急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点及意义培训 医学ppt课件

急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点及意义1 1.急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点及意义1.n n（一）基本概念n n（二）ST段抬高的机制n n（三）不同形态ST段抬高的特点n n（四）临床意义2 2.（一）基本概念2.（一）基本概念n n心电图ST段代表心室除极后心室肌的缓慢复极时间。这时心室肌细胞处于动作电位的平台期，正负离子的跨细胞膜的移动处于平衡状态，使跨膜电位变化甚微，因而呈等电位线。ST段系J点至T波起点间的平段。ST段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过渡为T波的升支。3 3.（一）基本概念心电图ST段代表心室除极后心室肌的缓慢复极时间n n正常人正常人ST段段水平型或下垂型降低不应超过0.05mv,ST段抬高在肢体导联上不应超过0.1mv,V1-V3导联一般不应超过0.3mv.n n当肢体导联或V4-V6导联ST段抬高超过0.1mv,V1-V3导联ST段抬高超过0.3mv,均视为为ST段抬高段抬高。4 4.正常人ST段水平型或下垂型降低不应超过0.05mv,ST段抬（二）ST段抬高的机制ST段抬高的机制段抬高的机制舒张期损伤电流学说舒张期损伤电流学说收缩期损伤电流学说收缩期损伤电流学说除极受阻学说除极受阻学说5 5.（二）ST段抬高的机制ST段抬高的机制舒张期损伤电流学说收缩舒张期损伤电流舒张期损伤电流舒张期损伤电流舒张期损伤电流 T-PT-P段降低或抬高段降低或抬高段降低或抬高段降低或抬高 向量方向是自受损心肌指向向量方向是自受损心肌指向向量方向是自受损心肌指向向量方向是自受损心肌指向 未受损心肌未受损心肌未受损心肌未受损心肌 舒张期时，损伤心肌与正常舒张期时，损伤心肌与正常舒张期时，损伤心肌与正常舒张期时，损伤心肌与正常心肌之间存在电位差，产生心肌之间存在电位差，产生心肌之间存在电位差，产生心肌之间存在电位差，产生自未受损心肌向受损心肌的自未受损心肌向受损心肌的自未受损心肌向受损心肌的自未受损心肌向受损心肌的电流电流电流电流6 6.舒张期损伤电流 6.收缩期损伤电流收缩期损伤电流 产生自损伤区流向未损产生自损伤区流向未损产生自损伤区流向未损产生自损伤区流向未损 伤区电流伤区电流伤区电流伤区电流 向量向量向量向量方向是方向是方向是方向是自未损伤区自未损伤区自未损伤区自未损伤区 指向受损区指向受损区指向受损区指向受损区 ST ST段抬高或降低段抬高或降低段抬高或降低段抬高或降低 7 7.收缩期损伤电流 除极受阻学说除极受阻学说除极受阻学说除极受阻学说 损伤的心肌细胞，舒张损伤的心肌细胞，舒张损伤的心肌细胞，舒张损伤的心肌细胞，舒张期内仍保持部分极化现象，期内仍保持部分极化现象，期内仍保持部分极化现象，期内仍保持部分极化现象，对激动的传导性能也降低。对激动的传导性能也降低。对激动的传导性能也降低。对激动的传导性能也降低。除极波受到阻滞除极波受到阻滞除极波受到阻滞除极波受到阻滞而不能传而不能传而不能传而不能传入；入；入；入；损伤心肌层仍处于部分损伤心肌层仍处于部分损伤心肌层仍处于部分损伤心肌层仍处于部分极化状态，电位必然高于正极化状态，电位必然高于正极化状态，电位必然高于正极化状态，电位必然高于正常除极的心肌而产生电位常除极的心肌而产生电位常除极的心肌而产生电位常除极的心肌而产生电位差差差差 ；反映在心电图上为反映在心电图上为反映在心电图上为反映在心电图上为STST段段段段抬高抬高抬高抬高 。8 8.除极受阻学说8.（三）急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点n n在本病早期多不能显示其典型心电图变化，往往只有ST-T改变，其中ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）的最早期心电图表现之一，ST段抬高特性和呈规律性演变过程是诊断AMI的重要标准。以下论述AMI时各种形态ST段抬高特点及其临床意义。9 9.（三）急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点9.n n 急性心肌梗死时，心电图上出现ST段抬高可呈不同形态异常，如 新月形 弓背形 斜直形 墓碑形 巨R波形 平顶形 在具体判断时应注意抬高幅度、形态并结合T波的改变综合分析。1010.急性心肌梗死时，心电图上出现ST段抬高可呈不同形态异常，如 急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期STST段抬高的类型段抬高的类型 A A图图 新月形新月形 B B图图 弓背形弓背形 C C图图 平顶形平顶形 D D图图 斜直形斜直形 E E图图 墓碑形墓碑形 F F图图 巨巨R R波形波形1111.11.一、新月形ST段抬高 n n心电图表现特性 n n 亦称ST段凹面向上形抬高 此型心电图改变可持续数小时，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段下移 1212.