急性心肌梗死心律失常和心衰的处置培训ppt课件

概概 述述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同1急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024概述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的1定定 义义-AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死-ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致2急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024定义-AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样2九十年代初发病率九十年代初发病率为千分之为千分之0.60.6，并，并呈快速增长趋势，呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增四十岁后随年龄增大而升高，男性高大而升高，男性高于女性，北方高于于女性，北方高于南方，城市高于农南方，城市高于农村。村。发病率发病率3急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年3主要死亡原因主要死亡原因4急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024主要死亡原因4急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/204急性心肌梗死心律失常的处理5急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024急性心肌梗死心律失常的处理5急性心肌梗死心律失常和心衰的处置5AMIAMI并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌细胞的损伤坏死造成患心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失乱及病理变化，引发心律失常常缺血性缺血性急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变6急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024AMI并发心律失常的机制心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心6AMIAMI并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌局部的缺血损伤心肌再心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤源于再灌注损伤。再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再灌缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注时大量氧自由再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞基释放造成心肌细胞损伤损伤7急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024AMI并发心律失常的机制心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供78AMI并发心律失常的种类窦缓、窦停、停、窦房阻滞房阻滞房室房室传导阻滞阻滞缓慢型心律失常慢型心律失常左右束支左右束支传导阻滞、室内阻滞、心阻滞、室内阻滞、心脏停博停博窦性心性心动过速速 房早、交界区早搏、房房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常快速室上性心律失常房扑、室上性心房扑、室上性心动过速速快速型心律失常快速型心律失常快速交界区心律快速交界区心律 快速室性心律失常快速室性心律失常-室早、室扑、室室早、室扑、室颤 阵发性室性心性室性心动过速速 室性心室性心动过速速快速性室性心律快速性室性心律 扭扭转室速室速急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/20248AMI并发心律失常的种类窦缓、窦停、8AMI并发心律失常的发生率种类种类发病率（发病率（%）室性心律失常室性心律失常50%95%室上性心律失常室上性心律失常30%70%窦性心动过缓窦性心动过缓10%40%窦性心动过速窦性心动过速15%35%房室传导阻滞房室传导阻滞5%15%束支传导阻滞束支传导阻滞5%15%心脏停博心脏停博0%5%9急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024AMI并发心律失常的发生率种类9心梗早期心律失常的早期心律失常的处理理缓慢性心律失常室上性心律失常/房颤室性心律失常10急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024心梗早期心律失常的处理缓慢性心律失常10急性心肌梗死心律失常10缓慢性心律失常窦性心动过缓常见，发生率约925，多见于下壁MI发生也可能与高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用11急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024缓慢性心律失常窦性心动过缓11急性心肌梗死心律失常和心衰的11处理：大部分情况不需特别处理超过3s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者,应静脉推注(简称静推)0.61.0mg阿托品已使用最大剂量的阿托品(2mg),心动过缓持续存在,应建立临时起搏大多可以自行恢复,植入永久起搏器应慎重12急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024处理：12急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/202312传导阻滞房室传导阻滞(AVB)的发生率约7左右,束支传导阻滞的发生率约5.3新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰竭13急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024传导阻滞13急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/20213AMI不同部位不同部位AVB的特点的特点14急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024AMI不同部位AVB的特点14急性心肌梗死心律失常和心衰的14度AVB15急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024度AVB15急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/2015度型AVB度型AVB16急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024度型AVB16急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/16度AVB17急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024度AVB17急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/2017处理：出现传导阻滞引起血流动力学改变时,应静推0.61.0mg的阿托品,每五分钟可重复一次直至达到预期的疗效异丙肾上腺素和氨茶碱,因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推荐使用如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经静脉途径或经皮途径)，静脉路径的选择上股静脉优于锁骨下静脉如果传导阻滞持续存在(14天)应该考虑植入永久起搏器18急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024处理：18急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/20231819急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202419急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/202319室上性心律失