155.3.Taha AS,et al.2021 DDW Abstracts#334.4.Jensen DM,et al.2021 DDW Abstracts#443.5.Skinner MJ,et al.2021 DDW Abstracts#447.6.Lau JY,et al.2021 DDW Abstracts Sa1139.7.Ouali SE,et al.2021 DDW Abstracts Sa1134.8.Hidaka H,et al.2021 DDW Abstracts Mo1124.9.Lau JY,et al.2021 DDW Abstracts#157.10.Lau JY,et al.2021 DDW Abstracts#158.11.Garber A,et al.2021 DDW Abstracts#159.12.Ferlitsch A,et al.2021 DDW Abstracts#498.13.Chen YI,et al.2021 DDW Abstracts Sa1479.初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止内内镜下下溃疡出血出血评分分nForrest grade IA,IB，IIAIIBIIC or III2024/6/2714内镜下溃疡出血评分Forrest grade 2023/8/活活动动性出血性出血-IA2024/6/2715活动性出血-IA2023/8/11152024/6/27162023/8/1116Forrest grade：判断判断溃疡再出血再出血风险高危高危中危中危低危低危2024/6/2717Forrest grade：判断溃疡再出血风险高危2023/Rockall评分分高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险Rockall评分高危：=5分变量中有内镜诊断内容，用于评Rockall评分与死亡分与死亡GI ENDOSCOPY Volume 63,No.4:2006nRockall评分评分6的患者死亡的风险较高的患者死亡的风险较高2024/6/2719Rockall评分与死亡GI ENDOSCOPY VolumRockall评分与再出血分与再出血nRokcall评分系分系统不能不能预测再出血的再出血的风险2024/6/2720Rockall评分与再出血Rokcall评分系统不能预测再出Glasgow-Blatchford评分分中高危：=6分低危：0-2分用于预测是否“需要干预Glasgow-Blatchford评分中高危：=6分用于AIMS6565评分分n 收集美国收集美国187所医院胃所医院胃镜检查镜检查前的数据，前的数据，统计统计与住院病人死亡率相关的与住院病人死亡率相关的5个因素：个因素：n1.白蛋白低于白蛋白低于30g/l，n3.收收缩压缩压低于低于90n4.年年龄龄大于大于65岁岁n5.意意识识状状态态 glasglow昏迷指数低于昏迷指数低于14 满足因素死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%2024/6/2722AIMS65评分 收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计内内镜操作前操作前风险评估估l建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组lBarkun AN,et al.Ann Intern Med 2021;152:101-113.lLaine L,Jensen DM.AJG 2021;107:345-360.l内镜操作前风险评估手段l内镜操作后Rockall评分(Gut 1999)lGlasgow-Blatchford评分(Lancet 2000)lAIMS65评分(GIE 2021)内镜操作前风险评估建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射2014新型内镜止血剂上消化道出血处理新进展对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高1Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗21.Jensen DM,et al.2021 DDW Abstracts#443.2.Skinner MJ,et al.2021 DDW Abstracts#447.