一、新月形ST段抬高 心电图表现特性 12.女，女，女，女，5656岁，心前区疼痛岁，心前区疼痛岁，心前区疼痛岁，心前区疼痛3030分钟记录的分钟记录的分钟记录的分钟记录的ECGECG，avFavF显示新月显示新月显示新月显示新月 形形形形STST段抬高，高大的直立段抬高，高大的直立段抬高，高大的直立段抬高，高大的直立T T波，波，波，波，avLavL，V3V3呈对应性改变为下壁呈对应性改变为下壁呈对应性改变为下壁呈对应性改变为下壁心心心心 肌梗塞早期所见。图中肌梗塞早期所见。图中肌梗塞早期所见。图中肌梗塞早期所见。图中V V所示为室性早搏所示为室性早搏所示为室性早搏所示为室性早搏1313.13.n n近年来研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如急性下壁心肌梗死患者伴有前侧壁对应性ST段下移者，2周内冠脉造影发现梗死面积大，多数患者伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁梗死患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上梗死面积较大和多支血管病变，死亡率高。1414.近年来研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如急性下壁心此型此型STST段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变，段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变，但特异性不强，以下情况可呈现此型心电图变化但特异性不强，以下情况可呈现此型心电图变化n n早期复极综合征早期复极综合征n n左束支阻滞左束支阻滞n n急性心包炎急性心包炎n n左室肥厚左室肥厚n n颅内出血颅内出血n n高钾血症高钾血症n n机体低温机体低温n n急性心肌炎急性心肌炎n n电击复律术后电击复律术后n n原发性肥厚性心肌病原发性肥厚性心肌病n n心电图描记基线不稳心电图描记基线不稳及电极接触不良所致及电极接触不良所致的人工伪差。的人工伪差。n n偶见完全性右束支阻偶见完全性右束支阻滞的终末滞的终末R R波酷似波酷似STST段段抬高抬高 1515.此型ST段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变，但特异性不强，早期复极综合征、aVF、V4-6显示J波和ST段凹面向上抬高 1616.早期复极综合征、aVF、V4-6显示J波和ST段凹面n n 1左室肥厚 2左束支阻滞 3急性心包炎 4高钾血症 1717.1左室肥厚 2左束支阻滞 3急性心包炎 4高二、弓背形ST段抬高 n n心电图表现特性n n 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线。1818.二、弓背形ST段抬高 心电图表现特性18.患者女，患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4、aVF导导联联ST弓背向上弓背向上1919.患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4n n此型ST段改变还可见于以下情况：n n1、变异型心绞痛时的暂时性ST抬高n n2、室壁活动障碍时的持续性ST抬高n n3、偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高2020.此型ST段改变还可见于以下情况：20.2121.21.室壁瘤室壁瘤ST段持续抬高段持续抬高2月月；ST段抬高幅度段抬高幅度0.20mv，呈弓背向上形抬高，呈弓背向上形抬高 2222.室壁瘤22.三、斜直形ST段抬高n n心电图表现特性n n ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。2323.三、斜直形ST段抬高心电图表现特性23.急性心肌梗死超急性期成斜直形急性心肌梗死超急性期成斜直形 A A图图 ST ST段斜上、烫平、变直，但不抬高段斜上、烫平、变直，但不抬高 B B图图 ST ST段斜直抬高段斜直抬高2424.24.动态心电图 急性下壁心肌梗死 ST V5、aVF段斜直形抬高2.5mm和3.0mmV5aVF2525.动态心电图 急性下壁心肌梗死 ST V5、aVF段斜直形n n有时，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅ST段呈斜直状，这种改变多见于、和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件。2626.有时，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅ST段 四、墓碑形ST段抬高 1993 1993年，由年，由 Wimalaratma Wimalaratma首次报首次报 道，并称此特殊道，并称此特殊STST抬抬 高形式为墓碑形。