普外疼痛处理专家共识解读课件

2015普普通通外科外科围手手术期期疼痛疼痛处理理专家家共共识内容解内容解读北京大学第三医院普通外科北京大学第三医院普通外科陈 宁宁2015-11-202015-11-2012015普通外科围手术期疼痛处理专家共识内容解读北京大学第主要内容主要内容2.共共识的整体框架的整体框架1.背景背景3.共共识的主要内容解的主要内容解读2主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读2US national Survey:过去去20年年术后疼痛管理不佳后疼痛管理不佳SurveyincludedarandomsampleofUSadultswhohadundergonesurgerywithin5yearsfromthesurveydate.CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-603USnationalSurvey:过去20年术后疼痛急性急性术后疼痛后疼痛处理不足的影响理不足的影响疼痛不疼痛不缓解引起的免疫抑制解引起的免疫抑制延延缓伤口愈合口愈合恢复延恢复延迟术后感染后感染风险增加增加严重重术后疼痛后疼痛增加出增加出现慢性疼痛的慢性疼痛的风险交感激活交感激活使患者易使患者易发生不良事件生不良事件如心肌缺血或如心肌缺血或肠梗阻梗阻下地活下地活动推推迟增加血栓栓塞事件增加血栓栓塞事件风险推推迟出院出院给医院造成医院造成负面影响面影响病人病人满意度低，影响医院意度低，影响医院声誉声誉住院住院时间延延长增加再入院增加再入院风险增加治增加治疗费用用增加增加发生医生医疗诉讼的的风险心理影响心理影响焦焦虑、抑郁、抑郁对患者患者及医院及医院的影响的影响OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.4急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制严重术后疼手手术创伤引起疼痛信号的引起疼痛信号的传导可可导致致胃胃肠道道张力下降力下降动物物实验表明，表明，进行切皮及开腹的行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌程中，胃底的平滑肌张力下降力下降这一一过程可能与疼痛信号程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃胃肠道道的抑制信号的抑制信号传入有关入有关1.Boeckxstaens,GE,etal.NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.2.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE.NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-603.张群等.中华普通外科杂志.2011,26:174-175切皮开腹对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降动物实验表明，术后疼痛管理后疼痛管理优化是化是加速康复的重要加速康复的重要组成部分成部分“考考虑到疼痛所到疼痛所带来的来的对于病人康复的不利影响，于病人康复的不利影响，对于急性于急性术后疼痛后疼痛进行行优化化管理是加速康复的重要管理是加速康复的重要组成部分成部分”Tan,MJ,etal.CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考考虑到疼痛所到疼痛所带来的来的对于病人康复的不利影于病人康复的不利影响，响，对于急性于急性术后疼痛后疼痛进行行优化管理是加速康化管理是加速康复的重要复的重要组成部分成部分”6术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分“考虑到疼痛所带普外科普外科围手手术期疼痛期疼痛处理理专家共家共识7普外科围手术期疼痛处理专家共识72014年年4月月12日共日共识撰写启撰写启动“普外科普外科术后疼痛后疼痛处理理专家建家建议”启启动会会2014年年4月月12日日北京北京82014年4月12日共识撰写启动“普外科术后疼痛处理专家建议4场区域区域专家家审稿会稿会广州广州广州广州 8.178.17北京北京北京北京 8.308.30青青青青岛岛 8.318.31杭州杭州杭州杭州 9.209.2094场区域专家审稿会广州8.17北京8.30青岛8.2014年年12月月27日共日共识终稿会稿会102014年12月27日共识终稿会10中国首份普外科中国首份普外科围手手术期疼痛期疼痛处理理专家共家共识11.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173中国首份普外科围11.2015,30(2):166-173主要内容主要内容2.共共识的整体框架的整体框架1.认识加速康复外科加速康复外科3.共共识主要内容的解主要内容的解读12主要内容2.共识的整体框架1.认识加速康复外科3.共识主要内共共识的整体框架的整体框架13.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识的整体框架13.2015,30(2):166-173.