初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止呕血呕血2024/6/2725呕血2023/8/1125黑便黑便2024/6/2726黑便2023/8/1126便血便血2024/6/2727便血2023/8/1127输血血时机机选择与与标准准n出血速度、出血量、血色素出血速度、出血量、血色素n血色素：客血色素：客观标准准n科学科学问题：Hb70g/L(限制限制)或或Hb1.5、血小板减少、血小板减少5000/ml、纤维蛋白原水平蛋白原水平n目前状目前状态如如DIC2024/6/2733针对凝血功能异常的处理依据：2023/8/1133案例分享案例分享n男性，男性，50岁岁。腹痛胰腺。腹痛胰腺头头部稍增大考部稍增大考虑虑胰腺炎入院，按照胰腺炎胰腺炎入院，按照胰腺炎处处理，理，3天后突天后突发发消化道出血，失血休克消化道出血，失血休克抢抢救无效死亡救无效死亡 30分分钟钟内内，尸体解剖胰腺十二指，尸体解剖胰腺十二指肠动肠动脉脉破裂出血破裂出血2024/6/2734案例分享男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照案例分享案例分享n胃癌根治胃癌根治术术后后3周，化周，化疗疗，呕血、黑便，呕血、黑便，量大伴有休克，反复量大伴有休克，反复3次，第一次胃次，第一次胃镜镜未未发现问题发现问题，第二次胃，第二次胃镜镜吻合口吻合口溃疡溃疡伴血痂，内伴血痂，内镜处镜处理，第三次出血死亡。理，第三次出血死亡。动动脉出血，第三次没有手脉出血，第三次没有手术时术时机机 2024/6/2735案例分享胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反案例分享案例分享n男性，男性，70岁岁n消化道出血，胃消化道出血，胃镜检查镜检查，十二指，十二指肠肠球部球部溃疡溃疡，伴有血痂，抑酸治，伴有血痂，抑酸治疗疗中中n血色素血色素120g/L、100g/L、92g/L下降下降趋势趋势n有有继续继续解黑便史解黑便史n3天后夜天后夜间间不适，死亡不适，死亡2024/6/2736案例分享男性，70岁2023/8/1136案例分享案例分享n65岁岁男性，冠心病，介入治男性，冠心病，介入治疗疗后抗凝治后抗凝治疗疗n术术前前粪粪OB+n术术后消化道出血死亡后消化道出血死亡2024/6/2737案例分享65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗2023/8/肝硬化患者治肝硬化患者治疗疗后出血后出血n肝硬化食管胃静脉曲肝硬化食管胃静脉曲张张，硬化治，硬化治疗疗后，后，出出现现吞咽困吞咽困难难、呼吸困、呼吸困难难n肝硬化腹水患者穿刺腹水肝硬化腹水患者穿刺腹水检查检查后，出后，出现现休克表休克表现现2024/6/2738肝硬化患者治疗后出血肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞病例病例-内内镜检查镜检查与治与治疗术疗术后出血后出血n男性，男性，65岁，门诊体体检行胃行胃肠镜检查。n既往：既往：30年前因球部年前因球部溃疡行胃大部切除行胃大部切除术n常常规胃胃镜检查：吻合口炎，：吻合口炎，Hp(+)n肠镜检查：升：升结肠1cm息肉，内息肉，内镜下下电切除切除n术后后6小小时，解暗，解暗红色血便，伴色血便，伴头晕，血色素，血色素下降下降90g/L。如何。如何处理？理？2024/6/2739病例-内镜检查与治疗术后出血男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检胃胃镜检查镜检查-吻合口炎吻合口炎2024/6/2740胃镜检查-吻合口炎2023/8/1140肠镜检查肠镜检查与治与治疗疗2024/6/2741肠镜检查与治疗2023/8/1141复复查肠镜查肠镜n结肠腔内暗腔内暗红色血性液体，息肉切除色血性液体，息肉切除创面面金属金属铗可可见2024/6/2742复查肠镜结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见202复复查查胃胃镜镜n胃胃镜检查镜检查：胃腔内大量血性液体及血：胃腔内大量血性液体及血块块2024/6/2743复查胃镜胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块2023/8/11案例案例为我我们提供什么？提供什么？n随随访观察很重要察很重要HbHb水平水平变化化n内内镜或者各种操作出血表或者各种操作出血表现各不一各不一样，可以血可以血肿压迫病症、低血迫病症、低血压休克表休克表现、呕血或者黑便等呕血或者黑便等n内内镜治治疗后出血可以后出血可以发生在治生在治疗后当天、后当天、1-21-2周内，甚至更周内，甚至更长时间，手，手术也同也同样。n内内镜治治疗患者出血，需要及患者出血，需要及时内内镜处理。理。需要关注各种可能的出血原因需要关注各种可能的出血原因2024/6/2744案例为我们提供什么？随访观察很重要Hb水平变化2023/Thank you!Thank you!Thank you!人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，