晕厥的诊断和处理课件

晕厥的诊断和处理晕厥的诊断和处理2020/11/312020/11/31 导导 言言 晕晕 厥厥 早在公元前早在公元前400400年，希年，希波克拉底（波克拉底（Hippocrates)Hippocrates)就指出就指出“频繁及严重的晕频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡厥病人常发生突然死亡”。Those who suffer from Those who suffer from frequent and severe frequent and severe fainting often die fainting often die suddenly.suddenly.希波克拉底公元前希波克拉底公元前460377年年2020/11/32 导 言 晕厥晕厥：是指短暂的意识丧失和不能：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅速、维持直立姿势，特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。其发病机制是全恢复。其发病机制是全脑低灌注全脑低灌注。先兆晕厥或近似晕厥先兆晕厥或近似晕厥：是指类似于：是指类似于晕厥的前驱症状状态，昏倒、出汗、晕厥的前驱症状状态，昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。而且目前还不清楚其发意识丧失。而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥。生机制是否同晕厥。导导 言言2020/11/33晕厥：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅速、脑血流供血特点脑血流供血特点1、血供丰富、血供丰富 人脑：人脑：1.5 kg，占体重，占体重23%血流量血流量1520%(儿童儿童40%)氧耗量氧耗量2025%供血：双侧颈动脉供血：双侧颈动脉600-800ml/min 占脑血流量占脑血流量80%椎基底动脉：椎基底动脉：20%（延脑）（延脑）脑组织（脑组织（100g）50ml/min,30ml/min 时晕厥时晕厥2020/11/34脑血流供血特点1、血供丰富2020/11/342、有氧供能、有氧供能1）脑组织本身糖原储存很少，其供能）脑组织本身糖原储存很少，其供能 几乎完全依赖血液中葡萄糖输送。几乎完全依赖血液中葡萄糖输送。2）脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低。）脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低。完全缺氧完全缺氧 610 sec晕厥晕厥 1020sec 阿斯综合征阿斯综合征 人脑耐受缺氧可逆时间人脑耐受缺氧可逆时间46min 3、脑血流自动调整：、脑血流自动调整：自动调整下限自动调整下限80/50mmHg；80/50mmHg自动调整无效，发生脑缺血。自动调整无效，发生脑缺血。脑血流供血特点脑血流供血特点2020/11/352、有氧供能脑血流供血特点2020/11/35第一部分第一部分晕厥的流行病学晕厥的流行病学2020/11/362020/11/361 1、普通人群中有、普通人群中有40%40%在其一生中至在其一生中至少发生少发生1 1次晕厥。次晕厥。2 2、男性一生中晕厥发生率为、男性一生中晕厥发生率为3%3%，而女性为而女性为3.5%3.5%，随着加龄，晕厥，随着加龄，晕厥的发生率增加，的发生率增加，7575岁以上的老年岁以上的老年人晕厥发生率达到人晕厥发生率达到6%6%。晕厥的流行病学晕厥的流行病学2020/11/371、普通人群中有40%在其一生中至少发生1次晕厥。