常/房颤房颤STEMI合并心衰的患者约21有房颤原因l交感过度兴奋l心房过度扩张l心房梗死l心包炎l低血钾,l基础慢性肺病,缺氧20急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024室上性心律失常/房颤房颤20急性心肌梗死心律失常和心衰的处20MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，MI患者如合并房颤分别增加短期、长期死亡率20,34之多新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差21急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，MI患者如21处理：对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患者,应采取同步电复律电复律无效或在短暂窦性心律后再发,可使用抗心律失常药物静脉使用胺碘酮对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉应用地高辛,以控制心室率22急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024处理：对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患22对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑,建议控制心室率,另外应抗凝治疗除非有禁忌证,首选受体阻滞剂静脉应用地尔硫卓或维拉帕米STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以复律23急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑,23折返性阵发性室上性心动过速处理：l颈动脉窦按摩l静脉使用腺苷l静脉应用受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔l静脉应用地尔硫卓:l采用食管调搏方法中止24急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024折返性阵发性室上性心动过速24急性心肌梗死心律失常和心衰的处24房性早搏不主张积极治疗25急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024房性早搏25急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/20225室性心律失常室早警告性心律失常频发室早（每分室早（每分钟超超过5次）次）多形性室早多形性室早RonT现象象成成对或或连发性室早性室早26急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024室性心律失常室早26急性心肌梗死心律失常和心衰的处置826室早处理l不需常不需常规使用抗心律失常使用抗心律失常药物物l纠正心肌缺血，正心肌缺血，电介介质及代及代谢紊乱紊乱l对合并合并窦性心性心动过速速时，可用，可用 受体阻滞受体阻滞剂 27急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024室早处理27急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/20227加速性室性自主节律及加速性交界区节律l多达多达20%AMI患者中可患者中可见这类心律失常心律失常l再灌注成功后常短再灌注成功后常短暂出出现l此种心律失常不影响此种心律失常不影响预后后 28急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024加速性室性自主节律及加速性交界区节律多达20%AMI患者中可28室性心室性心动过速速l非持非持续性室性心性室性心动过速速l3个或更多个或更多连续的室性早搏的室性早搏l心率心率100次次/分分l持持续时间30秒秒l持持续性室速性室速l3个或更多个或更多连续的室性早搏的室性早搏l心率心率100次次/分分l超超过30秒或引起需秒或引起需处理的血流理的血流动力学障碍力学障碍29急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024室性心动过速非持续性室性心动过速29急性心肌梗死心律失常和心29室性心动过速处理室性心动过速处理补钾补镁 应维持持血血钾 4.0mmol/L以上，以上，血血镁在在 2mmol/L以上以上早期静脉早期静脉应用用受体阻滞受体阻滞剂导致血流动力学紊乱的持续多形性室速应以非同步电复律引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压90mmHg)的持续单形性室速应以同步电复律不引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压4.0mEq/L,血清镁浓度2.0mg/dL)32急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024室颤/心室扑动/无脉性室速意识丧失或模糊,脉搏消失,血压32MI后期心律失常后期心律失常药物l受体阻滞剂l胺碘酮、索他洛尔ICD、CRT-D治疗射频消融治疗33急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024MI后期心律失常药物33急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/33病例报告病例报告 基本情况：基本情况：患者，患者，张某，女，某，女，40岁。主主诉：发作性作性头晕、心慌、胸、心慌、胸闷10余天。余天。入院入院查体：体：体温体温 36.4C 脉搏搏 68次次/分分 呼吸呼吸18次次/分分 血血压 172/80 mmhg 心肺心肺听听诊未未见异常，异常，查体无阳性体征，既往无冠心病体无阳性体征，既往无冠心病、糖尿、糖尿病病史。病病史。辅助助检查：心心电图（窦性心律，心率性心律，心率68次次/分，大致正分，大致正常心常心电图）34急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024病例报告基本情况：患者，张某，女，40岁。34急性心肌梗死34n初步初步诊断：断：1.高血压病2级极高危2.冠心病？35急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202435急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/202335 入院后第入院后第3天，血天，血压平平稳，行运行运动试验过程中突程中突发意意识丧失。失。室性逸搏心律，心率室性逸搏心律，心率20次次/分，血分，血压测不出。不出。心率升至心率升至40次次/分，分，转为结性逸搏心律，可性逸搏心律，可见下壁下壁导联ST段抬高段抬高胸外按压胸外按压补液升压后转至监补液升压后转至监护病房护病房再次复再次复查心心电图考考虑急性下急性下壁、右室心肌梗死。壁、右室心肌梗死。经讨论后决定后决定拟行冠脉造行冠脉造影急影急诊手手术治治疗。平平车推入推入导管室后，管室后，突突发室室颤36急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024入院后第3天，血压平稳，行运动试验过程中突发意识丧361）电除除颤2）胸外按）胸外按压3）药物物给予倍他予倍他乐克、胺碘克、胺碘酮、利多卡因、利多卡因，但患者反复出但患者反复出现室室颤，期，期间有有结性逸搏、室性逸性逸搏、室性逸搏、室搏、室颤交替出交替出现，血，血压下降至下降至40/20mmhg气管插管，反复多次除气管插管，反复多次除颤，及，及药物物应用用。恢复恢复为窦性心律性心律，血，血压升升至至90/60mmhg，转至介入手至介入手术室室冠造提示：三支病冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全，右冠脉近中段完全闭塞塞给予右冠置入予右冠置入支架支架1枚枚，给予予临时起搏器起搏器置入置入术中及中及术后仍反复出后仍反复出现再灌注心律失常，室速、再灌注心律失常，室速、室室颤给予予电除除颤，药物胺碘物胺碘酮及利多卡因及利多卡因应用用术后后1周好周好转出院出院37急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/20241）电除颤2）胸外按压但患者反复出现室颤37急性心肌梗死心力衰竭的处理38急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024急性心肌梗死心力衰竭的处理38急性心肌梗死心律失常和心衰的处38概述心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一CCU建立，急性心肌梗死后心律失常致死，相对应心力衰竭死亡梗塞面积占整个左室心肌的20%时即可引起心力衰竭；若达到或超过40%时，会造成心源性休克39急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024概述心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一39急性心肌39心梗后心衰原因心肌坏死心肌收缩功能心排血量，外周灌注不足，左室舒张末期容量，左室顺应性心力衰竭、肺淤血机械性并发症：急性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔快速性心律失常并发的其他疾病如贫血、高血压、肾功能不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患医源性的原因40急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024心梗后心衰原因心肌坏死心肌收缩功能心排血量，外周灌注40诊断要点：Killip分级：主要根据临床症状和体征来判定Forrester分型：主要根据血液动力学检查结果来判定。