急性心梗护理查房ppt课件

急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞的护理1导读导读急性心肌梗概述急性心肌梗概述急性心肌梗塞临床表现急性心肌梗塞临床表现急性心肌梗塞治疗急性心肌梗塞治疗病例讨论病例讨论护理问题与护理措施护理问题与护理措施急性心梗常见心律失常与监护急性心梗常见心律失常与监护一般治疗一般治疗再灌注治疗再灌注治疗导读急性心肌梗概述一般治疗2心肌梗塞定义心肌梗塞定义指冠状动脉急性闭塞，血流中断指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死；肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死；临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克、或心力衰竭。发生心律失常、休克、或心力衰竭。心肌梗塞定义指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心肌因严重的3急性心梗护理查房ppt课件4病因病因 由于心脏的由于心脏的供血动脉供血动脉(即冠状动即冠状动脉脉),),发生痉挛或在发生痉挛或在粥样硬化的基础上粥样硬化的基础上产生斑块破裂、血产生斑块破裂、血栓形成栓形成,使管腔急性使管腔急性闭塞所致闭塞所致 从AMI患者冠状动脉内吸出的血栓病因 由于心脏的供血动脉(即冠状动脉),发生痉5感染感染寒冷刺激寒冷刺激便秘便秘饱餐、大量进食饱餐、大量进食进食大量脂肪进食大量脂肪物质物质 精神紧张、精神紧张、情绪激动情绪激动劳累劳累常见诱发常见诱发因素因素感染寒冷刺激便秘饱餐、大量进食 精神紧张、劳累常见诱发6 疼痛疼痛：是最先出现的症状，疼是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重、范围较广、持续时间可长程度较重、范围较广、持续时间可长达数小时或数天。休息或达数小时或数天。休息或 服硝酸甘服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感。如表现为上出汗、恐惧、有濒死感。如表现为上腹部、下颌或颈部、牙龈痛、左上肢腹部、下颌或颈部、牙龈痛、左上肢疼痛等；部分病人无疼痛症状，而事疼痛等；部分病人无疼痛症状，而事后检查心电图才发现曾经患过心肌梗后检查心电图才发现曾经患过心肌梗塞塞。临床表现临床表现 先兆：先兆：突然发生或突然发生或出现较以往更剧烈而频出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，时伴有恶繁的心绞痛，时伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心、呕吐、大汗淋漓、心动过缓、急性心功能心动过缓、急性心功能功能不全、严重心律失功能不全、严重心律失常或血压较大波动，心常或血压较大波动，心电图出现电图出现STST段一时性明段一时性明显抬高或压低，显抬高或压低，T T波倒置波倒置或两支对称性增高。或两支对称性增高。疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，7 急性心肌梗塞的三大并发症急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心律失常心源性休克心源性休克急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心源性休克急性心81 1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性早搏、室性心动过速、房原因。常见的有室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等，病人自觉心悸、乏力、头晕、室传导阻滞等，病人自觉心悸、乏力、头晕、严重者可出现晕厥严重者可出现晕厥2 2、心心源源性性休休克克：特特别别多多见见于于急急性性下下壁壁或或右右心心室室梗梗塞塞病病人人，表表现现为为血血压压低低于于90/60mmhg90/60mmhg、烦烦燥燥不不安安、皮皮肤肤湿湿冷冷、脉脉快快而而细细、尿尿量量减减少少或或无无尿、表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷。尿、表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷。3 3、急性心力衰竭：早期主要表现为急性肺水肿，、急性心力衰竭：早期主要表现为急性肺水肿，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯白色患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可闻大量湿啰或粉红色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可闻大量湿啰音或哮鸣音。音或哮鸣音。急性心肌梗塞的三大并发症急性心肌梗塞的三大并发症1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性9诊断依据：诊断依据：病史病史心电图心电图心功酶心功酶 测定测定冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉内超声检查冠状动脉内超声检查 放射性核素检查放射性核素检查等等诊断依据：病史10病史病史 典型的病史是出现严重而持典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以疼痛可以轻微甚至没有，可以主要表现为呼吸困难、低血压主要表现为呼吸困难、低血压休克、心律失常等休克、心律失常等.