晕厥的流晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的危险因素晕厥的危险因素 年龄年龄6565岁以上岁以上 患者存在基础心脏病患者存在基础心脏病、糖尿病及高血压、糖尿病及高血压 服用娱乐性药物服用娱乐性药物 服用某些药物服用某些药物，例如降压药、胰岛素、口服降糖药、，例如降压药、胰岛素、口服降糖药、利尿剂、抗心律失常药、稀释剂（抗凝剂）利尿剂、抗心律失常药、稀释剂（抗凝剂）妊娠妊娠2020/11/38晕厥的流行病学晕厥的危险因素2020/11/38 晕厥的病因及分类晕厥的病因及分类 第二部分第二部分2020/11/39 晕厥的病因及分类 第二部分2020/11/392020/11/3102020/11/310晕厥的病因及分类晕厥的病因及分类脑血管性：脑血管性：血管盗血综合征：例如锁骨下动脉盗血管盗血综合征：例如锁骨下动脉盗血综合征血综合征 精神性药物滥用和酒精中毒精神性药物滥用和酒精中毒精神源性：精神源性：人为地、焦虑、惊恐发作、人为地、焦虑、惊恐发作、过度通气过度通气2020/11/311晕厥的病因及分类脑血管性：2020/11/311第三部分第三部分神经介导性晕厥神经介导性晕厥2020/11/312第三部分神经介导性晕厥2020/11/312神经介导性晕厥神经介导性晕厥反射性晕厥反射性晕厥包括几种不包括几种不同类型的晕厥，具有同类型的晕厥，具有典型的诱发因素诱发典型的诱发因素诱发心血管反射心血管反射。这些交感。这些交感和副交感反射环引发低和副交感反射环引发低血压（血压（血管抑制型血管抑制型）、）、心动过缓（心动过缓（心脏抑制型心脏抑制型）或两者都有（或两者都有（混合型混合型）。）。2020/11/313神经介导性晕厥反射性晕厥包括几种不同类型的晕厥，具有典型的诱神经介导性晕厥神经介导性晕厥目前指南又将目前指南又将反射性晕厥反射性晕厥再分为：再分为：1 1）血管迷走神经性晕厥；）血管迷走神经性晕厥；2 2）情景性晕厥；）情景性晕厥；3 3）颈动脉窦晕厥；）颈动脉窦晕厥；4 4）非典型反射性晕厥。）非典型反射性晕厥。通常有自主神经兴奋的前驱症通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶心。状，如出汗、面色苍白和恶心。2020/11/314神经介导性晕厥目前指南又将反射性晕厥再分为：2020/11/神经介导性晕厥神经介导性晕厥血管迷走神经性晕厥：血管迷走神经性晕厥：最常见的晕厥原因，最常见的晕厥原因，占晕厥病例总数的占晕厥病例总数的66%，见于：，见于：听到好消息或坏消息；听到好消息或坏消息；见到抽血；见到抽血；情绪紧张（恐惧、害怕）、饥饿、脱水、热情绪紧张（恐惧、害怕）、饥饿、脱水、热环境、疼痛等。环境、疼痛等。2020/11/315神经介导性晕厥血管迷走神经性晕厥：最常见的晕厥原因，占晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥的发生机制：神经介导性晕厥的发生机制：直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到800 mL800 mL。但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕厥发生时，超持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕厥发生时，超声心动图检查显示心脏内没有血，因为心脏前负荷急性声心动图检查显示心脏内没有血，因为心脏前负荷急性丧失（丧失（空心综合征空心综合征）。）。2020/11/316神经介导性晕厥神经介导性晕厥的发生机制：2020/11/31神经介导性晕厥神经介导性晕厥 机械刺激感受器机械刺激感受器位于左室壁、主动脉和肺动脉干。位于左室壁、主动脉和肺动脉干。感受器为无髓鞘的迷走神经传入纤维，主要存在于左感受器为无髓鞘的迷走神经传入纤维，主要存在于左室，也可存在于膀胱、室，也可存在于膀胱、肺和食道。肺和食道。交感缩血管神交感缩血管神经经心迷走神心迷走神经经心交感神心交感神经经2020/11/317神经介导性晕厥 机械刺激感受器位于左室壁、主动神经介导性晕厥神经介导性晕厥 牵张拉力、化学物质或药牵张拉力、化学物质或药物刺激这些物刺激这些心脏抑制型感受心脏抑制型感受器器后，后，增强副交感神经活性增强副交感神经活性和抑制交感神经活性和抑制交感神经活性。