急性心肌梗死急诊教学课件

急性心肌梗死急性心肌梗死（,）急性心肌梗死（,）1 1定义是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。的心肌坏死。定义是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血2 2 稳定斑块 不稳定斑块 稳定斑块 3 34 44病理冠状动脉病变：冠状动脉病变：前降支闭塞前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧左室前壁、心尖、下侧壁、前壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、心室高侧壁、下壁、左心房左心房 梗死，可累及房室结梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心下壁、后壁或右心室梗室梗 死，可累及窦房结、房室结死，可累及窦房结、房室结5 5病理冠状动脉病变：5心肌病变 段抬高性心肌梗死 非段抬高性心肌梗死 6 6心肌病变6临床表现先兆（有前驱症状）：、初发型心绞痛 、恶化型心绞痛 、变异型心绞痛 、假性正常化7 7临床表现先兆（有前驱症状）：7症状：疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。心律失常：短阵室速（室颤）、传导阻滞 低血压和休克 心力衰竭 8 8症状：8体征：心脏轻中度增大 心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化 9 9体征：9【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】一、心电图一、心电图、特征性改变：、特征性改变：段弓背向上抬高；段弓背向上抬高；病理性波；病理性波；波倒置。波倒置。【实验室和其他检查】1010、动态演变：、动态演变：数内：波高尖；数内：波高尖；数后：与波融合形成弓背向上抬高；数后：与波融合形成弓背向上抬高；数数天：病理性波；数数天：病理性波；数天周：段降至基线，波双向或倒置，继之加深；数天周：段降至基线，波双向或倒置，继之加深；数周数月：波倒置或直立。数周数月：波倒置或直立。、动态演变：1111、定位诊断、定位诊断。前间壁：、。前间壁：、。前壁：、（）。前壁：、（）。前侧壁：、。前侧壁：、。高侧壁：、。高侧壁：、。广泛前壁：。广泛前壁：,也可波及、也可波及、。下壁：、。下壁：、。后壁：、。后壁：、右室：、右室：、定位诊断1212二、二、.血清心肌酶：血清心肌酶：升高时间升高时间高峰时间高峰时间降至正常降至正常肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶()谷草转氨酶谷草转氨酶()乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶()二、.血清心肌酶：1313同功酶：同功酶：、，特异性最高。特异性最高。，特异性最高。，特异性最高。正常：正常：，心梗时：心梗时：肌肌钙钙蛋蛋白白、肌肌钙钙蛋蛋白白、血血清清肌肌凝蛋白轻链亦是反应的凝蛋白轻链亦是反应的指标。指标。同功酶：1414四、超声心动图：四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查五、其他检查；血沉；血沉：病后天出现，持续：病后天出现，持续周。周。四、超声心动图：1515【诊断】【诊断】心心脏脏生生化化标标志志物物()水水平平升升高高和和(或或)降降低低超超过过参参考考值值上上限限百百分分位位值值,同同时时至至少少伴伴有有下下述述心心肌肌缺缺血血证证据据之之一一:缺缺血血症症状状;提提示示新新发发缺缺血血性性改改变变新新发发改改变变或或 新新 发发 左左 束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞(;提提 示示 病病 理理 性性 波波 形形 成成;影影像像学学证证据据提提示示新新发发局局部部室室壁壁运动异常或存活心肌丢失。运动异常或存活心肌丢失。【诊断】1616【并发症】【并发症】、乳头肌功能失调或断裂：、乳头肌功能失调或断裂：、心脏破裂：、心脏破裂：心室游离壁破裂：心室游离壁破裂：心室间隔穿孔：心室间隔穿孔：【并发症】1717、室壁瘤（膨胀瘤）：、室壁瘤（膨胀瘤）：心界增大；心界增大；段持续性抬高；段持续性抬高；易易发发生生心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、栓栓塞、心绞痛；塞、心绞痛；超超声声、放放射射性性核核素素、心心室室造造影影有有助于诊断。助于诊断。、心肌梗死后综合征：、心肌梗死后综合征：、室壁瘤（膨胀瘤）：1818【治疗】【治疗】一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：、监护：、监护：、卧床休息：体力和精神。、卧床休息：体力和精神。、吸氧：、吸氧：、饮食：、饮食：、大小便通畅：、大小便通畅：【治疗】1919二二.止痛：止痛：、哌替啶：、哌替啶：，;吗啡：吗啡：，。，。、硝酸甘油、硝酸甘油()、硝酸异山梨醇、硝酸异山梨醇()含化或静脉滴注。含化或静脉滴注。二.止痛：2020三三.再灌注心肌：再灌注心肌：、溶栓疗法：、溶栓疗法：（）适应证：（）适应证：持续性胸痛持续性胸痛;相邻个或个以上导联段抬高相邻个或个以上导联段抬高；发病发病;年龄年龄岁。岁。溶溶栓栓：适适应应症症：、两两个个或或两两个个以以上上相相邻邻导导联联段段抬抬高高，或或病病史史提提示示急急性性心心肌肌梗梗死死伴伴左左束束支支传传导导阻阻滞滞，起起病病时时间间小小时时，患患者者年年龄龄岁岁，经经慎慎重重权权衡衡利利弊弊后后仍仍可可考考虑虑。、段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死，发发病病已已达达小小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛段抬高仍可考虑。时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛段抬高仍可考虑。三.再灌注心肌：2121（）溶栓药物（）溶栓药物尿激酶尿激酶链激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（）方法：（）方法：静脉内溶栓；静脉内溶栓；冠状动脉内溶栓：冠状动脉内溶栓：（）禁忌证：（）禁忌证：年龄年龄岁；岁；有出血倾向；有出血倾向；（）溶栓药物2222但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶栓。（除非无条件）但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶2323、经皮腔内冠状动脉成形术、经皮腔内冠状动脉成形术(时代时代);、冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥术;2424急诊适应症段抬高性心肌梗死 发病时间小时或疼痛持续不缓解，血压、心率等生命体征不稳定急诊适应症段抬高性心肌梗死 发病时间小时或疼痛持续不缓解2525术前准备备皮碘过敏试验左上肢留置套管针遵医嘱抽取相关化验检查练习床上排便做好心理护理，减轻病人 的紧张情绪。术前准备备皮2626术后护理大量饮水静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病术后伤口：压力止血器（桡动脉）小时候去除。小时桡关节避免活动。注意症状体征。警惕术后支架再堵。术后药物服用：如无特殊临床情况阿司匹林终生，波利维至少一年术后护理大量饮水静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病2727药物治疗 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗心绞痛，硝酸酯类药物 预防心律失常，减轻心脏 负荷等 控制好血压药物治疗 抗血小板聚集（或氯吡格雷）2828 控制血脂水平 戒烟 控制饮食 治疗糖尿病 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 控制血脂水平2929谢谢谢谢3030谢谢30