病史 典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史11心电图心电图1 1、超急性损伤期：超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后急性心肌梗塞起病后1 12 2小时，小时，此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称的的T T波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室颤的机率最高。颤的机率最高。2 2、急性期：、急性期：心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了，通常在了，通常在24244848小时内出现病理性小时内出现病理性Q Q波波(梗塞图形梗塞图形)同时同时R R波减低，波减低，Q Q波在波在3 3 4 4日稳定不变。日稳定不变。3 3、陈旧期：、陈旧期：急性期以后急性期以后70%70%80%80%永久存在。永久存在。3 34 4周周后进入慢性稳定期，可能永远留下这种心电图改变。后进入慢性稳定期，可能永远留下这种心电图改变。心电图1、超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后12小时，此时心12急性心梗护理查房ppt课件13急性心梗护理查房ppt课件14急性心梗护理查房ppt课件15血清酶测定血清酶测定谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)(GOT)，一般是起病后，一般是起病后8 81212小时开始升高，高峰小时开始升高，高峰在在18183636小时，持续小时，持续3 35 5天后在血中消失。天后在血中消失。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)，发病，发病5 58 8小时开始升高，小时开始升高，2424小时达高小时达高峰，持续峰，持续3 34 4天，敏感性为天，敏感性为96%96%。CPKCPK含有三种同功酶，即含有三种同功酶，即CK-MMCK-MM存在于骨骼肌中，存在于骨骼肌中，CK-BBCK-BB存在于脑、胃肠及前列腺，存在于脑、胃肠及前列腺，CKMB CKMB 存在于心肌中，故存在于心肌中，故CKMBCKMB的特异性很高，发病后的特异性很高，发病后3636小时内阳性率可高达小时内阳性率可高达100%100%。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)，一般从，一般从24244848小时后开始升高，小时后开始升高，3 36 6天天达到高峰，持续达到高峰，持续8 81414天渐渐在血中消失。它有五种同功酶天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即即LDH1LDH1、LDH2LDH2、LDH3LDH3、LDH4LDH4及及LDH5LDH5，其中最为敏感的是，其中最为敏感的是LDH1LDH1，阳性率可达，阳性率可达95%95%以上。以上。血清酶测定谷草转氨酶(GOT)，一般是起病后812小时开16 冠状动脉造影术：冠状动脉造影术：是确诊冠心病是确诊冠心病的黄金指标，可以直接的黄金指标，可以直接观察到冠状动脉狭窄的观察到冠状动脉狭窄的部位、程度、血栓形成部位、程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞的多少，有些心肌梗塞仅仅是由于血管痉挛引仅仅是由于血管痉挛引起，诊断明确后治疗方起，诊断明确后治疗方法是不一样的。法是不一样的。急性心肌梗塞后冠状动脉造影结果急性心肌梗塞后冠状动脉造影结果急诊急诊PTCAPTCA后冠脉造影结果后冠脉造影结果 冠状动脉造影术：是确诊冠心病的17PTCA术前术前术后术后PTCA术前术后18冠状动脉内超声检查冠状动脉内超声检查可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程度，并判断斑块的性质。但因价格昂贵，度，并判断斑块的性质。但因价格昂贵，还不能很好开展。还不能很好开展。其他：放射性核素检查等。其他：放射性核素检查等。冠状动脉内超声检查可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程度，并判19一般治疗一般治疗安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测输氧输氧，持续低流量输氧，持续低流量输氧2-42-4升升/分。分。药物治疗药物治疗:抗心肌缺血药抗心肌缺血药：硝酸酯类：硝酸酯类：受体阻滞剂；长效钙拮抗剂受体阻滞剂；长效钙拮抗剂止痛、镇静止痛、镇静：可应用吗啡静脉注射或皮下注射。安定片口：可应用吗啡静脉注射或皮下注射。安定片口服等。服等。抗血小板药抗血小板药：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受体：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受体 拮抗剂拮抗剂抗凝剂抗凝剂：低分子肝素：低分子肝素ACEIACEI类降压药类降压药：根据血压情况使用，可阻断血管紧张素：根据血压情况使用，可阻断血管紧张素的不良作用，并对心血管系统提供有保护作用的缓激肽。的不良作用，并对心血管系统提供有保护作用的缓激肽。降脂治疗降脂治疗：常用他汀类。：常用他汀类。