急性心肌梗死心律失常及心衰的处理课件

急性心肌梗死心律失常及心衰的处理丽水市中心医院 心内科李洋威2014-05-2512021/7/23急性心肌梗死心律失常及心衰的处理丽水市中心医院心内科120概概 述述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同22021/7/23概述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的定定 义义-AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死-ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致32021/7/23定义-AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样九十年代初发病率九十年代初发病率为千分之为千分之0.60.6，并，并呈快速增长趋势，呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增四十岁后随年龄增大而升高，男性高大而升高，男性高于女性，北方高于于女性，北方高于南方，城市高于农南方，城市高于农村。村。发病率发病率42021/7/23九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年主要死亡原因主要死亡原因52021/7/23主要死亡原因52021/7/23急性心肌梗死心律失常的处理62021/7/23急性心肌梗死心律失常的处理62021/7/23AMIAMI并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌细胞的损伤坏死造成患心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失乱及病理变化，引发心律失常常缺血性缺血性急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变72021/7/23AMI并发心律失常的机制心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心AMIAMI并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌局部的缺血损伤心肌再心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤源于再灌注损伤。再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再灌缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注时大量氧自由再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞基释放造成心肌细胞损伤损伤82021/7/23AMI并发心律失常的机制心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供9AMI并发心律失常的种类 窦缓、窦停、窦房阻滞窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞缓慢型心律失常缓慢型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博 窦性心动过速窦性心动过速 房房早、交界区早搏、房颤早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速型心律失常 快速交界区心律快速交界区心律 快速快速室性心律失常室性心律失常-室早、室扑室早、室扑、室颤、室颤 阵发性阵发性室性心动过速室性心动过速 室性心动过速室性心动过速 快速性室性心律快速性室性心律 扭转扭转室速室速2021/7/239AMI并发心律失常的种类窦缓、窦停、AMI并发心律失常的发生率 种类种类 发病率发病率（%）室性心律失常室性心律失常 50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%窦性心动过缓窦性心动过缓 10%40%窦性心动过速窦性心动过速 15%35%房室传导阻滞房室传导阻滞 5%15%束支传导阻滞束支传导阻滞 5%15%心脏停博心脏停博 0%5%102021/7/23AMI并发心律失常的发生率种类心梗早期心律失常的处理早期心律失常的处理缓慢性心律失常室上性心律失常/房颤室性心律失常112021/7/23心梗早期心律失常的处理缓慢性心律失常112021/7/23缓慢性心律失常窦性心动过缓常见，发生率约9 25，多见于下壁MI发生也可能与高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用122021/7/23缓慢性心律失常窦性心动过缓122021/7/23处理：大部分情况不需特别处理超过3s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者,应静脉推注(简称静推)0.61.0mg阿托品已使用最大剂量的阿托品(2mg),心动过缓持续存在,应建立临时起搏大多可以自行恢复,植入永久起搏器应慎重132021/7/23处理：132021/7/23传导阻滞房室传导阻滞(AVB)的发生率约7左右,束支传导阻滞的发生率约5.3新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰竭142021/7/23传导阻滞142021/7/23AMI不同部位不同部位AVB的特点的特点152021/7/23AMI不同部位AVB的特点152021/7/23度AVB162021/7/23度AVB162021/7/23度型AVB度型AVB172021/7/23度型AVB172021/7/23度AVB182021/7/23度AVB182021/7/23处理：出现传导阻滞引起血流动力学改变时,应静推0.61.0mg的阿托品,每五分钟可重复一次直至达到预期的疗效异丙肾上腺素和氨茶碱,因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推荐使用如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经静脉途径或经皮途径)，静脉路径的选择上股静脉优于锁骨下静脉如果传导阻滞持续存在(14天)应该考虑植入永久起搏器192021/7/23处理：192021/7/232021/7/23202021/7/2320室上性心律失常/房颤房颤STEMI合并心衰的患者约21 