共共识的整体框架的整体框架常用常用药物物对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂（COXIBs）曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药给药途径和途径和给药方案方案全身全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部局部给药局部浸润直肠给药外周神经阻滞椎管内镇痛患者自控患者自控镇痛痛硬膜外患者自控镇痛（PCEA）经静脉患者自控镇痛（PCIA）区域神经阻滞自控镇痛（PCRA）多模式多模式镇痛痛14.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识的整体框架常用药物给药途径和给药方案14.2015,3共共识的整体框架的整体框架围手手术期疼痛期疼痛处理目的及原理目的及原则处理目的理目的减少创伤应激、减轻术后疼痛尽早恢复活动、提高生活质量促进胃肠功能、减少并发住院处理原理原则规范镇痛管理重视健康宣教选择合理评估提倡超前、定时及多模式镇痛注重个体化镇痛术后疼痛管理的注意事后疼痛管理的注意事项充分保证患者安全，防范镇痛相关合并症老年患者术后镇痛日间手术15.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识的整体框架围手术期疼痛处理目的及原则术后疼痛管理的注意事主要内容主要内容2.共共识的整体框架的整体框架1.背景背景3.共共识主要内容的解主要内容的解读16主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识主要内容的解读16共共识主要内容解主要内容解读明确普外科明确普外科术后疼痛后疼痛评估体系估体系体体现围手手术期疼痛管理的理念期疼痛管理的理念规范范围手手术期常用期常用镇痛痛药物物剂量和使用方法量和使用方法突出多模式突出多模式镇痛痛17共识主要内容解读17共共识主要内容解主要内容解读明确普外科明确普外科术后疼痛后疼痛评估体系估体系体体现围手手术期疼痛管理的理念期疼痛管理的理念规范范围手手术期常用期常用镇痛痛药物物剂量和使用方法量和使用方法突出多模式突出多模式镇痛痛18共识主要内容解读18常用的疼痛常用的疼痛评估方法估方法1.数字数字评价量表法（价量表法（numericalratingscale,NRS）2.视觉模模拟评分法（分法（visualanaloguescale,VAS）3.Wong-Baker面部表情量表面部表情量表法法疼痛疼痛评估估的量化方法的量化方法19.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173常用的疼痛评估方法疼痛评估的量化方法19.2015,30(数字数字评价量表法价量表法用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，46为中度疼痛，7-9为重度疼痛无痛无痛轻度疼痛度疼痛中度中度疼疼痛痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 101020.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173数字评价量表法用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等视觉模模拟评分法分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛无痛剧痛痛21.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一Wong-Baker面部表情量表面部表情量表这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、小儿、文化程度较低或认知功能障碍者。共有6种面部表情，包括从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度。22.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173Wong-Baker面部表情量表这种方法是在模拟法的基础上发疼痛的分疼痛的分级根据疼痛的根据疼痛的强度，度，术后疼痛可以分后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛中度疼痛在安静平卧时疼痛，并影响睡眠重度疼痛疼痛难以忍受，无法睡眠23.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173疼痛的分级轻度疼痛在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整（表1）。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。术后疼痛治后疼痛治疗效果的效果的评估估24.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整（共共识主要内容解主要内容解读明确普外科明确普外科术后疼痛后疼痛评估体系估体系体体现围手手术期疼痛管理的理念期疼痛管理的理念规范范围手手术期常用期常用镇痛痛药物物剂量和使用方法量和使用方法突出多模式突出多模式镇痛痛25共识主要内容解读25PreventiveAnalgesiaAllperioperativeeffortstodecreasepostoperativepainanddecreaseconsumptionofanalgesicsp围手术期p降低术后疼痛p减少镇痛药物用量目标：最小化术中和术后有害刺激导致的敏化LocalandRegionalAnesthesia2014:71722PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S预防防镇痛（痛（PreventiveAnalgesia）PreventiveAnalgesia围手术期降低术后疼痛急性疼痛的急性疼痛的传导途径途径外周神外周神经元元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知感觉到疼痛手手术创伤术创伤原有疾病原有疾病GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-8427.