一般治疗安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测20再灌注治疗再灌注治疗介入治疗介入治疗溶栓治疗溶栓治疗再灌注治疗21介入治疗介入治疗-PCI-PCI术术PCIPCI的作用：重建正常血流，挽救缺的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛症状，减少并发血心肌，解除疼痛症状，减少并发症发生。症发生。PCIPCI的过程：球囊扩张支架置入术的过程：球囊扩张支架置入术介入治疗-PCI术PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌22什么是冠状动脉介入治疗？什么是冠状动脉介入治疗？指在冠状动脉造影术后知道指在冠状动脉造影术后知道指在冠状动脉造影术后知道指在冠状动脉造影术后知道冠状动脉有狭窄或闭塞，可在冠状动脉有狭窄或闭塞，可在冠状动脉有狭窄或闭塞，可在冠状动脉有狭窄或闭塞，可在X X X X线透视下将带有气囊的导管送到线透视下将带有气囊的导管送到线透视下将带有气囊的导管送到线透视下将带有气囊的导管送到狭窄或闭塞的冠状动脉处，用加狭窄或闭塞的冠状动脉处，用加狭窄或闭塞的冠状动脉处，用加狭窄或闭塞的冠状动脉处，用加压的气囊扩张冠状动脉，即可疏压的气囊扩张冠状动脉，即可疏压的气囊扩张冠状动脉，即可疏压的气囊扩张冠状动脉，即可疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，然后再置入支架，保持血管腔畅然后再置入支架，保持血管腔畅然后再置入支架，保持血管腔畅然后再置入支架，保持血管腔畅通，使冠状动脉恢复正常血流，通，使冠状动脉恢复正常血流，通，使冠状动脉恢复正常血流，通，使冠状动脉恢复正常血流，从而改善心肌的血管灌注。从而改善心肌的血管灌注。从而改善心肌的血管灌注。从而改善心肌的血管灌注。什么是冠状动脉介入治疗？指在冠状动脉造影术后知道23冠脉内支架是一种可被冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴锈钢（或其他金属如钴合金）的、起支撑作用合金）的、起支撑作用的管状物，它附着在球的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。送至血管病变处释放。支架的安装是永久性的支架的安装是永久性的 不能拆卸。分为裸支架不能拆卸。分为裸支架和药物涂层支架。和药物涂层支架。冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴24急性心梗护理查房ppt课件25急性心梗护理查房ppt课件26溶栓治疗的目的溶栓治疗的目的 使梗死相使梗死相关血管早期（关血管早期（30309090分钟）、完分钟）、完全（血流达全（血流达TIMI3TIMI3级）及持级）及持续开放续开放溶栓治疗临床评价再通的标准溶栓治疗临床评价再通的标准溶栓开始后溶栓开始后2 2小时内胸痛明显减轻或消失。小时内胸痛明显减轻或消失。开始给药后开始给药后2 2小时内小时内ECGECG之之STST段在抬高最段在抬高最明显的导联迅速下降明显的导联迅速下降50%50%。溶栓开始后溶栓开始后2 2小时小时3 3小时内出现再灌注小时内出现再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。传导阻滞等。酶峰前移，即酶峰前移，即CK-MBCK-MB峰值提前至距发病后峰值提前至距发病后1414小时以内或总的小时以内或总的CKCK值提前至值提前至1616小时以小时以内。内。具备任意具备任意2 2条（条（1 1和和3 3组合除外）可作组合除外）可作为临床再通标准为临床再通标准静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗溶栓治疗的目的溶栓治疗临床评价再通的标准静脉溶栓治疗27 急性心梗溶栓疗法的局限性急性心梗溶栓疗法的局限性残余狭窄残余狭窄血流缓慢血流缓慢 急性心梗溶栓疗法的局28院前急救措施院前急救措施 大多数大多数AMIAMI死亡发生于死亡发生于1 12 2小时内，主要死因为严重小时内，主要死因为严重 的心律失常的心律失常 接到急救电话后，应立即采取以下措施：要求患者必须立即停止接到急救电话后，应立即采取以下措施：要求患者必须立即停止一切活动，平卧休息；舌下含服硝酸甘油一切活动，平卧休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg或使用硝酸甘油静或使用硝酸甘油静滴；避免紧张，保持安静；氧气吸入滴；避免紧张，保持安静；氧气吸入3 34L/4L/分；心律分；心律5050次次/分时，分时，可静注阿托品；发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压和人工呼可静注阿托品；发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压和人工呼吸吸院前急救措施 大多数AMI死亡发生于12小时内，主要死因为29典型病例典型病例患者：李陈患者：李陈*，女，女，4040岁，因岁，因“胸闷痛胸闷痛2 2天天”于于20152015年年0505月月0101日日1717时时2121分由分由120120急诊入院。急诊入院。患者发病后曾在当地卫生院诊治，未见明显患者发病后曾在当地卫生院诊治，未见明显好转。好转。5 5月月1 1日早上日早上8 8时突然出现反复抽搐，每时突然出现反复抽搐，每次持续次持续3-53-5分，双眼凝视，牙关紧闭，握拳，分，双眼凝视，牙关紧闭，握拳，四肢强直。遂送入容县人民医院治疗，心电四肢强直。遂送入容县人民医院治疗，心电图提示急性广泛前壁、右心室心肌梗塞、图提示急性广泛前壁、右心室心肌梗塞、度房室传导阻滞。经予静脉注射阿托品、静度房室传导阻滞。经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后症状缓解，为进一步脉滴注异丙肾上腺素后症状缓解，为进一步治疗急呼治疗急呼120120出诊接回。