有房颤原因l交感过度兴奋l心房过度扩张l心房梗死l心包炎l低血钾,l基础慢性肺病,缺氧212021/7/23室上性心律失常/房颤房颤212021/7/23MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，MI患者如合并房颤分别增加短期、长期死亡率20,34之多新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差222021/7/23MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，MI患者如处理：对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患者,应采取同步电复律电复律无效或在短暂窦性心律后再发,可使用抗心律失常药物静脉使用胺碘酮对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉应用地高辛,以控制心室率232021/7/23处理：对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑,建议控制心室率,另外应抗凝治疗除非有禁忌证,首选受体阻滞剂静脉应用地尔硫卓或维拉帕米STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以复律242021/7/23对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑,折返性阵发性室上性心动过速处理：l颈动脉窦按摩l静脉使用腺苷l静脉应用受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔l静脉应用地尔硫卓:l采用食管调搏方法中止252021/7/23折返性阵发性室上性心动过速252021/7/23房性早搏不主张积极治疗262021/7/23房性早搏262021/7/23室性心律失常室早警告性心律失常频发室早（每分钟超过频发室早（每分钟超过5次）次）多形性室早多形性室早RonT现象现象成对或连发性室早成对或连发性室早272021/7/23室性心律失常室早272021/7/23室早处理l不需常规使用抗心律失常药物不需常规使用抗心律失常药物l纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱l对合并窦性心动过速时，可用对合并窦性心动过速时，可用 受体阻滞剂受体阻滞剂 282021/7/23室早处理282021/7/23加速性室性自主节律及加速性交界区节律l多达多达20%AMI患者中可见这类心律失常患者中可见这类心律失常l再灌注成功后常短暂出现再灌注成功后常短暂出现l此种心律失常不影响预后此种心律失常不影响预后 292021/7/23加速性室性自主节律及加速性交界区节律多达20%AMI患者中可室性心室性心动过速速l非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速l3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏l心率心率100次次/分分l持续时间持续时间30秒秒l持续性室速持续性室速l3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏l心率心率100次次/分分l超过超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍秒或引起需处理的血流动力学障碍302021/7/23室性心动过速非持续性室性心动过速302021/7/23室性心动过速处理室性心动过速处理补钾补镁补钾补镁 应维持应维持血钾血钾 4.0mmol/L以上，以上，血镁血镁在在 2mmol/L以上以上早期静脉应用早期静脉应用受体阻滞剂受体阻滞剂导致血流动力学紊乱的持续多形性室速应以非同步电复律引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压90mmHg)的持续单形性室速应以同步电复律不引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压4.0mEq/L,血清镁浓度2.0mg/dL)332021/7/23室颤/心室扑动/无脉性室速意识丧失或模糊,脉搏消失,血压MI后期心律失常后期心律失常药物l受体阻滞剂l 胺碘酮、索他洛尔ICD、CRT-D治疗射频消融治疗342021/7/23MI后期心律失常药物342021/7/23病例报告病例报告 基本情况：基本情况：患者，张某，女，患者，张某，女，40岁岁。主诉：主诉：发作性头晕、心慌、胸闷发作性头晕、心慌、胸闷10余天。余天。入院查体：入院查体：体温体温 36.4C 脉搏搏 68次次/分分 呼吸呼吸 18次次/分分 血压血压 172/80 mmhg 心心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无冠心病肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无冠心病、糖、糖尿病病史。尿病病史。辅助检查：辅助检查：心电图（窦性心律，心率心电图（窦性心律，心率68次次/分，大致正分，大致正常心电图）常心电图）352021/7/23病例报告基本情况：患者，张某，女，40岁。352021/7n 初步诊断：初步诊断：1.高血压病2级 极高危2.冠心病？2021/7/23362021/7/2336 入院后第入院后第3天，血压平稳，天，血压平稳，行运动试验过程中突发意识行运动试验过程中突发意识丧失。丧失。室性逸搏心律，心率室性逸搏心律，心率20次次/分，血分，血压测不出。不出。心率升至心率升至40次次/分，分，转为结性逸搏心律，可性逸搏心律，可见下壁下壁导联ST段抬高段抬高胸外按压胸外按压补液升压后转至监补液升压后转至监护病房护病房再次复再次复查心心电图考考虑急性下急性下壁、右室心肌梗死。壁、右室心肌梗死。经讨论后决定拟行冠脉造经讨论后决定拟行冠脉造影急诊手术治疗影急诊手术治疗。平平车推推入入导管管室后，室后，突突发室室颤372021/7/23入院后第3天，血压平稳，行运动试验过程中突发意识丧1）电除颤）电除颤 2）胸外按压）胸外按压3）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因，但患者反复出但患者反复出现室室颤，期，期间有有结性逸搏、室性逸性逸搏、室性逸搏、室搏、室颤交替出交替出现，血，血压下降至下降至40/20mmhg气管插管，反复多次除颤，及药物应用气管插管，反复多次除颤，及药物应用。