迷走。迷走神经的神经的C C型神经纤维连接心型神经纤维连接心脏与脑干。当脑干的迷走神脏与脑干。当脑干的迷走神经元受到刺激时，交感神经经元受到刺激时，交感神经元的活性被抑制。元的活性被抑制。神经反射中枢神经反射中枢-延脑延脑2020/11/318神经介导性晕厥 牵张拉力、化学物质或药物刺激这神经介导性晕厥神经介导性晕厥 这种反射机制激活后，引起这种反射机制激活后，引起心动心动过缓过缓、血管扩张和、血管扩张和低血压低血压。此后，。此后，非心源性体液因素非心源性体液因素影响该反射弧的影响该反射弧的传出部分，如肾素、儿茶酚胺和糖传出部分，如肾素、儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加。该反射弧主要皮质激素分泌增加。该反射弧主要引起直立体位时的静脉回流量下降。引起直立体位时的静脉回流量下降。2020/11/319神经介导性晕厥 这种反射机制激活后，引起心动神经介导性晕厥神经介导性晕厥情景性晕厥的发生机制：情景性晕厥的发生机制：例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（吞咽、排便、内脏痛）及例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（吞咽、排便、内脏痛）及排尿排尿吞咽性晕厥吞咽性晕厥（Swallowing SyncopeSwallowing Syncope）：）：在进餐时或进餐后发生晕厥，其机制是在进餐时或进餐后发生晕厥，其机制是食管心脏食管心脏反射反射：包括心律失常。食管下段机械压力感受器的激活：包括心律失常。食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后很少发生。很少发生。治疗：植入永久起搏器和改变饮食习惯。治疗：植入永久起搏器和改变饮食习惯。2020/11/320神经介导性晕厥情景性晕厥的发生机制：2020/11/320神经介导性晕厥神经介导性晕厥 咳嗽性晕厥咳嗽性晕厥通常是由于迷走神经张力增通常是由于迷走神经张力增加，而周围交感神经张力降低，引起心动加，而周围交感神经张力降低，引起心动过缓和低血压。过缓和低血压。2020/11/321神经介导性晕厥 咳嗽性晕厥通常是由于迷走神经张力根据血压与心率的反应，神经介导性晕厥根据血压与心率的反应，神经介导性晕厥可分可分3 3个类型个类型 1 1）血管抑制型血管抑制型 以血压下降为主以血压下降为主（vasodepressor syncopevasodepressor syncope）2 2）心脏抑制性心脏抑制性 以心率明显减慢或停搏以心率明显减慢或停搏为主（为主（cardionhibitory syncopecardionhibitory syncope）3 3）混混 合合 型型 低血压低血压+心动过缓或心心动过缓或心脏停搏脏停搏神经介导性晕厥神经介导性晕厥2020/11/322根据血压与心率的反应，神经介导性晕厥可分3个类型神经介导性晕神经介导性晕厥神经介导性晕厥颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥（carotid sinus syndromes），又），又称紧领综合征称紧领综合征（tight-collar syndrome）。当颈）。当颈动脉窦受到刺激时，动脉窦受到刺激时，心率减慢（心率减慢（心脏抑制心脏抑制型型）、血压下降（）、血压下降（血血管抑制型）管抑制型）或两者均或两者均有（有（混合型混合型）。）。2020/11/323神经介导性晕厥颈动脉窦晕厥（carotid sinus DG Benditt,UM Cardiac Arrhythmia Center16.3secContinuous Tracing1 sec一例自然发生的血管迷走性晕厥2020/11/324DG Benditt,UM Cardiac Arrhyth第四部分第四部分体位性晕厥体位性晕厥2020/11/325第四部分体位性晕厥2020/11/325体位性晕厥体位性晕厥体位性晕厥：体位性晕厥：患者站立患者站立3分钟内，收缩压下降分钟内，收缩压下降20 mm Hg和和/或舒张压下降或舒张压下降10 mm Hg可以诊断。