出诊接回。典型病例患者：李陈*，女，40岁，因“胸闷痛2天”于20130病史发展病史发展患者住院期间于患者住院期间于5 5月月2 2日、日、5 5月月9 9日反复多次日反复多次出现突然抽搐、意识丧失等阿斯氏综合征出现突然抽搐、意识丧失等阿斯氏综合征症状。当时心电监测示症状。当时心电监测示III AVBIII AVB伴室性逸伴室性逸搏（搏（HR20-30HR20-30次次/分）、血压下降分）、血压下降（70/45mmhg70/45mmhg），经予静脉注射阿托品、静），经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后神志转清，心率、脉滴注异丙肾上腺素后神志转清，心率、血压恢复，但仍反复发作，曾血压恢复，但仍反复发作，曾2 2次安装临时次安装临时起搏器，第二次直至连续停用起搏器，第二次直至连续停用5 5天观察无再天观察无再次次III AVBIII AVB出现后才予拔除临时起搏电极。出现后才予拔除临时起搏电极。病史发展患者住院期间于5月2日、5月9日反复多次出现突然抽搐31病史发展病史发展患者于患者于5 5月月7 7日行冠状动脉造影术结果示：日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优势型分布，左前降支近段冠状动脉呈左优势型分布，左前降支近段100%100%堵塞，远端血流堵塞，远端血流TIMI0TIMI0级；回旋支中段级；回旋支中段狭窄狭窄80%80%，右冠脉近中远段全程弥漫性病变，右冠脉近中远段全程弥漫性病变，狭窄狭窄99%99%。已行左前降支介入治疗，手术顺利，术后已行左前降支介入治疗，手术顺利，术后患者无特殊不适患者无特殊不适病史发展患者于5月7日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优32典型病例典型病例-诊断诊断1.1.急性急性STST段抬高型广泛前壁、右段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心功能室心肌梗塞、心功能级级（KILLIPKILLIP分级）分级）2.2.冠心病冠心病3.3.糖尿病糖尿病典型病例-诊断1.急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心33典型病例典型病例-诊疗计划诊疗计划入院时无溶栓及急诊入院时无溶栓及急诊PCIPCI适应症。适应症。予抗血小板聚集、护胃抑酸、营养心肌，改善循予抗血小板聚集、护胃抑酸、营养心肌，改善循环及对症支持治疗。输氧、心电、血压、指脉氧环及对症支持治疗。输氧、心电、血压、指脉氧监测。监测。心电监护示心电监护示III AVBIII AVB，生命体征极不平稳，随，生命体征极不平稳，随时有发生急性左心衰、恶性心律失常、猝死的可时有发生急性左心衰、恶性心律失常、猝死的可能。严密观察心电示波心率、心律、血压变化，能。严密观察心电示波心率、心律、血压变化，备好除颤仪、急救药物等抢救用物。备好除颤仪、急救药物等抢救用物。嘱注意绝对卧床休息，避免过度用力及情绪激动嘱注意绝对卧床休息，避免过度用力及情绪激动等，做好心理护理与疾病知识健康教育。等，做好心理护理与疾病知识健康教育。典型病例-诊疗计划入院时无溶栓及急诊PCI适应症。34典型病例典型病例-护理问题护理问题1.1.舒适改变舒适改变：胸痛；：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关2.2.心律失常心律失常-与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关3.3.心源性休克心源性休克-与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关4.4.潜在并发症潜在并发症：猝死：与心肌梗塞有关：猝死：与心肌梗塞有关5.5.自理能力缺陷自理能力缺陷：与限制卧床有关：与限制卧床有关6.6.便秘便秘：与活动少，绝对卧床休息有关：与活动少，绝对卧床休息有关7.7.焦虑焦虑：与胸痛有关。：与胸痛有关。8.8.知识缺乏知识缺乏：与缺乏知识来源有关：与缺乏知识来源有关典型病例-护理问题1.舒适改变：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关35护理措施护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止交叉感染。减少探视，防止交叉感染。二、给予低流量鼻导管吸氧，每日更换鼻导二、给予低流量鼻导管吸氧，每日更换鼻导管管1 1次观察患者胸痛部位、性质，遵医嘱予次观察患者胸痛部位、性质，遵医嘱予静滴硝酸甘油或使用镇静止痛药（吗啡），静滴硝酸甘油或使用镇静止痛药（吗啡），注意观察用药疗效及有无不良反应。注意观察用药疗效及有无不良反应。三、持续心电、血压、指脉氧监测，密切观三、持续心电、血压、指脉氧监测，密切观察心电示波及生命体征变化，发现异常及察心电示波及生命体征变化，发现异常及时报告医生处理。时报告医生处理。护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止36护理措施护理措施 四、生活护理：协助患者床上大小便，保持四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅。大便通畅。3 3天未解大便者应遵医嘱予缓泄剂，天未解大便者应遵医嘱予缓泄剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。压疮。五、心理护理：耐心向病人解释严格卧床休五、心理护理：耐心向病人解释严格卧床休息的必要性，给予病人语言上的安慰及精神息的必要性，给予病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦虑及烦躁情绪。