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手手术创伤带来炎症性疼痛来炎症性疼痛炎症炎症血管血管P物物质脊髓脊髓背根神背根神经节有害信号有害信号有害信号有害信号前列腺素前列腺素K+P物物质肥大肥大细胞胞促促进肿胀缓激激肽组胺胺疼痛疼痛28.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实IL-6:白介素6IL-1:白介素1TNF-:肿瘤坏死因子-COX-2：环氧合酶-2PGs：前列腺素合成产物PGE2：前列腺素E2炎症是炎症是术后疼痛的主要原因后疼痛的主要原因促促进释放放释放放释放放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎促炎细胞因子胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等等)组织损伤后局部后局部组织产生炎症介生炎症介质(PGs和和细胞因子胞因子)1PGs和和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1激活激活PGs组织损伤组织损伤2-42-4催化催化29IL-6:白介素6炎症是术后疼痛的主要原因促进释放释放释放外周外周组织CNS炎症炎症IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘脊髓丘脑束束VR1Na+通道 GluSP(+)+甘氨酸甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中枢敏化均参与了外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的后疼痛的过程程预防性防性镇痛的目痛的目标是减是减轻或消或消除除围术期有害刺激造成的敏化期有害刺激造成的敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帅;黄宇光.协和医学杂志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10炎症因子参与外周和中枢的痛炎症因子参与外周和中枢的痛觉敏化敏化30外周组织CNS炎症IL-6IL-1PGE2脊髓丘脑束VR1中枢敏化中枢敏化导致患者痛致患者痛阈下降，下降，对疼痛更加敏感疼痛更加敏感疼痛疼痛疼痛疼痛强强度度度度1010 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0刺激刺激刺激刺激强强度度度度正常正常正常正常疼痛疼痛疼痛疼痛应应答答答答致敏致敏致敏致敏疼痛疼痛疼痛疼痛应应答答答答对应对应于刺激于刺激于刺激于刺激强强度度度度的疼痛的疼痛的疼痛的疼痛强强度度度度 致敏致敏致敏致敏疼痛疼痛疼痛疼痛应应答答答答对应对应于刺激于刺激于刺激于刺激强强度度度度的疼痛的疼痛的疼痛的疼痛强强度度度度正常正常正常正常疼痛疼痛疼痛疼痛应应答答答答损伤损伤X X痛痛觉过觉过敏敏痛痛觉觉超敏超敏LocalandRegionalAnesthesia2014:71722GottschalkandSmith,AmFamPhysician200131中枢敏化导致患者痛阈下降，对疼痛更加敏感疼痛强度10刺激强度中枢敏化是中枢敏化是预防防镇痛的理痛的理论基基础，术后疼痛后疼痛处理理应是是围手手术期全程管理期全程管理围手手术期期1.VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-222.RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S预防防镇痛理念痛理念降低降低术后疼痛后疼痛超前超前镇痛痛联合多模式合多模式镇痛痛目目标最小化最小化术中和中和术后有害刺激后有害刺激导致的敏化致的敏化方案方案减少减少镇痛痛药物用量物用量目的目的32中枢敏化是预防镇痛的理论基础，术后疼痛处理应是围手术期全程选择性性COX-2抑制抑制剂帕瑞昔布帕瑞昔布快速透快速透过血血脑屏障屏障静脉静脉单次注射特耐次注射特耐40mg后，后，15分分钟后在后在脑脊液中脊液中检测到其活性成分伐地昔布到其活性成分伐地昔布MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况时间(min)脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml)1533选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布快速透过血脑屏障静脉单次注射特术前使用帕瑞昔布，减少前使用帕瑞昔布，减少术后疼痛后疼痛术后评价时间VAS疼痛评分图3 术后不同时间三组患者VAS疼痛评分比较InternationalJournalofSurgery,2014,12(5):464-8.