急性心肌梗死的护理查房课件

急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房 景景 婷婷 急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房 1急性心肌梗死急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 定义定义诊断诊断临床表现临床表现急性心肌梗死非心律定义诊断临床表现2定 义冠状动脉急性闭 塞，血流中断，所引 起的局部心肌缺血 性坏死。定 义冠状动脉急性闭 3临临 床床 表表 现现先兆先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。疼痛疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。临 床 表 现先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动4 心律失常心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临临 床床 表表 现现 心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍5临临 床床 表表 现现全身症状全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃胃肠道症状肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和低血压和心源性休克心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降临 床 表 现全身症状：发热，心动过速，血沉增快6特征性心电图特征性心电图1，ST段弓背向上抬高2，冠状T，T波倒置3，病理性Q波（宽而深的Q波）特征性心电图1，ST段弓背向上抬高7血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）8 如如 何何 诊诊 断断 典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变血清心肌酶的改变血清心肌酶的改变 如 何 诊 断 典型临床表现特征性的心9病 例 导 入姓名：吕友万 性别：男 年龄：74岁现病史：患者6h前于家中突发晕倒，伴心慌，头晕，恶心，胸闷憋气，当时神志清楚，但乏力身软，立即送当地医院对症处理后以急性下壁心肌梗死转入我院心内科，又因血压低，心率慢，病情危重于2012-06-23日13：45平车送入我科既往史：胃病多年，50余年吸烟史，否认冠心病、高血压、糖尿病史过敏史：无PE:神志清楚，精神差，诉食欲差，二便正常生命体征：T：355 HR:42 R:26 BP:54/42mmHg 双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵敏病 例 导 入姓名：吕友万 性别：男 年龄：74岁10专科评估：心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。叩诊心界正常。窦性心律，心律齐，心音42次/分，第一心音、第二心音减弱，各瓣膜未闻及杂音。心电图示、avF弓背向上抬高，V1-V6 ST段明显压低，AVB。心脏彩色多普勒检查示左房偏大，肺动脉增宽，主动脉瓣退行性改变。肌钙蛋白：0.78ng/ml (0-0.1)专科评估：11 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死（、avF）心律失常 AVB心源性休克 诊 断 冠状动脉粥样硬化性12入科处理13：45 立即心电监护，HR42次/分，NBP54/42mmHg,遵医嘱肾上腺素0.02ug/kg/min泵入，面罩吸氧5L/分，蒸馏水2ml/h雾化，吗啡1mg/hr泵入13:48 中心静脉置管，持续CVP监测，床旁心电图13:50 急查血气，K+3.4mmol/L遵医嘱10%Kcl5ml/h泵入14:01 HR45次/分，NBP61/43mmHg,遵医嘱多巴胺5ug/kg/min泵入，异丙肾上腺素0.01ug/kg/min泵入，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min泵入14:04 低分子肝素钠 50mg iH Q12h入科处理13：45 立即心电监护，HR42次/分，NBP13治疗原则1.心电监护，面罩吸氧。2.中心静脉置管，持续CVP监测，根据血压及组织灌注情况调整血容量及血管活性药物。3.适当镇静、镇痛，积极抗感染、抑酸、化痰、抗血小板、调脂，维持内环境稳定。4.继续完善相关辅助检查，密切观察病情变化。5.低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。治疗原则1.心电监护，面罩吸氧。14 护理诊断？护理措施？护理诊断？护理措施？15护 理 诊 断 1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症 心力衰竭。3.有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。6.焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关护 理 诊 断 1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌16 护 理 目 标病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。护 理 目 标病人主诉疼痛程度减轻或消失。17P1:疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。給氧：面罩吸氧，5L/min心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。P1:疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有18P2:潜在并发症 心力衰竭。严密床旁心电监护，观察心律、心率情况观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。P2:潜在并发症 心力衰竭。严密床旁心电监护，观察19P3:有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关严格遵医嘱用药，按时按量各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁P3:有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关严格遵20P4:活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量。P4:活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关21P5:有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。讲解保持大便通畅的重要性及时增加富含纤维素的蔬菜水果必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠P5:有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进22P6:知识缺乏 与医疗信息来源受限有关以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物讲解保持情绪稳定的重要性讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便按时按量服药P6:知识缺乏 与医疗信息来源受限有关以通俗的语23效 果 评 价 病人主诉疼痛症状消失。无出血现象的发生。主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭。病人精神状态好转。效 果 评 价 病人主诉疼痛症状消失。24健 康 宣 教注意保暖，避免感冒。低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。遵医嘱服药，预防再梗塞。学会自我控制，保持良好心态。注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。出现不适，及时就医，并定期随访。健 康 宣 教注意保暖，避免感冒。25心肌梗死的定位导联？V1V3 导联 前间壁V3V5 导联 局限前壁V1V5 导联 广泛前壁、avF 导联 下壁、avL 导联 高侧壁V7V8 导联 正后壁心肌梗死的定位导联？V1V3 导联 26心绞痛与心肌梗死区别？心绞痛与心肌梗死区别？27急性心肌梗死的护理查房课件28不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！Thank you!29护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求 30 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2019年9月1日起卫生部颁布的31一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则32护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式33例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:342.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录35入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持363.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。374.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状38二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式392 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的404.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。415.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转42三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括433.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药445.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，45四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更切实际。更切实际。四、客观性、主观性资料462.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、47护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排便困难引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并48 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定定时时更更换换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态态（抬抬高高床床头头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也49条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录误，护士可执行并认真记录”。由于危重患。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复50条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，51五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阴阴性性体体征征，为为举举证证资资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存52现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.532019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼54 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A55 例例 出出院院记记录录：患患者者住住院院2525天天，伤伤口口期期愈愈合合。患患者者现现已已能能进进软软食食，进进食食后后无无腹腹胀胀不不适适主主诉诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备备明明日日上上午午出出院院，已做出院指导。已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软56例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切57练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则58急性心肌梗死的护理查房课件59