41急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024诊断要点：Killip分级：41急性心肌梗死心律失常和心衰的4142急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202442急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/20234243球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202443球囊漂浮导管急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/243分型急性左心衰竭心源性休克低心排血量综合征44急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024分型急性左心衰竭44急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/114445 左心衰竭左心衰竭临床表现临床表现 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰白色浆液性泡沫样痰 咯血咯血大咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）破裂）乏力、倦怠乏力、倦怠 少尿及肾功损害少尿及肾功损害呼吸困难劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿(粉红色泡沫痰）急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202445左心衰竭临床表现呼吸困难劳力性呼吸困难最早急性心4546左心衰竭体征左心衰竭体征心脏体征-心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202446左心衰竭体征心脏体征-心脏扩大、中枢性紫绀急性心46左心衰竭X线肺静脉充血间质水肿肺泡水肿47急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024左心衰竭X线肺静脉充血47急性心肌梗死心律失常和心衰的处置47心源性休克心力衰竭最为严重的表现形式Forrester型临床表现主要有血压下降、少尿、冷汗、紫绀、皮肤湿冷和意识障碍48急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024心源性休克心力衰竭最为严重的表现形式48急性心肌梗死心律失常48低心排血量综合征合并有右室心肌梗塞，心脏指数常在2.2L/(min.)以下临床上可有少尿、血压不稳定和有下降倾向，同时出现类似右心衰竭征象49急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024低心排血量综合征合并有右室心肌梗塞，心脏指数常在49急性心肌49急性左心衰治疗吸氧：使用面罩给氧，流量810L/min。PaO2仍不能达到6.6kPa(50mmHg)以上者，需考虑气管插管和辅助呼吸。盐酸吗啡：35mgiv利尿剂：速尿、布美他尼支气管扩张剂：喘定50急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024急性左心衰治疗吸氧：使用面罩给氧，流量810L/min。P50血管扩张剂：l硝普钠：起始量0.1g/(kgmin)，常用的有效剂量为0.53g/(kgmin)l硝酸甘油：0.1g/(kgmin)开始，并可逐渐增加剂量，每隔510分钟增加510g，直到肺动脉楔压降至2.4kPa(18mmHg)，收缩压降至12.012.7kPa(9095mmHg)左右51急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024血管扩张剂：51急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/251血管紧张素转换酶抑制剂：l减低外周血管阻力l肾血管阻力，增加肾血流量，促进尿钠排泄l减少室壁张力和儿茶酚胺水平，具有抗心室扩张和抗心律失常作用l卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利52急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024血管紧张素转换酶抑制剂：52急性心肌梗死心律失常和心衰的处置52正性肌力作用药物：l多巴胺：血压正常的顽固性心力衰竭：多巴胺宜从0.51.0g/(kgmin)的小剂量开始，逐渐增加剂量心源性休克：520g/(kgmin)的较大剂量，而且可以与硝普钠或硝酸甘油合用53急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024正性肌力作用药物：53急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/153l多巴酚丁胺：常用剂量多为210g/(kgmin)多巴酚丁胺适用于处于临界低血压状态的心力衰竭患者建议与多巴胺及血管扩张剂合用如心率增快超过了100次/min，或发生了室性、室上性快速性心律失常或者心电图ST段缺血改变加剧时，应考虑减量甚至停药54急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024多巴酚丁胺：54急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/254l洋地黄制剂：急性心梗发病后24小时之内，需尽量避免使用洋地黄制剂心力衰竭并发室上性快速心律失常心力衰竭并发心室率快速的心房纤颤西地兰半量给药55急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024洋地黄制剂：55急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/255l磷酸二酯酶抑制剂：适用于无低血压倾向的心力衰竭患者对于那些利尿剂、血管扩张剂和洋地黄制剂等其他正性肌力药治疗后心力衰竭仍不能控制的患者，可以试用本药米力农：56急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024磷酸二酯酶抑制剂：56急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/15657主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202457主动脉内球囊反搏（IABP）急性心肌梗死心律失常和心衰的5758心脏的再同步化治疗（心脏的再同步化治疗（CRTCRT）-双心室起搏、三腔起搏双心室起搏、三腔起搏急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202458心脏的再同步化治疗（CRT）-5859人工辅助循环人工辅助循环-埋藏式左心辅助埋藏式左心辅助泵泵急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202459人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵急性心肌梗死心律失常和5960 左心室部分切除术左心室部分切除术Per-operation post-operation 急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202460左心室部分切除术Per-operationpos6061心脏移植心脏移植急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/202461心脏移植急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/161谢谢！62急性心肌梗死心律失常和心衰的处置6/27/2024谢谢！62急性心肌梗死心律失常和心衰的处置8/11/202362