虑及烦躁情绪。护理措施 四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅37护理措施护理措施 六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、低盐、低脂、高纤维素食物。必地热量、低盐、低脂、高纤维素食物。必要时请营养科医生会诊指导饮食。遵医嘱要时请营养科医生会诊指导饮食。遵医嘱监测血糖、注射胰岛素。忌饱餐，以免加监测血糖、注射胰岛素。忌饱餐，以免加重心脏负担。重心脏负担。护理措施 六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、38PCIPCI术护理措施术护理措施一、术前护理一、术前护理 1 1、术前向病人做好解释工作，消除病人的、术前向病人做好解释工作，消除病人的紧张情绪。紧张情绪。2 2、完善必要的检查，如心电图及相关实验、完善必要的检查，如心电图及相关实验室检查：急查血常规、生化、凝血、乙肝、室检查：急查血常规、生化、凝血、乙肝、梅毒等。梅毒等。3 3、排空二便，必要时备皮，予左手输液、排空二便，必要时备皮，予左手输液、更衣。更衣。PCI术护理措施一、术前护理39PCIPCI术护理措施术护理措施二、术后护理二、术后护理 1 1、描记心电图，观察胸痛情况，发现异常及时、描记心电图，观察胸痛情况，发现异常及时报告医生处理。报告医生处理。2 2、注意观察伤口有无渗血、注意观察伤口有无渗血、皮下血肿，皮下血肿，有无其有无其他出血倾向（如血尿、牙龈渗血、鼻衄、解黑便等）他出血倾向（如血尿、牙龈渗血、鼻衄、解黑便等）。严密观察桡动脉穿刺口情况，观察前臂有无血肿。严密观察桡动脉穿刺口情况，观察前臂有无血肿及手掌循环情况，发现异常及时报告医生处理。术及手掌循环情况，发现异常及时报告医生处理。术后后4-54-5小时遵医嘱皮下注射低分子肝素。小时遵医嘱皮下注射低分子肝素。3 3、术后鼓励患者多饮水（、术后鼓励患者多饮水（2000-2500ml)2000-2500ml)以利于造以利于造影剂的排泄。影剂的排泄。PCI术护理措施二、术后护理40临时起搏器安装术后护理措施临时起搏器安装术后护理措施一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮下血肿。一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮下血肿。术后持续术肢制动，注意观察足背动脉搏动情术后持续术肢制动，注意观察足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理。况，发现异常及时报告医生处理。二、导管护理：固定好临时起搏器导管，患者二、导管护理：固定好临时起搏器导管，患者翻身时动作应轻柔，以免导管脱出。翻身时动作应轻柔，以免导管脱出。三、严密观察心电示波变化，观察临时起搏器三、严密观察心电示波变化，观察临时起搏器信号是否良好，发现异常及时报告医生处理。信号是否良好，发现异常及时报告医生处理。临时起搏器安装术后护理措施一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮41急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-停搏停搏急性心梗常见心律失常-停搏42急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律43急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律44急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律45急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性逸搏室性逸搏急性心梗常见心律失常-室性逸搏46急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-频发房早频发房早急性心梗常见心律失常-频发房早47急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-频发房早频发房早急性心梗常见心律失常-频发房早48急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-窦缓窦缓+不齐不齐急性心梗常见心律失常-窦缓+不齐49急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-起搏心律起搏心律急性心梗常见心律失常-起搏心律50急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-起搏起搏+自主心律自主心律急性心梗常见心律失常-起搏+自主心律51急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-心房扑动心房扑动急性心梗常见心律失常-心房扑动52急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-心房纤颤心房纤颤急性心梗常见心律失常-心房纤颤53急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常 -扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速急性心梗常见心律失常 -扭转型室性心动过速54急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速急性心梗常见心律失常-阵发性室性心动过速55急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急性心梗常见心律失常-阵发性室上性心动过速56急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性早搏室性早搏多源性室早多源性室早连发性室早连发性室早急性心梗常见心律失常-室性早搏多源性室早连发性室早57急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-室性心动过速室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T现象现象现象现象急性心梗常见心律失常-室性心动过速短阵室性心动过速R-on-58急性心梗常见心律失常急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞房室传导阻滞I AVBI AVBII AVBII AVBII AVBII AVBIII AVBIII AVB急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞I AVBII A59多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature frequent multifocal ventricular premature beatbeat连发室性早搏连发室性早搏 repetitive ventricular premature beatrepetitive ventricular premature beat多源性频发室性早搏 frequent multifocal60谢谢！61护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求 62 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2019年9月1日起卫生部颁布的63一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则64护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式65例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:662.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录67入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持683.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。694.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状70二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式712 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的724.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。735.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转74三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括753.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药765.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，77四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更切实际。更切实际。四、客观性、主观性资料782.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、79护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并80 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定定时时更更换换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态态（抬抬高高床床头头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也81条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录误，护士可执行并认真记录”。由于危重患。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复82条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，83五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阴阴性性体体征征，为为举举证证资资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存84现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.852019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始