恢复恢复为窦性心律性心律，血，血压升升至至90/60mmhg，转至介入手至介入手术室室冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞给予右冠置入给予右冠置入支架支架1枚枚，给予，给予临时起搏器临时起搏器置入置入术中及中及术后仍反复出后仍反复出现再灌注心律失常，室速、再灌注心律失常，室速、室室颤给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用术后后1周好周好转出院出院382021/7/231）电除颤2）胸外按压但患者反复出现室颤急性心肌梗死心力衰竭的处理392021/7/23急性心肌梗死心力衰竭的处理392021/7/23概述心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一CCU建立，急性心肌梗死后心律失常致死，相对应心力衰竭死亡梗塞面积占整个左室心肌的20%时即可引起心力衰竭；若达到或超过40%时，会造成心源性休克402021/7/23概述心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一402021心梗后心衰原因心肌坏死心肌收缩功能心排血量，外周灌注不足，左室舒张末期容量，左室顺应性心力衰竭、肺淤血机械性并发症：急性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔快速性心律失常并发的其他疾病如贫血、高血压、肾功能不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患医源性的原因412021/7/23心梗后心衰原因心肌坏死心肌收缩功能心排血量，外周灌注诊断要点：Killip分级：主要根据临床症状和体征来判定Forrester分型：主要根据血液动力学检查结果来判定。422021/7/23诊断要点：Killip分级：422021/7/23432021/7/23432021/7/2344球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）2021/7/2344球囊漂浮导管2021/7/23分型急性左心衰竭心源性休克低心排血量综合征452021/7/23分型急性左心衰竭452021/7/2346 左心衰竭左心衰竭临床表现临床表现 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰白色浆液性泡沫样痰 咯血咯血大咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）破裂）乏力、倦怠乏力、倦怠 少尿及肾功损害少尿及肾功损害呼吸困难劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿(粉红色泡沫痰）2021/7/2346左心衰竭临床表现呼吸困难劳力性呼吸困难最早20247左心衰竭体征左心衰竭体征心脏体征-心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀2021/7/2347左心衰竭体征心脏体征-心脏扩大、中枢性紫绀202左心衰竭X线肺静脉充血间质水肿肺泡水肿482021/7/23左心衰竭X线肺静脉充血482021/7/23心源性休克心力衰竭最为严重的表现形式Forrester型临床表现主要有血压下降、少尿、冷汗、紫绀、皮肤湿冷和意识障碍492021/7/23心源性休克心力衰竭最为严重的表现形式492021/7/23低心排血量综合征合并有右室心肌梗塞，心脏指数常在2.2L/(min.)以下临床上可有少尿、血压不稳定和有下降倾向，同时出现类似右心衰竭征象502021/7/23低心排血量综合征合并有右室心肌梗塞，心脏指数常在502021急性左心衰治疗吸氧：使用面罩给氧，流量810L/min。PaO2仍不能达到6.6kPa(50mmHg)以上者，需考虑气管插管和辅助呼吸。盐酸吗啡：35mgiv利尿剂：速尿、布美他尼支气管扩张剂：喘定512021/7/23急性左心衰治疗吸氧：使用面罩给氧，流量810L/min。P血管扩张剂：l硝普钠：起始量0.1g/(kgmin)，常用的有效剂量为0.53g/(kgmin)l硝酸甘油：0.1g/(kgmin)开始，并可逐渐增加剂量，每隔510分钟增加510g，直到肺动脉楔压降至2.4kPa(18mmHg)，收缩压降至12.012.7kPa(9095mmHg)左右522021/7/23血管扩张剂：522021/7/23血管紧张素转换酶抑制剂：l减低外周血管阻力l肾血管阻力，增加肾血流量，促进尿钠排泄l减少室壁张力和儿茶酚胺水平，具有抗心室扩张和抗心律失常作用l卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利532021/7/23血管紧张素转换酶抑制剂：532021/7/23正性肌力作用药物：l多巴胺：血压正常的顽固性心力衰竭：多巴胺宜从0.51.0g/(kgmin)的小剂量开始，逐渐增加剂量心源性休克：520g/(kgmin)的较大剂量，而且可以与硝普钠或硝酸甘油合用542021/7/23正性肌力作用药物：542021/7/23l多巴酚丁胺：常用剂量多为210g/(kgmin)多巴酚丁胺适用于处于临界低血压状态的心力衰竭患者建议与多巴胺及血管扩张剂合用如心率增快超过了100次/min，或发生了室性、室上性快速性心律失常或者心电图ST段缺血改变加剧时，应考虑减量甚至停药552021/7/23多巴酚丁胺：552021/7/23l洋地黄制剂：急性心梗发病后24小时之内，需尽量避免使用洋地黄制剂心力衰竭并发室上性快速心律失常心力衰竭并发心室率快速的心房纤颤西地兰半量给药562021/7/23洋地黄制剂：562021/7/23l磷酸二酯酶抑制剂：适用于无低血压倾向的心力衰竭患者对于那些利尿剂、血管扩张剂和洋地黄制剂等其他正性肌力药治疗后心力衰竭仍不能控制的患者，可以试用本药米力农：572021/7/23磷酸二酯酶抑制剂：572021/7/2358主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）2021/7/2358主动脉内球囊反搏（IABP）2021/7/2359心脏的再同步化治疗（心脏的再同步化治疗（CRTCRT）-双心室起搏、三腔起搏双心室起搏、三腔起搏2021/7/2359心脏的再同步化治疗（CRT）-60人工辅助循环人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵埋藏式左心辅助泵2021/7/2360人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵2021/7/2361 左心室部分切除术左心室部分切除术Per-operation post-operation 2021/7/2361左心室部分切除术Per-operationpos62心脏移植心脏移植2021/7/2362心脏移植2021/7/23谢谢！632021/7/23谢谢！632021/7/23注：注：文档文档资料素材和料素材和资料部分来自料部分来自网网络，如不慎侵犯了您的，如不慎侵犯了您的权益，益，请联系文系文库客服，我客服，我们将做将做删除除处理，理，感感谢您的理解。您的理解。注：文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请