其原因：可以诊断。其原因：自主神经衰竭：自主神经衰竭：例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖尿病、例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖尿病、淀粉样变性淀粉样变性 药物作用：药物作用：降压药降压药 低血容量症：低血容量症：出血、呕吐、腹泻和埃迪森氏病出血、呕吐、腹泻和埃迪森氏病 运动后运动后 进餐后进餐后2020/11/326体位性晕厥体位性晕厥：患者站立3分钟内，收缩压下降20 mm第五部分第五部分心源性晕厥心源性晕厥2020/11/327第五部分心源性晕厥2020/11/327心源性晕厥心源性晕厥1 1、心律失常：、心律失常：1)病态窦房结综合症、房室传导系统疾病病态窦房结综合症、房室传导系统疾病 2)阵发性室上性心动过速、室性心动过速阵发性室上性心动过速、室性心动过速 3)遗传综合征：长遗传综合征：长QT综合征、综合征、Brugada综合征综合征 4)起搏器或埋藏式心律转复除颤器功能障碍起搏器或埋藏式心律转复除颤器功能障碍 5)药物诱发的心律失药物诱发的心律失常常2020/11/328心源性晕厥1、心律失常：2020/11/328晕厥的病因及分类晕厥的病因及分类2 2、结构性心脏病或心肺疾病：、结构性心脏病或心肺疾病：1)梗阻性心瓣膜病梗阻性心瓣膜病 2)2)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 3)3)肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病 4)4)心房粘液瘤心房粘液瘤 5)5)急性主动脉夹层急性主动脉夹层 6)6)心包疾病或心包压塞心包疾病或心包压塞 7)7)肺栓塞或肺动脉高压肺栓塞或肺动脉高压2020/11/329晕厥的病因及分类2、结构性心脏病或心肺疾病：2020/11/第六部分第六部分晕厥的诊断晕厥的诊断2020/11/330第六部分晕厥的诊断2020/11/330晕厥的诊断晕厥的诊断一、晕厥初始评估时提示诊断的临床特征一、晕厥初始评估时提示诊断的临床特征 （一）神经介导性（反射性）晕厥（一）神经介导性（反射性）晕厥：1 1 病史较长病史较长 2 2 由于看到不愉快事情或闻到难闻气味及疼痛诱发由于看到不愉快事情或闻到难闻气味及疼痛诱发 3 3 长时间站立长时间站立 4 4 恶心和呕吐相关的恶心和呕吐相关的 5 5 进餐中或进餐后进餐中或进餐后 6 6 头部旋转诱发头部旋转诱发 7 7 运动后运动后2020/11/331晕厥的诊断一、晕厥初始评估时提示诊断的临床特征2020/11晕厥的诊断晕厥的诊断（二）体位性低血压（二）体位性低血压:1 站立位站立位 2 开始服用或增加血管扩张剂剂量开始服用或增加血管扩张剂剂量 3 存在自主神经病变或帕金森氏病存在自主神经病变或帕金森氏病（三）心源性晕厥：（三）心源性晕厥：1 存在结构性心脏病存在结构性心脏病 2 有猝死或已知的离子通道病家族史有猝死或已知的离子通道病家族史 3 运动中或仰卧位运动中或仰卧位 4 心电图异常心电图异常2020/11/332晕厥的诊断（二）体位性低血压:2020/11/332晕厥的诊断晕厥的诊断 5 5 突发心悸引起的晕厥突发心悸引起的晕厥 6 6 心电图表现提示：心电图表现提示：a a 心律失常性晕厥心律失常性晕厥 b b 莫氏莫氏I I型型IIII度房室阻滞度房室阻滞 c c 无症状性窦性心动过缓无症状性窦性心动过缓50 bpm 50 bpm d Q d Q波提示心肌梗死波提示心肌梗死2020/11/333晕厥的诊断 5 突发心悸引起的晕厥2020/11/333晕厥的诊断晕厥的诊断二、晕厥进一步评估时的诊断检查：二、晕厥进一步评估时的诊断检查：直立倾斜试验：神经介导性晕厥直立倾斜试验：神经介导性晕厥 心电图检测：心律失常性晕厥心电图检测：心律失常性晕厥 