高形式为墓碑形。2727.四、墓碑形ST段抬高 27.急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现 ST段向上凸起并快速上升高达8mm16mm 凸起ST段顶峰高于其前的R波；R波矮小持续时间短暂通常0.04s；抬高ST段与其后T的升支相融合，因此难以辨认单独T波；T波常无倒置。2828.急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现28.墓碑形ST段抬高心电图2929.墓碑形ST段抬高心电图29.n n墓碑形ST段抬高是AMI早期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。n n呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，多出现多支冠脉病变，各种室性心律失常，甚至室颤发生率显著增高，并发症多，正如其名预后恶劣，死亡率显著增高。n n故将墓碑形视为AMI预后的一个独立的指标。一旦出现此种改变,应高度警惕,严密监测,积极防治并发症,降低死亡率。3030.墓碑形ST段抬高是AMI早期严重心肌损伤的表现形式，以老年人五、“巨R波形”ST段抬高n n19931993年年MadiasMadias首次提首次提 出出“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬段抬高高 的概念的概念3131.五、“巨R波形”ST段抬高31.n n“巨R波形”ST段抬高的心电图表现：（1）QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。3232.“巨R波形”ST段抬高的心电图表现：32.n n（2）巨R形ST段常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形ST段，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。3333.（2）巨R形ST段常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向n n（3）急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。3434.（3）急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是n n（4）出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但QRS波起始向量不变，振幅变化不大。QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。3535.（4）出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈3636.36.n n巨R波形心电图综合征是急性大面积心肌缺血极早期的特征性心电图改变。梗死后数至十余小时内室颤发生率高。n n在急性心肌缺血的实验动物模型中常见。但临床相对少见，主要由于患者就诊的时间滞后，心电图不易被捕捉或被误认为室内传导异常、室性心律失常而得不到正确诊断。n n正确识别巨R型波心电图综合征的心电图表现，对于大面积心肌缺血的早期诊断和“罪犯”血管的定位有重要意义。3737.巨R波形心电图综合征是急性大面积心肌缺血极早期的特征性心电图n n“巨巨R R波形波形”ST”ST段抬高常见于段抬高常见于n n心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。于下壁心肌梗死。n n还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏、PTCAPTCA术中。术中。n n此外，当规则的巨此外，当规则的巨R R形形STST段连续出现时，特别是段连续出现时，特别是心率增快，心率增快，P P波融合于前面波融合于前面T T波中不易辨认，易误波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。或室内差异性传导，需要加以鉴别。3838.“巨R波形”ST段抬高常见于38.六、平顶形ST段抬高 n nSTST段呈水平样抬高，段呈水平样抬高，见于急性心肌梗死早见于急性心肌梗死早期，由于此种类型较期，由于此种类型较为罕见，故其临床意为罕见，故其临床意义所知甚少。义所知甚少。3939.六、平顶形ST段抬高 ST段呈水平样抬高，见于急性心肌梗死早 临床意义 n n 临床医师若能及时地识别和认识超急性损伤期心肌梗死的这些心电图改变，对早期诊断AMI和降低死亡率具有非常重要的临床意义。4040.临床意义 临床医师若能及时地识别和认识超急性损伤期心肌n n总之，ST段抬高的形态、幅度是心肌严重缺血的指标，随着心肌梗死时间推移而表现各异规律。我们应对AMI发生的多种形态的ST段抬高和发生的心律失常严密观察，以便早期正确诊断急性心肌梗死，及早治疗，方能降低AMI死亡率。4141.总之，ST段抬高的形态、幅度是心肌严重缺血的指标，随着心肌梗4242.42.