三组间比较，P0.05GroupA：麻醉诱导前30-45min给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupB：胆囊切除术后给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupC：麻醉诱导前及术后给予安慰剂34术前使用帕瑞昔布，减少术后疼痛术后评价时间VAS疼痛评分图3共共识主要内容解主要内容解读明确普外科明确普外科术后疼痛后疼痛评估体系估体系体体现围手手术期疼痛管理的理念期疼痛管理的理念规范范围手手术期常用期常用镇痛痛药物物剂量和使用方法量和使用方法突出多模式突出多模式镇痛痛35共识主要内容解读35 局部麻醉局部麻醉药 选择性性COX-2抑制抑制剂常用常用镇痛痛药物物对乙乙酰氨基酚氨基酚 非非选择性性NSAIDs 曲曲马多多 阿片阿片类镇痛痛药36.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173局部麻醉药对乙乙酰氨基酚氨基酚机制机制应用用剂量量可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用比NSAIDs副作用更少,不刺激胃粘膜、不影响血小板功能单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg日剂量不超过4000mg时不良反应少，过量可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药或复方制剂不超过2000mg/d37.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173对乙酰氨基酚机制应用剂量可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生镇痛机理应用消化道损伤血小板功能心脑血管副作用非选择性NSAIDs抑制COX-2酶的生物活性同时抑制前列腺素的合成，但同时抑制生理性COX-1，可能导致血小板、消化道不良反应1.术后轻、中度疼痛的镇痛2.中重度疼痛的多模式镇痛治疗胃肠道副作用大抑制血小板功能用药后增加出血时间禁用于：充血性心力衰竭、近期接受冠状动脉旁路移植术患者。选择性COX-2抑制剂对-具有高度抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的。1.术后轻、中度疼痛的镇痛2.中重度疼痛的多模式镇痛治疗3.适宜于预防性镇痛胃溃疡发生率与安慰剂相当不影响血小板功能不增加出血时间禁用于：充血性心力衰竭、近期接受冠状动脉旁路移植术患者。非非选择性性NASIDs与与选择性性COX-2抑制抑制剂38.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173镇痛机理应用消化道损伤血小板功能心脑血管副作用非选择性NS术前使用前使用选择性性COX-抑制抑制剂帕瑞昔布，帕瑞昔布，镇痛效果痛效果优于非于非选择性性NSAIDBajaj,P,etal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65(5):383-97.帕瑞昔布40mg(n=40)双氯芬酸75mg(n=40)一项前瞻性、随机对照研究，纳入接受普通外科手术的成人患者80例，麻醉诱导前30-45min内随机接受肌注帕瑞昔布40mg或双氯芬酸75mg，对比两种药物在术后的镇痛效果帕瑞昔布40mg(n=40)双氯芬酸75mg(n=40)患者百分比(%*与双氯芬酸组比较，p0.05平均疼痛程度评分给药后时间(h)注：疼痛程度：0=无疼痛到10=极度疼痛*与双氯芬酸组比较，p0.05对比非比非选择性性NSAID，帕瑞昔布在，帕瑞昔布在给药后后10-24h内患者平均疼痛程度内患者平均疼痛程度显著更低，著更低，在在12h和和24h患者患者缓解率解率显著更高著更高Base-line30min15min1h2h4h6h8h 10h 12h 24h39术前使用选择性COX-抑制剂帕瑞昔布，镇痛效果优于非选择性ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的12%氟比洛芬氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在在脑组织中中浓度很低度很低大多数NSAIDs在在脑脊液中脊液中浓度同度同样很低很低(血浆浓度的15%)非非选择性性NSAIDs(氟比洛芬氟比洛芬酯、酮咯酸等咯酸等)通通过血血脑屏障的能力有限屏障的能力有限40ParepallyJMR,etal.Pharmace非非选择性性NSAIDs不良反不良反应l胃肠副作用较大，特别在有消化性溃疡病史，服用抗凝药、皮质激素、阿司匹林的患者中，胃肠道不良反应发生风险较高l抑制血小板功能，可能会增加出血时间p加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂p改用选择性COX-2抑制剂。非选择性NSAIDs必要时41.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173非选择性NSAIDs不良反应加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和非和非选择性性NSAIDs相比，相比，选择性性COX-2抑制抑制剂不增加胃不增加胃肠道出血道出血风险一项关于非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂对心血管和胃肠道安全性的系统综述，纳入4项荟萃分析，5份指南，3个系统性综述，17份综述，24项RCT研究，13项观察性研究，2分报告和2本书籍。