2424小时动态心电图、环形记录器（植入式小时动态心电图、环形记录器（植入式HolterHolter）电生理检查：电生理检查：超声心动图超声心动图 运动试验运动试验 精神病学评估精神病学评估 神经病学评估神经病学评估 脑电图和脑扫描脑电图和脑扫描(头颅头颅CTCT或头颅或头颅MRI)MRI)2020/11/334晕厥的诊断二、晕厥进一步评估时的诊断检查：2020/11/3直立倾斜试验直立倾斜试验:神经介导性晕厥神经介导性晕厥晕厥的诊断晕厥的诊断2020/11/335直立倾斜试验:神经介导性晕厥晕厥的诊断2020/11/335直立倾斜试验方法直立倾斜试验方法 1）安静、平卧）安静、平卧2045min 2）倾斜角度）倾斜角度 60 80 3）倾斜时间）倾斜时间 3040 min 分级直立倾斜试验分级直立倾斜试验 1）倾斜角度加大）倾斜角度加大 2）倾斜时间延长）倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验药物激发直立倾斜试验 1）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素 2）硝酸甘油）硝酸甘油 3）胆碱脂酶抑制剂（腾喜龙）胆碱脂酶抑制剂（腾喜龙）4）腺苷）腺苷 5）肾上腺素）肾上腺素晕厥的诊断晕厥的诊断2020/11/336直立倾斜试验方法晕厥的诊断2020/11/336直立倾斜直立倾斜周围静脉周围静脉淤滞淤滞静脉静脉回流回流左室左室容量容量左室收缩左室收缩刺激机械感受器刺激机械感受器血管舒缩中枢血管舒缩中枢-延脑延脑迷走张力迷走张力心动过缓或停跳心动过缓或停跳交感张力交感张力周围血管扩张周围血管扩张晕厥晕厥 直立倾斜试验引起直立倾斜试验引起血管迷走性晕厥的发血管迷走性晕厥的发生机制生机制阳性率：阳性率：3074%加强法：加强法：5082%2020/11/337直立倾斜周围静脉静脉左室左室收缩刺激机械感受器血管舒缩中枢晕厥的诊断晕厥的诊断直立倾斜试验的结果分型：直立倾斜试验的结果分型：1型混合型型混合型 晕厥时晕厥时心率心率减慢，但心室率不减慢，但心室率不40bpm，或心率，或心率40bpm的时间的时间10s，伴或不伴，伴或不伴20。2020/11/338晕厥的诊断直立倾斜试验的结果分型：2020/11/338晕厥的诊断晕厥的诊断2型心脏抑制型型心脏抑制型 2A型：型：无停搏的心脏抑制型。心率下降，心室率无停搏的心脏抑制型。心率下降，心室率3s的心脏停搏，心率减慢的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。之前出现血压下降。2B型：型：伴停搏的心脏抑制型。心脏停搏时间伴停搏的心脏抑制型。心脏停搏时间3s。心率减慢的同时或之前出现血压下降。心率减慢的同时或之前出现血压下降。血压血压下降不低于下降不低于80mmHg。2020/11/339晕厥的诊断2型心脏抑制型2020/11/339晕厥的诊断晕厥的诊断3型血管抑制型型血管抑制型 血压降低血压降低80mmHg，同时伴有心率轻度减慢或变，同时伴有心率轻度减慢或变化不大。化不大。心率心率进行性加快或减慢但不超过进行性加快或减慢但不超过10。直立倾斜试验直立倾斜试验禁忌症：禁忌症：1左心室流出道严重阻塞。左心室流出道严重阻塞。2严重二尖瓣狭窄。严重二尖瓣狭窄。3冠状动脉近端严重狭窄。冠状动脉近端严重狭窄。4严重脑血管狭窄。严重脑血管狭窄。5妊娠。妊娠。2020/11/340晕厥的诊断3型血管抑制型2020/11/340Patient ActivatorReveal Plus ILR9790 Programmer植入性植入性Holter：心律失常性晕厥心律失常性晕厥晕厥的诊断晕厥的诊断2020/11/341Patient ActivatorReveal Plus 晕厥的诊断晕厥的诊断颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩：对颈动脉窦过敏的患者，可做颈动：对颈动脉窦过敏的患者，可做颈动脉窦按摩试验来诊断，心室停搏时间可达脉窦按摩试验来诊断，心室停搏时间可达3 3秒秒和和/或收缩压下降或收缩压下降50mmHg50mmHg为阳性为阳性。但对于以前有短暂。但对于以前有短暂脑缺血发作、最近脑缺血发作、最近3 3个月有脑卒中史及有颈动脉个月有脑卒中史及有颈动脉血管杂音的患者，应避免进行颈动脉窦按摩检查，血管杂音的患者，应避免进行颈动脉窦按摩检查，除非颈动脉多普勒超声检查排除明显狭窄。除非颈动脉多普勒超声检查排除明显狭窄。2020/11/342晕厥的诊断颈动脉窦按摩：对颈动脉窦过敏的患者，可做颈动脉窦按 颈动脉窦位于颈动脉分叉膨出部位：颈动脉窦位于颈动脉分叉膨出部位：1）病人平卧，按压颈部甲状软骨上缘水）病人平卧，按压颈部甲状软骨上缘水平外侧平外侧1指处（颈动脉分叉处）指处（颈动脉分叉处）2）中等压力按压，每次按压）中等压力按压，每次按压35 sec，依次压迫左侧、右侧。依次压迫左侧、右侧。3）按压中，心率下降）按压中，心率下降 10 bpm者（者（+）4）注意事项：）注意事项：每次按压每次按压 15sec 避免双侧同时按压避免双侧同时按压晕厥的诊断晕厥的诊断2020/11/343 颈动脉窦位于颈动脉分叉膨出部位：晕厥的诊断2020晕厥的诊断晕厥的诊断颈动脉窦按压试验颈动脉窦按压试验2020/11/344晕厥的诊断颈动脉窦按压试验2020/11/344晕厥的诊断晕厥的诊断脑电图脑电图1)有助于除外癫痫有助于除外癫痫2)两次发作之间脑电图不正常提示癫痫两次发作之间脑电图不正常提示癫痫2020/11/345晕厥的诊断脑电图2020/11/345晕厥的危险分层晕厥的危险分层晕厥的危险分层晕厥的危险分层：符合下列高危标准，需要迅速住院和强化评估符合下列高危标准，需要迅速住院和强化评估：1 严重的结构性心脏病或冠心病严重的结构性心脏病或冠心病（心力衰竭、左室射（心力衰竭、左室射血分数较低及陈旧性心肌梗死）血分数较低及陈旧性心肌梗死）2 临床表现或心电图提示心律失常性晕厥：临床表现或心电图提示心律失常性晕厥：a 活动后或仰卧位时发生晕厥；活动后或仰卧位时发生晕厥；b 晕厥时有心悸；晕厥时有心悸；c 双束支传导阻滞（左束支阻滞或右束支阻滞合并左前双束支传导阻滞（左束支阻滞或右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞或分支或左后分支阻滞或QRS 120 ms）2020/11/346晕厥的危险分层晕厥的危险分层：2020/11/346晕厥的危险分层晕厥的危险分层 d 窦性心动过缓窦性心动过缓(40 bpm)或窦房阻滞或窦房阻滞 e 预激预激QRS波波 f 长长QT或短或短QT综合征综合征 g V13导联导联ST段抬高段抬高(Brugada波波)h 右胸导联右胸导联T波倒置、波倒置、J波和心室晚电位，提示致心律失波和心室晚电位，提示致心律失常性右室心肌病常性右室心肌病3 猝死家族史猝死家族史4 严重并存疾病严重并存疾病 a 严重贫血严重贫血 b 电解质紊乱电解质紊乱2020/11/347晕厥的危险分层 d 窦性心动过缓(5秒秒的停搏，房室阻滞，每的停搏，房室阻滞，每年发作超过年发作超过5 5次者，有严重的身体损伤，次者，有严重的身体损伤，年龄超过年龄超过4040岁者，药物治疗效果差，需岁者，药物治疗效果差，需植入永久起搏器。植入永久起搏器。起搏方式起搏方式：DDD（AAI及及VVIVVI均不适宜）均不适宜）四、治四、治 疗疗2020/11/350心脏起搏：四、治 疗2020/11/350晕厥的处理晕厥的处理心脏神经消融术（心脏神经消融术（Cardioneuroablation）一种新的神经介导性晕厥的治疗方法：形成功能性房一种新的神经介导性晕厥的治疗方法：形成功能性房室阻滞和窦房结功能不全。室阻滞和窦房结功能不全。心脏周围有三个神经节自主神经连接部位，用导管心脏周围有三个神经节自主神经连接部位，用导管射频消融。射频消融。通过对心内膜信号进行快速傅立叶转换（通过对心内膜信号进行快速傅立叶转换（Fast-Fourier Transform,TFTs）来定位，此信号受副交感）来定位，此信号受副交感神经影响。因为副交感神经细胞离心脏近，而交感神经影响。因为副交感神经细胞离心脏近，而交感神经细胞离心脏远。神经细胞离心脏远。