NSAIDs诱发胃胃肠道并道并发症的症的风险比比校正后的相对风险出出现上消化道出血上消化道出血风险的的风险比比PatrcioJP,etal.ClinDrugInvestig.2013Mar;33(3):167-83.相对风险95%CI:1.5-4.695%CI:2.3-4.295%CI:3.1-5.395%CI:4.7-11.495%CI:2.5-29.295%CI:3.9-20.795%CI:4.0-23.895%CI:7.8-20.395%CI:5.2-39.957.52.41.3非非选择性性NSAIDs昔布昔布类阿司匹林阿司匹林(用于疼痛用于疼痛)阿司匹林阿司匹林(用于心血管用于心血管)42和非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂不增加胃选择性性COX-2抑制抑制剂帕瑞昔布帕瑞昔布不影响血小板功能及出血不影响血小板功能及出血时间RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476出血出血时间(s)非老年非老年组选择性性COX-2抑抑制制剂帕帕瑞昔布瑞昔布钠40mg bid IV组(n=15)安慰安慰剂组(n=15)非非选择性性NSAIDs酮咯酸咯酸 30 mg qid IV组(n=15)0100200300400500基基线给药前前30min 2 h4 h6 h第第8天天*P0.05 帕瑞昔布帕瑞昔布vs.酮咯酸咯酸*选择性性COX-2抑制抑制剂帕瑞昔布帕瑞昔布钠40mg bid IV组(n=15)安慰安慰剂组(n=15)非非选择性性NSAIDs酮咯酸咯酸 30 mg qid IV组(n=15)血小板聚集百分率血小板聚集百分率(%)*P0.001 vs.酮咯酸咯酸组；*P0.001 vs.安慰安慰剂组43选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布不影响血小板功能及出血时间R常用常用选择性性COX-2抑制抑制剂药物物注射药物剂量范围（mg）起效时间（min）维持时间(h)帕瑞昔布40-807-1312口服药物每日最大剂量（mg）每次剂量（mg）次/天塞来昔布200-400100-2001-244.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173常用选择性COX-2抑制剂药物注射药物剂量范围（mg机制机制应用用剂量量非阿片类中枢性镇痛药该药为人工合成，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，虽可与阿片受体结合，但其亲和力很弱可治疗中等至严重的疼痛，用药后可能有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等不良反应曲马多可与对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂等合用起协同作用抑制呼吸的风险相对较小,对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡,因此便秘较少术后镇痛时曲马多的推荐剂量是手术结束前30min静脉注射2-3mg/kg曲曲马多多45.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173机制应用剂量曲马多45.2015,30(2):166-17阿片阿片类镇痛痛药概述概述机制机制分分类激激动药分分类治疗中、重度疼痛的最常用药物通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体结合发挥镇痛作用激动药弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛部分激动药强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等强阿片药主要用于术后中至重度痛的治疗拮抗药46.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173阿片类镇痛药概述机制分类激动药分类治疗中、重度疼痛的最常用药Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手手术期期单独独应用阿片用阿片类药物物 引引发各系各系统不良反不良反应恶心呕吐是阿片心呕吐是阿片类药物最常物最常见胃胃肠道道不良反不良反应，影响患者，影响患者术后康复后康复47Wheeler,M,etal.JPain.200局部麻醉局部麻醉药应用用用于用于术后后镇痛治痛治疗，主要通主要通过表面麻醉、浸表面麻醉、浸润麻醉、麻醉、单次神次神经阻滞、阻滞、经导管管连续神神经阻滞阻滞等方法等方法与阿片与阿片类药物物联合合应用，可增效用，可增效镇痛作用并延痛作用并延长镇痛痛时间常用常用药布比卡因布比卡因作用作用时间长、价格低廉、价格低廉,广泛用于广泛用于术后后镇痛，但痛，但药物物过量易量易导致中枢神致中枢神经系系统和心和心脏毒性毒性罗哌卡因卡因对运运动神神经阻滞作用相阻滞作用相对较弱，弱，“动感分离感分离”现象象较布比卡因更明布比卡因更明显毒性低于布比卡因毒性低于布比卡因用于用于术后后镇痛痛较理想的局部麻醉理想的局部麻醉药48.