2020/11/351晕厥的处理心脏神经消融术（Cardioneuroablat晕厥的处理晕厥的处理心律失常相关的晕厥处理：心律失常相关的晕厥处理：室上性心动过速：射频消融室上性心动过速：射频消融/药物药物 室性心动过速：射频消融室性心动过速：射频消融/药物，植入埋藏式心律药物，植入埋藏式心律转复除颤器（转复除颤器（ICD）缓慢性心律失常：植入起搏器缓慢性心律失常：植入起搏器2020/11/352晕厥的处理心律失常相关的晕厥处理：2020/11/352晕厥的处理晕厥的处理迄今为止，对于晕厥的预防措施和药物治疗效迄今为止，对于晕厥的预防措施和药物治疗效果都不理想。其中：果都不理想。其中：1 1）弹力袜可试用，但其疗效有限，而且老年人不易耐受；）弹力袜可试用，但其疗效有限，而且老年人不易耐受；2 2）补盐治疗对年轻人有效，但对老年人群不推荐使）补盐治疗对年轻人有效，但对老年人群不推荐使用，因为老年人高血压的发生率高；用，因为老年人高血压的发生率高；3 3）受体阻滞剂在过去广泛用于晕厥的治疗，但最近研受体阻滞剂在过去广泛用于晕厥的治疗，但最近研究显示其作用有限，而且还可能有害；究显示其作用有限，而且还可能有害；2020/11/353晕厥的处理迄今为止，对于晕厥的预防措施和药物治疗效果都不理想晕厥的处理晕厥的处理4）氢化可的松现在常用来治疗晕厥，但老年人不易耐受，）氢化可的松现在常用来治疗晕厥，但老年人不易耐受，其疗效正在研究中；其疗效正在研究中；5）甲氧安福林）甲氧安福林(米多君米多君)是一种强效是一种强效受体激动剂，可受体激动剂，可引起周围血管收缩，但由于有引起高血压、心绞痛、引起周围血管收缩，但由于有引起高血压、心绞痛、脑血管病和尿路刺激症状而使其应用受到限制；脑血管病和尿路刺激症状而使其应用受到限制；6）其他几种药物对年轻人群有希望结果，如血清素）其他几种药物对年轻人群有希望结果，如血清素选择性再摄取抑制剂、丙吡胺、依替福林、茶碱选择性再摄取抑制剂、丙吡胺、依替福林、茶碱和东莨菪碱等。和东莨菪碱等。2020/11/354晕厥的处理4）氢化可的松现在常用来治疗晕厥，但老年人不易耐受晕厥的处理晕厥的处理7 7）直立倾斜训练或直立体位训练有一定效果；）直立倾斜训练或直立体位训练有一定效果；8 8）永久起搏器用于治疗心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，）永久起搏器用于治疗心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，可明显减少症状复发；可明显减少症状复发；9 9）射频消融术：对于快速性心律失常性晕厥，应该做电）射频消融术：对于快速性心律失常性晕厥，应该做电生理检查和射频消融术；生理检查和射频消融术；1010）对于某些离子通道病的患者，例如长）对于某些离子通道病的患者，例如长QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征和短综合征和短QTQT综合征，建议植入综合征，建议植入ICDICD；2020/11/355晕厥的处理7）直立倾斜训练或直立体位训练有一定效果；202晕厥的处理晕厥的处理依据晕厥的危险分层原则，对于有下列高危因依据晕厥的危险分层原则，对于有下列高危因素的患者，需要住院治疗：素的患者，需要住院治疗：1)BNP 300pg/ml；2）心动过缓）心动过缓50bpm；3）直肠检查有便潜血（胃肠出血）；）直肠检查有便潜血（胃肠出血）；4）贫血：）贫血：Hb90 g/l;5)胸痛与晕厥关联；胸痛与晕厥关联；6）心电图显示有病理性）心电图显示有病理性Q波；波；7）在吸入室内空气下，氧饱和度）在吸入室内空气下，氧饱和度94%。2020/11/356晕厥的处理依据晕厥的危险分层原则，对于有下列高危因素的患者，晕厥患者不良预后的危险因素晕厥患者不良预后的危险因素晕厥患者不良预后的危险因素：晕厥患者不良预后的危险因素：I 急性冠脉综合征的症状和体征急性冠脉综合征的症状和体征 1.1.可能心脏原因胸痛的主诉可能心脏原因胸痛的主诉 2.2.缺血性心电图改变缺血性心电图改变 3.3.