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173局部麻醉药应用用于术后镇痛治疗，主要通过表面麻醉、浸润麻醉、共共识主要内容解主要内容解读明确普外科明确普外科术后疼痛后疼痛评估体系估体系体体现围手手术期疼痛管理的理念期疼痛管理的理念规范范围手手术期常用期常用镇痛痛药物物剂量和使用方法量和使用方法突出多模式突出多模式镇痛痛49.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识主要内容解读49.2015,30(2):166-173改只要有可能，只要有可能，应尽量使用多模式尽量使用多模式镇痛方案痛方案应考考虑使用局麻使用局麻药进行中枢局域阻滞行中枢局域阻滞除有禁忌，患者除有禁忌，患者应持持续应用用选择性性COX-2抑抑制制剂(COXIB)、非甾体抗炎、非甾体抗炎药(NSAID)或或对乙乙酰氨基酚治氨基酚治疗采用的采用的给药方案方案应既能既能获得最得最优的效果，的效果，又能降低不良事件的又能降低不良事件的风险药物的物的剂量、途径及治量、途径及治疗时间应当个体化当个体化2012年美国麻醉学会年美国麻醉学会急性疼痛管理急性疼痛管理指南指南推荐多模式推荐多模式镇痛痛2012年美国年美国ASA指南建指南建议：应尽可能使用多模式尽可能使用多模式镇痛方案痛方案Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-7350改只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案2012年美国麻醉学会共共识推荐多模式推荐多模式镇痛痛方案方案除非禁忌，应持续应用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚，根据疼痛严重程度适时联合其他药物1,AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology,2012,116(2):248-273.中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17351共识推荐多模式镇痛方案除非禁忌，应持续应用选择性COX-2抑选择性性COX-2抑制抑制剂帕瑞昔布帕瑞昔布联合合PCA泵，镇痛的效果痛的效果显著著优于于单用用PCA泵减少减少31%p 0.001减少减少35%p 0.00124h中累积疼痛程度评分最小二乘均数帕瑞昔布帕瑞昔布联合合PCA泵的的镇痛效果痛效果显著著优于于单用用PCA泵，术后第二天及第三天的疼痛后第二天及第三天的疼痛强度度显著降低著降低一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照的研究。纳入237名接受开腹消化道手术的病人，患者术后13天均给予PCA泵治疗，患者随机接受术后3天帕瑞昔布继之以7天伐地昔布治疗或接受安慰剂，评估术后疼痛程度、吗啡用量等GanT,etal.WCP,2005,289-266.52选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布联合PCA泵，镇痛的效果显著特耐特耐显著减少著减少胃胃肠道大手道大手术后后吗啡用量啡用量减少减少45%p 0.001减少减少41%p 0.001减少减少40%p 0.001吗啡用量(mg)帕瑞昔布帕瑞昔布显著减少胃著减少胃肠道大手道大手术后后吗啡的用量，啡的用量，约减少减少40%一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照的研究。纳入237名接受开腹消化道手术的病人，患者术后13天均给予PCA泵治疗，患者随机接受术后3天帕瑞昔布继之以7天伐地昔布治疗或接受安慰剂，评估术后疼痛程度、吗啡用量等。GanT,etal.WCP，2005，289-266.特耐显著减少胃肠道大手术后吗啡用量减少45%pGanTJ,etal.ActaAnaesthesiolScand.2004Oct;48(9):1194-207.阿片类相关不良事件(例)选择性性COX-2抑制抑制剂帕瑞昔布帕瑞昔布显著减少阿片著减少阿片类相关不良反相关不良反应一项多中心、双盲、随机对照研究，纳入接受腹腔镜胆囊切除手术的成人患者193例，随机接受术前帕瑞昔布40mg注射/术后4天伐地昔布40mgQD口服/术后57天伐地昔布40mg按需口服，或安慰剂处理，所有病人术后均按需给予静脉芬太尼或口服羟考酮/对乙酰氨基酚合剂。研究帕瑞昔布/伐地昔布用于胆囊切除手术术后镇痛的有效性及对阿片类药物的节俭作用。帕瑞昔布与阿片帕瑞昔布与阿片类药物合用物合用显著减少阿片著减少阿片类相关不良反相关不良反应，如，如恶心、呕吐等心、呕吐等p0.05p0.01p0.01p0.01p0.0154GanTJ,etal.ActaAnaesthesiol规范范镇痛管理痛管理普通外科医师要明确普通外科手术围手术期镇痛的意义，了解镇痛基本药物的用途及优缺点。通过多学科综合诊治（multidisciplinaryteam，MDT）指导患者的镇痛过程，使围手术期镇痛过程更加科学化和规范化，提高镇痛质量，使患者获得最佳的治疗效果。同时建议科室为术后疼痛的管理建立一个相对固定的处理流程。55.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173规范镇痛管理普通外科医师要明确普通外科手术围手术期镇痛的意义Thank you!56.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173Thankyou!56.2015,30(2):166-1