其他心电图改变：室速、室颤、室上速、快速房颤及其他心电图改变：室速、室颤、室上速、快速房颤及新发新发ST-TST-T波变化波变化 4.4.气短主诉气短主诉2020/11/357晕厥患者不良预后的危险因素晕厥患者不良预后的危险因素：202晕厥患者不良预后的危险因素晕厥患者不良预后的危险因素II II 有心脏病病史有心脏病病史 5.5.冠心病病史，包括病理性冠心病病史，包括病理性Q Q波，肥厚型或扩张型心波，肥厚型或扩张型心肌病肌病 6.6.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 7.7.室速和室颤病史室速和室颤病史 8.8.植入起搏器病史植入起搏器病史 9.9.植入植入ICDICD病史病史 10.10.院前应用抗心律失常药，但不是院前应用抗心律失常药，但不是受体阻滞剂和受体阻滞剂和钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂2020/11/358晕厥患者不良预后的危险因素II 有心脏病病史2020/11/晕厥患者不良预后的危险因素晕厥患者不良预后的危险因素III III 猝死家族史猝死家族史 11.11.肥厚型梗阻性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、BrugadaBrugada综合征或长综合征或长QTQT综合综合征征IV IV 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 12.12.病史中或急诊检查中发现心脏杂音病史中或急诊检查中发现心脏杂音V V 心脏传导系统疾病心脏传导系统疾病 13.13.最近最近6 6个月内有多次晕厥发作个月内有多次晕厥发作 14.14.病史中有快速心率病史中有快速心率 15.15.运动中发生晕厥运动中发生晕厥 16.QT16.QT间期延长间期延长500 ms500 ms 17.II 17.II度或度或IIIIII度房室阻滞或室内阻滞度房室阻滞或室内阻滞2020/11/359晕厥患者不良预后的危险因素III 猝死家族史2020/11/晕厥患者不良预后的危险因素晕厥患者不良预后的危险因素VIVI 血容量不足血容量不足 18.18.胃肠出血，便潜血阳性胃肠出血，便潜血阳性 19.19.红细胞比容红细胞比容3015 min15 min 2020/11/360晕厥患者不良预后的危险因素VI 血容量不足2020/11/3晕厥患者不良预后的危险因素晕厥患者不良预后的危险因素 21.21.呼吸频率呼吸频率24 24 次次/分分 22.22.血氧饱和度血氧饱和度90%90%23.23.窦性心率窦性心率50 100 100 次次/分分 24.24.血压血压 90 mm Hg24 次/小结小结n晕厥致命的几种情况：心律失常性晕厥；晕厥致命的几种情况：心律失常性晕厥；结构性心脏病：如冠心病；蛛网膜下腔结构性心脏病：如冠心病；蛛网膜下腔出血；运动性晕厥；宫外孕破裂；猝死出血；运动性晕厥；宫外孕破裂；猝死家族史；体位性晕厥：消化道出血、血家族史；体位性晕厥：消化道出血、血容量不足。容量不足。2020/11/362小结2020/11/362nBrugada综合症是一种编码离子通道基综合症是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。病因异常所致的家族性原发心电疾病。病人的心脏结构多正常，心电图具有特征人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的性的 三联征三联征：右束支阻滞、右胸导联：右束支阻滞、右胸导联（V1V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。起反复晕厥、甚至猝死。2020/11/363Brugada综合症是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原“不要因路远而踌躇，不要因路远而踌躇，只要去，就必到达只要去，就必到达”成吉思汗成吉思汗 谢谢谢谢！2020/11/364“不要因路远而踌躇，